LUẬN văn THẠC sỹ y học đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG từ 3 TESLA TRONG CHẨN đoán rò hậu môn

Hiện nay, CHT được xem như là phương tiện hàng đầu trong chẩn đoán rò hậu môn, nhờ hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, cung cấp chi tiết cấu trúc giải phẫu và đầy đủ các thông tin đường rò hậu môn, giúp phẫu thuật triệt để hơn và giảm tỉ lệ tái phát sau mổ đến 75% trường hợp rò hậu môn phức tạp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG ANH VŨ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG

TỪ 3 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI -2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG ANH VŨ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ

3 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN

 Đảng ủy, Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên của Bệnhviện đa khoa Saint-Paul đặc biệt là khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại bệnh viện.

 Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS PhạmHồng Đức, người thầy đã truyền cảm hứng, dạy dỗ, ân cần hướng dẫn tôitrong quá trình làm luận văn và dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên khi tôi chậpchững đặt chân vào chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh

 Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng khoa học thôngqua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôihoàn thiện luận văn này, cũng như giúp tôi có thêm nhiều kinh nghiệm để tiếptục con đường nghiên cứu khoa học sau này

 Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân đã gửi gắm lòng tin vào các bác sĩ Họ

là mục tiêu và cũng là động lực cho các nghiên cứu Y học

 Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, nhữngngười thân trong gia đình đã luôn động viên, khích lệ và thực sự là chỗ dựavững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nôi, ngày tháng năm 2021

Học viên

Tống Anh Vũ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tống Anh Vũ, học viên cao học khóa 28, chuyên ngành Chẩn

đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Phạm Hồng Đức

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã đượccông bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chínhxác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2021.

Học viên

Tống Anh Vũ

MỤC LỤC

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề 1

CH ƯƠ NG 1 3

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ 3

CH ƯƠ NG 2 Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 24

CH ƯƠ NG 3: 32

K T QU NGHIÊN C U Ế Ả Ứ 32

CH ƯƠ NG 4: BÀN LU N Ậ 49

K T LU N Ế Ậ 70

TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả 71

Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, nếu áp xe không

được xử lý hoặc xử lý không tốt thì sẽ dẫn tới rò Những áp xe và rò này cóquá trình bệnh lý khác hẳn với những bệnh khác như viêm mủ da, viêm xoanglông, lao, bệnh Crohn, ung thư

Cách điều trị chính là phẫu thuật (PT) loại bỏ đường rò ngừa tái phát

và bảo tồn chức năng cơ thắt3,4 Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mởđường rò cho kết quả tốt nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điềutrị không chắc chắn, tỷ lệ tái phát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả vàphụ thuộc vào nhiều thể bệnh phương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫuthuật viên

Chẩn đoán quá trình bệnh lý rò hậu môn thông thường bao gồm chẩnđoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, cần xác định các giai đoạn (áp xe, vàcác thể rò…) Vấn đề quan trọng là xác định lỗ rò ngoài (lỗ thứ phát) và lỗnguyên phát (hốc hậu môn) và các ngách của đường rò

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp đường rò cản quang,chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là không cho thấy được mốiliên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như mức độ lanrộng của tổn thương

CHT 3Tesla có khả năng chụp ảnh đa mặt phẳng và phân biệt mô mềmrất tốt để hiển thị giải phẫu quanh hậu môn, đường rò chính và thứ phát với áp

xe liên quan đến phức hợp cơ thắt Nó cung cấp bản đồ giải phẫu đường rò rấttốt giúp cho các bác sĩ PT đưa ra quyết định trước mổ3,5

Hiện nay tại Việt Nam, các máy cộng hưởng từ 3 Tesla đã được đưavào sử dụng nhưng chưa có nhiều bệnh viện có và ứng dụng được nhiềutrong chẩn đoán rò hậu môn cũng như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giávai trò của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán bệnh lý này Đây chính

là lý do chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộnghưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán rò hậu môn” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán rò hậumôn

2 Đánh giá vai trò của CHT 3Tesla trong chẩn đoán rò hậu môn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc giải phẫu liên quan

1.1.1 Ống hậu môn

Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài

~2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược Đường lược là ranh giới giữa hai vùng

có nguồn gốc mô phôi và cấu trúc khác nhau (dưới đường lược có nguồn gốcngoại bì, lót bởi biểu mô sừng, tương tự như da; trên đường lược có nguồngốc nội bì, lót bởi biểu mô tuyến, giống ống tiêu hóa)

Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu môn được tính dài hơn (khoảng4cm) từ rìa hậu môn lên tới bờ dưới của cơ nâng hậu môn (gồm ống hậu môntheo quan điểm giải phẫu cộng thêm khoảng 2cm phía trên đường lược) dohai vùng này có liên quan chặt chẽ về chức năng và bệnh lý Bờ dưới của cơnâng hậu môn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậumôn – trực tràng6

Hình 1.1 Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng ngang 7

1123

4

56

10 9 8 7

1

12

12

1.Ống hậu môn giải phẫu 2 Cột hậu môn 3 Đường lược hay đường răng cưa

4 Cơ thắt trong 5 Van hậu môn 6 Hốc hậu môn 7 Cơ thắt ngoài 8 Bì hậu môn 9 Bờ hậu môn 10 Tuyến mồ hôi và lông ở da quanh hậu môn 11 Trực tràng 12 ống hậu môn phẫu thuật

1.1.2 Các cơ thắt hậu môn

- Cơ thắt trong: phần dày lên của lớp cơ vòng ở đoạn cuối của trực tràng,cấu trúc cơ trơn, dài ~ 25-40mm, từ ngang bờ dưới cơ nâng hậu môn đến dướiđường lược khoảng 10-15mm

- Cơ thắt ngoài: lớp cơ vân, bao phía ngoài cơ thắt trong, giới hạn dướihơi vượt quá bờ dưới cơ thắt trong Phía sau, cơ dính với xương cùng bằngdây chằng hậu môn – cùng; phía trước, dính với nút xơ trung tâm

- Hai lớp cơ phân cách nhau bởi khoang gian cơ thắt, đây là nơi có áplực thấp, dễ có khả năng hình thành các ổ áp-xe và đường rò Trong khoanggian cơ thắt có chứa mỡ, tổ chức liên kết và dải cơ dọc Cơ tạo bởi sự kết hợpcủa lớp cơ dọc trực tràng với các dải cơ của cơ nâng hậu môn, đi xuống dưới,bám vào da tạo nên cơ nhăn da.6

1.1.3 Biểu mô của hậu môn

- Vùng quanh hậu môn lên đến rìa hậu môn lót bởi da, có sắc tố (có nanglông, tuyến bã)

- Phía trên rìa hậu môn đến đường lược (ống hậu môn theo quan điểmgiải phẫu) là vùng chuyển tiếp, lót bởi biểu mô lát tầng, không sừng hóa

- Đường lược là đường tạo bởi các cột trực tràng (gồm 10-12 nếp niêmmạc chạy dọc vòng quanh ống hậu môn) và các van hậu môn (nếp niêm mạcgiữa chân của hai cột trực tràng).

- Từ đường lược trở lên là niêm mạc của ống hậu môn

- Trên đường lược, ở đáy của các nếp niêm mạc, có một hốc nhỏ - nơi đổvào của các ống tuyến hậu môn (trung bình khoảng 6 đến 10 ống tuyến quanhống HM)

- Các ống tuyến này xuyên qua lớp dưới niêm mạc, một số có thể xuyênqua cơ thắt trong vào khoang quanh hậu môn – trực tràng

1.1.4 Các khoang quanh hậu môn

Hình 1.3 Các khoang quanh hậu môn 8

1 Khoang trên cơ nâng hậu môn 2 ống thẹn 3 Khoang ngồi hậu môn4.Khoang gian cơ thắt 5 Vách sợi ngang của hố ngồi trực tràng

- Khoang quanh hậu môn (perianal space): sát rìa hậu môn, liên tục vớikhoang gian cơ thắt và với khoang mỡ ngồi - hậu môn ở hai bên

1 2 3 4

5 6

6 Khoang quanh hậu môn 7.Phúc mạc 8 Cơ nâng hậu môn 9 Cơ bịt trong

10 Cơ thắt trong 11 Cơ mu trực tràng 12 Cơ thắt ngoài

- Khoang ngồi - hậu môn (ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậumôn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn.

- Khoang gian cơ thắt (intersphincteric space): nằm giữa cơ thắt trong và

cơ thắt ngoài, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với thànhtrực tràng

- Khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space): giới hạn trên bởiphúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng vàgiới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn

- Khoang sâu - sau hậu môn (deep postanal space): nằm giữa đỉnh củaxương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn - cụt

1.2 Bệnh sinh

- Áp-xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý Hầu hết cáctrường hợp có nguồn gốc từ các viêm nhiễm của tuyến hậu môn, hình thànhcác ổ áp-xe quanh hậu môn - giai đoạn cấp, nếu không được xử lý tốt sẽ dẫntới rò hậu môn - giai đoạn mạn tính Nếu đường rò không được xử lý hoặc xử

lý không đúng sẽ tạo thành những ổ áp-xe và rò thứ phát mới

- Phần lớn các trường hợp viêm tắc ống tuyến hậu môn không rõ nguyênnhân Một số ít trường hợp có nguyên nhân như trong bệnh Crohn, các nhiễmtrùng tiểu khung, viêm túi thừa, chấn thương, các bệnh lý ác tính vùng tiểukhung, tổn thương sau xạ trị có thể hình thành các đường rò ngoài cơ thắt,thông trực tiếp giữa tầng sinh môn với trực tràng, âm đạo, không có liên quanvới ống hậu môn 9

Hình 1.4 Các loại tổn thương áp xe hay gặp10

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng cơ năng:

Giai đoạn áp xe: đau vùng hậu môn, nhức nhối, âm ỉ, bỏng rát, diễnbiến đau có thể liên tục hay từng cơn, lan đến bộ phận sinh dục, lan phíaxương cùng cụt, lan lên vùng hạ vị triệu chứng đau liên quan đến đại tiện,đêm không ngủ được thường kèm theo mót rặn và đái khó

Giai đoạn rò, dịch chảy qua lỗ rò có thể là nước vàng, mủ, phân, xì hơi

có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứaquanh hậu môn hoặc đau hậu môn

Triệu chứng thực thể:

Giai đoạn áp xe, da vùng cạnh hậu môn xưng, nóng, đỏ, đau, mất nếpnhăn quanh lỗ hậu môn Tổn thương có thể sưng nề hoặc có mủ chảy ra, tìnhtrạng cơ thắt hậu môn bình thường hay nhão Có khối cạnh hậu môn (sưng,nóng, đỏ, đau), mật độ (chắc, mềm), sờ nắn (không đau, đau, rất đau), vị trí(tính theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngửa), khối đẩy lồi vào lòngtrực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trựctràng, bộ phận sinh dục, lan lên trên cơ nâng hậu môn

Giai đoạn rò, có một lỗ ngoài hay nhiều, vị trí từng lỗ, khoảng cáchtừng lỗ so với rìa hậu môn, tìm được dải xơ chạy vào ống hậu môn để phầnnào xác định hướng đi của đường rò và định hướng vị trí lỗ nguyên phát.Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt và các tổn thương phối hợp (nứt

kẽ, trĩ, polyp, viêm trực tràng, bệnh Crohn, tổn thương ung thư )

1.2.2 Điều trị : Phẫu thuật là chính 11 9 10 12

1.2.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật

- Phải tìm được lỗ rò trong

Phải tìm được đúng đường rò, không được tạo nên một đường giả dodùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt được lỗ ngoài tiên phát và các

Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tối đa, có thể cắt một phần

cơ thắt nhưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ mộtvị trí

1.2.2.2 Mục tiêu của điều trị phẫu thuật

- Không tái phát

- Rút ngắn ngày điều trị

- Nên khỏi một thì

- Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn

1.2.2.3 Các phương pháp phẫu thuật

 Rạch mở đường rò

Rạch đường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho ròtrong thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc)

 Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò

- Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hayđược áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò

- Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràngxuống che phủ, hiện nay ít dùng

- Phương pháp Chassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiệnnay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc mổ rò hậu môn

Thắt dần toàn bộ cơ thắt

Sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dâycaosu hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơthắtngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho cácthớ cơthắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưuđường rò

Bít đường rò bằng keo fibrin:

Các bước chính của phương pháp bít đường rò bằng keo fibrin trongđiều trị rò hậu môn:

- Nạo sạch mô hạt thành đường rò

- Khâu kín lỗ trong

- Bơm keo fibrin vào đường rò

Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường rò thấp

1.3 Phân loại đường rò

1.3.1 Phân loại theo Parks 13

Hệ thống phân loại được biết đến nhiều nhất, dựa trên tương quan giữađường rò và phức hợp cơ thắt Theo Parks, có 4 loại đường rò: gian cơthắt,xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt

Hình 1.5 Theo dấu hiệu phẫu thuật, mặt phẳng coronal và theo đường đi

của dò và mối liên quan với các cơ vòng trong và ngoài.

Bốn nhóm: gian cơ vòng (A), ngang qua cơ vòng, (B), trên cơ vòng (C)

và ngoài cơ vòng (D).

Cơ vòng hậu môn ngoài là yếu tố quyết định trong phân loại Parks

- Rò gian cơ thắt: thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 70%), hình thành saumột áp-xe trong khoang gian cơ thắt Thể đơn thuần, đường rò chạy trongkhoang gian cơ thắt với một lỗ ngoài mở ra ngoài da Thể phức tạp, đường rò

có nhánh bên, có thể chạy lên cao, tới thành của trực tràng, kết thúc bằng mộtnhánh tận cùng, không có lỗ ngoài Đường rò cũng có thể vượt ra ngoàikhoang gian cơ thắt, phát triển lên trên tiểu khung, qua cơ nâng hậu môn

- Rò xuyên cơ thắt: hình thành sau áp-xe trong hố mỡ khoang ngồi – hậumôn, chiếm tỷ lệ khoảng 23% tổng số BN Đường rò có thể đi kèm với một sốnhánh bên, các nhánh cũng có thể vỡ qua cơ nâng hậu môn vào tiểu khung

- Rò trên cơ thắt: chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số các trường hợp Từ mộtáp-xe trong khoang gian cơ thắt, phát triển vòng lên trên qua cơ mu – trựctràng vào tiểu khung, sau đó lại vòng xuống dưới, chạy ngoài cơ thắt ngoài,trong khoang ngồi – hậu môn rồi vỡ ra da

Cơ thắt ngoài

- Rò ngoài cơ thắt: ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2% tổng số trường hợp.Đường rò xuất phát từ trực tràng, phía trên cơ nâng, chạy xuống trong khoangngồi - hậu môn rồi vỡ ra ngoài da.

1.3.2 Phân loại theo Saint Jame: (St James’s University hospital SJUH

- Độ 4: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hoặc nhánh bên

- Độ 5: Rò trên / xuyên qua cơ nâng hậu môn

1.3.3 Phân loại theo hình thái lâm sàng 1

- Rò đơn thuần: chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường rò nốithông lỗ trong với lỗ ngoài

- Rò phức tạp: gấp khúc, có nhiều nhánh bên, có chỗ chít hẹp, có chỗphồng to tạo thành các ổ áp-xe

- Rò móng ngựa: do viêm các tuyến hậu môn nằm ở vị trí 6h Dâychằnghậu môn - cùng ngăn cản sự phát triển xuống phía dưới của đường rò, ổnung mủ lan theo vùng có áp lực thấp, trong khoang sau hậu môn – trực tràng,sang hố ngồi trực tràng hai bên (hiện tượng thông sang hai bên có khi bị bỏqua, không phát hiện được vì một bên ổ áp-xe chưa vỡ ra ngoài da)

- Rò xuyên qua cơ nâng hậu môn và cân chậu trên, tạo thành hai ổ áp-xethông nhau, một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng

- Rò chữ Y: loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt, kết hợp với mộtđường rò kéo dài lên trên trong khoang gian cơ thắt

1.4 Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò 13 3

1.4.1 Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong

Thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trênđường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong

1.4.2 Chụp đường rò cản quang (fistulography)

Giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác địnhđược rò có thông vào trực tràng

Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp không cao, tỷ lệ phát hiện đường

rò thấp, khó phát hiện các đường rò nhánh Phương pháp này cũng không thấyđược sự tương quan của đường rò với cơ thắt

Hình 1.6 Hình ảnh XQ rò hậu môn 13

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính

Có thể phát hiện các đường rò hậu môn, cho hình ảnh rõ hơn nếu có sửdụng thuốc cản quang Tuy nhiên, do tỷ trọng của cơ nâng hậu môn, cơ thắt,đường rò tương tự nhau nên hình ảnh CLVT có độ tương phản thấp Mặtkhác, hình ảnh cắt lớp không đúng với trục của ống hậu môn, khó đánh giátương quan của đường rò với phức hợp cơ thắt do đó không cho phép phânloại đường rò, không giúp được nhà ngoại khoa tiên liệu được cuộc mổ

1.4.4 Siêu âm ngoài cơ thể khó phát hiện thường do đường dò nằm sâu

Hình 1.7 Hình ảnh đường rò trên siêu âm 2D 13

1.4.5 Siêu âm nội soi

Đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt, điềunày đặc biệt khó đối trong các trường hợp rò tái phát nhiều lần (thường cóphối hợp các đường rò tiến triển với các đường rò đã xơ hóa) Một hạn chếnữa, đó là siêu âm nội soi không có khả năng cung cấp hình ảnh theo hướngđứng ngang, do đó khó phân biệt tổn thương trên và dưới cơ nâng hậu môn.Một hạn chế khác là trường nhìn của siêu âm cũng hạn chế khó đánh giá hết

sự lan rộng của tổn thương Việc siêu âm qua trực tràng cũng gây nhiều bấttiện cho bệnh nhân 13

Hình 1.8 Hình ảnh đường rò xuyên cơ thắt ngoài, lỗ trong nằm ở vị trí 7h 13

1.4.6 Siêu âm nội trực tràng 3D

Là một phương pháp rất hữu ích để xác định mối liên quan của đường

rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như độ lan tỏa của tổn thương Tuynhiên, loại đầu dò 3D này lại không phổ biến trên thị trường

Hình 1.9 Hình ảnh đường rò trên siêu âm 3D 13

1.4.7 Cộng hưởng từ

CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, có thểcắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau Cộng hưởng từ cho hình ảnh chitiết về giải phẫu vùng hậu môn đánh giá liên quan giữa đường rò với hệthống cơ thắt, cơ nâng hậu môn và cấu trúc lân cận,phát hiện các tổnthương phối hợp

Đầu thu nội trực tràng có ưu thế về độ phân giải cao nhưng do khôngthuận tiện và hạn chế về trường khám nên hiện nay ít được sử dụng trongthăm khám rò hậu môn

Với đầu thu ngoài, các chuỗi xung cơ bản thường được sử dụng trongchụp đường rò hậu môn gồm 13 15

- T2WI thường (Rapid and convenient fast spin echo T2-weightedsequence), cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong

đường rò và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phépphân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu môn qua đó giúp xác định tương quangiữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu môn.

- Có thể sử dụng Short tau inversion recovery (STIR) Đường rò tăng tínhiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu môn.Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện các đường rò

- T1-weighted sequences, cần phối hợp với tiêm thuốc đối quang từ đểbộc lộ rõ tổn thương (phân biệt các đường rò, các ổ áp-xe nhỏ trong vùngviêm) và đánh giá đặc điểm đường rò (tiến triển hay đã xơ hóa)

- Chuỗi xung T1 - dixon có tiêm đối quang đặc biệt có giá trị trongbệnh Crohn, cho phép phân biệt áp xe và tổ chức viêm ( đều tăng tín hiệu trênT1 dixon và STIR)

1.5 Hình ảnh giải phẫu của ống hậu môn trên CHT

- Các thuật ngữ axial and coronal để chỉ các mặt phẳng ngang và đứngngang theo trục của ống hậu môn Hướng ngang cung cấp hình ảnh cơ sở,hướng đứng ngang giúp xác định tương quan của đường rò với phức hợp cơthắt - cơ nâng hậu môn, hướng sagittal để chỉ các mặt phẳng đứng dọc có giátrị đối với các đường rò ở vị trí 6h và 12h

Hình 1.10 Hình ảnh sơ đồ giải phẫu nam giới hướng cắt axial T2W 3

ES: Cơ thắt ngoài, IS: cơ thắt trong, InS: khoảng gian cơ thắt, AC: ốnghậu môn, IA: hố ngồi hậu môn

Hình 1.11 Hình ảnh giải phẫu nam giới hướng cắt axial T2W 3

ES: Cơ thắt ngoài, IS: cơ thắt trong, InS: khoảng gian cơ thắt, AC: ống hậu môn, IA: hố ngồi hậu môn

InS

Hình 1.12 Hình ảnh sơ đồ giải phẫu nữ giới hướng cắt axial T2W 3

U: Niệu đạo, V: âm đạo, AC: ống hậu môn, IR: hố ngồi trực tràng, ES:cơ thắt ngoài, Is: cơ thắt trong, Ins: khoang gian cơ thắt

U: Niệu đạo, V: âm đạo, AC: ống hậu môn, IR: hố ngồi trực tràng,ES:cơ thắt ngoài, Is: cơ thắt trong, Ins: khoang gian cơ thắt

U V AC IS ES InS

IR

Hình 1.14 Sơ đồ giải phẫu hướng cắt đứng ngang ống hậu môn 16

Hình 1.15 Hình ảnh Axial oblique vuông góc với ống hậu môn 3

Hình 1.16 Hình ảnh Coronal Oblique song song với ống hậu môn 3

- Các chuỗi xung thường dùng T2W, STIR, T1 Dixon trước và sau tiêmthuốc đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn

- Định vị vị trí của các lỗ trong, ngoài: Sự dụng định vị theo mặt đồng

hồ, trung tâm là hậu môn, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí 12h ở trước, 6hở sau 9h bên phải và 3h là bên trái của bệnh nhân

- Đường lược: khó xác định trên ảnh CHT, ước lượng khoảng 20mm tính

từ rìa hậu môn

- Cơ thắt trong: vòng giảm tín hiệu, trong cùng, sát lớp niêm mạc, tangtín hiệu trên STIR, ngấm thuốc đối quang mạnh

- Phía ngoài là khoang gian cơ thắt, có tín hiệu mỡ

- Tiếp theo phía ngoài khoang gian cơ thắt là cơ thắt ngoài, liên tục phíatrên với cơ nâng hậu môn, cả hai cơ đều giảm tín hiệu, không ngấm thuốchoặc ngấm thuốc ít

- Cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn tạo nên giới hạn trong của hố mỡ ngồi – trực tràng 13 3

- Hình ảnh đường rò đang hoạt động: giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệuT2W, STIR, và Diffusion, vỏ đường rò ngấm thuốc đối quang; lòng củađường rò chứa dịch mủ, không ngấm thuốc.

- Hình ảnh đường rò đã xơ hóa: giảm tín hiệu T1W, T2W và STIR;không tăng tín hiệu trên Diffusion, không ngấm thuốc đối quang

- Hình ảnh áp-xe: các ổ tín hiệu dịch, có vỏ ngấm thuốc mạnh

Hình 1.17 Hình đường rò xuyên cơ thắt ngoài - Hình ảnh đường rò đi lên

phía trên cơ nâng hậu môn tạo ổ áp xe hố ngồi trực tràng 13

Qui luật Goodsall về liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò: Bệnh nhân nằm ngửa, những đường rò có lỗ ngoài ở trước đườngngang qua hậu môn sẽ mở thẳng vào ống hậu môn theo hình rẻ quạt; nhữngđường rò có lỗ ngoài ở sau đường ngang qua hậu môn sẽ đổ vào ống hậu mônở phía sau, trên đường giữa (vị trí 6h) Đường rò có lỗ ngoài cách hậu môn

>3cm sẽ chạy vòng ra sau và đổ vào ống hậu môn trên đường giữa (vị trí 6h)

Hình 1.18 Hình mối liên quan giữa yếu tố lỗ trong và lỗ ngoài của một

đường dò hậu môn theo định luật Goodsall17

1.6 Một số tiến bộ kỹ thuật mới

- Chuỗi xung T2WI 3D SPAIR: có ưu điểm không cần định vị lớp cắttheo đúng trục của ống hậu môn, cho phép tái tạo hình ảnh sau chụp theo cáchướng cắt khác nhau, vì vậy chỉ với một lần cắt có thể tái tạo ảnh theo cáchướng cần thiết, có thể cắt mỏng, tiết kiệm thời gian chụp 18

- Chụp đường rò, xóa nền (Digital subtraction MR fistulography) : hìnhảnh ngấm thuốc bất thường của tổ chức xơ viêm bao quanh đường rò / các ổáp-xe sau xóa nền sẽ cho thấy các cấu trúc hình ống tăng tín hiệu, lòng giảmtín hiệu và bao quanh bởi tổ chức mỡ giảm tín hiệu.19

1.7 Tình hình nghiên cứu trong nước

2010, Lê Thi Diễm, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu trên 37bệnh nhân RHM cho thấy CHT có thể trở thành phương pháp đánh giá RHMtrước phẫu thuật (phân loại đường rò chính, xác định vị trí lỗ trong và các tổnthương lan rộng) với độ chính xác cao)20

Năm 2015, Vương Ngọc Anh, Bùi Văn Lệnh đặc điểm hình ảnh và vaitrò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn, nghiên cứu đã nêu lên đượcvai trò của CHT đôi với rò hậu môn với độ chính xác cao21

Năm 2019, Võ Đức Tấn và cộng sự đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từcủa rò hậu môn, nghiên cứu trên 367 bệnh nhân RHM cho thấy CHT có độchính xác cao trong đánh giá đặc điểm đường rò và có sự đồng thuận mạnhgiữa CHT và phẫu thuật trong phân loại đường rò chính, đường rò phụ, lỗtrong, áp xe22

Năm 2019-2020, Hoàng Đức Hạ và cộng sự nghiên cứu trên 79 bệnhnhân RHM cho thấy CHT có sự thống nhất cao với kết quả phẫu thuật trongphát hiện đường rò, xác định lỗ trong và tổn thương phối hợp, từ đó tạo bản

đồ đường rò trước phẫu thuật mang lại hiệu quả điều trị cao, hạn chế tái phát23

Năm 2021, Bùi Tuấn Anh và cộng sự nghiên cứu trên 56 bệnh nhân chokết luận chụp CHT hậu môn trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán rò hậu môn, đặc biệt rò hậu môn hình móng ngựa trước phẫu thuật(phân loại đường rò chính xác, xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lanrộng) với độ chính xác cao24

1.8 Các nghiên cứu nước ngoài 18 9

Phân loại RHM sớm nhất được đưa ra bởi Milligan và Morgan (1934).Căn cứ vào mối liên quan của đường rò với cơ thắt ngoài các ông chia rađường rò thấp và đường rò cao25

Năm 2000, tác giả Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC, Wilson D,Ward J, Ambrose NS (2000) với nghiên cứu “Giá trị tiên lượng của hình ảnhcộng hưởng từ tính trong việc thăm khám rò hậu môn” đã cho thấy CHT cókhả năng tiên lượng tốt hơn khám dưới gây mê CHT chẩn đoánchính xác 97% các loại đường rò26

2007 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Mỹ (ASCRS) vớinghiên cứu: “Phương pháp điều trị áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn” đưa

ra Guideline điều trị RHM theo từng loại tổn thương, qua đó khẳng định vaitrò của CĐHA trong chẩn đoán trước mổ RHM Khả năng phát hiện đường

rò của CHT là khá cao với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác

2016 Theo kinh nghiệm của bác sĩ tại Nepal đối với đánh giá hình ảnhRHM trên CHT 3Tesla18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chụp cộng hưởng từtiểu khung với chẩn đoán rò hậu môn và được phẫu thuật tại bệnh viện XanhPôn Hà Nội từ 05-2020 đến 07-2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN được chẩn đoán RHM, được chụp CHT bằng máy 3 Tesla, theođúng tiêu chuẩn kỹ thuật

- Bệnh nhân phẫu thuật và chẩn đoán RHM tại Xanh Pôn (bệnh việnXanh Pôn Hà Nội)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có được chụp CHT nhưng trên máy từ lực thấp hoặc chụp khôngđúng qui trình kỹ thuật

- Bệnh nhân được phẫu thuật nhưng không được ghi chép đầy đủ cácbiến số cần đối chiếu trên cộng hưởng từ

- Những trường hợp sau chụp CHT có chỉ định điều trị bảo tồn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Chụp và đọc kết quả theo mẫu, đối chiếu với kết quả phẫu thuật

2.2.2 Chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi dựa trên kỹ thuật chọn mẫu không xácsuất, cách lấy mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật

2.2.3.1 Phương tiện

- Máy chụp cộng hưởng từ 3.0 Tesla (Skyra, Siemens, Đức)

- Bệnh án mẫu: kết quả cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật

2.2.3.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ rò hậu môn

Các chuỗi xung thăm khám

Có rất nhiều protocol chụp khác nhau3,13,14,18 chúng tôi căn cứ theo tìnhhình thực tế tại Việt Nam để đưa ra Protocol thăm khám, quan trọng nhất làcác chuỗi xung T2W độ phân giải cao Sử dụng trường thăm khám (FOV) nhỏ20-25 cm, lấy từ đoạn cao của trực tràng đến hết tổ chức dưới da vùng mông,tầng sinh môn và lấy lên đến hết khoang trên cơ nâng hậu môn với chiều dàylát cắt 3-4mm Tổng thời gian thăm khám khoảng 30 phút

- Chuỗi xung T2W cắt theo 3 hướng: ngang, đứng ngang, đứng dọc

- Xung T2W - STIR ngang

- T1 dixon + đối quang từ ( 1 lọ Dotarem 10ml) ngang, đứng ngang, đứng dọc nếu đường rò ở vị trí 6h, 12h

Chuẩn bị bệnh nhân

- BN không cần chuẩn bị gì đặc biệt (không cần nhịn ăn hay thụt tháo),(không cần dùng thuốc giảm nhu động vì chủ yếu đường rò khu trú quanh ốnghậu môn)

Kỹ thuật chụp CHT

- Sử dụng coil chụp bụng

- Tiến hành chụp định vị

- Các thông số kỹ thuật: FOV 20-25 lấy từ đoạn cao của trực tràng đếnhết tổ chức dưới da vùng mông, tầng sinh môn và lấy lên hết khoang trên cơnâng hậu môn Độ dày lát cắt 3-4mm Khoảng cách lát cắt 0-0.4mm Ma trận320x256

- Chuỗi xung T2W cắt theo 3 hướng: ngang, đứng ngang, đứng dọc.

- Xung STIR ngang

- T1 dixon + đối quang từ ( 1 lọ Dotarem 10ml) ngang, đứng ngang, đứng dọc nếu đường rò ở vị trí 6h, 12h

Bảng 2.1 Bảng protocol chụp CHT đường rò với máy 3T

Độ dày látcắt

Bước nhảy

2.2.4 Các bước tiến hành

- Bước 1: tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án

- Bước 2: khai thác các thông tin trong bệnh án về:

+ Lâm sàng

+ Chẩn đoán cộng hưởng từ

+ Mô tả phẫu thuật

- Bước 3: khai thác các thông tin trên phim CHT theo các đặc điểm như(lỗ ngoài, lỗ trong, loại đường rò, tín hiệu đường rò, tổn thương áp xe phốihợp)

- Bước 4: tổng hợp các số liệu thu được

- Bước 5: xử lý các số liệu và phiên giải kết quả.

- Sơ đồ nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu

Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo mộtmẫu bệnh án được thiết kế sẵn

Số liệu được thu thập từ các hồ sơ và phim chụp CHT và kết quả phẫuthuật

Hình ảnh CHT được phân tích bởi hai bác sĩ CĐHA có kinh nghiệm.Phẫu thuật cũng được thực hiện bởi một trong hai bác sỹ ngoại tiêu hoáchuyên sâu Kết quả hình ảnh CHT và PT được đánh giá độc lập và thốngnhất theo một biểu mẫu về các biến số được nghiên cứu

2.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Các đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi BN : tính theo năm (khai thác và bệnh án)

- Giới: Nam, Nữ

Bn đạt đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Lâm sàng

Cộng hưởng từ

Phẫu thuật

Mục tiêu 2Mục tiêu 1

- Biểu hiện của bệnh : sưng, đau, chẩy dịch (khai thác và bệnh án)

- Tiền sử của bệnh: Bình thường, có rò hậu môn, có áp xe quanh hậumôn.(khai thác BN và bệnh án)

- Thu thập các kết quả cận lâm sàng đã thực hiện (theo bệnh án)

2.2.6.2 Các chỉ số tổn thương được đánh giá trên CHT

+ Tín hiệu STIR: (hướng ngang) tăng, đồng hay giảm tín hiệu

+ T1 Dixon ngang và đứng ngang: mức độ ngấm thuốc nhiều, ít haykhông ngấm thuốc so với cơ thắt

- Vị trí của đường rò so với cơ thắt

+ Đường rò dưới cơ thắt: Đường rò dưới lớp niêm mạc

+ Đường rò gian cơ thắt: xuyên qua cơ thắt trong vào khoang gian cơthắt

+ Đường rò xuyên cơ thắt: xuyên qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài vàokhoang ngồi hậu môn

+ Đường rò trên cơ thắt: xuyên qua cơ thắt trong vào khoang gian cơthắt lên trên cơ thắt ngoài vào khoang ngồi HM.

+ Đường rò ngoài cơ thắt: từ khoang ngồi HM

- Loại đường rò

+ Rò đơn thuần: đường rò có 1 lỗ trong 1 lỗ ngoài hoặc đường rò chỉ có

lỗ trong hay lỗ ngoài

+ Rò có nhánh bên: đường rò gồm đường rò chính và có thêm nhánh+ Rò móng ngựa: đường rò lan sang hố ngồi trực tràng hai bên

- Phân loại đường rò theo phân loại Parks30

o Loại I: Đường rò gian cơ thắt hay đường rò liên cơ thắt: đường rò chạytrong khoang gian cơ thắt và không đi qua cơ thắt ngoài

o Loại II: Đường rò xuyên cơ thắt: đường rò chạy qua khoang gian cơthắt và đi qua cơ thắt ngoài

o Loại III: Đường rò trên cơ thắt: đường rò chạy phía trên khối cơ thắt vàmột phần bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn

o Loại IV: Đường rò ngoài cơ thắt: đường rò chạy từ khoang chậu - trựctràng xuyên qua cơ nâng để đổ ra ngoài da, mà không xuyên qua cơthắt

2.2.6.3 Đối chiếu các thông số trên CHT và phẫu thuật

- Lỗ trong: vị trí theo đồng hồ hậu môn, khoảng cách tới rìa hậu môn, số

lượng lỗ trong

- Ổ áp xe: khoang gian cơ thắt, trong hố ngồi hậu môn, khoang trên cơ

nâng hậu môn, móng ngựa

- Loại đường rò: Rò đơn giản Rò có nhánh phụ Rò cụt Rò móng ngựa

- Liên quan giữa đường rò và cơ thắt: Rò gian cơ thắt Rò xuyên cơ thắt

Rò trên cơ thắt Rò ngoài cơ thắt

- Phân loại đường rò theo phân loại Parks: 4 type: I, II, III và IV

2.2.7 Phương pháp thống kê và sử lý kết quả

- Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS26

- Các chỉ tiêu định tính được tính bằng tỷ lệ phần trăm

- Các chỉ tiêu định lượng được tính bằng trung bình thực nghiệm (χ), độlệch chuẩn (s)

- Phân tích các dấu hiệu và chỉ số thu được từ kết quả CHT và trong phẫuthuật sau đó lập bảng đối chiếu và so sánh

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của các dấu hiệu đường rò vàphân loại trên CHT đối chiếu với kết quả phẫu thuật

- Tính chỉ số Kappa dựa trên so sánh với kết quả PT Mức độ đồng thuậnđược chia làm 5 mức: thấp (<0,2), dưới trung bình (0,2 đến < 0,4), trung bình(0,4 đến < 0,6), tốt (0,6 đến < 0,8), rất tốt (≥ 0,8) Các phép kiểm định đượcxem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Tính toán các giá trị dựa theo công thức sau:

+ Độ nhạy (Sensivity) Sen = DT / (DT + AG)

+ Độ đặc hiệu (Specificity) Sp = AT / (AT + DG)

+ Độ chính xác (Accuracy)Acc = (DT + AT) / (DT + DG + AT + AG)

- Các giá trị xác định chẩn đoán rò hậu môn trên CHT

+ Dương tính thật (DT) khi chỉ số cần đánh giá được xác định trên cộnghưởng từ và trên phẫu thuật là trùng nhau.

+ Dương tính giả (DG) khi chỉ số cần đánh giá được xác định trên cộnghưởng từ nhưng không thấy trên phẫu thuật

+ Âm tính thật (AT) khi chỉ số cần đánh giá không thấy trên cộnghưởng từ và trên phẫu thuật

+ Âm tính giả (AG) khi chỉ số cần đánh giá không thấy trên cộnghưởng từ nhưng lại xác định được trên phẫu thuật

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một phần của đề tài tốt nghiệp cao học và đã được thông qua hộiđồng đề cương của trường Đại học Y Hà nội

Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực Dữ liệu thông tin

là nghiên cứu mô tả được giữ bí mật và không ảnh hưởng đến quyền và nghĩa

vụ của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung rò hậu môn.

Nhận xét: Hầu hết có tiền sử bình thường chiếm 91,2%

Chiếm tỷ lệ thấp nhất là có áp xe quanh hậu môn trước đó 3,5%

3.2 Đặc điểm hình ảnh rò RHM trên CHT

3.2.1 Đặc điểm về số lượng lỗ ngoài

Bảng 3.4 Đặc điểm số lượng lỗ ngoài

Số lượng lỗ ngoài Số lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

- Trong 50 BN có lỗ ngoài, PT cho thấy 43/50 (86%) BN có 1 lỗ ngoài,

7/50 BN (14%) có nhiều lỗ ngoài: trong đó 5 BN có 2 lỗ ngoài và 2 BN có 3

lỗ ngoài, như vậy tổng số là 59 lỗ ngoài sau mổ

- Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn qua thăm khám lâm sàng dao

động từ 1 đến 10 cm, trung bình 2,7 ± 2cm

3.2.2 Đặc điểm số lượng lỗ trong

Bảng 3.5 Đặc điểm số lượng lỗ trong

Số lượng lỗ trong Số lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

2 3 5,6

Nhận xét: Trên CHT phát hiện 54/57 BN (93%) có lỗ trong, 2/57

(3,5%) trường hợp không xác định được lỗ trong trên cả CHT và phẫu thuật.Vậy trên CHT phát hiện được 59 lỗ rò trong, sau mổ có 61 lỗ trong tỷ lệ pháthiện lỗ rò trong CHT so với phẫu thuật 59/61=96,7%