THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIM MẠCH. TS. Nguyễn Cửu Lợi. Trung tâm Tim mạch BVTW Huế

NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM • Chậm nhịp tim.. CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC CHẸN β TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH ♥ Tăng Huyết Áp ♥ Bệnh cơ tim Thiếu Máu Cục Bộ ♥ Suy tim

THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIM MẠCH

TS Nguyễn Cửu Lợi Trung tâm Tim mạch

BVTW Huế

Phân bố adrenergic receptors và tác dụng

của các thuốc cường giao cảm

Receptor Cơ quan Tác dụng

Cơ tim

Co thắt

Ức chế Giãn cơ

CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

tranh chấp đặc hiệu với

tác dụng bêta giao cảm của

catecholamine

HOẠT TÍNH GIỐNG GIAO CẢM NỘI TẠI ?

• Cấu trúc của thuốc có những phần gần giống với Isoprenalin (=> kích thích một phần thụ thể  )

• Làm cho nhịp tim ít bị chậm hơn khi nghỉ ngơi => có lợi cho những bệnh nhân bị:

– Nhịp xoang chậm lúc nghỉ ngơi

– Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

– Rối loạn chức năng co bóp cơ tim

– Co thắt phế quản

KHẢ NĂNG HOÀ TAN TRONG NƯỚC HAY TRONG MỠ CỦA CÁC THUỐC CHẸN BÊTA

Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p.21

Atenolol Esmolol Metoprolol Bevantolol Bisoprolol Betaxolol

Acebutolol (Practolol) Celiprolol

Labetalol Bucindolol Carvedilol

TÍNH CHỌN LỌC TRÊN THỤ THỂ β1

HAEUSLER G., Journal of Cardiovascular Pharmacology.1990; 16 (Suppl 5):S1-S9

TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM TRÊN HỆ TIM MẠCH

tiềm tàng khác,  tính dẫn truyền ở nhĩ, ở thất

và ở nút nhĩ-thất => nhịp tim chậm lại

•  tính kích thích, kéo dài thời kỳ trơ có hiệu quả

loạn nhịp

•  sức co bóp của cơ tim =>  công của tim

=>  mức tiêu thụ oxy của cơ tim => có lợi

cho BN bị thiểu năng vành

– Do cung lượng tim giảm

huyết tương

ngoại vi

NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA

THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

• Chậm nhịp tim

• Tăng bloc nhĩ-thất

các thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại)

gan và ức chế Glucagon)

• Đôi khi gây ra hiện tượng Raynaud

• TÁC DỤNG DỘI (effet de rebond):

 

Catecholamin) , nhịp tim nhanh,  HA,  công của tim,

ở bệnh nhân có tổn thương hẹp ĐMV

Những BN đang điều trị lâu dài bằng thuốc chẹn

mặt màng sau Synap

CÁC TÁC ĐỘNG CÓ LỢI CỦA CÁC THUỐC CHẸN β CHỌN LỌC TRÊN TIM (chọn lọc trên β1)

Ít có tác dụng ngoại biên

♥ Ít ảnh hưởng đến sự co thắt PQ

♥ Ít tác động lên tuần hoàn

♥ Ít ảnh hưởng đến chuyển hoá

ẢNH HƯỞNG LÊN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE

TRÊN BỆNH NHÂN THA/ĐTĐ TÝP 2

Janka HU et al J Cardiocasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl 11): 96-99

ẢNH HƯỞNG LÊN LIPID HUYẾT TƯƠNG

Fogari R et al.J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): S 76 - 80

TÁC DỤNG LÊN SỨC CẢN ĐƯỜNG HÔ HẤP

Ở BỆNH NHÂN THA / HPQ

Chatterjee SS J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl 11): 74-77

CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC CHẸN β TRONG

BỆNH LÝ TIM MẠCH

♥ Tăng Huyết Áp

♥ Bệnh cơ tim Thiếu Máu Cục Bộ

♥ Suy tim sung huyết

♥ Rối loạn nhịp tim

♥ Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại

♥ Bệnh ĐMC: Bóc tách ĐMC

♥ Khác: bảo vệ tim trong các phẫu thuật ngoài tim

BẤT KỲ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NÀO CÓ NHỊP TIM NHANH ĐÓNG VAI TRÒ LÀ BỆNH SINH CHỦ YẾU VÀ GÂY TÁC HẠI CHO NGƯỜI BỆNH

THUỐC CHẸN β TRONG ĐiỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Direct vasodilators

Alpha blockers

Beta blockers

Thiazide diuretics

DHP CCBs

ARBs ACE

inhibitors

Hiệu quả Dung nạp

1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2004+

DHP, dihydropyridine; CCB, calcium channel blocker; ARB, angiotensin II receptor blocker

VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

• Giảm HA rất rõ ràng

TBMN, NMCT, suy tim )

• Giảm tỷ lệ tử vong nói chung

( IPPPSH, MAPHY, HAPPHY, STOP, SHEP )

Diuretics

ACE inhibitors

Calcium antagonists

Angiotensin II antagonists ß-blockers

1 -blockers

First-line therapy

JNC-7: Thuốc chẹn  trong điều trị phối hợp tăng huyết áp

Thuốc chẹn  trong điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

DiỄN TiẾN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Bệnh tim giai đoạn cuối

Tử vong

Adapted from Dzau, Braunwald

MAPHY UKPDS

ISIS 1 BHAT TIMI-II

CAPRICORN

MERIT-HF CIBIS

COPERNIC

US

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CHẸN BÊTA

TRONG ĐAU THẮT NGỰC MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH

HƯỚNG DẪN

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐAU THẮT NGỰC

ỔN ĐỊNH

Cập nhật khuyến cáo 2007 UA/NSTEMI

Điều trị ĐTN không ổn định/NMCT không có ST chênh lên

Có lý do để cho chẹn bêta TM trong ĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh lên khi không có một hoặc nhiều đặc điểm sau: 1) Dấu suy tim, 2) Dấu giảm cung lượng tim 3) nguy cơ choáng tim cao, hoặc 4) chống chỉ định tương đối chẹn bêta (PR > 0.24 s, bloc NT độ 2 hay 3, hen PQ tiến triển, hoặc bệnh đường thông khí phản ứng)

Có thể nguy hiểm khi cho chẹn bêta TM trong ĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh lên ở bệnh nhân

có chống chỉ định với chẹn bêta, dấu suy tim hoặc giảm cung lượng tim, hặc các yếu tố nguy cơ choáng tim

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

*Các yếu tố nguy cơ choáng tim: tuổi > 70, HA tâm thu < 120 mmHg, tim nhanh xoang > 110 hoặc

chậm tim < 60, thời gian từ khi UA/NSTEMI dài Chen ZM, et al Lancet 2005;366:1622–32

I → IIa

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Bệnh nhân hồi phục sau ĐTN không ổn định/NMCT không có ST chênh lên với suy tim trung bình hay nặng nên được điều trị chẹn bêta với liều tăng dần

Có lý do đẻ cho chẹn bêta ở bệnh nhân nguy cơ thấp (chức năng thất trái bình thường, đã được tái tưới máu) hồi phục sau ĐTN không ổn

định/NMCT không có ST chênh lên mà không có chống chỉ định tuyệt đối

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

New

New

Thuốc chẹn  trong NMCT cấp

- Giảm tiêu thụ oxy cơ tim

- Đối kháng tác dụng độc và sinh loạn nhịp của

catecholamines

- Giảm nguy cơ vỡ tim (n/c ISIS-1)

Brilalxis ES et al Modern Management of Acute Myocardial Infarction Curr Probl Cardiol 2003 ; 28 : 1-131

ß-blockers with ISA

Không chọn lọc ISA (-)

ß 1 -chọn lọc ISA (+) Không chọn lọc ISA (+)

Yusuf S et al Progress Cardiovasc Diseases 1985; 5: 335–371

Giảm tỉ lệ tử vong bằng can thiệp nội khoa

39

Components of Secondary Prevention

Cigarette smoking cessation

Blood pressure control

Lipid management to goal

Physical activity

Weight management to goal

Diabetes management to goal

Antiplatelet agents / anticoagulants

Renin angiotensin aldosterone system blockers

Beta blockers

Influenza vaccination

40

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated

Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless

II IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

II IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

THUỐC CHẸN β TRONG ĐiỀU TRỊ SUY TIM

SINH LÝ BỆNH SUY TIM

• Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ

• Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone

• Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin (ADH: antidiuretic hormone)

• Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial Natriuretic

Peptides - ANP) tăng trong máu

• BNP (Brain Natriuretic Peptide) ở tim

• CNP (C.Type Natriuretic Peptide)

• Endothelin 1 (ET-1)

• Growth Hormone

• TNF a

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SUY TIM

Có nguy cơ bị suy tim:

VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHẸN BÊTA

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• Trước đây các thuốc chẹn bêta giao cảm là chống chỉ

định tuyệt đối trong trường hợp suy tim

• Gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy có một số thuốc chẹn bêta giao cảm có hiệu quả trong điều trị suy tim:

– 2 Bisoprolol: thử nghiệm CIBIS, CIBIS II

Bậc thang điều trị suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim Nitrates, hydralazine

NYHA III TC/CN vừa phải

NYHA IV TC/CN nặng

NGHIÊN CỨU CIBIS II

(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II)

♥ Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược

♥ 2647 bệnh nhân suy tim có triệu chứng, phân độ NYHA III hoặc IV, LVEF < 35%, đang được điều trị với lợi tiểu & ƯCMC

♥ Chọn ngẫu nhiên 2 nhĩm bệnh nhân: dùng bisoprolol 1.25

mg /ngày, chỉnh liều đến 10 mg/ngày, và dùng giả dược

♥ Tiêu chí chính: tử vong do mọi nguyên nhân

Lancet 1999; 353, No 9146: 9-13

NGHIÊN CỨU CIBIS II

CIBIS III

> 65 tuổi, LVEF <35%

hoặc với enalapril khởi đầu trong 6 tháng, sau đó phối hợp từ

6 -18 tháng

nào vào cuối giai đoạn phối hợp

hiệu quả tương đương (không kém hơn), thậm chí hiệu quả hơn

so với enalapril

Willenheimer et al., Circulation 2005; 112: 2426-35

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Willenheimer et al., Circulation 2005; 112: 2426-35

Thời gian theo dõi trung bÌnh 1,25 năm

Per-protocol (PP)

80

73

KẾT QUẢ

Phương thức sử dụng chẹn bêta

trong điều trị suy tim

Thuốc Khởi đầu Tăng liều Liều mục tiêu Thời gian (mg/ngày) (mg/ngày) (mg/ngày) chỉnh liều

 Bisoprolol 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 tuần lễ/tháng

 Metoprolol 12.5/25 25,50,100,200 200 tuần lễ/tháng

 succinate CR

 Cavedilol 3.125 6.25,12.5,25,50 50 tuần lễ/tháng

 Nebivolol 1.25 2.5,5,10 10 tuần lễ/tháng

Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary

(update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

MỘT SỐ ĐIỂM CẦN CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BÊTA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• Chỉ dùng khi BN đã được điều trị nền (lợi tiểu, UCMC,

• Chỉ có một số thuốc chẹn bêta giao cảm được dùng trong

Điều trị ở giai đoạn B

Chẹn bêta và UCMC nên được sử dụng ở tất

cả bệnh nhân có tiền sử NMCT không kể EF hay triệu chứng suy tim

Chẹn bê ta được chỉ định ở tất cả bệnh nhân không có tiền sử NMCT nhưng có EF giảm mà không có triệu chứng suy tim

Chẹn bêta

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Chẹn bêta (chỉ các thuốc đã được chứng minh là

giảm tỉ lệ tử vong: bisoprolol, carvedilol,

metoprolol succinate) được khuyến cáo cho tất

cả bệnh nhân với triệu chứng suy tim và EF giảm hiện nay hay trước đây, trừ khi có chống chỉ định

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Điều trị giai đoạn C

(EF giảm có triệu chứng)

Heart Failure

Amiodarone, sotalol, and/or other beta blockers are recommended pharmacological

symptomatic ventricular tachyarrhythmias (both sustained and non-sustained) in

otherwise optimally treated patients with HF

Amiodarone, sotalol, and/or beta blockers may be

ventricular tachyarrhythmias (both sustained and nonsustained) in optimally treated

patients with HF for whom ICD therapy is not feasible

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

THUỐC CHẸN β TRONG ĐiỀU TRỊ

BỆNH VAN TIM

Chẹn β trong hẹp van hai lá

Bonow RO et al ACC/AHA 2006 Guidelines for the Managemen

J Am Coll Cardiol Vol 48, No 3, 2006, e.1-148

Chẹn β trong hẹp van hai lá

 Hở 2 lá mạn, không có t/c cơ năng, EF còn bảo tồn:

 Không có vai trò của UCMC

 Giảm tiền tải có thể có lợi : lợi tiểu liều thấp

 Hở 2 lá mạn cơ năng hay do TMCB, EF giảm :

 UCMC hoặc chẹn bêta

 Tạo nhịp 2 buồng thất

 Hở 2 lá mạn, có t/c cơ năng, EF bảo tồn  phẫu thuật

 Hở 2 lá b/c rung nhĩ : chẹn bêta, digoxin, diltiazem, amiodarone

Bonow RO et al ACC/AHA 2006 Guidelines for the Managemen J Am Coll Cardiol Vol 48, No 3,

2006, e.1-148

THUỐC CHẸN β TRONG ĐiỀU TRỊ RỐI

LOẠN NHỊP TIM

Nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát

Amiodarone TM, chẹn bêta, và procainamide TM (hoặc sotalol hay ajmaline ở châu Âu) có thể hữu ích để điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát trong bối cảnh bệnh mạch vành và nhịp nhanh thất tự phát

Nhịp nhanh thất đa dạng

Chẹn bêta TM hữu ích ở những bệnh nhân

có nhịp nhanh thất đa dạng tái phát, đặc biệt là khi nghi ngờ do thiếu máu cục bộ

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Xử trí cấp cứu các RL nhịp đặc biệt

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIa IIb IIb III IIb IIb IIb III III III III III

Xoắn đỉnh

Chẹn bêta phối hợp với tạo nhịp là điều trị phù hợp cho xoán đỉnh và nhịp xoang

chậm

Nhịp nhanh thất hay tái phát

Tái tưới máu và chẹn bêta, sau đó là các thuốc chống loạn nhịp đường TM

(procainamide or amiodarone) được khuyến cáo cho những trường hợp nhịp nhanh thất hay tái phát do NMCT cấp.

Xử trí cấp cứu các RL nhịp đặc biệt

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

RL chức năng thất trái sau NMCT

Amiodarone, thường kết hợp với chẹn bêta,

có thể hữu ích ở những bệnh nhân RL chức năng thất trái do NMCT trước đó và triệu chứng do nhịp nhanh thất không đáp ứng với chện bêta

Nhịp nhanh thất tự phát

Điều trị thuốc với chẹn bêta và/hoặc chẹn calcie (và/hoặc thuốc nhóm IC trong nhịp nhanh thất từ đường ra thất phải) có thể hữu ích ở bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường

và nhịp nhanh thất có triệu chứng từ thất phải

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Loạn nhịp thất và đột tử do tim trong các

bệnh lý đặc biệt

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Các hội chứng rối loạn nhịp do bất thường gen

Hội chứng QT dài

nhân đuộc chẩn đoán QT dài

Cấy máy khử rung tự động và dùng kèm

có QT dài sống sót sau khi ngừng tim có tuổi thọ còn hơn 1 năm với chất lượng sống tốt

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIa IIb IIb III IIb IIb IIb III III III III III

Các hội chứng rối loạn nhịp do bất thường gen

Tim nhanh thất đa dạng do cường

Cấy máy khử rung tự động và dùng kèm

có CPVT sống sót sau khi ngừng tim có tuổi thọ còn hơn 1 năm với chất lượng sống tốt

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III