Đánh giá chức năng vận động và nhận thức ở bệnh nhân cao tuồi có đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HIỀN ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG VÀ NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II KHÓA 2016 2018 HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HIỀN ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG VÀ NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành Nội khoa Mã số 60720140 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học PGS TS Vũ Thị Thanh Huyền HÀ NỘI – 20.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG VÀ NHẬN THỨC

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II

KHÓA 2016 - 2018

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG VÀ NHẬN THỨC

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60720140

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Vũ Thị Thanh Huyền

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)ADL Activities of Daily Living (Hoạt động sống hàng ngày)

Anti GAD Anti glutamic acid decarboxylase Antibodies

(Kháng thể kháng GAD)BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CGA Comprehensive Geriatric Assessment

(Đánh giá lão khoa toàn diện)ĐTĐ Đái tháo đường

EGS European Geriatrics Society (Hội lão khoa Châu Âu)

GDS Geriatric depression Scale

(Thang điểm trầm cảm dành cho người cao tuổi)IADL Instrumental Activities of Daily Living

(Hoạt động sống hàng ngày có sử dụng dụng cụ phương tiện)ICA Islet Cell Antibodies (Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo)IDF International Diabetes Federation

(Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế)MNA Mini Nutritional Assessment (Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu)MOCA Montreal Cognitive Assessment

(Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Montreal)PACE Program of All-Inclusive Care for the Elderly

(Chương trình chăm sóc tổng thể dành cho người cao tuổi)SDD Suy dinh dưỡng

TUG Timed up and go (Trắc nghiệm hoạt động Timed up and go)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

Suy giảm chức năng nhận thức là suy giảm khả năng khái quát hóa, trừutượng hóa biểu hiện là người bệnh khó khăn khi thực hiện một nhiệm vụ mới

và người bệnh tránh né các tình huống đòi hỏi phải xử lý những thông tin mới

và phức tạp [2] Suy giảm chức năng nhận thức cũng thể hiện ở sự giảm khảnăng chuyển trạng thái tâm trí, giảm khả năng cung cấp các thông tin mớidưới dạng lời nói hoặc không và điều hành một chuỗi các hành động [1], [3].Thay đổi trong chức năng điều hành có liên quan đến nguy cơ bị ngã cao [4].Suy giảm chức năng vận động và nhận thức làm người bệnh tăng số lần nhậpviện, tăng tỷ lệ tử vong, còn là gánh nặng kéo dài đối với gia đình, ngườichăm sóc và hệ thống y tế [5]

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mãn tính, đặc trưngbởi tình trạng tăng đường máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid

Do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin và hoặc tiết insulin dẫn

đến sự phát triển của các bệnh liên quan và biến chứng như võng mạc, thận,thần kinh ngoại vi, mất mát sự di chuyển của khớp và sức mạnh cơ bắp [2].Chức năng vận động và nhận thức cũng bị suy giảm ở người bị đái tháođường [6] Đặc biệt người cao tuổi bị đái tháo đường có hoạt động kém hơn

về chức năng di chuyển, nhiệm vụ kép và nhận thức dẫn đến sự suy giảm vềchức năng huy động và chức năng điều hành ở người cao tuổi, nguy cơ ngãcao so với người cao tuổi không bị đái tháo đường [7] Hậu quả tăng tỷ lệ tửvong, nhập viện và tái nhập viện, dễ ngã giảm khả năng độc lập và giảm chấtlượng cuộc sống

Ở Việt Nam hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này, đểtăng cương chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chức năng vận động và nhận thức ở bệnh nhân cao tuồi có đái tháo đường”, với mục tiêu:

1. Đánh giá chức năng vận động và nhận thức ở bệnh nhân cao tuổi có đái tháo đường.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chức năng vận động và nhận thức ở nhóm đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường.

1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường.

Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩađái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhấtgồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảmtác dụng của insulin hoặc cả hai Đái tháo đường type 2 đặc trưng bởi khánginsulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện

ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường” [9]

Hiện nay, theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hộichứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việcmất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiếthoặc hoạt động của insulin" [10]

1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.1. Đái tháo đường type 1.

Đái tháo đường type 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhânđái tháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên

sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mấthoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liênquan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường type 1 [11]

Đái tháo đường type 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường đượcphát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thànhniên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số cáctrường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 1 thường là người cóthể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh đái tháođường type 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn

Có thể có các dưới nhóm:

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

- Đái tháo đường type 1 không rõ nguyên nhân

1.2.2 Đái tháo đường type 2.

Đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trênthế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnhtăng dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, vềthói quen ăn uống, đái tháo đường type 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướngphát triển nhanh

Đặc trưng của đái tháo đường type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếuhụt tiết insulin tương đối [12] Đái tháo đường type 2 thường được chẩn đoánrất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không cótriệu chứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác vềchuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…,nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2 từ 80% đến 90% tổng

số bệnh nhân bị đái tháo đường và có thể phòng ngừa được nếu từ bỏ hoặcgiảm các yếu tố nguy cơ [13] Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cậpbệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường type 2

1.2.3 Đái tháo đường thai nghén.

Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng,gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo

3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [14]

1.2.4 Một số thể đái tháo đường hiếm gặp.

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin.

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường.

Hiện tại, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã đưa ra tiêu chuẩn chẩnđoán bệnh Đái tháo đường mới nhất, cập nhật năm 2015 Theo đó có 4 tiêuchuẩn sau để chẩn đoán [17]:

- Nồng độ HbA1C ≥ 6,5%.

Xét nghiệm này phải được thực hiện ở labo bằng phương pháp chuẩntheo chứng chỉ NGSP và tiêu chuẩn để khảo nghiệm Kiểm soát tiểu đường vàcác biến chứng có thể

- Glucose trong máu lúc đói ≥ 126mg/dL hay 7,0 mmol/L

Lúc đói được xác định là không dung nạp calo trong vòng 8 giờ

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose

≥ 200 mg/dL hay 11,1 mmol/L.

Thực hiện như mô tả hướng dẫn của WHO, sử dụng đường có chứatương đương với glucose khan 75g hòa tan trong nước

- Glucose trong máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 200mg/dL hay 11,1 mmol/L

Áp dụng ở những người có triệu chứng tăng đường huyết hay tăngđường huyết đột ngột

Với nghiên cứu này, chúng tôi sửa dụng tiêu chuẩn trên của Hiệp hộiĐái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2015

1.4 Biến chứng của bệnh đái tháo đường.

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thờibệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóaglucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5

10% Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 50% [11]

-1.4.2 Biến chứng mạn tính.

1.4.2.1 Biến chứng tim – mạch.

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thườnggặp và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành,nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơmắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người đái tháođường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần

so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chungchiếm khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu

cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiêncứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đường type 2 là người Mỹgốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnhmạch vành [10]

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnhchung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với ngườibình thường Trong đái tháo đường type 2, 50% đái tháo đường mới được

chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người đái tháo đường type 2

thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [18] [19]

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bìnhthường

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnhnhân đái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [10]

1.4.2.2 Biến chứng thận.

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứngthường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do đái tháođường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống,ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu

Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suythận giai đoạn cuối Với người đái tháo đường type 1, mười năm sau khi biểuhiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối vàsau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu

kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháođường type 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường type 1, song số lượngbệnh nhân đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnhnhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường type 2

Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng microalbuminniệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ Ngày nay, nhiềuphòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫunước tiểu qua đêm

1.4.2.3 Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường.

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháođường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đườnghuyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triểnnhanh hơn người không đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ởngười 20 - 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giaiđoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu vớithành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hếtbệnh nhân đái tháo đường type 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đườngtype 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

1.4.2.4 Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường.

Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này Người bệnh đáitháo đường type 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành cáchội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnhthần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi

1.4.2.5 Một số biến chứng khác.

- Bệnh lý bàn chân: Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quantâm do tính phổ biến của bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phốihợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn

do glucose máu tăng cao Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy

có tới 15% số người mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bànchân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhânđái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bịđái tháo đường, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [20]

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của ViệtNam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháođường [21].

- Nhiễm khuẩn: Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả cácloại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ởnhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương,viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … [22]

2. Đánh giá bệnh nhân người cao tuổi đái tháo đường type 2

2.1. Một số khái niệm:

- Người cao tuổi: Theo quyết định của Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam banhành số 39/2009/QH12 về luật người cao tuổi thì người cao tuổi được quyđịnh là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên

- Quá trình lão hóa: quá trình lão hóa xảy ra trong toàn cơ thể với các mức độkhác nhau làm giảm hiệu lực của các cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể, giảmkhả năng thích nghi, bù trừ do đó không đáp ứng được những đòi hỏi của sựsống Nhưng thực trạng của một cơ thể già không phải là sự cộng lại máymóc, giản đơn của tất cả các biến đổi nói trên Đồng thời, cùng với sự giảmhiệu lực của các chức năng, của mọi quá trình chuyển hóa, xuất hiện những

cơ cấu thích nghi mới, đảm bảo tính ổn định nội môi, với một thế cân bằng,nhịp đổi mới Tốc độ lão hóa phục thuộc vào sự vận động của hai quá trình

đó Đặc tính chung nhất của sự lão hóa là tính không đồng thì và đồng tốc,nghĩa là mọi bộ phận trong cơ thể không già cùng một lần và với tốc độ nhưnhau, có bộ phận già trước, có bộ phận già sau, có bộ phận già nhanh, có bộphận già chậm

- Chức năng nhận thức và vận động liên quan đến khả năng khái quát hóa, trừutượng hóa, lập kế hoạch khởi đầu, thực hiện các bước tiếp theo, theo dõi vàngừng một phức hợp các hoạt động Khả năng khái quát hóa được đánh giábằng các yêu cầu người bệnh tìm những từ giống hay khác nhau trong danh

sách từ [1].

- Suy giảm khả năng khái quát hóa, trừu tượng hóa có thể biểu hiện là ngườibệnh khó khăn khi thực hiện một nhiệm vụ mới và người bệnh tránh né cáctình huống đòi hỏi phải xử lý những thông tin mới và phức tạp Suy giảmchức năng điều hành cũng thể hiện ở sự giảm khả năng chuyển trạng thái tâmtrí, giảm khả năng cung cấp các thông tin mới dưới dạng lời nói hoặc không

và điều hành một chuỗi các hành động [1] Suy giảm chức năng nhận thứccũng gây ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày (ví dụ như làm việc, lập kếhoạch, tính toán thu chi) Thay đổi trong chức năng điều hành có liên quan đếnnguy cơ bị ngã cao [3], [6]

2.2. Đánh giá người bệnh cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường type 2

2.2.1. Suy giảm chức năng và khuyến tật ở bệnh nhân đái tháo đường

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh đái tháo đường có liênquan đến suy giảm chức năng và khuyết tật, và điều này cũng có thể dẫn đếnbất lợi xã hội Mức phổ rộng các biến chứng mạch máu, mất bù chuyển hóacấp tính, tác dụng phụ của thuốc, và các ảnh hưởng của các điều kiện về dinhdưỡng và hành vi lối sống, tất cả có thể tạo ra các mức độ khác nhau suyvà/hoặc khuyết tật Những thay đổi này có thể có tác dụng phục hồi bất lợi vềtính dễ tổn thương đến bệnh lý khác, khả năng độc lập và chất lượng cuộcsống Tuổi cao, bản thân nó ngay cả trong trường hợp không có điều kiệnchẩn đoán cụ thể, có liên quan với tình trạng khuyết tật cho thấy rằng khảnăng phòng ngừa bệnh hoặc cải thiện sẽ chỉ có hiệu lực một phần

Trong một nghiên cứu kiểm tra mối quan hệ giữa các bệnh lý mãn tínhkhác nhau và khuyết tật, một cuộc khảo sát từ Madrid, Tây Ban Nha năm

2002 [40], 1.001 đối tượng từ 65 tuổi trở lên sống ở nhà cho thấy rằng bệnhđái tháo đường là một trong 4 bệnh mãn tính (bao gồm: đái tháo đường, bệnh

lý mạch não, trầm cảm, chứng rối loạn lo âu) và có mối liên quan mạnh mẽ vớitình trạng khuyết tật (OR: 2.18,1.24-3.83) Trong một nghiên cứu kết luận rằng

sức mạnh của nắm tay là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong ở ngườicao tuổi Mỹ gốc Mexico, sự hiện diện của bệnh đái tháo đường (cùng với tănghuyết áp và ung thư) đã được tìm thấy là một yếu tố dự báo có ý nghĩa của tửvong 5 năm [41] Bệnh đái tháo đường là một trong nhiều yếu tố liên quan vớinhững kết quả chức năng tồi tệ hơn trong một nghiên cứu thuần tập tương laidựa vào dân số Group Health Cooperative Study từ Seattle, Hoa Kỳ với hơn2.500 đối tượng từ 65 tuổi trở lên qua một thời gian theo dõi 3.4 năm.

Điều tra dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia lần thứ ba (NHANES III)[43] là một nghiên cứu cắt ngang đại diện quốc gia của công dân Hoa Kỳ,phát hiện rằng bệnh đái tháo đường là một nguyên nhân chính của tình trạngkhuyết tật về thể chất trong số các đối tượng độ tuổi từ 60 tuổi trở lên Khuyếttật ít nhất một trong những nhiệm vụ kiểm tra thể chất đã được báo cáo ở 63%phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường (có kiểm soát, 42%) và 39% nam giới mắcbệnh tiểu đường (có kiểm soát, 25%) với sự liên quan mạnh mẽ hơn giữa bệnhđái tháo đường và các hình thức nghiêm trọng của khuyết tật Bệnh đái tháođường đã được chứng minh làm tăng gấp 2-3 lần khả năng mắc một rối loạn vậnđộng, cùng với bệnh tim mạch trở thành mối nguy cơ lớn cho khuyết tật năng ở

cả hai giới, trong đó đột quỵ là một nguy cơ quan trọng của nam giới

Nghiên cứu lão hóa và sức khỏe của phụ nữ (2002) [44] tại Hoa Kỳ đã

kiểm tra mối quan hệ giữa khuyết tật chi dưới và bệnh đái tháo đường ở 1.002phụ nữ khuyết tật từ 65 tuổi trở lên Sau khi điều chỉnh tuổi, phụ nữ mắc bệnhđái tháo đường có tỷ lệ lớn hơn của rối loạn vận động (OR,1,85, 95% CI 1,12-3,06), khiếm khuyết các hoạt động sống hàng ngày (OR, 1,61, 1,06-2,43) vàhạn chế đi lại nặng (OR, 2,34, 1,56-3,50) Yếu tố góp phần giải thích một sốcác liên quan này bao gồm bệnh động mạch ngoại biên, rối loạn chức năngthần kinh ngoại vi và trầm cảm Những yếu tố trung gian đáng kể khác củamối liên hệ giữa bệnh đái tháo đường và các khuyết tật khác nhau bao gồm

béo phì, suy giảm thị giác và bệnh tim mạch Trong nghiên cứu thuần tậpquan sát dọc tại Mỹ trên phụ nữ da trắng ở cộng đồng độ tuổi từ 65-99 (trungbình 71,7), bệnh đái tháo đường làm tăng 42% nguy cơ của bất kỳ khuyết tậtliên quan và tăng 53-98% nguy cơ các khuyết tật cho các nhiệm vụ cụ thể, ví

dụ như đi bộ 2-3 block trên mặt đất, hoặc làm việc nhà [45]

2.2.2. Rối loạn chức năng nhận thức và bệnh đái tháo đường

Suy giảm chức năng nhận thức đã được chứng minh ở người cao tuổi mắcbệnh đái tháo đường typ 2, nhưng các nghiên cứu nói chung không dựa trêndân số, những đối tượng sa sút trí tuệ đã bị loại trừ, và thường được sử dụngmột loạt lớn các xét nghiệm để tìm ra các thiếu sót về nhận thức Các nghiêncứu dựa vào cộng đồng khác nhau đã cho thấy chức năng nhận thức tồi tệ hơn

ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, sử dụng các bài kiểm tra đơn giản nhưFolstein MMSE, thang điểm tâm thần rút gọn (Abbreviated Mental Score -AMS), và các thử nghiệm đồng hồ (Clock Test) Nghiên cứu Zutphen (1995)

và nghiên cứu Kuopio (1998) [46] đã chỉ ra rằng giảm dung nạp glucose(IGT) có liên quan đến rối loạn chức năng nhận thức, và tăng insulin huyếtthanh có thể được liên quan với giảm chức năng nhận thức và sa sút trí tuệ ởphụ nữ Nghiên cứu Rotterdam (1996) [47] cũng từng chỉ ra rằng bệnh đáitháo đường typ 2 có thể phối hợp liên quan với cả bệnh Alzheimers và bệnh lúlẫn não mạch, và nghiên cứu Rochester (1997) đã chứng minh rằng nguy cơ

sa sút trí tuệ tăng lên đáng kể ở bệnh đái tháo đường typ 2 cho cả nam và nữ.Trong nghiên cứu theo dõi 7 năm Hisayama [48], Bệnh đái tháo đường typ 2

có liên quan với tăng nguy cơ phát triển chứng lú lẫn não mạch Kiểm soátđường huyết kém có thể liên quan với suy giảm nhận thức và có thể phục hồisau khi được cải thiện kiểm soát đường huyết Một nghiên cứu thuần tậptương lai gần đây với 682 phụ nữ tự báo cáo bị đái tháo đường (tuổi trungbình của dân số mẫu là 72 tuổi) theo dõi trong 6 năm đã chỉ ra rằng có sự gia

tăng gấp 2 lần nguy cơ suy giảm nhận thức và tăng 74% nguy cơ suy mònnhận thức [49] Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trong thời gian dài hơn 15năm có sự gia tăng gấp 3 lần suy giảm nhận thức ở mức cơ bản và tăng gấpđôi nguy cơ suy mòn nhận thức.

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tăng huyết áp thực chất

có mối liên hệ nghịch với khả năng nhận thức, và nghiên cứu Honolulo-Asia(1995) [50] đã chứng minh có mối liên quan giữa mức độ huyết áp giữa cuộcđời và chức năng nhận thức ở cuối cuộc đời Nghiên cứu Uppsala (1998) [51]

đã chứng minh rằng tăng huyết áp có liên quan đến suy mòn nhận thức ở 999nam giới theo dõi 20 năm Trong nghiên cứu Framingham (1997) [52], đáitháo đường typ 2 và tăng huyết áp đã được tìm thấy là các yếu tố nguy cơquan trọng nhưng độc lập với hoạt động nhận thức kém (dựa trên bài kiểm tra

về tổ chức thị giác và trí nhớ) trong một mẫu nghiên cứu thuần tập tương lai lớntheo dõi hơn 20 năm Mối quan hệ giữa suy mòn nhận thức với sự hiện diện củamột trong hai bệnh đái tháo đường và cao huyết áp cũng được quan sát thấytrong nghiên cứu nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng ARIC (2011) [53]được tiến hành trong 6 năm, theo dõi gần 11.000 người trong độ tuổi từ 47-70tuổi tại thời điểm đánh giá ban đầu Tăng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng

đã được chứng minh có liên quan đến hoạt động nhận thức kém hơn

Có một số lợi ích khác nhau từ việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức

ở những người cao tuổi bị đái tháo đường trong đó nhấn mạnh tầm quan trọngcủa các bài kiểm tra về nhận thức là một phần của việc đánh giá chức năng ởtất cả các bệnh nhân cao tuổi Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, rối loạnchức năng nhận thức ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có thể có những tácđộng kèm theo đáng kể trong đó bao gồm tăng nguy cơ nhập viện, giảm khảnăng tự chăm sóc, giảm khả năng theo dõi chuyên sâu và tăng nguy cơ phảivào các cơ sở chăm sóc cộng đồng

Bảng 1.2: Lợi ích của việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức ở bệnh nhân

đái tháo đường

- Định hướng các bác sĩ lâm sàng để xem xét sự hiện diện của bệnh mạch máunão và xem xét các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

- Có thể là một dấu hiệu dự báo sớm của bệnh Alzheimers và cung cấp thêm lí dosớm để điều trị thuốc

- Cho phép các bệnh nhân và gia đình được hưởng lợi ích sớm với kế hoạch tàichính và xã hội, đồng thời giúp tiếp cận thông tin về các nhóm hỗ trợ và tư vấn

- Tạo cơ hội để xem xét can thiệp suy giảm nhận thức liên quan đến bệnh đái tháođường: kiểm soát đường huyết tối ưu, kiểm soát huyết áp và mỡ máu

Chức năng nhận thức bị suy yếu có thể dẫn đến việc tuân thủ kém vớiđiều trị, kiểm soát đường huyết kém hơn do thất thường của chế độ ăn vàthuốc men và làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nếu bệnh nhân quên rằngmình đã dùng thuốc hạ đường huyết và lặp đi lặp lại các liều

2.2.3. Trầm cảm và bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường liên quan có ý nghĩa với trầm cảm, độc lập vớituổi tác, giới tính, hay sự hiện diện của các bệnh mãn tính trong một sốnghiên cứu Trong khi ở các nghiên cứu khác, sự hiện diện của bệnh đái tháođường làm tăng gấp đôi tỷ lệ trầm cảm đang phát triễn [54] Phát hiện trầmcảm là dấu hiệu riêng dự báo quan trọng nhất của tử vong đến sau ở nhóm cácbệnh nhân đái tháo đường nhập viện Thất bại trong việc nhận ra trầm cảm cóthể nghiêm trọng vì nó là một mối đe dọa tính mạng trong thời gian dài, khókiểm soát bệnh tật và tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống [55] Trầmcảm có thể liên quan với kiểm soát bệnh đái tháo đường ngày càng kém vàgiảm tuân thủ điều trị Trong dự án dịch tễ học Baltimore (1996), sau 13 nămtheo dõi hơn 3.400 cư dân trong hộ gia đình (khoảng 1 trong 7 người từ 65

tuổi trở lên), bệnh đái tháo đường typ 2 được xác nhận là nguy cơ gây rối loạntrầm cảm nặng với OR sau điều chỉnh là 2,23 [56].

2.2.4. Đánh giá chức năng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

Đánh giá về tình trạng chức năng cần có một cách tiếp cận đa ngành vàbao gồm ít nhất ba lĩnh vực chính để đo lường, đó là: chức năng thể chất, tinhthần và xã hội Tuy nhiên, đánh giá thêm với các biện pháp khả năng tự chămsóc và kỹ năng sống độc lập (thường được đánh giá bởi các hoạt động sống hàngngày - ADL) cũng được yêu cầu Những lợi ích của việc đánh giá chức năng nóichung và trong bệnh đái tháo đường được chỉ ra trong bảng 1.4 và 1.5:

Bảng 1.3: Lợi ích của đánh giá chức năng ở người cao tuổi

- Đánh giá tác động của bất kỳ vấn đề kinh tế-xã hội

- Cung cấp các đánh giá chức năng thể chất và nhận thức hàng ngày, và khảnăng tự chăm sóc

- Đánh giá khả năng di chuyển, cân bằng và nguy cơ té ngã

- Đo lường khả năng hiểu biết và giao tiếp

- Có thể được kết hợp với các kết quả lâm sàng để cải thiện

Bảng 1.4: Lợi ích của Đánh giá chức năng liên quan bệnh Đái tháo đường

- Đo lường khả năng tuân thủ mục tiêu điều trị và tuân thủ lời khuyên dinhdưỡng

- Đánh giá khả năng tự chăm sóc và khả năng áp dụng nguyên tắc trongnhững ngày ốm

- Đánh giá tác động của biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường, vídụ: bệnh mạch máu ngoại biên hoặc thần kinh

- Đánh giá khả năng có thể có lợi từ can thiệp giáo dục

- Đánh giá nhu cầu hỗ trợ chăm sóc

- Xác định bất kỳ vấn đề phát sinh về chất lượng cuộc sống liên quan đếnbệnh hoặc quá trình điều trị của bệnh

Một tình trạng chức năng cao hơn dường như có một giá trị tiên đoán đểcải thiện chất lượng cuộc sống, và tăng cường tuổi thọ Khi đánh giá một cách cócấu trúc, nó như là mục tiêu, đo lường, dễ làm theo, và có khả năng phân biệtthích hợp giữa các đối tượng dựa trên các nền tảng căn cứ riêng biệt.

Bảng 1.5: Các phương pháp đánh giá chức năng ở bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 cao tuổi

Danh mục đánh giá chức năng Phương pháp/công cụ

Nhiệm vụ - ‘Get Up and Go Test’ [59]

- Lower extremity Function

Chức năng nhận

thức

Có than phiền về trí nhớ

- Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE) [60], Mini Cog [61]

- Thử nghiệm đồng hồ (Clock Test) Không có than

phiền về trí nhớ - SPMSQ [62]

Chức năng tình cảm

Thang điểm trầm cảm dành chongười cao tuổi – GDS (15 mục) [63]Mức độ tồn tại

các bệnh khác nhau(Comorbidit

 Đánh giá suy giảm nhận thức của bệnh nhân bằng thang điểm MOCA (Montreal Cognitive Assessment)

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức MOCA được thiết kế từ năm 1996 nhằmmục đích sàng lọc sa sút trí tuệ đặc biệt là phát hiện sa sút trí tuệ giai đoạnsớm và suy giảm nhận thức nhẹ MOCA là một bộ trắc nghiệm 30 điểm, thựchiện trong khoảng 10 phút MOCA đánh giá được nhiều lĩnh vực chức năngnhận thức, gồm 7 mục:

Phương pháp thực hiện bao gồm:

- Thị giác không gian/ Chức năng điều hành: Yêu cầu đối tượng nối các số vàchữ theo thứ tự nhất định, vẽ lại hình lập phương, và vẽ đồng hồ Điểm tốiđa: 5 điểm

- Gọi tên: Yêu cầu đối tượng nhìn hình vẽ ba con vật ( chó, mèo, trâu) và gọitên Điểm tối đa: 3 điểm

- Trí nhớ: Đọc năm danh từ (vẻ mặt, vải nhung, nhà thờ, hoa cúc, màu đỏ) vàyêu cầu đối tượng nhớ Đến cuối bài trắc nghiệm sẽ hỏi lại Điểm tối đa 5điểm

- Chú ý: Kiểm tra chức năng chú ý của đối tượng với các dãy số, dãy chữ cái vàlàm phép tính trừ liên tiếp Điểm tối đa: 6 điểm

- Ngôn ngữ: Yêu cầu đối tượng nhắc lại câu nói, kể ra các từ bắt đầu bằng chữcái L Điểm tối đa: 3 điểm

- Tư duy trừu tượng: Hỏi đối tượng điểm chung giữa hai đồ vật Điểm tối đa : 2điểm

- Định hướng: Hỏi đối tượng về thứ (trong tuần), ngày, tháng, năm, địa điểm vàtỉnh/thành phố Điểm tối đa: 6 điểm

- Lưu ý: Nếu số năm đi học ≤ 12 năm thì cộng thêm 1 điểm cho bệnhnhân

Điểm cắt được đề nghị là 26 Từ 26 điểm trở lên là bình thường, dưới 25điểm sẽ được coi là có suy giảm chức năng nhận thức Trắc nghiệm MOCA từ

2005 đã được chứng minh giá trị trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ và

bệnh Alzheimer giai đoạn sớm, và ngày càng được khẳng định trong nhiềunghiên cứu Kết quả là MOCA đã được dịch ra nhiều thứ tiếng và được ứngdụng tại nhiều đơn vị lâm sàng trên thế giới MOCA được khuyến cáo sửdụng bởi Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ, Mạng lưới Đột quỵ Canada vàHướng dẫn Đồng thuận Canada về Chẩn đoán và Điều trị Sa sút trí tuệ đối vớiphát hiện suy giảm nhận thức nhẹ và bệnh Alzheime [64], [65], [66].

 Sử dụng thang điểm đánh giá trầm cảm ở người cao tuổi (Geriatric Depression Scale/GDS)

- Cách tiến hành: phỏng vấn đối tượng nghiên cứu lần lượt từng câu hỏi trong

15 câu hỏi của thang điểm GDS, mỗi câu hỏi có đáp án “Có” hoặc “Không”

- Với các câu 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15 sẽ có đáp án là “Có” và những câu1,5,7,11,13 sẽ có đáp án là “Không” Mỗi câu trả lời được tính là 1 điểm

Chúng tôi sử dụng ghế bành chiều cao ghế trung bình là 46 cm, đồng

hồ bấm giờ và thẻ để viết kết quả, Bệnh nhân đi giày thường xuyên của mình.Trước khi bắt đầu thử nhiệm bệnh nhân đã nhận được thông tin về thực hiệnkiểm tra, chỉ dẫn bệnh nhân, đưa bệnh nhân ngồi lên ghế bành với lưng của họđược hỗ trợ ở lưng và chân họ song song với mặt đất, sau đó người tham giađứng lên khỏi ghế đi bộ khoảng cách 3m và đi bộ trở lại ghế trong thời gianngắn nhất Nếu bệnh nhân thực hiện bài test nhiều hơn 20 giây thì là phụthuộc vào chức năng di động và ngược lại

 Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày (Activity Dailly Living/ADL)

- Cách tiến hành:

Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc về các hoạt động sinh hoạthàng ngày của bệnh nhân theo 6 câu hỏi về các hoạt động: ăn uống, đi vệsinh, mặc quần áo, chăm sóc bản thân, đi lại, tắm rửa

Bệnh nhân/người chăm sóc trả lời từng câu theo cách chấm điểm tươngứng với tình trạng của bệnh nhân (1 hoặc 0 điểm)

- Đánh giá kết quả:

Điểm tối đa đối với một người bình thường khỏe mạnh là 6 điểm; dưới

6 điểm là có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày Điểm càng thấp tươngứng với khả năng tự chủ của bệnh nhân càng thấp và người chăm sóc phảiphục vụ bệnh nhân nhiều hơn

 Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện, dụng cụ (Instrument Activity Dailly Living/IADL)

- Cách tiến hành:

Phỏng vấn bệnh nhân/người chăm sóc theo 8 câu hỏi về các hoạt độngsinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân khi sử dụng các dụng cụ phương tiện: sửdụng điện thoại, mua bán, nấu ăn, dọn dẹp nhà cửa, giặt quần áo, sử dụngphương tiện giao thông, sử dụng thuốc, khả năng quản lý chi tiêu

Bệnh nhân/người chăm sóc trả lời từng câu theo cách chấm điểm tươngứng với tình trạng của bệnh nhân (1 hoặc 0 điểm)

- Đánh giá kết quả:

Điểm tối đa đối với một người bình thường khỏe mạnh là 8 điểm; dưới

8 điểm là có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ,phương tiện Điểm càng thấp tương ứng với sự phụ thuộc của bệnh nhân càngcao và người chăm sóc phải phục vụ bệnh nhân nhiều hơn

2.2.6 Các yếu tố liên quan đến chức năng nhận thức và chức năng vận động

- Tuổi: Người cao tuổi quá trình lão hóa xảy ra trong toàn cơ thể với các mức

độ khác nhau làm giảm hiệu lực của các cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể,

giảm khả năng thích nghi ,bù trừ do đó không đáp ứng được những đòi hỏicủa sự sống Nhưng thực trạng của một cơ thể già không phải là sự cộng lạimáy móc, giản đơn của tất cả các biến đổi trên Đồng thời, cùng với sự giảmhiệu lực của các chức năng, của mọi quá trình chuyển hóa trong cơ thể, xuấthiện những cơ cấu thích nghi mới, đảm bảo tính ổn định nội môi, với một thếcân bằng, nhịp đổi mới Tốc độ lão hóa phụ thuộc vào sự vận động của haiquá trình đó Đặc tính chung nhất của sự lão hóa là tính không đồng thì vàđồng tốc, nghĩa là mọi bộ phận trong cơ thể không già cùng một lần và với tốc

độ như nhau, có bộ phận già trước, có bộ phận già sau, có bộ phận già nhanh

có bộ phận già chậm

- Trắc nghiệm MOCA: MOCA dưới 26 điểm là có suy giảm nhận thức

- ADL/IADL (Activity Dailly Living/ADL, Instrument Activity DaillyLiving/IADL) thang điểm thấp đánh giá có sự suy giảm chức năng hàng ngày

có nghĩa là khả năng tự chủ của bệnh nhân càng thấp và sự phụ thuộc củabệnh nhân càng cao cần phải có người hỗ trợ chăm sóc nhiều hơn dẫn đến ảnhhưởng chức năng di động

- GDS thang điểm càng cao thì khả năng bị trầm cảm tăng theo dẫn đến chứcđiều hành suy giảm

- Glucose máu, HbA1c tăng đường huyết mạn tính góp phần vào sự phát triểnrối loạn chức năng não, thể hiện như một sự giảm tổng thể, hiệu quả về tinhthần Các bệnh nhân tiểu đường gây tổn hại đáng kể đến vận tốc thông tin như

bộ nhớ làm việc và môt số khía cạnh của sự chú ý dẫn đến ảnh hưởng đếnchức năng di động

2.3 Mối liên quan của chức năng nhận thức và chức năng vận động với bệnh

nhân đái tháo đường cao tuổi.

2.3.1 Ảnh hưởng của tuổi trên chức năng nhận thức và vận động

Sự tăng trưởng của dân số cao tuổi là một hiện tượng được quan sátthấy ở hầu hết các nước [67] Ở Việt Nam không nằm ngoài quy luật đó

Người cao tuổi có những thay đổi về cấu trúc và chức năng của nãotrong hệ thống thần kinh trung ương chạy ra trong quá trình lão hóa [68] Lãohóa người cao tuổi dẫn đến suy giảm chức năng điều hành và chức năng diđộng dẫn đến nguy cơ ngã tăng cao

2.3.2 Ảnh hưởng của đái tháo đường cao tuổi đối với chức năng nhận thức và

vận động

- Bệnh tiểu đường là một hội chứng của nhiều nguyên nhân kết quả từ

sự thiếu hụt insulin và hoặc không có tác dụng của hóc môn này đến đến sựphát triển của các bệnh liên quan và các biến chứng của bệnh như võng mạc,bệnh thận, bệnh thần kinh ngoại biên, mất khả năng di chuyển của khớp vàsức mạnh của cơ bắp Hơn nữa chức năng nhận thức này có vẻ bị thay đổi ởnhững người bị đái tháo đường[69], [70]

Người cao tuổi đái tháo đường typ 2 thường có biểu hiện thiếu thốn vềnhận thức hơn so với những người cao tuổi không bị đái tháo đường [72].Cùng với những thay đổi cấu trúc và chức năng trong hệ thống thần kinhtrung ương xảy ra do quá trình lão hóa, cấu trúc của vỏ não và não có thể thayđổi thêm do sự thay đổi trong quá chuyển hóa Thói quen học tập và thâm hụttrí nhớ ở những người này có thể là do sự tương tác giữa thay đổi trongchuyển hóa liên quan đến bệnh đái tháo đường

Sự trao đổi chất liên quan đến bệnh tiểu đường, trong đó sự thay đổimức đường trong máu nhanh chóng ảnh hưởng đến chức năng của não Tuynhiên những thâm hụt có thể chỉ giới hạn trong các quy trình phức tạp hơnliên quan trực tiếp đến thùy trán là chức năng hành pháp, có nghĩa là khả nănghoạch định chiến lược để giải quyết vấn đề và để thực hiện các mục tiêu [73,74]

Trong nhiều hoạt động sinh hoạt hàng ngày mọi người cần phải thựchiện nhiều nhiệm vụ cùng một lúc Ví dụ: đi bộ trong khi giao tiếp với người

khác Do đó suy giảm nhận thức trong khi thực hiện một nhiệm vụ kép có thể

là một chỉ báo quan trọng về tình trạng chức năng của bệnh nhân bị đái tháođường Khi hai nhiệm vụ được thực hiện đồng thời hiệu suất của một hoặc cảhai nhiệm vụ có thể bị giảm Nhiệm vụ kép thường liên quan đến thông tinkhông gian hình ảnh và bằng lời tức thời mà được gọi là chức năng kế tiếp.Những thay đổi trong chức năng có liên quan: Chức năng điều hành và chứcnăng di động

Người cao tuổi bị đái tháo đường chức năng điều hành và chức năng diđộng đều giảm, tăng nguy cơ ngã [75]

Các nghiên cứu về thần kinh đã chứng minh sự thay đổi trong thân nãocho thấy một chứng tăng đường huyết mãn tính có thể góp phần vào sự pháttriển của chức năng não thể hiện là sự giảm tổng thể, rối loạn chức năng nãokhông đều thể hiện là một sự giảm hiệu quả về mặt tinh thần [76] Bệnh thiếumáu cấp tính ở bệnh nhân đái tháo đường làm giảm đáng kể vận tốc xử lýthông tin như trí nhớ, làm việc và một số khía cạnh của sự chú ý ảnh hướngđến chức năng điều hành và chức năng di động

2.4. Một số nghiên cứu trên thế giới

2.4.1. Nghiên cứu trên thế giới

Từ khi xuất hiện các hướng dẫn về đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnhnhân cao tuổi, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đánh giá lãokhoa toàn diện ở bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 Ngoài cácnghiên cứu đã kể trên thì gần đây có một số nghiên cứu trên thế giới đáng chú

ý liên quan đến đánh giá lão khoa ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

Nghiên cứu của Horikawa và cộng sự năm 2007 [77] về mối liên quangiữa CGA với khả năng tự quản lý ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

ở 62 bệnh nhân trên 70 tuổi tại Nhật Bản cho thấy trong điều trị thuốc viên, có

sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân tự quản lý và không tự quản lý

theo đánh giá MMSE (p=0,0065) và Barthel index (BI) (p=0,0219), trong liệupháp insulin cũng có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm theo MMSE(p=0.00042), BI (p=0.000019) [77].

Nghiên cứu đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đườngtyp 2 cao tuổi của Araki A và cộng sự năm 2013 [78] ở Nhật Bản cho thấyviệc đánh giá toàn diện về lão khoa (CGA) bao gồm 5 lĩnh vực quan trọng:chức năng thể chất, chức năng tâm lý, chức năng tâm thần, điều kiện kinh tế-

xã hội và sở thích của bệnh nhân có thể được sử dụng dự đoán cho tiên lượngsớm của sa sút trí tuệ, đánh giá năng lực của bệnh nhân đối với tự tiêm insulin

và kết quả của việc điều trị bệnh đái tháo đường CGA cũng rất hữu ích trongviệc thực hiện một cách tiếp cận bệnh nhân làm trung tâm để cải thiện cácchức năng thể chất, tâm lý và tinh thần cũng như để cá nhân hóa một mục tiêuđiều trị của HbA1c ở bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường

Nghiên cứu của Miura H và cộng sự năm 2006 [79] chứng minh rằngviệc đánh giá lão khoa toàn diện là rất cần thiết và hữu ích cho từng bệnhnhân đái tháo đường để nhằm mục đich lựa chọn mục tiêu kiểm soát đườnghuyết hợp lý cho mỗi bệnh nhân

Nghiên cứu của Araki A và cộng sự năm 2002 [80] cho thấy đánh giátoàn diện về lão khoa (CGA) là rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân đáitháo đường cao tuổi Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá chức năng nhận thức ở

213 bệnh nhân tiểu đường cao tuổi Phân tích đa biến cho thấy tuổi tác, tăngđường huyết, và sự hiện diện của nhồi máu não là yếu tố quyết định độc lậpcho suy giảm sự chú ý ở những bệnh nhân đái tháo đường Kết quả cho thấyviệc kiểm soát đường là rất quan trọng cho việc duy trì chức năng nhận thức ởbệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Đanh giá chức năng tâm lý ở 197 bệnhnhân đái tháo đường cao tuổi không có bệnh mạch máu não ở mức cơ bản vàkiểm tra xem các phúc lợi thấp ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh mạch

máu não trong một nghiên cứu theo chiều dọc 3 năm Kết quả cho thấy íthạnh phúc là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch máu não sau khiđiều chỉnh các yếu tố nguy cơ thông thường ở bệnh nhân đái tháo đường caotuổi Với chức năng thể chất, nghiên cứu đã đánh giá tốc độ đi bộ 5m cho cả

đi bộ bình thường và tối đa ở 64 bệnh nhân đái tháo đường Tốc độ đi bộ giảmtheo tuổi tác và tương quan đáng kể với sức mạnh mở rộng đầu gối và mức độchức năng thể chất [80]

2.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đánh giá chức năng vận động vàchức năng nhận thức của người cao tuổi mắc Đái Tháo Đường type 2

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh việnLão khoa Trung ương

đo ở 2 buổi sáng khác nhau

o Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l

- Bệnh nhân có khả năng trả lời câu hỏi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đang có bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của bệnh lý mạn tính

- Bệnh nhân có các triệu chứng về tâm thần

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 9/2017-9/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất

- Hồ sơ quản lý tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Các test MOCA ,TUG vận động, ADL-IADL, trầm cảm (GDS)

2.3.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu.

Bảng 2.1: Các loại biến số, chỉ số trong nghiên cứu

STT Biến số/chỉ số Định nghĩa Phương pháp

thu thập

Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi Tuổi đối tượng NC (dương

lịch)

Bệnh án nghiên cứu

2 Giới Giới tính của đối tượng Bệnh án nghiên

cứu

3 Nơi ở Gồm có nông thôn và thành

thị

Bệnh án nghiên cứu

4 Trình độ học vấn Chia làm 5 cấp: Cấp I, cấp II,

cấp II, đại học và sau đại học

Bệnh án nghiên cứu

5 Điều kiện kinh tế

Là điều kiện thu nhập của gia đình bệnh nhân trong vòng 12tháng qua Chia làm: giàu, khá giả, trung bình, nghèo

Bệnh án nghiên cứu

6

Huyết áp Huyết áp của đối tượng do

theo máy huyết áp kế thủy ngân

ĐTV đo theo dụng cụ

Mục tiêu 1 – Đánh giá chức năng vận động và nhận thức ở bệnh nhân

cao tuổi có đái tháo đường

7 Tỷ lệ đối tượng Số đối tượng theo THA / Bệnh án nghiên

phân theo phân

Bệnh án nghiêncứu

Bệnh án nghiêncứu

Mục tiêu 2 – Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chức năng

vận động và nhận thức ở nhóm đối tượng trên.

14

Một số yếu tố

đặc trưng của

người cao tuổi

Tiền sử bị ngã, nguy cơ bịngã, chất lượng giấc ngủ

Bệnh án nghiêncứu

15 Các biến chứng Các loại biến chứng của ĐTĐ Bệnh án nghiên

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn: được chẩn đoán Đái tháođường, trên 60 tuổi

- Thăm khám và hỏi bệnh: hỏi bệnh sử, thăm khám tổng quát và khámthần kinh, khai tác các triệu chứng lâm sàng và biến chứng của ĐTĐ

- Thực hiện các test đánh giá chức năng nhận thức và vận động: MOCA,TUG vận động, ADL-IADL, trầm cảm (GDS)

- Bệnh nhân thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng

- Ghi vào hồ sơ bệnh án nghiên cứu

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá và phương pháp thực hiện các test.

2.4.1 Huyết áp

Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Phân loại THA theo JNC_VIII (JointNational Committee of United Stated)

Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo JNC -VIII- 2014

Tiền tăng huyết áp bao gồm HA

bình thường và bình thường cao

Mục tiêu kiểm soát huyết áp dành cho NCT theo ADA 2012 [ 81 ]

- Kiểm soát tốt: < 140/80 mmHg

- Chấp nhận được: < 150/90 mmHg

2.4.2 Các test đánh giá chức năng nhận thức và vận động

2.4.2.1 Đánh giá chức năng nhận thức:

 Đánh giá suy giảm nhận thức của bệnh nhân bằng thang điểm MOCA (Montreal Cognitive Assessment) (phụ lục 4)

Phương pháp thực hiện bao gồm:

- Thị giác không gian/ Chức năng điều hành: Điểm tối đa: 5 điểm Gọi tên:Điểm tối đa: 3 điểm Trí nhớ: Điểm tối đa 5 điểm Chú ý: Điểm tối đa: 6 điểm.Ngôn ngữ: Điểm tối đa: 3 điểm Tư duy trừu tượng: 2 điểm Định hướng: 6điểm

Điểm cắt được đề nghị là 26

o Từ 26 điểm trở lên là bình thường,

o Dưới 25 điểm sẽ được coi là có suy giảm chức năng nhận thức

- Lưu ý: Nếu số năm đi học ≤ 12 năm thì cộng thêm 1 điểm cho bệnh nhân

 GDS 15 đánh giá trầm cảm: Sử dụng Thang điểm đánh giá trầm cảm ở

người cao tuổi (Geriatric Depression Scale/GDS) (phụ lục 5) để đánh giá chứcnăng tình cảm của đối tượng nghiên cứu

- Cách tiến hành: Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu lần lượt từng câu hỏitrong 15 câu hỏi của thang điểm GDS, mỗi câu hỏi có đáp án “Có” hoặc

 TUG hoạt động: Chúng tôi sử dụng ghế bành chiều cao ghế trung bình là 46

cm, đồng hồ bấm giờ và thẻ để viết kết quả, bệnh nhân đi giày thường xuyêncủa mình Trước khi bắt đầu thử nhiệm bệnh nhân đã nhận được thông tin vềthực hiện kiểm tra, chỉ dẫn bệnh nhân, đưa bệnh nhân ngồi lên ghế bành vớilưng của họ được hỗ trợ ở lưng và chân họ song song với mặt đất, sau đó

người tham gia đứng lên khỏi ghế đi bộ khoảng cách 3m và đi bộ trở lại ghếtrong thời gian ngắn nhất

 ADL – IADL đánh giá hoạt động hàng ngày

+ Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày (Activity Dailly Living/ADL)(phụ lục 2)

- Cách tiến hành:

Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc về các hoạt động sinh hoạthàng ngày của bệnh nhân theo 6 câu hỏi về các hoạt động: ăn uống, đi vệsinh, mặc quần áo, chăm sóc bản thân, đi lại, tắm rửa

Bệnh nhân/người chăm sóc trả lời từng câu theo cách chấm điểm tươngứng với tình trạng của bệnh nhân (1 hoặc 0 điểm)

- Đánh giá kết quả:

Điểm tối đa đối với một người bình thường khỏe mạnh là 6 điểm; dưới

6 điểm là có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày Điểm càng thấp tươngứng với khả năng tự chủ của bệnh nhân càng thấp và người chăm sóc phảiphục vụ bệnh nhân nhiều hơn

+ Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện, dụng cụ(Instrument Activity Dailly Living/IADL) (phụ lục 3)

- Cách tiến hành:

Phỏng vấn bệnh nhân/người chăm sóc theo 8 câu hỏi về các hoạt độngsinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân khi sử dụng các dụng cụ phương tiện: sửdụng điện thoại, mua bán, nấu ăn, dọn dẹp nhà cửa, giặt quần áo, sử dụngphương tiện giao thông, sử dụng thuốc, khả năng quản lý chi tiêu

Bệnh nhân/người chăm sóc trả lời từng câu theo cách chấm điểm tươngứng với tình trạng của bệnh nhân (1 hoặc 0 điểm)

- Đánh giá kết quả:

Điểm tối đa đối với một người bình thường khỏe mạnh là 8 điểm; dưới

8 điểm là có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ,phương tiện Điểm càng thấp tương ứng với sự phụ thuộc của bệnh nhân càngcao và người chăm sóc phải phục vụ bệnh nhân nhiều hơn

2.4.3 Cận lâm sàng

Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8 – 10 giờ nhịn đói

2.4.3.1 Định lượng glucose máu:

* Nguyên lý: Glucose trong huyết thanh bị oxy hóa dưới tác dụng củaglucose oxidase (GOD) tạo thảnh peroxidare tạo hợp phức chất đỏ, đậm độmàu tỷ lệ thuận với nồng độ glucose [82] Ta có, xếp loại đường huyết Tốt: 5-7,2 mmol/l, Chấp nhận được: 7,3-10 mmol/l và Kém: >10mmol/l

2.4.3.3 Định lượng ure, creatinin, GOT, GPT và ước lượng mức lọc cầu thận

- Đánh giá GOT, GPT: Bình thường ≤ 37 U/l, tăng: Gấp 2 lần giá trịbình thường trở lên

- Đánh giá creatinin huyết thanh: Bình thường: 53- 120 µmol/l Tăngcreatinin huyết thanh khi lượng creatinin huyết thanh trên 120 µmol/l

2.5 Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1

- Số liệu sau khi nhập và làm sạch được phân tích bằng phần mềm SPSS

20 Các thống kê mô tả và suy luận được sử dụng

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội.

- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu và chăm sócsức khỏe bệnh nhân.

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu

- Chỉ thu nhận những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi về cho bệnh nhân

- Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được tư vấn giáo dục sứckhỏe trong trường hợp cần thiết

Nhận xét: Trong tổng số 354 bệnh nhân thì chỉ yếu nằm trong độ tuổi từ 60

-69 với 38,4%; tiếp đó là từ 70 – 79 với 35,3%; nhóm tuổi ≥ 80 tuổi có tỷ lệthấp nhất (26,3%) Tuổi trung bình là 73,15 ± 8,88 tuổi

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Cấp III 76 21,5

Nhận xét: Hầu hết người bệnh học hết cấp 2 với 34,3% Có 14,4% người

bệnh trình độ đại học và sau đại học

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở và điều kiện kinh tế.

Nhận xét: Có 55,4 bệnh nhân sống ở khu vực thành thị Hầu hết có điều kiện

kinh tế trung bình với 81,1%; tỷ lệ người bệnh có điều kiện kinh tế giàu, khágiả là 17,8%

Bảng 3.5: Một số biến chứng của đối tượng nghiên cứu

Thần kinh trung ương 6 1,1

Nhận xét: Có 7,3% bệnh nhân có biến chứng về dây thần kinh chiếm tỷ lệ

cao nhất, tiếp đó là biến chứng về mắt vứoi 3,1% Trong khi đó biến chứngbàn chân chiếm thấp nhất với 0,6%

Bảng 3.6 Một số đặc điểm của người cao tuổi

Nhận xét: Trong 12 tháng qua, có hơn 75 người bệnh từng bị ngã chiếm

21,2% Cùng với đó có 56,5% người bệnh có nguy cơ ngã cao Hơn 70%người bệnh có chất lượng giấc ngủ kém với 256 người

Độ II 12 3,4

Nhận xét: Hơn 70% người bệnh không mắc tăng huyết áp Trong số bệnh

nhân mắc tăng huyết áp thì có 23,4% là tăng huyết áp độ 1

Bảng 3.8: Một số chỉ số cận lâm sàng của đối tượng

Chỉ số

X SD

Trị số bình Thường Đơn vị

Nhận xét: Các giá trị về glucose và HbA1C đều vượt ngưỡng bình thường

với Giá trị glucose máu trung bình là 7,49 ± 2,19 mmol/l, HbA1c trung bình

là 6,7 ± 1,82 % Các kết quả lâm sàng khác: HDL-C, LDL-C, Ure, Creatinin đều trong giới hạn bình thường

3.2 Đánh giá chức năng nhận thức và vận động trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi.

Bảng 3.9 Kết quả đánh giá hoạt động hàng ngày theo độ tuổi và giới của

đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Phân loại theo đánh giá hoạt

động hàng ngày

p Suy giảm Bình thường