KĨ THUẬT CHỤP CT MẠCH MÁU ĐA ĐẦU DÒ TRONG TẮC MẠCH PHỔI CẤP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI VIỆN ĐIỆN TỬ VIỄN THÔNG BÁO CÁO ĐỀ TÀI KĨ THUẬT CHỤP CT MẠCH MÁU ĐA ĐẦU DÒ TRONG TẮC MẠCH PHỔI CẤP Giảng viên hướng dẫn TS Nguyễn Thái Hà Sinh viên thực hiện Lương Ngọc Duy MSSV 20130597 Hà Nội, 12 – 2016 MỤC LỤC 1 Giới thiệu 2 2 Quy trình thu thập hình ảnh 4 2 1 Thông số quét 4 2 2 kV và mAs 4 2 3 Các chỉ số liều chiếu 6 2 4 Độ dài quét và hướng 7 2 5 Cổng ECG 8 2 6 Phác đồ tiêm cản quan 9 2 7 Dựng hình và lặp hình 11 2 8 CT nguồn kép 12 2 9 Hướng dẫn bệnh nhân 1.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

VIỆN ĐIỆN TỬ - VIỄN THÔNG

MỤC LỤC

ĐỀ TÀI : KĨ THUẬT CHỤP CT MẠCH MÁU ĐA ĐẦU DÒ

TRONG TẮC MẠCH PHỔI CẤP

1 Giới thiệu

Từ khi phát hiện ứng dụng đầu tiên của chụp cắt lớp mạch máu ( CTA) trong chuẩn đoánthuyên tắc phổi cấp tính (PE) vào đầu thập niên 90, CTA đã trở thành kỹ thuật đầu tiênđược lựa chọn trong kiểm tra toàn diện đối với bệnh nhân có nghi ngờ thuyên tắc phổicấp tính (PE)

Mặc dù vẫn còn tồn tại những hạn chế nhất định đối với hệ thống chụp CT- đơn đầu dò( singe-detector CT), khả năng chuẩn đoán của nó vẫn có thể cho ta thấy hình ảnh trựctiếp của các cục máu đông trong động mạch thông qua đánh giá ngay tức thời của sựphân bố bức xạ Các giới hạn bởi việc nín thở lâu trong vòng 30 giây, thu thập giữu liệu

từ một hàng đầu dò đơn và chất lượng hình ảnh do đó hiệu quả chuẩn đoán bị hạn chế bởi

sự đánh đổi giữa chiều dài quét cần thiết nhất định và độ phân giải không gian được xácđịnh vởi các lát cắt mỏng: ví dụ chỉ với một lát cắt mỏng 5mm có thể che phủ phạm viquét 15cm trong vòng 30 giây Ngay cả việc sử dụng lát cắt mỏng 3mm và picht 1.7, pháthiện một cách chắc chắn thuyên tắc phổi cấp tính (PE) có khả năng duy nhất xuống tớimức độ phân đoạn Với các máy chụp CT thế hệ mới nhất, toàn bộ lồng ngực có thể đượcquét trong vòng chưa tới 4 giây với lát cắt chuẩn mực tới milimeter đã trở thành tiêuchuẩn ngày nay ( xem bảng 1) Các cục huyết khối nhỏ có thể được xác định trong cácnhánh động mạnh, sau các quá trình xử lý phức tạp, dẫn tới một sự gia tăng đáng kể baogồm cả độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện thuyên tắc phổi cấp tính Thành tựuđáng kể trong tốc độ thu nhận hình ảnh và độ phân giải không gian có thể giải thích kháiniệm hình ảnh mới, bao gồm đánh giá sự thiếu hụt tưới máu nhu mô phổi và các đánh giáliên quan tới rối loạn chức năng tim, cả hai đều là yếu tố quyết định quan trọng đối vớikết quả khám lâm sàng của bệnh nhân

Bên cạnh sự gia tăng đáng kể số lượng đầu dò của các máy chụp CT thế gần đây nhất,một khái niệm mới lạ hoàn toàn được phát triển: Dual-source CT ( máy chụp CT sử dụng

hai nguồn phát năng lượng kép) Mặc dù lợi ích chính của việc sử dụng hai nguồn bức xạ

là sự gia tăng giốc đứng ( the steep increase), nó cũng đặc biệt mang lại lợi ích cho chứcnăng chụp tim mạch, kĩ thuật mới này cũng có thể được sử dụng trong việc phát hiệnthuyên tắc phổi cấp tính bằng cách thực hiện hoặc là sử dụng Dual-source CT cho mộtkết quả như trong chụp cắt lớp mạch (CTA), hoặc là theo dõi một cách nhanh chóng kếtquả tệp dữ liệu trong 1 giây mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như là thở bấtthường hoặc khó thở

Sự phát triển của kĩ thuật chụp cắt lớp (CT) nhanh hơn dẫn tới sự suy giảm đáng kể tỷ lệphần trăm quét không giải thích được (trong đó có 10% sử dụng kỹ thuật SDCT đến 6%

chóng trong vòng vài giây cũng mang những nguy cơ mới, như là việc quét với một chấtlượng hình ảnh tối ưu được quyết định bởi việc tiêm thuốc cản quang Một cuộc kiểm travới chất lượng tối ưu, và kết quả là không thể diễn giải một cách chính xác và toàn diện,

đó vẫn là nhược điểm lớn nhất của chụp CT trong nhóm bệnh nhân có nghi ngờ thuyêntắc phổi (PE) Rất nhiều trong số các kết quả chụp CT với chất lượng không tối ưu có thểtránh được khi quá trình thu lại và quy trình tiêm thuốc cản quan được tiến hành cẩn thậncùng với việc hướng dẫn bệnh nhân một cách thích hợp, đặc biệt là với nhóm bệnh nhânmang thai và nhóm bệnh nhân hồi sức tích cực ( ICU)

Trong phần tiếp theo, chúng tôi sẽ tập trung vào sự tối ưu hóa của việc sử dụng kĩ thuậtchụp cắt lớp mạch (CTA), hệ thống chụp cắt lớp đa đầu dò (MDCT) hiện đại, trong đóđặc biệt chú ý vào kĩ thuật thâu lại hình ảnh và kĩ thuật tiêm thuốc cản quang, và áp dụngphù hợp vào từng nhóm bệnh nhân Mặt khác, chúng tôi sẽ tập trung thảo luận về sự tối

ưu hóa của các bộ dữ liệu sử dụng kĩ thuật sau quá trình xử lý thông tin và gần đây nhất

là sự phát triển hệ thống máy tính hỗ trợ đầu dò ( CAD) Cuối cùng, những cạm bẫy tiềm

ẩn, liên quan tới kĩ thuật chụp, bệnh nhân và interpreter sẽ được giải thích

2 Quy trình thu thập hình ảnh

2.1 Thông số quét

Do công nghệ chụp cắt lớp đa đầu dò (MDCT) phát triển một cách liên tục và nhanhchóng, các quy trình quét cũng được điều chỉnh một cách liên tục Quy trình qué tối ưuphụ thuộc vào các thế hệ máy quét ( ví dụ: sô lượng đầu dò được sử dụng ) và các nhàcung cấp của máy chụp CT Sử dụng máy MDCT với số lượng đầu dò ≥16 , thì thời gianquét giảm xuống dưới 10 giây, và kết quả là có thể giảm đáng các vật thể chuyển động vàtăng độ phân giải không gian, thậm chí với những bệnh nhân khó thở thì quy trình quétnày vẫn thích nghi được Do đó , việc sử dụng các máy chụp CT có số lượng đầu dò íthơn 16 không được ủng hộ nhiều cho kĩ thuật chụp cắt lớp mạch máu phổi (CTPA)

Scan duration (s, 24cm)

Dù vậy, kỹ thuật chụp 80kV này, chỉ có thể áp dụng với những bệnh nhân nhẹ hơn 75 kg(7) Ở những bệnh nhân to béo (cân nặng >90 kg) và ở bệnh nhân mà tay không thể giơquá đầu (ví dụ bệnh nhân ICU), giảm điện áp chụp thường gây nhiễu và chất lượng ảnhthường giảm, giá trị chẩn đoán thường không đảm bảo nữa

Phần mềm chỉnh liều tia nên được sử dụng thường quy Kỹ thuật chỉnh liều tia được tất cảcác hãng máy cung cấp, để chỉnh mAs theo kích thước bệnh nhân theo trục xy và trục z.Nhờ kỹ thuật này, người ta có thể giảm liều tia khi chụp phần giữa ngực, so với khi chụpphần trên ngực (có xương vai) và phần dưới ngực (có gan) Tương tự như vậy, liều cũnggiảm khi chụp bụng trước sau so với chụp bụng bên Kỹ thuật này khá hiệu quả để giảmliều tia tới 50% khi chụp ngực (9,10), dù vậy, phụ thuộc vào liệu ban đầu khi chụp 120kV

và vùng ngực, ví dụ, phần giữa vai, phần ngực dưới/bụng trên Liều có thể giảm tiếp bằngcách giảm kV theo cân nặng và kích thước bệnh nhân Bảng 2 là hướng dẫn kV và mAstheo cân nặng bệnh nhân

** kV không thể giảm ở bệnh nhân để tay dọc theo thân

Bảng 2 Phác đồ liều theo cân nặng bệnh nhân

Tỷ số giảm tín hiệu/nhiễu có thể làm giảm chất lượng hình ảnh một cách rõ ràng, làm saihình ảnh, đặc biệt các động mạch phổi hạ phân thùy và các động mạch phổi nằm ở ngoại

vi Nó có thể làm sai lệch chẩn đoán ở bệnh nhân béo phì Vì vậy, ở bệnh nhân >120 kg,chất lượng hình ảnh có thể được cải thiện hơn bằng cách làm chậm thời gian quay hơn làtăng liều chụp.Tái tạo lát dày hơn (ví dụ 2 mm thay cho 1mm) có thể giúp hình ảnh có ýnghĩa hơn, đối với những ảnh quá nhiễu

2.3 Các chỉ số liều chiếu

Liều chiếu của CTPA được tính bằng DLP ( đơn vị mGy x cm) để tính độ dài quét cánhân Nó được tính bằng công thức: DLP = độ dài quét x CTDI Liều hiệu dụng E (đơn vịmSv) được tính bằng hệ số chuyển đổi 0.014 (11) hoặc 0.017 (12) mSv/mGy x cm chomột lần chụp CTPA toàn ngực Để đơn giản, hệ số chuyển đổi là như nhau với nam và nữ,

dù nữ nhận liều cao hơn vì có vú lớn hơn CTDI được cung cấp trên bảng điều khiển máy

chụp sau mỗi lần chụp Nói chung thì một lần CTPA toàn bộ với độ dài quét là 30 cm thìliều hiệu dụng CTDI là cỡ 40% ở nam và 50% ở nữ Nếu vùng chiếu giảm đi thì liều hiệudụng cũng giảm theo Thế nên, liều liệu dụng có thể rất thay đổi dù với mAs và kV giốngnhau Hướng dẫn châu Âu cho Chất lượng CT EUR 16262 gợi ý liều hiệu dụng tối đa chongực là 9 mSv Theo kinh nghiệm chúng tối, liều yêu cầu còn thấp hơn và CTDI khôngquá 5-7 mGy với những bệnh nhân chuẩn (70kg, 170 cm).

Giảm kV có lợi ích quan trọng là giảm đáng kể liều chiếu cho bệnh nhân Tiêm thêmthuốc cản quang kèm hạ thấp kV cho đậm độ trong lòng mạch tăng cao hơn (hình 1) Tácdụng này có thể được sử dụng để bù lại việc nhiễu ảnh khi hạ thấp kV Vì tăng nhiễu nên

hạ thấp kV chỉ được khuyến cáo cho trẻ em và bệnh nhân cân nặng bình thường, không

áp dụng cho bệnh nhân >75 kg (7), trừ phi dãy hiện tại được tăng lên để ổn định nhiễu Ởbệnh nhân gầy và trẻ em, phác đồ 80 kV (không theo dãy hiện tại) giảm liều chiếu xuống1.5-2 mSv

Hình 1:CT năng lượng kép của BN nam 46 tuổi với tắc động mạch phổi cấp, với 75ml thuốc cản quang 400mg/ml iodine tiêm với tốc độ 5ml/s.Hình cắt ngang lát 1 mm với 120

kV (A), lát 2mm với 80 kV (B) và lát 2mm với 140 kV (C) với đậm độ cản quang trung bình ở động mạch phổi lần lượt là 541 HU, 709 HU và 284 H

Một nghiên cứu mới đây so sánh độ nhiễu CT liều thấp với CT chuẩn 90 mAs ở bệnhnhân không béo phì, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hiển thị tắc động mạchphổi ngoại vi và đồng thuận inter-intraobserver (?) (13).

2.4 Độ dài quét và hướng

Phác đồ CTPA ban đầu khuyến nghị vùng quét giữa đường 2 cm trên cung động mạchchủ tới đường 2 cm dưới tĩnh mạch phổi Phác đồ này cho phép bao phủ vùng rốn phổivới vùng chụp hạn chế, khi máy chụp còn chậm, vì phải chụp tất cả trong 1 nhịp thở.Ngày này, toàn bọ phổi có thể được quét dễ dàng trong ngắn hơn 5 giây Vì vậy, quantrọng chỉ cần không quét quá nhiều vùng cổ và vùng bụng trên để tránh chiếu tia khôngcần thiết Đặc biệt là với bệnh nhân trẻ và phụ nữ Phân tích dữ liệu hồi cứu cho thấykhông quét thêm đỉnh phổi và những cung sườn cuối không gây khó khăn chẩn đoán hoặclàm mất hình ảnh tắc mạch phổi, thường thì cách này không được ủng hộ nhưng nên chú

ý trong một số chỉ định, ví dụ như khi chụp lại nhiều lần ở bệnh nhân trẻ Nó có thể làmmất thông tin hướng tới chẩn đoán khác (như tràn dịch màng phổi hoặc viêm phổi) và vìvậy nó thường không được sử dụng ở bệnh nhân già hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơkèm theo Cách tiếp cận này có vẻ phức tạp hơn phác đồ chuẩn, nên lý tưởng nhất là nêntùy điều kiện cơ sở, tùy bệnh nhân và thời gian thực hiện

Với SDCT, hướng quét thường là đuôi-đầu vì ảnh hưởng của động tác thở ở vùng trênphổi ít hơn, để tránh nhiễu do thở và tăng độ tương phản.Nếu quét nhanh và dùng cảnquang thì có thể bỏ qua Hiện tại, cả hướng chụp đầu-đuôi, đuôi-đầu đều được sử dụng,tùy theo sự ưa thích của từng nơi

2.5 Cổng ECG

Có 3 chỉ định chính làm CTA với cổng ECG, tuy nhiên cả 3 đều chưa được áp dụngthường quy trên lâm sàng Hạn chế của các phác đồ CTPA với cổng ECG là tăng liềuchiếu xạ và kéo dài thời gian chụp

a. Cổng ECG giảm tác động của tim đập, đặc biệt ở vùng mạch thùy lưỡi và thùydưới trái Vì vậy nó cải thiện chất lượng hình ảnh hơn CTPA không có cổng ECG.Tuy vậy việc áp dùng cổng ECG trong lâm sàng để cải thiện chẩn đoán vẫn là còn

nghi vấn và còn cần nhiều nghiên cứu nữa để trả lời Hiện tại thì cổng ECG vẫnchưa được dùng thường quy trên lâm sàng với bệnh nhân tắc mạch phổi (15).

b. Vai trò của cổng ECG có thể quan trọng hơn khi người ta cần quan tâm chức năngtim hơn là chất lượng hình ảnh Nó cho phép đánh giá chức năng thất phải Suythất phải là một dấu hiệu tiên lượng khả năng sống của bệnh nhân tắc mạch phổi.Đánh giá tỉ số RV/LV (thất phải/ thất trái) ở CTPA không có cổng ECG cũng cóthể đánh giá chức năng thất phải tương tự như vậy

c. Phác đồ loại trừ 2 hoặc 3 bệnh: tắc mạch phổi, bệnh mạch vành hoặc tách độngmạch chủ ở bệnh nhân đau ngực, cần cổng ECG để đánh giá động mạch vành (16)

2.6 Phác đồ tiêm cản quan

Tiêm cản quang làm ổn định và tăng cản quang động mạch phổi trong khi chụp Ít nhấtcần đạt 300 tới 500 HU (ví dụ, 250 tới 300 tỷ trọng tuyệt đối) để đánh giá tắc mạch phổitrên CTPA (17,18) Mạch không đủ đậm độ là nguyên nhân chính gây bỏ lỡ chẩn đoán,ngoài ra còn các ảnh hưởng khác gây dương tính giả như hiệu ứng khối kế cận, di độnglồng ngực

Thủ thuật Valsalva hoặc thời gian trễ khi chụp không đủ có thể làm hỏng cả một lần quét.Những nguyên nhân chính gây không đủ đậm độ là: tiêm cản quang ít, sai thời điểmbolus và giảm chức năng tim Chúng có thể được phòng tránh bằng những bước thíchhợp

1. Bơm đủ iodine bằng cách chọn một dòng tiêm cao (4-6 ml/s) hoặc/và nồng độthuốc cản quang cao (370-400 mg iodine/ml) Nó làm tăng khả năng quan sát cácđộng mạch phổi nhỏ và ở ngoại vi (19) Với cùng liều chiếu xạ, bệnh nhân béo cầnliều cản quang cao hơn, bằng cách tăng tốc độ tiêm (20) hoặc tăng liều tổng (21)

để có liều thích hợp theo cân nặng (17)

2. Thời gian tiêm cản quang gần như bằng tổng thời gian chụp và thời gian trễ Vớicác loại chụp siêu nhanh thì cần tăng thời gian trễ, 5-8 s thêm, tùy loại máy (nếu

máy chụp càng nhanh thì thêm thời gian trễ càng nhiều) Đôi khi thì thời gian tiêm

có thể bị kéo dài, ví dụ hạn chế đường vào tĩnh mạch, chụp trễ khi không đủ đậm

độ mạch phổi (22) Vùng tiêm cần được lựa chọn sao cho thuốc với hết động mạchphổi ngoại vi khi thời gian chụp kết thúc (bảng 3) Nếu chụp quá sớm, đặc biệtloại chụp kết thúc nhanh MDCT thì có thể gây ra hình ảnh giả lấp đầy Làm hẹp lạicửa sổ có thể giúp phân biệt các hình ảnh giả và hình ảnh tắc mạch phổi thực sự.Thể tích thuốc cản quang cần giảm khi chụp với máy chụp kết thúc nhanh

Bảng 3: Phác đồ tiêm cản quang ở các loại máy chụp CT khác nhau

3. Thông thường, người ta bơm dung 30-60 ml dung dịch muối, bơm ngay sau khibolus thuốc cản quang

Ba lợi ích của việc này là:

a. Nó cuốn theo chất cản quang khỏi tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ trên,giảm nguy cơ gặp hình ảnh bám cản quang trên lòng mạch Điều này thườngxảy ra khi dùng nồng độ cản quang lớn/ tốc độ bơm cao để chụp, tạo ra hìnhảnh che đi vùng động mạch phổi phải và cách nhánh trên phải của nó

b. Nó kéo dài cao nguyên cản quang, tạo ra đậm độ hình ảnh trong lòng mạchđồng nhất hơn,

c. Cuối cùng, nó giảm thể tích chất cản quang cần sử dụng (23)

4. Với các máy quét nhanh và siêu nhanh như MDCT, việc cá nhân hóa cách tiêmcản quan là rất quan trọng Có nhiều yếu tố làm thay đổi thời gian thuốc cản quangtuần hoàn, ví dụ suy tim phải, tăng áp mạch phổi hoặc cung lượng tim thấp làm

thuốc bơm chậm đi, trong khi ở trẻ vị thành niên hoặc phụ nữ có thai thì tốc độtuần hoàn lại tăng lên.

Khu vực thường được sử dụng để bolus thường ở thân động mạch phổi hoặc động mạchphổi nhưng cũng có thể từ thất phải hoặc động mạch chủ lên Đậm độ bắt đầu thường cỡ

150 đến 200 HU

Tĩnh mạch đầu phải thường được sử dụng để bơm thuốc cản quang trong khi CTPA đểtránh tạo vệt dọc khi dùng tĩnh mạch cánh tay đầu trái Thông thường cả cánh tay sẽ đểquá đầu Một số người ưa thích đặt tay trái quá đầu còn tay phải song song với cơ thể vớiđường tiêm bên phải như một kỹ thuật để giảm nguy cơ bị cản trở tĩnh mạch cánh tay đầutrái ở đầu trên lồng ngực Hậu quả của việc để tay bên cạnh người, đó là sự nhiễu ảnhtăng lên, đặc biệt với phác đồ liều chiếu xạ thấp

Ở một dưới nhóm bệnh nhân có khả năng bị tắc mạch phổi nhưng có chống chỉ định vớiiodine, gadolinium có thể được sử dụng (24,25) CTPA cây động mạch phổi tới mức hạphân thùy, sử dụng gadolinium có thể sử dụng các máy chụp nhanh (MDCT >=16 dãy)với lượng gadolinium đưa vào giới hạn ở 0.3-0.4 mmol/kg Phác đồ tiêm nhanh cũng cóthể dùng với gadolinium Như đã biết, gadolinium chống chỉ định với bệnh nhân suy thậnnặng và các chống chỉ định khác trong hướng dẫn cập nhật của ESUR (www.esur.org)

2.7 Dựng hình và lặp hình

Dựng hình là kỹ thuật chuẩn mới được sử dụng để tái tạo hình ảnh từ dữ liệu chụp Lặphình là kỹ thuật khác để sửa chữa lại các hình ảnh bằng các thuật toán khác nhau Lặphình thường sử dụng trong PET và SPECT Kỹ thuật này giảm nhiễu trong khi giữnguyên hình dạng, đặc biệt hữu ích với phác đồ CT liều xạ thấp Thêm nữa, lặp hình cóthể cải thiện chất lượng hình ảnh do giảm các hình giả, như hình giả do chụp xoắn ốc, dobeam hardening, ngoài ra còn có thể có những lợi ích khi sử dụng CT năng lượng kép(xem ở dưới) Hơn nữa, những kỹ thuật này không được sử dụng ở CT như một thuậttoán cần tính toán thời gian Nhờ thay đổi kỹ thuật và tăng tốc độ xử lỹ, những kỹ thuậtnày ngày nay có thể được được sử dụng thường quy khi chụp CT trên lâm sàng Bất lợichính của kỹ thuật này là hình ảnh tạo ra khác, làm cho xuất hiện các dấu hiệu nhận biết

tắc mạch phổi chưa được nghiên cứu Giảm nhiễu ảnh và dùng kỹ thuật lặp ảnh để tăngchất lượng ảnh ở phác đồ CTPA liều xạ thấp có thể có những lợi ích và cần xem xét ởnhững nghiên cứu xa hơn.

2.8 CT nguồn kép

CT nguồn kép (DSCT) có thể sử dụng hai cách khác nhau để phát hiện tắc mạch phổicấp Sử dụng kỹ thuật “Flash”, ngực có thể được quét từ đỉnh phổi cho tới cơ hoành vớilớp mỏng nhất trong ít hơn 1 giây Nó làm giảm thời gian chụp và giảm hình ảnh sai do dichuyển

Một cách khác, DSCT tái tạo “hình ảnh vật liệu đặc hiệu”, ví dụ hình ảnh phân bố iodinetrong nhu mô phổi khi sử dụng phác đồ tưới máu phổi (27-30) Ở CT năng lượng kép,tưới máu phổi không hoàn toàn tương ứng với dòng chảy của máu trong phổi, đó là hìnhảnh iodine trong hệ mạch phổi tron 1 thời điểm, thường bị ảnh hưởng bởi dòng máu trongphổi và các vi tuần hoàn phổi Sự phân bố iodine trong các mao mạch phổi bị ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố như lượng cản quang đưa vào, đặc điều giải phẫu các vùng thuốc đi qua,

cả trước, trong và sau giường mao mạch (31)

Từng có những hình ảnh tưới máu phổi dùng CT nguồn đơn: Nó dùng phác đồ quét độnghoặc đánh giá độ nhu mô phổi bằng các màu qui ước Kỹ thuật này có nhiều hạn chế, nókhông bao giờ được sử dụng trên lâm sàng Sử dụng kỹ thuật động, cần quét thêm nhiều

và với một vùng bao phủ hạn chế Loại trừ các vùng tăng tỷ trọng từ những vùng khôngtăng tỷ trọng có thể làm cải thiện hình ảnh tưới máu phổi nhưng đòi hỏi nín thở rất lâu(phải chụp tất cả các lần trong 1 lần nín thở), trong khi vẫn có những hình ảnh giả

Những hạn chế này được khắc phục bằng cách dùng CT năng lượng kép/ nguồn kép Sửdụng DSCT với kỹ thuật năng lượng kép, hai dữ liệu nhận được từ hai kV khác nhauđược tái tạo Kết hợp hình ảnh của 80:140 kV thay cho quy trình chuẩn 120 kV (hình 2).Loại trừ hình ảnh kV thấp từ hình ảnh kV cao bằng cách sử dụng phần mềm, mã hóabằng bảng màu ta thấy được sự phân bố của iodine ở phổi Dữ liệu từ 80kV, dù nhiễunhiều hơn, tỷ số cản quang/ nhiễu được cải thiện (xem phần “kV và mAs” ở trên) và cóthể giúp đánh giá tắc mạch phổi ngoại vi Để đánh giá toàn bộ phổi, thời gian trễ không

được quá ngắn (xem dưới đây) và cần bơm thêm dịch muối để tránh hình giả dọc theotĩnh mạch chủ trên Có thể giảm nhiễu nữa khi sử dụng kỹ thuật chia liều bolus (32).

Có thêm một số sai số khi chụp tưới máu, như tưới máu phụ thuộc trọng lực, giả tưới máu

do độ cản quang của tĩnh mạch trong lồng ngực, do chuyển động của tim, hoặc ảnh giả docác bệnh phổi, đặc biệt ứ khí phổi nên người đọc phim cần phải có kinh nghiệm khi đọcphim CT tưới máu (33) Những nghiên cứu gần đây trên một nhóm nhỏ bệnh nhân chothấy có sự liên hệ giữa thiếu tưới máu phổi quan sát bằng CT năng lượng kép và chuẩnvàng là tưới máu và chụp nhấp nháy phổi SPECT (34,35)

Hình 2 : CT năng lượng kép của bệnh nhân nam 46 tuổi với tắc mạch phổi cấp Kết hợp màu ở lát cắt ngang 120 kV (A) và đứng ngang (B) cho thấy cả hai bên có huyết khối phân thùy và hạ phân thùy (mũi tên trắng) gây tắc động mạch phổi Vì thế quan sát thấy vùng thiếu tưới máu (vùng đen) Theo dõi sau đó 6 tháng, có điều trị bằng chống đông cho thấy không có huyết khối và vùng thiếu tưới máu (C).

Bất lợi của thế hệ đầu DSCT do đường kính quá bé của trường nhìn ở dãy thứ 2 (26 cm),làm cho bản đồ iodine không hoàn thiện ở bệnh nhân béo, thế hệ hai khắc phục được dotạo ra tăng đường kính dãy 2 lên 33 cm

Bên cạnh phân tích phân bố iodine nhu mô phổi, các thuật toán hiển thị iodine mạch phổicũng đang được phát triển Phần mềm này được thiết kế đặc biệt có những trường hợp tắcmạch phổi mà tiêm cản quang khó khăn, ví dụ mạch phổi nhỏ Đánh giá ban đầu của kỹthuật này là tạo ra thuật toán loại trừ có tắc mạch phổi (36)

Tóm lại, có thể nói kỹ thuật chụp tưới máu cho phép kết hợp nhìn thấy huyết khối và hậuquả của nó là vùng thiếu tưới máu (hình 1) Liều chiếu xạ của kỹ thuật CT năng lượngkép bằng hoặc cao hơn một chút kỹ thuật CT đơn dãy, nhưng lợi ích mang lại là rất lớn.

Dù vậy, giá trị của kỹ thuật về chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi vẫn cần được nghiên cứu

có thể làm giảm khả năng sai lệch (breathing artefacts) Với máy quét CT chậm và thờigian quét hơn 15s (máy quét CT dưới 16 hàng) thì một khoảng thời gian tăng thông khíngắn từ 3-4 lần trước khi chụp cũng có thể hữu ích để đảm bảo cho khả năng nín thở Khoảng thời gian thở sâu để thu lại hình ảnh có thể dẫn tới sự gián đoạn tạm thời của cộttương phản trong động mạch phổi Đây là kết quả của từ tĩnh mạch chủ dưới như mộtphản ứng bình thường đối với áp lực âm trong lồng ngực Trị liệu Valsalva ở một taykhác, dẫn tới suy giảm dòng chảy của chất phản quang cũng như là kết quả của việc tăng

áp lực trong lồng ngực Cả hai đều có thể dẫn tới tăng cường độ tương phản không đồngnhất hoặc tương phản không đầy đủ các động mạch phổi, điều đó trở nên quan trọng hơnvới máy quét nhanh , đòi hỏi ít hơn 5 giây để thu tập toàn bộ dự liệu Vì vậy một số nhà