ĐÁNH GIÁ kết QUẢ ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT u TUYẾN cận GIÁP

Việc sử dụng NIM trong phẫu thuật tuyến giáp đã được chúng tôi nghiên cứu giúp làm giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược và rút ngắn thời gian phẫu thuật, chưa có nghiên

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP

1 Đặt vấn đề:

Trong những năm gần đây, việc sử dụng hệ thống theo dõi thần kinh trong phẫu thuật ( NIM) đã nổi lên như một bước đột phá trong việc ngăn ngừa tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược trong các phẫu thuật vùng cổ Nó hiện được các phẫu thuật viên chấp nhận rộng rãi, với tới 40% các bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp [1] Dây TK TQQN dễ bị tổn thương khi bóc tách tìm tuyến cận giáp vị trí gần động mạch giáp dưới Tần suất tổn thương TK TQQN trong phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp được báo cáo lên tới 3,9% đối với tổn thương tạm thời và 3,6 % đối với tổn thương vĩnh viễn [2] Liên quan giải phẫu của TK TQQN với động mạch giáp dưới được mô tả là rất khác nhau ( với 25 biến thể ), do

đó hiểu biết sâu sắc về giải phẫu vùng cổ là rất cần thiết trong quá trình bóc tách các cấu trúc vùng cổ [3] Khàn tiếng trong trường hợp tổn thương dây TK TQQN một bên và rối loạn thở nghiêm trọng có khi ngừng thở trong trường hợp có tổn thương dây TK TQQN hai bên Nó ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống người bệnh Chấn thương đối với RLN thường là do lực kéo, thắt, nén, vướng khâu và bỏng do nhiệt (Hình 1); tuy nhiên, tỷ lệ tổn thương thần kinh trong PTX không được ghi nhận rõ trong tài liệu [4] Việc sử dụng NIM trong phẫu thuật tuyến giáp

đã được chúng tôi nghiên cứu giúp làm giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược và rút ngắn thời gian phẫu thuật, chưa có nghiên cứu nào tiến hành riêng trong phẫu thuật cắt tuyến cận giáp Do đó nhân 10 trường hợp phẫu thuật tuyến cận giáp chúng tôi tiến hành “ nghiên cứu vai trò của NIM trong phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp”

2 Sơ lược về giải phẫu tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thùy giáp, trong bao tuyến, kích thước trung bình 6mm, rộng 3-4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng 50mg, có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với

bờ sau thùy bên của tuyến giáp Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp, có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp Tuyến cận giáp liên quan mật thiết với TK TQQN: tuyến cận giáp trên nằm sau thần kinh, tuyến cận giáp dưới nằm trước dây thần kinh thanh quản quặt ngược

Vị trí: Tuyến cận giáp trên: có thể ở 1 trong 3 vị trí sau: ở ngay phía trên tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp, ở phía trên sừng nhỏ của sụn giáp, hoặc ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên trên Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3

vị trí sau: sát nhánh của động mạch giáp dưới, chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xoang quanh dây quặt ngược, ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp ( phía sau hoặc dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp hoặc ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh thần kinh quặt ngược Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai động mạch này

3 Cơ chế hoạt động của NIM

Thiết bị theo dõi thần kinh này chuyển đổi tiềm năng hoạt động của cơ thanh quản thành tín hiệu điện cơ khi dây thần kinh RLN được kích thích Hệ thống sử dụng ống nội khí quản với các điện cực bề mặt tích hợp được đặt tiếp xúc với dây thanh âm thực sự để theo dõi hoạt động điện cơ đồ EMG

Hình 1: Nguyên lý hoạt động của máy NIM 3.0

Điều quan trọng là phải đánh giá vị trí chính xác của các điện cực vì vị trí không chính xác là nguyên nhân thường xuyên gây mất tín hiệu và rối loạn chức năng IONM Điều này thường được thực hiện bằng nội soi thanh quản trực tiếp hoặc bằng dạng sóng EMG hô hấp Các dây điện cực mặt đất và điện cực bề mặt nội khí quản được kết nối với màn hình NIM 3.0

Đầu dò kích thích cầm tay được sử dụng để đưa dòng điện đến dây thần kinh nghi ngờ và được kết nối với màn hình NIM thông qua hộp kết nối Một dòng kích thích ban đầu 1-2 mA được sử dụng để lập bản đồ dây thần kinh, sau đó có thể giảm đi sau đó Dây thần kinh thanh quản quặt ngược là một dây ly tâm, khi dây bị

kích thích điện sẽ gây ra phản xạ co các cơ dây thanh, các cơ dây thanh co sẽ kích thích vào các điện cực được gắn trên ống nội khí quản điện cơ đồ làm xuất hiện các xung động và được ghi lại và chuyển đổi thành tín hiệu cảnh báo trên máy NIM 3.0 Khi RLN còn nguyên vẹn về chức năng được kích thích bởi đầu dò, một cảnh báo nghe nhìn xuất hiện trên màn hình NIM để cảnh báo bác sĩ phẫu thuật bằng một tiếng bíp và cảnh báo tín hiệu được hiển thị trên màn hình Đáp ứng EMG bất thường được hiển thị dưới dạng giảm biên độ và tăng độ trễ của dạng sóng trên màn hình

4 Kết quả nghiên cứu và bàn luận.

Chỉ định phẫu thuật: tất cả 10 trường hợp bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chỉ định phẫu thuật do cường tuyến cận giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa

Tuổi trung bình: 53,00 ± 9,8 tuổi

Giới: nam/nữ: 1/1

Đường rạch: trong 10 bệnh nhân của chúng tôi chúng tôi đều sử dụng đường rạch tối thiểu 2,5cm theo nếp lằn cổ dưới giúp đảm bảo về mặt thẩm mỹ

Do vị trí giải phẫu của tuyến cận giáp là không hằng định với nhiều biến thể

về vị trí giải phẫu, mặt khác khối u tuyến cận giáp thường mềm nên việc xác định khối u trong mổ gặp rất nhiều khó khăn, mặt khác tuyến cận giáp trên và dưới lại có mối liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản quặt ngược và động mạch giáp dưới do đó quá trình phẫu tích phải hết sức tỉ mỉ để xác định được khối u Khi làm như vậy các cấu trúc thần kinh lân cận dễ bị tổn thương Thường có 4-6 tuyến cận giáp, do đó để định hướng cho quá trình phẫu thuật chúng ta thường sử dụng các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để xác định khối u nằm ở vị trí tuyến cận giáp nào Các thăm dò này gồm siêu âm: với hình ảnh khối giảm âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, nằm ngoài nhu mô tuyến giáp Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp bệnh nhân siêu âm xác định được vị trí của khối u, các khối u đều là u tuyến cận giáp dưới

Hình 2: hình ảnh khối giảm âm, bờ đều, danh giới rõ, nằm ngoài tuyến

giáp của bệnh nhân u tuyến cận giáp.

Có một bệnh nhân được chụp CLVT vùng cổ, có hình ảnh u tuyến cận giáp dưới là khối giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, ngấm thuốc sau tiêm Chụp MRI cũng

có tác dụng chẩn đoán u tuyến cận giáp, xác định số lượng u tuyến cận giáp Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp bệnh nhân được chụp xạ hình tuyến giáp trong đó có 3 trường hợp hình ảnh u tuyến cận giáp là hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ tại vị trí u ( hình ảnh xạ hình tuyến giáp )

Hình 3: hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ tại vị trí u tuyến cận giáp dưới

bên trái.

Có 1 trường hợp xạ hình tuyến giáp không phát hiện u Hiện tại, tại BV Đại Học Y Hà Nội đang tiến hành phương pháp chụp mạch, can thiệp lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua Catheter định lượng PTH xác định vị trí u tuyến cận giáp Vị trí u được xác định gián tiếp thông qua việc tăng lồng độ PTH trong máu tại vị trí lấy máu xét nghiệm Nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp bệnh nhân được tiến hành can thiệp lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua Catheter và cả 3 trường hợp đều thành công trong việc xác định u Đặc biệt có 2 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến cận giáp nhưng tất cả các biện pháp chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, cộng hưởng từ, xạ hình tuyến giáp đều không xác định được khối

u, sau đó nhờ lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua catheter xác định khối u đã cho phép chúng tôi xác định được vị trí u, chúng đều là u tuyến cận giáp dưới phải,

và kết quả phẫu thuật đúng như kết quả chẩn đoán Như vậy lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua catheter là một phương pháp chẩn đoán rất có giá trị mới được áp dụng , nó đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp không thể xác định được vị trí u bằng các biện pháp thăm dò thông thường

Hình 4: Kết quả lấy máu tĩnh mạch định lượng PTH xác định vị trí u tuyến cận giáp thấy vị trí lấy máu 14, 8, 7 cho thấy nồng độ PTH tăng cao, chứng tỏ khối

u nằm vị trí tương ứng với tuyến cận giáp dưới trái Kết quả phẫu thuật:

Vì có từ 4 đến 6 tuyến cận giáp với vị trí không hằng định, và có thể gặp 1 hay nhiều u trên một cơ thể, do đó quy trình phẫu thuật của chúng tôi là bệnh nhân được xét nghiệm TSH tại thời điểm ngay trước khi lấy u, và thời điểm sau khi lấy u

20 phút với tiêu trí đánh giá là lấy u thành công khi PTH giảm > 50% Nghiên cứu của chúng tôi cả 10 trường hợp PTH đều giảm > 50% với nồng độ PTH trước mổ

là 31,19 ± 17,3 sau khi lấy u 20 phút là 4.7 ± 3,16 với mức giảm trung bình là 84,9

% Tất cả các trường hợp đều đảm bảo lấy được hết khối u tuyến cận giáp

Sau khi lấy u chúng tôi tiến hành gửi khối u làm sinh thiết tức thì, kết quản 100% đều là u tuyến tuyến cận giáp Xét nghiêm canxi, canxi ion hóa trước và sau

mổ thấy 9 trường hợp nồng độ Ca, Ca2+ đều trở về mức bình thường sau mổ, có một trường hợp còn cao, sau đó được điều trị nội khoa sau mổ 1 tháng bệnh nhân

ổn định nồng độ canxi, canxi ion hóa đều trong giới hạn bình thường Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% đều đạt được tiêu trí phẫu thuật là lấy được đúng khối u và 100% đều chỉ có một khối u

Định lượng nồng độ Ca, Ca2+ trong máu trước và sau khi phẫu thuật thấy, trước phẫu thuật nồng độ Ca, Ca2+ tăng cao với nồng độ canxi máu trung bình: 3.1

± 0,5 Canxi ion hóa: 1.66 ± 0,26, sau phẫu thuật đều trở về giới hạn bình thường nồng độ canxi máu trung bình: 2,47 ± 0,45, nồng độ canxi ion hóa trung bình: 1,31

± 0.24 , có 1 trường hợp Ca, Ca2+ còn cao sau phẫu thuật nhưng sau đó trở về bình thường sau khi điều trị

Vai trò của NIM trong phẫu thuật tuyến cận giáp.

Thời gian đặt ống nội khí quản điện cơ đồ: trung bình: 2,5 ± 1,43 phút

nhanh nhất là 1 phút, dài nhất là 5 phút Vậy việc sử dụng ống nội khí quản điện cơ đồ thì cũng không làm ảnh hưởng nhiều đến thời gian gây mê

Thời gian cài đặt máy: 2,1 phút ± 0,74 sớm nhất là 1 phút, dài nhất là 3

phút Thời gian cài đặt máy nhanh chóng, đơn giản

Với kết quả trên của chúng tôi cho thấy thời gian đặt ống nội khí quản và thời gian cài đặt máy NIM ngắn, việc cài đặt máy đơn giản, không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật có sử dụng NIM: Việc sử dụng NIM trong mổ chủ yếu có giá trị trong quãng thời gian tìm, bộc lộ, giải phóng, bảo tồn và đánh giá chức năng của dây thần kinh thanh quản quặt ngược do đó các thì khác

so với các phẫu thuật trước đó không thay đổi Thời gian tìm dây thần kinh thanh quản quặt ngược: 2,2 ± 1,74 phút với kết quả trên chúng tôi thấy sử dụng NIM trong mổ cho phép nhanh chóng phát hiện dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong mổ Nhìn chung thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt liên quan đến vị trí, kích thước và đặc điểm của khối

u cận giáp vì khối u thường có vị trí không hằng định và thường mềm, khó xác định RLN đóng vai trò là một mốc để xác định các tuyến cận giáp bệnh

lý cần được loại bỏ vì các tuyến cận giáp trên nằm sau TK TQQN, tuyến cận giáp dưới nằm trước TK TQQN Vị trí giải phẫu này của các tuyến liên quan đến dây thần kinh thanh quản quặt ngược có tầm quan trọng lâm sàng đối với bác sĩ phẫu thuật để xác định các tuyến cận giáp bất thường Việc tìm và bộc lộ, bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược là thì quan trọng và được tiến hành đầu tiên trước khi tìm u Do đó thời gian tìm dây thần kinh ảnh hưởng không nhỏ đến thời gian phẫu thuật Việc sử dụng NIM trong mổ giúp rút ngắn thời gian tìm dây thần kinh thanh quản quặt ngược do đó giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Tìm và bộc lộ, nhìn thấy dây thần kinh trong mổ luôn là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tuyến cận giáp do liên quan về vị trí giải phẫu trong phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng đường rạch tối thiểu và bộc lộ tối thiểu, thùy giáp thường được bộc lộ 1/3 dưới để tiếp cận tuyến cận giáp dưới, do đó phẫu trường hẹp, vệc tìm dây thần kinh trong những trường hợp này thường gặp nhiều khó khăn, nhưng với sự hỗ trợ của NIM trong mổ việc tìm và bộc lộ dây thần kinh được dễ dàng và nhanh chóng hơn Điều này đặc biệt

có ý nghĩa trong các trường hợp bệnh nhân mổ lại, các trường hợp tuyến giáp kích thước lớn, tổ chức liên kết xơ dính, nhiều mạch máu Việc sử dụng NIM giúp cho việc tìm dây thần kinh dễ dàng hơn rất nhiều so với các trường hợp không sử dụng NIM Sử dụng NIM cho phép phân biệt được dây thần kinh với mạch máu và các tổ chức xơ dính, cho phép loại trừ dây thần kinh khỏi những phần tổ chức được cắt bỏ

Giảm tỷ lệ tổn thương TK TQQN: NIM được coi là một công cụ bổ trợ để xác

định TK TQQN chính xác, do đó cho phép bảo vệ thêm TK TQQN trong phẫu thuật tuyến cận giáp Nhiều nghiên cứu đã thiết lập vai trò của NIM như một công

cụ hỗ trợ các bác sĩ phẫu thuật về xác định tính toàn vẹn của TK TQQN Một đánh giá hồi cứu của Yarbrough và cộng sự nhấn mạnh rằng xác định trực tiếp dây thần kinh vẫn là tiêu chuẩn vàng trong việc ngăn ngừa chấn thương TK TQQN trong phẫu thuật cổ [5] Họ xác định việc sử dụng NIM là an toàn nhưng không làm giảm nguy cơ chấn thương Một đánh giá có hệ thống của Dralle và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tê liệt TK TQQN sau phẫu thuật tuyến giáp với việc sử dụng NIM so với những báo cáo chỉ cho hình ảnh hóa[6] NIM đã làm giảm tỷ lệ thương tật TK TQQN so với nhận dạng trực quan nhưng được cho là không có ý nghĩa thống kê Calos và cộng sự [7] ủng hộ điều này với nghiên cứu hồi cứu của ông rằng NIM không làm giảm tỷ lệ tổn thương TK TQQN so với hình ảnh trong khi mổ xẻ mà chỉ hỗ trợ cho bác sĩ phẫu thuật xác định dây thần kinh còn nguyên vẹn chức năng Một nghiên cứu tiến cứu trong 5 năm trên 70 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp / tuyến cận giáp (96 dây thần kinh thanh quản quặt ngược có nguy cơ) đã đánh giá hiệu quả của NIM Tỷ lệ tê liệt tạm thời của TK TQQN là 1%

và tê liệt vĩnh viễn là 0% với các dây thần kinh có nguy cơ [8]

Một đánh giá trên 1.936 bệnh nhân của Snyder và cộng sự kết luận rằng việc

sử dụng NIM thường quy cho phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp dẫn đến giảm tỷ lệ tổn thương đối với TK TQQN, ngoài việc hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xác định dây thần kinh bằng giải phẫu bất thường và trong quá trình phẫu thuật khó khăn cho khoảng 10% dây thần kinh [9] Một nghiên cứu tiến cứu của Julien và cộng sự trên bệnh nhân cắt tuyến giáp (n = 137) và cắt tuyến cận giáp (n = 4) nhằm mục đích đánh giá đáp ứng cơ sau khi kích thích RLN bằng cách sử dụng điện cực

bề mặt [10] Nghiên cứu đã ủng hộ việc sử dụng các điện cực theo dõi thần kinh để xác định TK TQQN và dự đoán chức năng dây thanh âm sau phẫu thuật Do đó, các tác giả này cũng ủng hộ kết quả tích cực của việc sử dụng máy theo dõi thần kinh để kiểm tra tính toàn vẹn của dây thần kinh Các đầu dò kích thích cầm tay được sử dụng trong thiết bị NIM 3.0 cho phép nó được sử dụng cho các trường hợp phẫu trường hẹp và hạn chế Kandil và cộng sự đã nghiên cứu tính khả thi của việc

sử dụng NIM trong phẫu thuật cắt tuyến giáp và cắt tuyến cận giáp có video hỗ trợ xâm lấn tối thiểu (MIVAT / P) với nhấn mạnh chủ yếu là xác định TK TQQN [11] Marti và cộng sự đã công bố kết quả đầy hứa hẹn về việc sử dụng NIM trong phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu và cảm thấy nó hỗ trợ xác định

TK TQQN an toàn trong mỗi bước phẫu thuật [12]

Hạn chế của NIM: Hạn chế của sử dụng NIM trong phẫu thuật là do chi phí còn cao và có thể có phản ứng dương tính giả, âm tính giả Tuy vậy đối với các trường hợp phẫu thuật lại, phẫu thuật với các trường hợp u ác tính tuyến cận giáp có kèm theo nạo vét hạch hoặc các trường hợp biến thể giải phẫu của dây thần kinh thanh quản quặt ngược Độ tin cậy của NIM trong việc tạo điều kiện xác định TK TQQN, cũng như đánh giá sự toàn vẹn chức năng của nó dựa trên việc sử dụng thường xuyên và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Trong các trung tâm có số lượng lớn các ca phẫu thuật tuyến giáp, tuyến cận giáp trên thế giới đều đồng ý rằng sử dụng NIM sẽ làm giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Mặc dù có thể phẫu thuật cắt bỏ u tuyến cận giáp mà không cần dùng NIM, vấn đề là các rủi do liên quan đến trách nhiệm pháp lý lớn hơn lợi ích sử dụng

5 Kết luận:

Qua nghiên cứu 10 trường hợp phẫu thuật u tuyến cận giáp tại khoa Tai Mũi Họng BV đại học Y Hà Nội có sử dụng NIM trong mổ chúng tôi nhận thấy đây là một hướng nghiên cứu mới với nhiều ưu điểm: sử dụng đường mổ tối thiểu giúp rút ngắn thời gian phục hồi vết thương và đảm bảo về thẩm mỹ sau mổ, thời gian đặt ống nội khí quản và cài đặt máy ngắn, không làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, giúp rút ngắn thời gian tìm dây thần kinh thanh quản quặt ngược, giảm thiểu

tỷ lệ tổn thương TKTQQN mức thấp nhất và giúp cảnh báo sớm về tình trạng tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong mổ, xác định được vị trí tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong mổ Tuy vậy phương pháp vẫn

có hạn chế là giá thành còn cao

6 Tài liệu tham khảo

1 usage patterns Neuromonitoring in thyroid surgery: attitudes, and predictors

of use among endocrine surgeons Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P World

J Surg 2009;33:417–425

2 Gavilán C Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:1286–1288

Recurrent laryngeal nerve Identification during thyroid and parathyroid surgery Gavilán J

3 Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior

thyroid artery Yalçin B Surgery 2006;139:181–187

4 multicenter study Phelan E Continuous vagal IONM prevents recurrent

laryngeal nerve paralysis by revealing initial EMG changes of impending neuropraxic injury: a prospective, Schneider R, Lorenz K, Dralle H, Kamani

D, Potenza A, Sritharan N, Shin J, Randolph GW Laryngoscope 2014;124:1498–1505

5 Thompson GB Intraoperative electromyographic monitoring of the recurrent

laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid surgery Yarbrough

DE, Kasperbauer JL, Harper CM, Grant CS Surgery 2004;136:1107–1115

6 Sekulla C Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in

thyroid surgery Dralle H, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A; German IONM Study Group World J Surg 2008;32:1358–1366

7 Pisano G Identification alone versus intraoperative neuromonitoring of the

recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: experience of 2034 consecutive patients Calò PG, Medas F, Pittau MR, Gordini L, Demontis R, Nicolosi A J Otolaryngol Head Neck Surg 2014;43:16

8 parathyroidectomy Prospective analysis of the efficacy of continuous

intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy, and parotidectomy Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:537–543

9 Sigmond BR The long-term impact of routine intraoperative nerve

monitoring during thyroid and parathyroid surgery Snyder SK, Lairmore

TC, Govednik-Horny CM, Janicek AK, Jupiter DC Surgery 2013;154:704– 711

10 Mosnier I Intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy

and parathyroidectomy: A prospective study Julien N, Bozorg Grayeli A, Nys P, Ferrary E, Sterkers O Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129:69–76

11 Wassef SN Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and

parathyroidectomy with intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring Kandil E, Alabbas H, Freidlander PL Int J Otolaryngol 2009;2009:739798

12 associated with higher surgical volume Universal use of intraoperative nerve

monitoring by recently fellowship-trained thyroid surgeons is common, and impacts intraoperative decision-making Marti JL, Holm T, Randolph G World J Surg 2016;40:337–343