Nghiên cứu tác dụng của vitamin d trong hỗ trợ điều trị đau cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIANG THANH NAM NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VITAMIN D TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIANG THANH NAM NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VITAMIN D TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyên ngành Nội xương khớp Mã số 62722010 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học PGS TS ĐẶNG HỒNG HOA HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Để hoàn t.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIANG THANH NAM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VITAMIN D

TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIANG THANH NAM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VITAMIN D

TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Chuyên ngành Nội xương khớp

Mã số: 62722010

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐẶNG HỒNG HOA

HÀ NỘI – 2021

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đặng Hồng Hoa, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các phòng chức năng cùng tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Yên Bình Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp

đỡ, động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ, vợ, con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên khích lệ và luôn

là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận văn Giang Thanh Nam LỜI CAM ĐOAN

Giang Thanh Nam

BMD-CXĐ Mật độ xương – cổ xương đùi

BMI Chỉ số khối cơ thể

VAS

ODI

Visual Analog ScaleMức độ hạn chế chức năng sinh hoạt hàng ngày theo điểmtàn tật Oswestry

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau cột sống thắt lưng là một hội chứng bệnh cơ xương khớp hay gặpnhất trong thực hành lâm sàng Các nghiên cứu thống kê cho thấy khoảng 65-80% những người trưởng thành trong cộng đồng có đau cột sống thắt lưng(CSTL) cấp tính hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời và có khoảng 10%

số này bị chuyển thành đau CSTL mạn tính1

Theo báo cáo của The Lancet (2010) về gánh nặng bệnh lý toàn cầu(GBD) thì đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân hàng đầu gây ra hạn chếhoạt động và làm việc, là gánh nặng kinh tế đối với cá nhân, gia đình, cộngđồng và xã hội2 Nghiên cứu của tổ chức Biên niên sử bệnh thấp khớp (Annals

of the Rheumatic Disease - ARD) năm 2010 ước tính toàn cầu có khoảng9,4% dân số bị đau vùng thắt lưng Trong đó tỷ lệ nam giới (10,1%) cao hơn ở

nữ giới (8,7%) (với CI: 95%) và gặp nhiều nhất ở tuổi 803

Tình trạng thiếu vitamin D hiện đang trở nên rất phổ biến trên toàn thếgiới, kể cả ở các nước vùng nhiệt đới Tỷ lệ thiếu vitamin D nặng hơn ởphụ nữ, trên thế giới dao động từ 18 đến 84%4 Ở Việt Nam thiếu vitamin D

ở phụ nữ cũng rất phổ biến, với tỷ lệ là 58,6% tại nội thành Hà Nội và52,0% tại nông thôn Hải Dương5, 46% ở phụ nữ trưởng thành tại Thànhphố Hồ Chí Minh3 và 60,0% ở phụ nữ mang thai tại vùng nông thôn HàNam6 Thiếu vitamin D không chỉ gây ra các rối loạn chuyển hóa calci vàphốt pho, các bệnh lý ở xương Trong vài thập kỷ gần đây mối liên quancủa thiếu vitamin D với các bệnh lý khác nhau được phát hiện, trong đó cóliên quan đến đau cột sống thắt lưng

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Mahnaz Sandoughi năm 2015giữa 1 nhóm bệnh nhân sử dụng vitamin D điều trị đau cột sống thắt lưng vànhóm không sử dụng đã cho kết quả: Biên độ giảm điểm VAS của nhóm dùng

vitamin D và không dùng vitamin D là từ từ 5,42 ± 1,65 xuống 3,03 ± 3,14với từ 6,42 ± 1,62 xuống 3,11 ± 3,08; tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2nhóm7 Theo tác giả Babital Ghai và cộng sự vào năm 2017 đã nghiên cứutrên 68 bệnh nhân bị đau cột sống thắt lưng từ 3 tháng trở lên được bổ sung60.000 IU vitamin D3 trong 8 tuần đã cho kết quả: Điểm VAS giảm đáng kể ở

3 thời điểm tháng thứ 2, thứ 3 và thứ 6 sau điều trị; cùng với đó là sự cải thiện

về chức năng sinh hoạt ở 3 thời điểm trên; sự khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p<0,001 Từ đó tác giả đưa ra kết luận, bổ sung vitamin D ở bệnh nhânđau cột sống thắt lưng dấn đến cải thiện cường độ đau và chức năng vận độngcủa họ8 Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân từ 15 đến 55 tuổi bị đau cộtsống thắt lưng tại bệnh viện Benazir Bhutto trong 6 tháng cho thấy: Có sựgiảm điểm đau và sự cải thiện điểm số khuyết tật Oswestry tại tháng thứ 2,tháng thứ 3 và tháng thứ 6 sau điều trị; cùng với đó có 69,7% bệnh nhân trở

về mức bình thường sau 6 tháng9

Tuy nhiên chúng tôi cũng chưa tìm thấy tài liệu, đề tài nào thực hiện về

vấn đề này tại Việt Nam Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu tác dụng của vitamin D trong hỗ trợ điều trị đau cột sống thắt lưng”

với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng của vitamin D trong hỗ trợ điều trị đau cột sống

thắt lưng.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về đau cột sống thắt lưng

1.1.1 Sơ lược cấu trúc giải phẫu chức năng vùng thắt lưng

Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, cột sống thắt lưng hơi cong về phíatrước và di động một chiều10,11

Hình 1.1 Cột sống thắt lưng 12

- Thân đốt sống là phần lớn nhất của đốt sống (hình 1.1), có hình trụ dẹt.Chiều ngang lớn hơn chiều trước - sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiềucao phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên giống như một cáinêm

- Cung đốt sống có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liêncuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước là cuống sống,phía sau là lá cung, gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏmngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt sống vớicung sống là ống tuỷ Riêng L5 thân đốt ở phía trước cao hơn ở phía sau đểtạo độ ưỡn thắt lưng Chân cung đốt sống có đặc điểm to, khuyết trên củachân cung thì nông, khuyết dưới thì sâu

- Mỏm ngang có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ra ngoài có đặc điểmdài và mảnh

- Gai sống có một gai dính vào cung đốt sống Mỏm gai có đặc điểm rộng, thôdày ở đỉnh.

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thếtrái ngược với mỏm khớp trên

Những đặc điểm cấu trúc này giúp cho CSTL chịu được áp lực tải trọnglớn, thường xuyên theo dọc trục cơ thể, nhưng các quá trình bệnh lý liên quanđến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây do chức năng vận động bản lề, nhất

1.1.2.2. Các nguyên nhân chung của đau thắt lưng

- Chấn thương, rách dây chằng, căng cơ, rách đĩa đệm,

- Căng, co cơ cấp tính hoặc mãn tính

- Viêm cột sống dính khớp, viêm cột sống do các bệnh vẩy nến, hội chứng Reiter

- Thoái hoá mặt khớp hoặc các khớp liên đốt sống

- Viêm đĩa đệm vô khuẩn

- Đau thắt lưng do viêm bao gân, cân cơ, viêm xơ lan toả:

Đau thắt lưng thường xuất hiện ở vùng trên xương chậu và cơ cạnhsống, cơ mông Đau các điểm bám gân cơ vào xương như các điểm gai chậusau trên, trên mào chậu Các thuốc chống viêm không steroid và aspirin ít có

tác dụng giảm đau với liều thông thường Thuốc dãn cơ có thể có tác dụnggiảm đau chung tại vùng cơ tổn thương nhưng ít tác dụng giảm đau tại cácđiểm bám của gân cơ Khi thay đổi thời tiết có thể làm tăng triệu chứng đau.Bệnh nhân thường than phiền “có ngày đau, có ngày không đau” Tiền sửchấn thương thường được gặp ở những bệnh nhân đau các điểm bám gân Cácxét nghiệm trong giới hạn bình thường Sự đáp ứng tức thời và mạnh với biệnpháp trên gây tê tại chỗ và tiêm corticoid tại chỗ có tác dụng giảm đau mạnh.

- Đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm:

Đau thắt lưng thường xuất hiện đột ngột dữ dội ở cột sống thắt lưngthường có liên quan với chấn thương Đau dữ dội và mất khả năng vận động,lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo vùng phân bố cảm giác của các rễthần kinh Bệnh nhân thường nghiêng về phía bên không bị tổn thương, hạnchế cử động như đi bộ, ngồi xổm, cúi, nghiêng, đau tăng khi thay đổi tư thế,khi ho, hắt hơi hoặc rặn khi đại tiện Khi bệnh nhân ngồi làm tăng cảm giácđau thắt lưng và lan xuống theo rễ thần kinh Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt

có liên quan đến vị trí tương ứng với mức đĩa đệm bị thoát vị

- Đau thắt lưng do viêm cột sống dính khớp:

Thường đau vùng cột sống thắt lưng tăng về đêm và sáng sớm, có dấuhiệu cứng khớp buổi sáng, đau thắt lưng kèm theo sưng, đau các khớp chidưới, giai đoạn muộn có hạn chế cử động cột sống thắt lưng, teo khối cơchung thắt lưng, cột sống thắt lưng thẳng, mất đường cong sinh lý, tạo hìnhảnh cột sống thắt lưng hình "cánh phản", dấu hiệu Schober (+), X quang viêmkhớp vùng chậu, hình ảnh cầu xương giữa các thân đốt sống, hoặc cột sốnghình "đốt tre", dấu hiệu "đường ray" khi chụp cột sống Đau thắt lưng do bệnhxương thường triệu chứng đau lan toả và mơ hồ Bệnh nhuyễn xương gây đauthắt lưng khó xác định vị trí chính xác, tăng phosphatase kiềm và giảm nồng

độ phosphat huyết thanh, hình ảnh giả gẫy xương trên phim X quang có thểgiúp chẩn đoán bệnh Ngược lại trong bệnh loãng xương thường không có đautrừ khi có gẫy xẹp thân đốt sống hoặc vẹo cột sống do quá tải cơ học vùng cộtsống thắt lưng Bệnh Paget thường đau thắt lưng và cùng chậu do tổn thươngxương, gẫy xương bệnh lý, hoặc thoái hoá khớp sớm do xương không đượctái tạo Hình ảnh X quang của bệnh Paget là tăng cản quang vỏ xương và các

bè xương, phì đại xương, kèm theo tăng nồng độ phosphatase kiềm

- Đau thắt lưng do các nguyên nhân khác

Khối u ác tính di căn xương Ung thư tuyến tiền liệt thường di căn vào cộtsống thắt lưng và xương chậu, kèm theo có tăng phosphatase axit, tăng nồng

độ PSA (Prostate-specific antigen) Các bệnh ác tính khác di căn cột sốngnhư: Ung thư vú, ung thư thận, ung thư phế quản-phổi, ung thư tuyến giáp,ung thư buồng trứng di căn cột sống gây ra triệu chứng đau thắt lưng, đau rễthần kinh và các rối loạn thần kinh khác Đau khi gõ gai sống là dấu hiệu chỉđiểm tương ứng với vùng thân đốt sống bị tổn thương Bệnh đa u tủy có thểbiểu hiện bằng đau lưng Hình ảnh X quang có thể là các ổ tiêu xương hìnhbóng bay, hoặc mất chất vôi lan toả ở xương chậu hoặc xương sọ Đau thắtlưng do viêm xương-tủy xương của thân đốt sống biểu hiện bằng triệu chứngđau thắt lưng, sốt và rét run Khám thực thể thấy có đau co cứng các cơ cạnhsống, đau khi gõ và hạn chế cử động cột sống X quang thường không pháthiện được, nhất là giai đoạn sớm của bệnh Chụp nhấp nháy bằng technetiumcũng như gallium thường cho kết quả dương tính

1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh

- Cơ chế gây ĐTL chủ yếu là do sự kích thích các nhánh thần kinh cảm giác cónhiều ở mặt sau thân đốt sống và đĩa đệm (mặt trước của tủy và đuôi ngựa),

trên dây chằng dọc sau của đốt sống (viêm, u, chấn thương) và của đĩa đệm(viêm, thoát vị ) khi chèn ép vào vùng này đều gây đau.

- Từ trong ống tủy các rễ thần kinh đi ra ngoài qua các lỗ liên hợp của đốt sống Khi

có các tổn thương chèn ép hay kích thích vào các rễ này trên đường đi cũnggây cảm giác đau và rối loạn vận động (các rễ thần kinh hỗn hợp)

- Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và cácnhánh của vùng quanh cột sống thắt lưng, điều này giải thích một số bệnh nộitạng có đau lan ra vùng thắt lưng13

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của đau cột sống thắt lưng

+ ĐCSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngột sau bê vậtnặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót),rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột.Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống, tư thế cột sống bị lệchvẹo mất đường cong sinh lý, khi thầy thuốc ấn ngón tay dọc các mỏm gai sauhoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định được điểm đau + Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu hiện của đau thần kinhtọa Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mông, phía sau ngoàiđùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bịchèn ép ở L5 Nếu tổn thương ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân,gân Achille, mắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V Đôi khi có rốiloạn cảm giác nông: cảm giác tê bì, kiến bò, kim châm, dấu hiệu giật dâychuông dương tính, dấu hiệu Lasegue dương tính Trường hợp có chèn épnặng người bệnh có thể có rối loạn cơ tròn Phản xạ gân xương chi dướithường giảm hoặc mất, có thể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài

- Đau cột sống thắt lưng không do cơ học (do một bệnh toàn thân) 15,16

Trong trường hợp đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnhtoàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: có sốt,dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn; gầy, sút cânnhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảmđau thông thường là các triệu chứng gợi ý nguyên nhân là ung thư; trườnghợp đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), daxanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng Khi có dấuhiệu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng,thầy thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiệncác xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân

Một số các trường hợp có nguyên nhân do tâm lý: dấu hiệu đau thắt lưngxuất hiện sau các stress do áp lực của tâm lý hoặc lao động thể lực quá sức,sau đó chuyển thành đau thắt lưng mạn tính dai dẳng Tuy nhiên trước khichẩn đoán loại này cần loại trừ các bệnh thực thể gây đau cột sống thắt lưngtrước khi chẩn đoán đau do nguyên nhân tâm lý

1.1.4 Những thăm dò cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân:

1.1.4.1. Xét nghiệm máu17,18

- Cơ bản: Tế bào máu ngoại vi, máu lắng, protein phản ứng (CRP), nước tiểutoàn phần, ure, creatinine, men gan Tuy không đặc hiệu nhưng có giá trị chẩnđoán phân biệt ban đầu giữa viêm, ung thư và một số nguyên nhân khác Vídụ: khi có thiếu máu, kèm máu lắng tăng cao, nước tiểu có protein thì thườngnghĩ đến bệnh đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma)

- Dịch não tuỷ: protein thường tăng nhẹ nếu có ép rễ Nếu có viêm hoặc chèn

ép tủy dịch não tuỷ sẽ có biến đổi protein và tế bào theo công thức đặc hiệu

- Các xét nghiệm sinh hóa: can xi, phospho, phosphatase kiềm có thể thay đổinếu do các bệnh chuyển hóa xương như loãng xương hoặc ung thư xương

1.1.4.2. X quang cột sống thắt lưng:

- Chụp thường quy: quan trọng để đánh giá hình thái cột sống, đốt sống, chophép định hướng chẩn đoán như: viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn,lao),tổn thương đốt sống do ung thư di căn X quang thường quy cũng có thểxác định được hình ảnh đốt sống bị lún xẹp do loãng xương

- Chụp đĩa đệm có thuốc cản quang để phát hiện tổn thương đĩa đệm

- Chụp bao rễ thần kinh: khi thấy có dấu hiệu chèn ép tuỷ, rễ thần kinh

- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) cột sống khi có nghi ngờ tổn thương cấu trúcxương, ống sống …

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể đánh giá được cấu trúc mô mềmnhư đĩa đệm hoặc cơ, dây chằng cạnh cột sống và xương, phát hiện khối u.Cho phép chẩn đoán sớm và nhậy, có thể phát hiện được 30% những tổnthương không có triệu trứng lâm sàng

 Đặc điểm cận lâm sàng của đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học17,18

- Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thường ở tronggiới hạn bình thường

- X quang thường qui đa số bình thường hoăc có thể gặp một trong các hìnhảnh sau:

+ Hình ảnh thoái hóa cột sống: hẹp các khe liên đốt, đặc xương ở mâmđốt sống, các gai xương ở thân đốt sống Đối khi có trượt thân đốt sống

+ Hình ảnh loãng xương: đốt sống tăng thấu quang hoặc có lún xẹp.+ Có thể có các hình ảnh tổn thương thân đốt sống trong một số trườnghợp đau thắt lưng do thuộc nhóm đau cột sống thắt lưng “triệu chứng (ổkhuyết xương, vỡ thân đốt sống…)

- Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: chỉ định khi có triệu chứng đau thầnkinh tọa

 Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân

Khi có các triệu chứng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng là triệu chứngcủa một bệnh toàn thân, tùy theo nguyên nhân được định hướng mà chỉ địnhthêm các xét nghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xương (bệnh Kahler),bilan ung thư nhằm xác định nguyên nhân

1.1.5. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩnđoán hình ảnh “Đau cột sống thắt lưng”: không phải là chẩn đoán, mà chính

là phải chẩn đoán nguyên nhân đau cột sống thắt lưng Tuy nhiên, điều nàykhông phải luôn dễ dàng

Bằng chứng để chẩn đoán xác định “đau cột sống thắt lưng do nguyênnhân cơ học” như sau:

- Đau tại vùng cột sống thắt lưng, kiểu cơ học (nghỉ ngơi có đỡ)

- Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rốiloạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản -phổi ) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác:lưng, cổ, sườn, khớp khác

- Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính

- X quang cột sống thắt lưng bình thường hoặc có các triệu chứng của thoáihóa

Trường hợp có một hoặc càng nhiều các triệu chứng nêu trên bất thường,càng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng “triệu chứng” và cần phải tìm nguyênnhân Tùy theo gợi ý nguyên nhân nàomà chỉ định các xét nghiệm tương ứng

1.1.6. Điều trị (theo Phác đồ điều trị của Bộ y tế)1

chức năng Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa.

* Vật lý trị liệu

- Nhiệt trị liệu: Bó parafin, dùng khay nhiệt điện, đèn hồng ngoại, túi

chườm nước nóng, ngâm nước ấm

- Điện trị liệu: Điều trị bằng sóng ngắn, điện xung, điện phân

- Siêu âm điều trị.

* Điều trị nội khoa

- Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:

+ Bậc 1 - paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá4g/ngày Thuốc có thể gây hại cho gan

+ Bậc 2 - Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol:Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt,buồn nôn Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ

+ Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat

- Thuốc chống viêm không steroid:

Chọn một trong các thuốc sau, lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trongnhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mongmuốn

+ Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: Liều 50 - 150mg/ ngày, dùng saukhi ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầukhi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêmbắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sangđường uống

+ Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau khi ăn no,hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đóchuyển sang đường uống

+ Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau khi ăn no Khôngnên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi.+ Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọngdùng ở người có bệnh lý tim mạch.

+ Thuốc chống viêm bôi ngoài da: Diclofenac gel, profenid gel, xoa 2- 3lần/ngày ở vị trí đau

- Thuốc giãn cơ: Eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên

50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:

+ Piascledine 300mg (cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậunành): 1 viên/ngày

+ Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút,dùng kéo dài trong nhiều năm

+ Thuốc ức chế IL1: Diacerhein 50mg (viên 50mg) 1-2 viên /ngày, dùngkéo dài trong nhiều năm

- Tiêm corticoid tại chỗ: Tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat,

hoặc methyl prednisolon acetate trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêmcạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc dưới hướngdẫn của chụp cắt lớp vi tính)

Chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp đau thắt lưng do thoát vị đĩađệm hoặc kèm trượt đốt sống đã được điều trị nội khoa tích cực trong batháng nhưng không đạt hiệu quả, đặc biệt đối với trường hợp đau nhiều, códấu hiệu ép rễ nặng (teo cơ nhanh, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác)

1.2 Tổng quan về vitamin D

1.2.1 Nguồn gốc vitamin D

Vitamin D được coi là một tiền hormone tan trong dầu, không có hoạttính hormone Hai dạng phổ biến quan trọng nhất là vitamin D2 và D3 Cácvitamin này được tạo thành từ các provitamin (tiền vitamin) tương ứng.Vitamin D2 từ ergocalciferol, vitamin D3 từ cholescalciferol Sự chuyển hóacủa provitamin thành vitamin xảy ra dưới tác dụng của tia tử ngoại làm đứtliên kết giữa C9 và C10 của vòng 8 Vitamin D dễ bị phân hủy khi có mặt cácchất oxy hóa và các acid vô cơ19.

Một số dạng của vitamin được phát hiện:

- Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol tỷ lệ 1:1 Là tiền vitamin D2,không bị chiếu xạ, có trong lúa mạch, men bia, nấm ăn, không có hoạt tínhvitamin, dưới tác dụng của tia cực tím sẽ chuyển thành vitamin D2

- Vitamin D2: Được tổng hợp từ sản xuất từ esgosterol dưới tác dụng của tia cựctím hình thành khi hấp thụ ánh nắng mặt trời Ergocalciferol không tự sảnxuất trong cơ thể người mà được bổ sung vào cơ thể qua thức ăn hằng ngày.Trong tự nhiên có trong gan cá

- Vitamin D3: là 7–dehydrocholesterol (7-DHC) được tạo thành từ trong da khi7-DHC phản ứng với tia tử ngoại ở bước sóng 290-315 nm Vitamin D3 códạng bột, tinh thể màu vàng, bị phân hủy chậm khi để ngoài không khí, khônghòa tan trong nước, hòa tan trong mỡ Ở tự nhiên có trong dầu gan cá

- Vitamin D4: 22–dihydroergocalciferol

- Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7-DHC)

Trong đó 2 dạng chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và D3 Cả vitamin

D2 và D3 đều được hấp thu ở ruột và glycosyl hóa ở gan để tạo thành 25(OH)vitamin D huyết thanh, một phần nhỏ dị hóa lần 2 tại thận tạo 1,25(OH)vitamin D là dạng có hoạt tính hormone 25(OH) vitamin D huyết thanh làchất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D, có thời gian bán hủy ở người

là 10-21 ngày Nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh tăng tương ứng mứctổng hợp tại da khi tiếp xúc ánh nắng và khẩu phần ăn Do đó nồng độ

25(OH) vitamin D huyết thanh cho phép chẩn đoán tình trạng thiếu vitamin

D19,20

1.2.2.Bản chất hóa học và chuyển hóa của vitamin D 21,22,23

1.2.2.1.Bản chất hóa học và nguồn cung cấp vitamin D

Vitamin D gồm 2 loại là Cholecalciferol (Vitamin D3) - dẫn suất 27nguyên tử carbon của cholesterol và Ergocalciferol (Vitamin D2) - dẫn suất 28nguyên tử carbon của sterol ergosterol thực vật

Nguồn cung cấp vitamin D chủ yếu cho cơ thể là tổng hợp vitamin D3

ở da, chiếm 90 – 95% tổng thu nhập vitamin D của cơ thể Quá trình tổng hợpvitamin D3 xảy ra dưới tác động của tia cực tím trong ánh nắng mặt trời vớibước sóng 290 – 315 nm Nguồn cung cấp thứ yếu vitamin D là từ thức ăn,chiếm 5 – 10% tổng thu nhập vitamin D của cơ thể, phần lớn là vitamin D2.1.2.2.2.Chuyển hóa vitamin D

Khi đi vào trong máu vitamin D được hydroxyl hóa bởi 25-hydroxylase

ở gan để chuyển thành 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D), sau đó 25(OH)Dđược hydroxyl hóa bởi 1-hydroxylase ở thận để chuyển thành 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D) 1,25(OH)2D được sản xuất từ thận rồi đưavào máu để đi đến các cơ quan trong cơ thể và tạo ra hiệu ứng sinh học Do

đó, vitamin D được cho là một hormon của cơ thể Ngoài ra, nhiều tế bàokhác trong cơ thể như: các neuron thần kinh, tế bào bạch cầu, các tế bào tuyến

vú, tiền liệt tuyến, đại tràng … cũng có 1-hydroxylase để chuyển 25(OH)D tạichỗ thành 1,25(OH)2D có tác dụng sinh học, đây là cơ chế tự nội tiết(Autocrine)

1.2.3.Cơ chế hoạt động và vai trò sinh lý của vitamin D

1.2.3.1.Cơ chế hoạt động của vitamin D

Dạng hoạt động của vitamin D – 1,25(OH)2D – là hormon tác độngthông qua gắn lên hoạt hóa thụ thể vitamin D (vitamin D receptor - VDR) ở

nhân tế bào Khi được hoạt hóa, VDR gắn với một thụ thể có cấu trúc tương

tự là thụ thể retinoid-X (retinoid-X-receptor- RXR), tạo thành phức hợp 2chuỗi không đồng nhất (heterodimer) và thu nạp thêm các yếu tố đồng hoạthóa khác Các chất đồng hoạt hóa liên kết phức hợp thụ thể này với bộ máysao mã và như thế điều hòa quá trình sao chép các gene đích, dẫn đến cáchiệu ứng sinh học của vitamin D

Vitamin D còn có cơ chế tác động không thông qua bộ gen, mà thôngqua thụ thể trên màng tế bào của 1,25(OH)2D, bao gồm: mở kênh calci hoặcchlorid, hoạt hóa các con đường tín hiệu thứ cấp như quay vòngphosphoinositide, hoạt hóa protein kinase C, kinase được điều hòa bởi tín hiệungoại bào, protein kinase được hoạt hóa bởi yếu tố kích thích phân bào(MAPK), kháng lại con đường tín hiệu JNK

1.2.3.2.Vai trò sinh lý của vitamin D

* Vai trò của vitamin D trong chuyển hóa calci, phốt-pho và xương

Vitamin D tham gia duy trì ổn định nồng độ ion calci (Ca2+) và phosphat(PO43-) trong máu Khi nồng độ Ca2+, PO43- trong máu giảm, sản xuất1,25(OH)2D ở thận tăng lên thông qua các cơ chế khác nhau Giảm nồng độ

PO43- trong máu hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận và giảm nồng độ Ca2+ máukích thích bài tiết hormon cận giáp trạng (PTH) - hormon gây hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận Sự hoạt hóa 1α-hydroxylase dẫn đến tăng sản xuất1,25(OH)2D, hormon này làm tăng hấp thụ Ca2+ và PO43- từ ruột vào máu, tăngtái hấp thụ Ca2+ ở thận Dưới tác động của PTH và 1,25(OH)2D tế bào tạoxương (osteoblast) được hoạt hóa và gây chuyển tế bào tiền hủy xương(preosteoclast) thành tế bào hủy xương trưởng thành (osteoclast) Tế bào hủyxương trưởng thành gây tiêu xương và giải phóng Ca2+ và PO43- vào máu Kếtquả của các quá trình trên dẫn đến tăng nồng độ hai ion này trong máu.Ngược lại, khi nồng độ hai ion này trong máu tăng, sản xuất 1,25(OH)2D ở

thận giảm và các quá trình làm tăng hai ion này trong máu bị giảm đi.

* Các vai trò khác của vitamin D

Vitamin D tham gia vào sự điều hòa các quá trình tăng trưởng, tăng sinh

và biệt hóa tế bào, đặc biệt là ở tuyến vú, tiền liệt tuyến và đại tràng, do vậyvitamin D có vai trò ngăn ngừa bệnh ung thư ở các cơ quan này Vitamin Dcũng tham gia vào sự điều biến miễn dịch thông qua tác động lên bạch cầuđơn nhân và đại thực bào, nhờ đó nó có tác dụng ngăn chặn bệnh tự miễn vàgiúp kiểm soát vi khuẩn Vitamin D còn đóng vai trò trong sự phát triển hệthần kinh, điều hòa huyết áp, bảo vệ hệ tim mạch, đảm bảo chức năng bìnhthường của cơ, tăng nhạy cảm insulin hay giảm kháng insulin

1.2.4.Khuyến cáo về bổ sung vitamin D, điều trị và dự phòng thiếu vitamin

D

Căn cứ vào các nghiên bổ sung vitamin D, đa số các tác giả đều thốngnhất rằng bổ sung vitamin D theo mức khuyến cáo trên đây của Viện Y học

Mỹ không đạt được mức bình thường của 25(OH)D huyết tương24,25 Năm

2011 Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society)26 đã đưa ra khuyến cáo về nhu cầuvitamin D, cao hơn khá nhiều so với khuyến cáo của Viện Y học Mỹ, cụ thểđối với phụ nữ mang thai và cho con bú ở độ tuổi 19 - 50 nhu cầu tối thiểu là 600IU/ngày và có thể cần 1500 - 2000 UI/ngày để duy trì mức 25(OH)D huyết tương

> 75 nmol/L, nhu cầu hàng ngày cho thai phụ có nguy cơ cao bị thiếu vitamin D ở

độ tuổi 14 - 18 là 600 - 1000 IU/ngày và ở độ tuổi 19 - 50 là 1500 - 2000 IU/ngày

hàng ngày (RDA)

Giới hạn dung nạp trên (UL)

Nhu cầu hàng ngày (DR)

Giới hạn dung nạp trên (UL)

là an toàn Liều 5.000 UI vitamin D3/ngày trong 5 tháng được chứng minh là

an toàn trong một nghiên cứu, khi chỉ làm tăng nồng độ 25(OH)D huyếttương thêm 36,8 nmol/l, từ 27,7 nmol/L lên 64,5 nmol/L Thậm chí liều10.000 UI/ngày trong 5 tháng không làm tăng nồng độ 25(OH)D lên quá 90nmol/l (từ 26,2 lên 90,0 nmol/l)25 Vì vậy năm 2011 Hội Nội tiết Mỹ khuyếncáo mức giới hạn dung nạp trên cho người lớn, kể cả phụ nữ mang thai, chocon bú là 10.000 UI/ngày26

1.2.5 Định lượng vitamin D và phân loại mức độ thiếu vitamin D

1.2.5.1 Các phương pháp định lượng vitamin D

25(OH) vitamin D huyết thanh được dùng để đánh giá tình trạng vitamin

D trong huyết tương, phản ánh sản xuất vitamin D trong da, bổ sung khác từchế độ dinh dưỡng 25(OH) vitamin D huyết thanh là chất chuyển hóa lưuhành chính của vitamin D có thời gian bán hủy là 2-3 tuần Vitamin D2 ít cóhoạt tính hơn, không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể.1,25(OH) vitamin D không được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D vì

có thời gian bán hủy ngắn 4-6 giờ và quy định chặt chẽ bởi hormone tuyếncận giáp, canxi và phosphat sao cho nó không bị giảm cho đến khi tình trạngthiếu vitamin D được cải thiện28.

Hiện nay, trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác định25(OH) vitamin D huyết thanh29

- Phương pháp hoá học:

Nguyên tắc: Vitamin D tạo màu vàng với thuốc thử antimony clorid.Đem đo quang học ở bước sóng 500-550 nm tiến hành song song với mẫuchuẩn Nhận xét: Quy trình thực hiện bao gồm các giai đoạn xà phòng hóatrong điều kiện tránh oxy hóa, chiết tách và tinh chế qua cột sắc ký, sử dụngcác chất tẩy màu và đất silic sau đó tạo màu và đo quang

- Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao:

Nguyên tắc: Dựa trên sự phân bố khác nhau của vitamin D giữa pha động

và pha tĩnh so với các thành phần hoạt chất khác Nhận xét: Phương pháp hiệnđại áp dụng với các chế phẩm đơn hoặc đa thành phần trong đó vitamin D cóhàm lượng cao (> 500UI/l), còn với chế phẩm có hàm lượng vitamin D thấpphải xử lý và làm sạch mẫu Nhược điểm là tốn kém

- Phương pháp điện hoá phát quang:

Nguyên tắc: Điện hóa phát quang là quá trình phát quang hóa học, cácchất phản ứng mạnh được tạo thành từ tiền chất bền, xảy ra trên bề mặt củamột điện cực Cơ chế điện hóa phát quang có thể diễn ra nhờ nhiều phân tửkhác nhau Kỹ thuật hiện đại sử dụng chất đánh dấu là ruthenium vàtripopylamine (TPA) Nguyên tắc hoạt động: Các kháng nguyên trong huyếttương cần định lượng phản ứng với các kháng thể đặc hiệu, tạo thành phứchợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể làm môi trường phản ứng có độ đục.Khi kháng nguyên - kháng thể có gắn chất đánh dấu được gắn lên bề mặt điệncực thì quá trình khởi động điện bắt đầu Dưới tác dụng của dòng điện một

chiều 2V, hợp chất phát ra photon ánh sáng và giải phóng electron quay trở lạibên trên bề mặt điện cực Cường độ ánh sáng tỷ lệ với nồng độ chất cần phântích và là cơ sở cho việc tính toán nồng độ chất này Nhận xét: Phương phápmiễn dịch điện hóa phát quang hiện nay được sử dụng phổ biến nhất.

1.2.5.2.Phân loại mức độ thiếu hụt nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh.

Phân loại nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh theo Hiệp hội Nội tiếtHoa Kỳ 2011 hay còn gọi là Holick 201126

• Thiếu nặng : ≤ 20 ng/mL

• Thiếu vừa : 21 - 29 ng/ml

• Bình thường: ≥ 30ng/ml

1.3 Vitamin D và đau cột sống thắt lưng

Vai trò sinh học của vitamin D đối với chuyển hóa canxi, phospho trong

cơ thể: Vai trò chính của của vitamin D được biết đến là tăng hấp thu vậnchuyển canxi, phospho từ ruột và từ thận vào máu dẫn đến việc duy trì canxi,phospho máu cùng với sự tham gia của hormon tuyến cận giáp và calcitoninduy trì và phát triển xương Tại ruột: tăng tổng hợp protein vận chuyểncanxi, tăng tổng hợp enzym Ca++-ATPase để tăng vận chuyển canxi vàobào tương Thiếu vitamin D gây ngừng hấp thu canxi tích cực đặt cơ thểvào tình trạng cân bằng canxi âm tính gây rối loạn sự khoáng hóa xươnggây còi xương hoặc loãng xương Tại xương 1,25(OH)2D kích thích sự tiêuxương làm giải phóng canxi, PO43- của xương vào dịch ngoại bào với sựtham gia của PTH chính vì vậy những trường ngộ độc vitamin D kéo dàigây nên sự mất khoáng lan tỏa của xương30

Các cơ chế về sự thiếu hụt vitamin D vẫn chưa rõ ràng Về mặt lý thuyết

có 2 giả thuyết có thể được đưa ra Thứ nhất, cơn đau lan tỏa ở xương và cơ,yếu và dị cảm có thể do thiếu vitamin D Thứ hai, thiếu vitamin D có thể đóngvai trò trong sự phát triển của những thay đổi thoái hóa thông qua việc tăngtính nhạy cảm với viêm ở đĩa đệm giữa các đốt sống31

.

Cũng có cách giải thích khác: Ánh sáng mặt trời là nguồn vitamin Dquan trọng cho cơ thể, giảm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời là nguyên nhânchính làm giảm của sự tổng hợp vitamin D Holick và cộng sự đã chứngminh: những người có màu da tối tự nhiên có thể cần phơi nắng ít nhất từ 3-5lần để tổng hợp lượng vitamin D tương đương với người có màu da sáng hơn.Việc thiếu vitamin D cũng phổ biến hơn ở nữ, đặc biệt là phụ nữ sau mãnkinh Điều này có thể gợi ý về các yếu tố đóng góp nội tiết tố trong chuyểnhóa canxi, phốt phát và vitamin D32

1.4 Một số nghiên cứu về đau cột sống thắt lưng tại Việt Nam và trên thế giới và tác dụng của vitamin D trong điều trị đau cột sống thắt lưng.

1.4.1 Các nghiên cứu về đau cột sống thắt lưng trên Thế giới và Việt Nam

Thiếu vitamin D ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi Các biểuhiện thường gặp khi thiếu vitamin D là đau thắt lưng đối xứng, yếu cơ gần,đau nhức cơ và đau nhói ở xương do áp lực đè lên xương ức hoặc xươngchày Nên đạt được mức 25-hydroxyvitamin D ở những bệnh nhân nghi ngờthiếu vitamin D Sự thiếu hụt được định nghĩa là mức 25-hydroxyvitamin Dtrong huyết thanh thấp hơn 20 ng trên mỗi mL (50 nmol trên mỗi L) và sựthiếu hụt được định nghĩa là mức 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh là

20 đến 30 ng trên mL (50 đến 75 nmol trên mỗi L) Mục tiêu của điều trị làbình thường hóa nồng độ vitamin D để làm giảm các triệu chứng và giảmnguy cơ gãy xương, ngã và các kết quả sức khỏe bất lợi khác Để ngăn ngừa

sự thiếu hụt vitamin D, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo rằng trẻ sơsinh và trẻ em nhận được ít nhất 400 IU mỗi ngày từ chế độ ăn uống và thựcphẩm chức năng Bằng chứng cho thấy bổ sung vitamin D ít nhất 700 đến 800

IU mỗi ngày làm giảm tỷ lệ gãy xương và ngã ở người lớn Ở những người bịthiếu hụt vitamin D, điều trị có thể bao gồm ergocalciferol uống (vitamin D2 )

ở mức 50.000 IU mỗi tuần trong tám tuần Sau khi mức vitamin D bình

thường hóa, các chuyên gia khuyến nghị liều lượng duy trì cholecalciferol(vitamin D 3 ) ở mức 800 đến 1.000 IU mỗi ngày từ các nguồn thực phẩm và

bổ sung33

Nghiên cứu một số trường hợp đau thắt lưng (ĐTL) ở các ngành nghểnhư nông dân, lâm nghiệp và đánh cá cho thấy 45% các trường hợp DTL dohoạt động lặp đi lặp lại, 11% do những tổn thương khi làm việc, 23% đượccho là do cả hoạt động lặp lại và tổn thương khi làm việc

Violante FS và cộng sụ thực hiện một nghiên cứu cắt ngang ở 3702 đốitượng làm việc rong các siêu thị trung bình (100) và đại siêu thị lớn (7) ởmiền Trung, miền Bắc Italya về tỷ lệ DTL Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTL là34,5% (36,6% đối với nữ và 30,7% đối với nam) với vài sự khác biệt đượctìm thấy giữa các siêu thị và đại siêu thị, sự căng thẳng tâm thần như khônghài lòng với ông việc là nguyên nhân hàng đầu

Có tổng cộng 352 công nhân công nghiệp ở Chicago được điều tra theodõi dọc trong vòng 12 tháng để đánh giá sự tái phát của ĐTL Kết quả tỷ lệĐTL tái phát là 24,4%; tỷ lệ mới mắc là 2,3% Các yếu tố về căng thẳng tâm

lý, khối lượng công việc được xác định là yếu tố nguy cơ gây ĐTL

Một nghiên cứu ca bệnh được báo cáo năm 2019 về mối liên quan giữa thiếuvitamin D và đau cổ, đau cột sống thắt lưng mãn tính; cùng với đó là vai tròcủa việc điều chỉnh trình trạng thiếu vitamin D trong điều trị Bốn bệnh nhân

đã tham gia quá trình nghiên cứu trong kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm và đượctheo dõi chặt chẽ Kết quả cho thấy: Sự thiếu hụt và thiếu hụt vitamin D cóthể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng đau cổ, lưng và co thắt cơ; việc điều chỉnh tình trạng thiếu hụt vitamin D đóng một vai trò quan trọngtrong việc điều trị đau cổ và lưng mãn tính, co thắt cơ ở những bệnh nhân vì

nó có thể được ngăn ngừa và điều trị dễ dàng34

Một báo cáo tổng quan về 6 trường hợp được chọn để cải thiện việc đau

lương mãn tính bằng việc bổ sung vitamin D trong cơ sở thực hành y học giađình ở Canada Kết quả cho thấy: Việc bổ sung vitamin D ở các bệnh nhânnày là rất cần thiết, liều lượng phù hợp là từ 4000 đến 5000 IU vitaminD3/ngày35.

Trong báo cáo của Edward A Shipton nă, 2015 đã nêu rõ: Mức Vitamin

D thấp có liên quan đến các tình trạng đau mãn tính khác nhau Nghiên cứu

đã chỉ ra rằng Vitamin D có ảnh hưởng về giải phẫu, nội tiết tố, thần kinh vàmiễn dịch đối với biểu hiện đau, do đó đóng một vai trò trong nguyên nhân vàduy trì trạng thái đau mãn tính và bệnh đi kèm36

Năm 2017, Kathryn R Martin và David M Reid báo cáo về vai trò củavitamin D trong điều trị đau mãn tính: Không có nghi ngờ gì rằng vitamin Dđóng một vai trò sinh lý quan trọng trong cơ thể con người Trong khi các mốiliên hệ giữa lượng vitamin D không đủ và thiếu và kết quả sức khỏe kém hơn

đã được thiết lập, mối quan hệ giữa vitamin D và cơn đau mãn tính vẫn chưađược hiểu rõ Thật vậy, không có cơ chế chính xác nào tồn tại để giải thíchcách vitamin D ảnh hưởng đến sự phát triển cơn đau mãn tính Do tình trạngthiếu vitamin D phổ biến ở những bệnh nhân đau mãn tính, việc bổ sung cóthể mang lại nhiều lợi ích cho sức khỏe Tuy nhiên, trong bối cảnh thiếu bằngchứng hiện tại, bổ sung vitamin D không thể được coi là một phương phápđiều trị độc lập hiệu quả cho chứng đau mãn tính37

1.4.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài về tác dụng của vitamin D trong điều trị đau

cột sống thắt lưng.

Nghiên cứu của Mahnaz Sandoughi năm 2015 giữa 1 nhóm bệnh nhân

sử dụng vitamin D điều trị đau cột sống thắt lưng và nhóm không sử dụng đãcho kết quả: Điểm VAS giảm từ 5,42 ± 1,65 xuống 3,03 ± 3,14 (p=0,001)7.Năm 2017, Joshua Zadro đã tổng hợp các nghiên cứu mối liên quan giữa nồng

độ vitamin D và đau cột sống thắt lưng từ 7 tạp chi uy tín trên toàn thế giới

với số liệu đến tháng 03 năm 2017 đã cho kết quả: Sự thiểu hụt vitamin D ảnhhưởng đến điều trị đau cột sốt thắt lưng38.

Năm 2017, tác giả Marianne Englund và cộng sự đã nghiên cứu trên 20người nhập cư ở khu vực Bắc Âu bị thiếu vitamin D thai kỳ được điều trị sausinh với vitamin D đã khẳng định có tác dụng giảm đau cột sống thắt lưng ởnhóm bệnh nhân này39

Ajay Panwar và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu sự liên quan giữa việcthiếu hụt vitamin D và phương pháo điều trị bổ sung vitamin D cho các bệnhnhân đau thắt lưng mãn tính và đau thắt lưng bán cấp vào năm 2017 Nghiêncứu được thực hiện trên 250 người bệnh mãn tính, 177 bán cấp và 248 bệnhnhân đối chứng đã chứng minh được việc mức độ nghiên trọng của tình trạngthiếu vitamin D ngày càng tăng có mối liên quan đến bệnh đau thắt lưng mãntính và bán cấp40

Babital Ghai và cộng sự vào năm 2017 đã nghiên cứu trên 68 bệnhnhân bị đau cột sống thắt lưng từ 3 tháng trở lên được bổ sung 60.000 IUvitamin D3 trong 8 tuần đã cho kết quả: Điểm VAS giảm đáng kể và sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Từ đó tác giả đưa ra kết luận, bổ sungvitamin D ở bệnh nhân đau cột sống thắt lưng dấn đến cải thiện cường độ đau

và chức năng vận động của họ8

Năm 2015, Mahnaz Sandoughi và nhóm cộng sự đã thực hiện nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng với 53 bệnh nhân độ tuổi từ 18 đến 40 tuổi bị đauthắt lưng cột sống không đặc hiệu được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên Mộtnhóm được điều trị với vitamin D3 (50.000 IU) trong 8 tuần, nhóm 2 đượcđiều trị bằng giả dược Kết qủa cho thấy tất cả 53 bệnh nhân đều cải thiện tìnhtrạng đau của bệnh nhân nhưng không có sự khác biệt về thống kê giữa 2nhóm được quan sát7

Nghiên cứu được Yalkin thực hiện năm 2017 trên 145 bệnh nhân đau

cột sống thắt lưng mãn tính từ 35 đến 65 tuổi và được phân thành 3 nhóm dựatrên nồng độ vitamin D theo phân độ Holick 2011 cho kết quả: Thiếu vitamin

D có thể dẫn đến giảm khả năng hoạt động của bệnh nhân41

Tác giả Kocaeli Flex cùng cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 20bệnh nhân đau cột sống thắt lưng mãn tính được điều trị bằng cách bổ sungvitamin D3, vitamin C, vitamin E và Kẽm Nghiên cứu được thực hiện năm

2020 bằng cách sử dụng bộ câu hỏi về cơn đau của Mcgill, chức năng sinhhoạt đánh giá bằng bộ câu hỏi Roland Morris đã cho kết quả sự cải thiện điểmđau và chắc năng sinh hoạt rõ rệt Từ đó đưa đến kết luận rằng các vitamin D,

C, E và Kẽm có hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưngmãn tính42

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 9 năm 2021

2.2 Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện E,

Hà Nội

2.3 Đối tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân khám chữa bệnh tại Bệnh viện E, được chọn phù hợp vớicách chọn mẫu nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đau thắt lưng cơ học

- Đối tượng nghiên cứu có khả năng cung cấp đầy đủ thông tin

- Không mắc các bệnh lý về tâm thần và thần kinh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đau thắt lưng triệu chứng

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn theo dõi tại phòng khám, khám khôngthường kỳ, liên tục

- Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do ung thư di căn: Chúng tôi khaithác tiền sử bệnh nhân, (nếu có những dấu hiệu nghi ngờ chúng tôi cholàm những thăm dò cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán) Bệnh nhân cómắc ung thư sẽ không được lựa chọn vào nghiên cứu

- Một số bệnh ảnh hưởng đến hấp thu: Khai thác lý do vào viện cũng nhưtiền sử của bệnh nhân (những XN cần thiết) không mắc các bệnh và hộichứng sau:

o Hội chứng rối loạn hấp thu, bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắc dạdày ruột

o Tiền sử hoặc hiện đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóavitamin D: Rifampicin, Rocaltrol, Carbamazepine, Cimetidine

o Người mắc bệnh có liên quan đến chuyển hóa vitamin D: suythận mạn, suy gan mạn, suy tuyến cận giáp, đái tháo đường, hộichứng Cushing

- Người mắc bệnh hoặc liên quan đến các bệnh chuyển hoá vitamin D

- Người bị mắc các bệnh về tâm thần kinh.

- Người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p Z

−α

Trong đó

n là cỡ mẫu nhỏ nhất phải đạt được

Z là hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95%, Z=1,96

p = tỷ lệ đau CSTL có thiếu vitamin D là 0,857 (Theo nghiên cứu củaErhan Gokcek và Ayhan Kaydu năm 2018 cho thấy kết quả người bệnh bị đaucột sống thắt lưng thì có đến 85,7% thiếu vitamin D43)

d là độ chính xác mong muốn, d = 0,06

Áp dụng công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là n=67bệnh nhân Dự trù thêm 10% cỡ mẫu ta được số lượng bệnh nhân cần thuthập thông tin là 74 bệnh nhân Trong thực tế, chúng tôi thực hiện khảo sátđược 87 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu

- Làm xét nghiệm cơ bản để loại trừ các đối tượng đau thắt lưng không do cơhọc Cùng với đó khai thác tiền sử bệnh nhân để loại trừ các bệnh nhân đauCSTL do ưng thư di căn, hội chứng rối loạn hấp thu, các bệnh có liên quanđến chuyến hoá vitamin D

- Định lượng nồng độ vitamin D trong huyết thanh theo phương pháp…

- Phác đồ điều trị nền (theo nhu cầu):

o Meloxicam 7,5mg x 2 viên/ ngày

o Eperison 50 mg x 3 viên/ ngày

- Tất cả các ĐTNC đều được dùng thêm Calcitriol (là dạng có hoạt tính củaVitamin D), biệt dược là Rocaltrol 0,25mg; liều lượng dùng mỗi ngày 1 viên

Calcitriol là một trong những chất chuyển hóa có hoạt tính sinh họctrong cơ thể của vitamin D3, bình thường được tạo thành ở thận từ một tiềnchất của nó là 25-hydroxycholecalciferol (25-HCC) Bình thường, lượng chấtnày được hình thành mỗi ngày là 0,5-1,0 mcg và tăng nhiều hơn trong giaiđoạn mà sự tạo xương tăng cao (chẳng hạn trong giai đoạn tăng trưởng hoặclúc có thai) Calcitriol làm thuận lợi cho sự hấp thu calci ở ruột và điều tiết sựkhoáng hóa xương Calcitriol được hấp thu nhanh ở ruột Sau khi uống liềuduy nhất 0,25 đến 1 mcg Calcitriol, các nồng độ tối đa đạt được sau 3 đến 6giờ Calcitriol có nguồn gốc ngoại sinh qua được hàng rào nhau thai và bàitiết qua sữa mẹ Đây là thuốc bổ sung vitamin D có thể sử dụng an toàn chotrẻ em, người già, người suy thận được đưa vào sử dụng ở Việt Nam từ 2006.Với liều khuyến cáo Rocaltrol không gây tác dụng ngoại ý nào cho người sửdụng thuốc Thuốc bán OTC nên người bệnh dễ mua, dễ thực hiện

- Các thời điểm đánh giá:

o T1: sau 1 tháng điều trị

o T3: sau 3 tháng điều trị

- Phân loại nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh theo Hiệp hội Nội tiết Hoa

Kỳ 2011 hay còn gọi là Holick 2011:

o Chúng tôi kiểm soát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằngcách gọi điện xác nhận việc uống thuốc và tuân thủ theo y lệnhcủa bác sĩ nếu như nằm viện điều trị

o Trong trường hợp bệnh nhân quên không mua thuốc hoặc quênuống thuốc sẽ đượ nhắc nhở qua điện thoại

o Những cuộc điện thoại cho bệnh nhân sẽ được thực hiện bởinghiên cứu viên chính, có sự ghi chép nhật ký để đánh giá sựtuân thủ điều trị của người bệnh

- Đánh giá một số tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị,chúng tôi theo dõi một số các triệu chứng lâm sàng như: Đau đầu, đaubụng, buồn nôn, mất ngủ, sút cân, táo bón, mất phương hướng, đi tiểuđêm… Cùng với đó là một số các chỉ số cận lâm sàng như: Creatininniệu, calci máu, ure, GOT, GPT

2.5 Các chỉ số, biến số được sử dụng

2.5.1 Biến số, chỉ số trong nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Bảng 2.1: Các loại biến số chỉ số trong nghiên cứu mô tả

thu thập

1 Tuổi Tuổi đối tượng NC (dương lịch) Phiếu phỏng vấn

Phiếu phỏng vấn

6 Các xét nghiệm

máu

Định lượng nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh

Định lượng glucose máu lúcđói, Ure, creatinine máu, calcl,công thức máu, máu lắng, CRP

Bệnh nhân làmxét nghiệm vàĐTV ghi kết quảvào phiếu phỏngvấn

Khám đánh giá chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị (T0)

Đánh giá lâm sàng tại thời điểm T0, T1 và T3 và tác dụng không mong muốn trong suốt quá trình điều trị; Đánh giá cận lâm sàng tại thời điểm T0 và T3;

Xử lý số liệu bằng SPSS 20.0

Thuốc diều trị nền Uống “calcitriol” 0,25Mcg /ngày sau ăn sáng 30 phút × 90 ngày

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu (n = 87)

KẾT QUẢ - KẾT LUẬN

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ chung của nghiên cứu.

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện thu thập số liệu vào 3 thời điểm.Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng,làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quanđến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vàophiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.6.1 Khám lâm sàng

Khảo sát đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: cán bộ thực hiệnnghiên cứu sẽ trực tiếp khảo sát các thông tin và thăm khám bệnh theo cùngmột mẫu bệnh án thống nhất

- Các thông tin cần khai thác bằng hỏi: tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghềnghiệp, tiền sử đái tháo đường, thời gian đái tháo đường, thuốc đangdùng, bệnh kèm theo

- Các thông tin cần khai thác bằng đo đạc: Đo chiều cao, cân nặng củanhóm nghiên cứu và nhóm chứng: tính chỉ số khối cơ thể BMI (BodyMas Index) theo Tổ chức y tế thế giới áp dụng cho các nước Châu Á:BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)2

• Gầy: BMI < 18,5

• Bình thường: BMI = 18,5 - 22,9

• Thừa cân: BMI = 23 - 24,9

• Béo phì: BMI ≥ 25

* Nghiên cứu về mức độ đau

Công cụ: Đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân bằng thước đo

độ đau VAS (Visual Analogue Scale) của hãng Astra – Zeneca44 (hình 2.4) là

thước có hai mặt Một mặt được chia thành các vạch đều nhau từ 0 đến 10.điểm Một mặt có 5 hình tượng, để quy ước và mô tả ra các mức để bệnhnhân tự lượng giá cho đồng nhất mức độ đau như sau:

- Hình tượng thứ nhất, từ 0 đến 1 điểm: Bệnh nhân không cảm thấy bất kỳ

một đau đớn khó chịu nào.

- Hình tượng thứ hai, từ 2 đến 3 điểm: Bệnh nhân thấy hơi đau, khó chịu,không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường

- Hình tượng thứ ba, từ 4 đến 6 điểm: Bệnh nhân đau vừa, khó chịu, mấtngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc có phản xạ kêu rên

- Hình tượng thứ tư, từ 7 đến 8 điểm: Bệnh nhân đau nhiều, đau liên tục,ngại vận động, luôn kêu rên

- Hình tượng thứ năm, từ 9 đến 10 điểm: Rất đau, đau liên tục, toát mồ hôi,

có thể choáng ngất

Hình 2.1 Thước đo độ đau VAS (Visual Analog Scales)

- Cách tiến hành: Trước khi đánh giá, bệnh nhân được nghỉ, không bị

các kích thích khác từ bên ngoài và được giải thích phương pháp đánh giá cảmgiác đau qua 5 hình tượng biểu thị các mức độ đau, từ đó tự chỉ ra mức độ đaucủa mình Cách tính điểm và phân loại mức độ đau25:

Kết quả

thang đau

Đánh giá mức độ đau

Cho điểm Đánh giá

kết quả điều trị

Từ 9-10 điểm Đau không chịu nổi 0

 Đánh giá sự thay đổi mức độ hạn chế chức năng sinh hoạt hàng ngày trước và sau điều trị theo điểm tàn tật Oswestry (ODI) 45

Bộ gồm 10 câu hỏi đánh giá về tình trạng hạn chế trong sinh hoạt và hoạt

động hàng ngày với 6 mức điểm cho từ 0 đến 5

Sử dụng bộ câu hỏi Oswestry Disability để đánh giá độ cải thiện chứcnăng sinh hoạt hằng ngày

Chọn đánh giá 10 hoạt động của thang điểm Oswestry

- Cường độ đau vùng TL - Ngồi

- Đi du lịch - Việc làm, việc nhà

Với mỗi tiêu chí sẽ có từ 0 - 5 điểm Điểm càng cao thì chức năng sinhhoạt càng giảm Cách tính điểm và đánh giá chức năng sinh hoạt

Tổng điểm Chỉ số Oswestry Mức độ Thang điểm

* Nghiên cứu đánh giá hoạt động cột sống thắt lưng

- Đo độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schober)46

Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mởmột góc 600, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 đo lên trên 10cm và đánh dấu ở

đó, đối tượng cúi gập thân tối đa như khi đo cử động gấp, đo lại khoảng cáchgiữa 2 điểm đã đánh dấu, tính độ giãn CSTL bằng cách lấy độ dài đo được khicúi trừ đi 10cm, ở người bình thường khoảng cách đó là 4-5cm Cách tínhđiểm và phân loại mức độ giãn cột sống thắt lưng47