Tài liệu Xử trí phơi nhiễm do nghề nghiệp và không do nghề nghiệp với HIV và Viêm Gan pptx

Nội dung trình bày • Dịch tễ học • Dự phòng phơi nhiễm nghề nghiệp • Các nguy cơ nhiễm HIV,HBV, HCV • Lý do dự phòng sau phơi nhiễm • PEP: Dự phòng sau phơi nhiễm... Dự phòng Phơi nhiễm

Xử trớ phơi nhiễm do nghề nghiệp

và khụng do nghề nghiệp với HIV và Viờm Gan

VCHAP

Chương trình hợp tác về AIDS giữa Việt Nam – CDC – trường ĐH Y Harvard

Nội dung trình bày

• Dịch tễ học

• Dự phòng phơi nhiễm nghề nghiệp

• Các nguy cơ nhiễm HIV,HBV, HCV

• Lý do dự phòng sau phơi nhiễm

• PEP: Dự phòng sau phơi nhiễm

• Ước tính được nguy cơ nhiễm HIV, HBV,HCV từ

các tổn thương do kim đâm xuyên qua da

• Giải thích được lý do và cách dự phòng sau phơi

Đặc điểm dịch tễ của phơi nhiễm nghề nghiệp

Hoa Kỳ

• Có nguy cơ: ở Hoa Kỳ có 20 triệu nhân viên y tế

(5% số người lớn và 8% lực lượng lao động)

• Tỷ lệ mắc AIDS chung trong NVYT bằng tỷ lệ

trong cộng đồng

– 5.1% trong số 437,407 ca AIDS được báo cáo tính đến 6/1999 là người làm việc trong ngành Y

• Chi phí: ~ 600.000 phơi nhiễm rõ trong một năm

với chi phí 600-1550 USD/năm cho mỗi chấn

thương

Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nguồn

Hoa Kỳ

• Điều tra của CDC: 1% số BN nhập viện có HIV

dương tính (70% đã biết trước hoặc nghi ngờ, 30%

chưa biết trước)

• Trong số 11.784 ca phơi nhiễm báo cáo lên CDC (từ 6/1996 đến 11/2000) 6% có nguồn phơi nhiễm là

người HIV dương tính và 20% không rõ tình trạng của nguồn phơi nhiễm

• SFGH: 26.3% tất cả các nguồn BN được kiểm tra (50

Dự phòng Phơi nhiễm

Những khái niệm chính

#1 Xem tất cả các sản phẩm máu đều có

khả năng lây nhiễm

Theo Dự phòng Phổ quát

#2 Dự phòng bị kim

đâm phải

10

Sử dụng các dụng cụ bảo vệ chuyên biệt

để phòng tiếp xúc với máu

Thủ thuật y khoa Găng tay Áo choàng Kính bảo

Nhiễm ghi nhận được trong hồ sơ Có khả năng bị nhiễm

Tính chất của các phơi nhiễm trong số NVYT bị

nhiễm do nghề nghiệp tại Mỹ

Lây truyền HIV: Phơi nhiễm nghề

nghiệp

• Nguồn phơi nhiễm phổ biến nhất là máu

• Nguy cơ lây truyền HIV phụ thuộc đường lây và mức độ nặng của phơi nhiễm

– Nguy cơ lớn nhất với tổn thương kim đâm xuyên da – Tăng nguy cơ với: kim rỗng nòng, kim tiêm đọng máu, kim đâm sâu

• Nguy cơ lây truyền HIV ít hơn 100 lần so với

viêm gan B – chỉ khoảng 1/300-400 từ nguồn

nhiễm HIV

Làm gì sau khi phơi nhiễm

• Ngay lập tức rửa vết thương với xà phòng và

nước

• Để cho vết thương chảy máu 1 lúc nếu vết

thương đang chảy máu

• Bạn có thể sát trùng vết thương bằng chất sát

trùng không hủy họai mô

• Rửa niêm mạc sau khi bị phơi nhiễm ở niêm

mạc

• Thời gian trung bình từ lúc phơi nhiễm đến lúc

chuyển đảo huyết thanh là 46 ngày

• 95% chuyển đảo huyết thanh trong vòng 6 tháng

• Chuyển đảo chậm cũng đã được thông báo

Nguy cơ lây truyền HIV

Ph¬i nhiÔm víi m¸u

Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến nguy

cơ lõy nhiễm HIV

chỉnh Vết thương sâu 15

Dụng cụ dính máu 6.2

Bệnh nhân giai đoạn cuối 5.6

Kim nằm trong tĩnh

mạch/động mạch của BN

4.3

Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ lây nhiễm HIV

Liệu có vai trò của tải lượng virus

• Việc sử dụng tải lượng virus của BN để đánh giá

nguy cơ lây nhiễm hiện chưa được thực hiện – có thể đây là một yếu tố thay thế cho nguy cơ lây

nhiễm

• Tải lượng virus cao có thể làm cho nguy cơ lây

nhiễm cao hơn

• Tải lượng virus của BN nguồn thấp hoặc dưới

Lý do phải dự phòng sau phơi nhiễm

• Cơ chế gây bệnh của HIV: nhiễm trùng toàn thân không xảy ra ngay lâp tức - “cửa sổ cơ hội”

• Dữ kiện từ động vật (còn tranh cãi)

• Dữ kiện từ lây truyền chu sinh

• Dữ kiện từ nhiễm trùng cấp (đáp ứng bảo tồn miễn dịch)

• Dữ kiện về hiệu quả từ các nghiên cứu và thông báo

ca bệnh còn hạn chế

Lý do phải dự phòng sau phơi nhiễm

Hiệu quả của liệu pháp kháng retrovirus

Dữ kiện ở người – Nhóm điều tra kim đâm của CDC

• Nghiên cứu bệnh chứng: 31 bệnh và 679 chứng

• Ca bệnh: nhiễm HIV sau phơi nhiễm nghề nghiệp; 94% sau khi bị kim đâm (đều là kim nòng rỗng)

• 29% ca bệnh được dùng PEP (ZDV) vs 36% ca chứng

• Nguy cơ nhiễm HIV giảm ~81% ở NVYT dùng ZDV

• Vấn đề: hồi cứu, không có qui trình thống nhất, mẫu nhỏ, nhiều sai số

Cardo D et al NEJM 1997; 337:1485-90

Thất bại của PEP

• CDC đã ghi nhận ít nhất 21 trường hợp PEP thất bại

• 16 ca dùng AZT đơn thuần và 5 ca dùng phối hợp

Lựa chọn thuốc kháng virus dùng cho PEP

Cần cân nhắc

• Phần lớn là theo kinh nghiệm

• Về lý thuyết thì tác dụng ở nhiều giai đoạn khác nhau của sự nhân lên của virus là tốt nhất

• Mức độ phơi nhiễm: nguy cơ thấp khác với nguy cơ cao

Lựa chọn thuốc kháng virus dùng cho PEP

Cần cân nhắc nhiều hơn

• Độc tính (nỗi sợ hãi nevirapine)

• Sự dung nạp (các NVYT dùng PEP có mức độ

tu©n thñ thấp)

• Tương tác thuốc (NVYT có thể còn dùng các thuốc khác)

• Thông tin về quá trình điều trị của BN nguồn

• Cân nhắc sự kháng thuốc ở BN nguồn

• Ph ác đồ cơ bản: đối với các trường hợp phơi

nhiễm ít nguy cơ và diện phơi nhiễm nhỏ

– ZDV (300mg 2 l ần ngày ) ho ặc D4T (40 mg 2

l ần/ngày ) + 3TC (150mg 2 l ần/ngày ) = Combivir

ho ặc Lamzidivir 1 vi ên 2 l ần mỗi ngày

• Ph ác đồ mở rộng: đối với phơi nhiễm nguy cơ cao

– Ph ác đồ cơ bản cộng thêm EFV ho ặc NFV ho ặc

LPV/R (Kaletra)

• Kh ông khuyến cáo: nevirapine bởi vì một vài trường hợp xuất hiện suy gan nặng

Phác đồ dự phòng phòng sau phơi nhiễm nghề

nghiệp theo hướng dẫn của Bộ y tế

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 3/2005

Các hiệu quả trái ngược:

Các vấn đề khác của PEP

• Thời điểm – càng sớm càng tốt!!! (đừng chờ thêm

thông tin); theo nghiên cứu trên động vật thì tốt

nhất là trong vài giờ, sau đó là 24-36h; khoảng

thời gian mà PEP không còn tác dụng hiện chưa rõ

• Liệu trình – không rõ Khuyến cáo là 4 tuần dựa

trên dữ kiện từ các nghiên cứu ở người và động

vật

• Không rõ tình trạng BN nguồn – quyết định tuỳ

từng ca bệnh

Theo dõi và xét nghiệm sau phơi nhiễm

• Theo dõi, tư vấn và xét nghiệm máu trong ít nhất 6

tháng (ví dụ HIV-ELISA tại thời điểm ban đầu, sau 6

tuần, 3 tháng, 6 tháng) cho dù có dùng PEP hay không

• Nếu có dùng PEP: làm Xn theo dõi độc tính của PEP

– Ít nhất là làm CTM, chức năng thận và men gan lúc khởi đầu

và sau 2 tuần; thử đường cho mọi Bn dùng PI và nước tiểu cho

NPEP

Xét nghiệm bệnh nhân nguồn lây

• Thông báo cho BN về sự việc, tư vấn và xét nghiệm

HIV, viêm gan B và C (có sự đồng ý)

• Thu thập thông tin về nguy cơ nhiễm trùng gần đây (giai đoạn cửa sổ)

• Cân nhắc sử dụng test HIV nhanh để:

– Giảm sử dụng PEP

– Lợi ích kinh tế nếu BN nguồn có kết quả HIV (-)

• Với Bn nguồn đã biết nhiễm HIV, cần xác định: giai đoạn

HIV, CD4 và tải lượng virus, liệu pháp kháng retrovirus đã và đang dùng, kết quả kháng thuốc nếu có

Nguy cơ chuyển đảo huyết thanh sau khi

phơi nhiễm nghề nghiệp với mỏuVirus Vết thương xuyên da

Dự phòng VGSV B

• Nguy cơ nhiễm VGSV B do kim đâm qua da là

khỏang 30%, có nghĩa là nguy cơ này cao gấp

100 lần so với nguy cơ nhiễm HIV do kim đâm

• Biện pháp tốt nhất để tránh nhiễm VGSV B là

tiêm ngừa VGSV B cho tất cả nhân viên.

• Hiện tại, không phải tất cả mọi NVYT đều

được tiêm ngừa VGSV B nhưng

• KHUYẾN CÁO NÊN TIÊM NGỪA VGSV B

Theo dõi và điều trị phơi nhiễm viêm gan B

Brigham and Women's Hospital, Boston NVYT

Sơ đồ xử trí với viêm gan C

Brigham and Women's Hospital, Boston

Tổng kết cỏc xột nghiệm theo dừi

sau phơi nhiễm

trường hợp)

HIV +

hoặc UK

HIV, cơ bản

Anti-Nếu PEP:

nhắc lại cơ bản

Nếu PEP:

nhắc lại cơ bản

anti-định lượng HCV RNA

định lượng HCV

RNA Anti-HCV

HCV

Anti-HBV +

hoặc HR HBsAb

•HR=nguy cơ cao, UK=khụng rừ

để phòng ngừa kim đâm

• Tiêm ngừa VGSV B cho NVYT

Các điểm chính 2: PEP

• Đánh giá mức độ trầm trọng của phơi nhiễm: vết thương sâu, máu trên vật dụng, bệnh nhân nguồn ở giai đọan cuối, kim có nòng rộng, lượng máu nhiều…

• Đối với trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ thấp hoặc diện tiếp xúc nhỏ, bạn hãy dùng: AZT+3TC

• Đối với trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ thấp hoặc diện tiếp xúc lớn, nên dùng 3 lọai thuốc: AZT+3TC+EFV/PI

• Không bao giờ sử dụng Nevirapine cho PEP vì có nguy cơ gây độc tính cho gan

•

Các điểm chính 3

• PEP nên bắt đầu càng sớm càng tốt nếu có dấu hiệu chỉ điểm

• Thời gian điều trị PEP nên là 4 tuần

• Theo dõi các Xét nghiệm để phát hiện độc tính

• Theo dõi, tư vấn & Xn huyết học

Cám ơn !

Câu hỏi?