Kỹ thuật x quang đặc biệt 2 trường đh YHN

Thuốc cảnquang được đưa vào đường thở bằng một trong các cách sau: - Đặt Catheter qua thanh môn và bơm thuốc cản quang - Đặt Catheter trên thanh môn và bơm thuốc cản quang - Tiêm thuốc c

KỸ THUẬT X QUANG ĐẶC BIỆT 2 Bài 1 KỸ THUẬT CHỤP PHẾ QUẢN CẢN QUANG (BRONCHOGRAPHY) Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:

1 Trình bày được chỉ định và chống chỉ định chụp phế quản cản quang

2 Trình bày được các bước tiến hành kỹ thuật chụp phế quản cản quang

1 Tổng quan:

Chụp phế quản cản quang là một khám xét X quang cây phế quản sau khi đưa thuốc cản quang vàocây phế quản Chụp phế quản cản quang cổ điển sử dụng loại thuốc cản quang Iode tan trong dầu (Lipiodol),qua nhiều năm đã có cải thiện về loại thuốc cản quang và hiện nay dùng loại Iode tan trong nước Đây làmột xét nghiệm kinh điển dùng để chẩn đoán giãn phế quản, mục đích đánh giá vị trí, thể tích vùng phế quản

bị dãn cũng như loại hình giãn, đặc biệt là khi dự định phẫu thuật Ngày nay kỹ thuật này được thay thế bằngchụp cắt lớp vi tính, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT – high resolution CT)

2 Nhắc lại giải phẫu cây phế quản:

Khí quản đi xuống thẳng đứng ở giữa ngực, đôi khi chếch rất nhẹ xuống dưới và sang phải, ngang mứcD5, chia thành 2 phế quản gốc, vị trí này được gọi là ngã ba khí phế quản Phế quản chính phải thì đườngkính to hơn, ngắn hơn (2,5 cm so với bên trái 5 cm), dốc hơn và chia nhiều nhánh hơn Bình thường từ phếquản gốc các phế quản phân chia 17-20 lần tới tiểu phế quản tận

Tuy nhiên, chỉ định chụp phế quản cản quang ít dần từ khi có chụp cắt lớp vi tính.

Chống chỉ định trong các trường hợp sau đây:

- Cao huyết áp nặng, suy tim do van

- Sốt cao, thể trạng yếu

- Có thai do nguy cơ do tiếp xúc tia phóng xạ ảnh hưởng thai

- Thận trọng đối với trường hợp mẫn cảm Iod, hen phế quản, phổi bên đối diện có chức năng giảm

4 Kỹ thuật chụp phế quản cản quang

4.1 Chuẩn bị bệnh nhân và thuốc cản quang

Bệnh nhân cần nhịn ăn 4 – 6 giờ trước khi tiến hành thủ thuật để tránh nôn và phải chụp khi đã hết đợt nhiễm khuẩn Mỗi lần chỉ nên chụp một bên phổi Có thể cho dùng thuốc an thần nếu bệnh nhân cảm thấy lolắng

Một số điểm cần lưu ý khi đưa thuốc cản quang vào cây phế quản:

- Dùng loại cản quang Iod tan trong nước vì loại tan trong dầu thường đọng lại lâu ngày ở phế nang

- Mỗi lần chỉ nên chụp một bên phổi, nếu cần kiểm tra phế quản cả hai bên thì phải cách nhau 2 tuần

- Liều lượng dùng đối với một bên là 20 ml, trường hợp bắt buộc dùng hai bên thì lượng thuốc khoảng

35 – 40 ml

- Ngoài ra, nên làm ấm thuốc cản quang trước khi dùng để giảm độ nhớt và không nên bơm quá nhanh

vì đưa một lượng thuốc quá lớn hoặc quá nhanh sẽ làm xẹp thùy phổi

- Thuốc cản quang chứa iod có thể gây cản trở các xét nghiệm chức năng tuyến giáp

4.2 Các bước tiến hành thủ thuật

Bước 1 Tiến hành gây tê tại chỗ

Bước 2 Đưa thuốc cản quang vào đường thở đồng thời quan sát dưới màn hình X quang Thuốc cảnquang được đưa vào đường thở bằng một trong các cách sau:

- Đặt Catheter qua thanh môn và bơm thuốc cản quang

- Đặt Catheter trên thanh môn và bơm thuốc cản quang

- Tiêm thuốc cản quang qua sụn giáp nhẫn

- Đưa thuốc cản quang qua ống soi phế quản sợi mềm

Bước 3 Chiếu và chụp các phim X quang cần thiết

Chụp các phim như sau:

- Chụp thẳng sau trước

2

- Chụp phim nghiêng, chếch.

- Chụp khu trú nếu cần thiết

Hình 1.2 Chiều thế và hình chụp phế quản cản quang

4.3 Dăn dò sau thủ thuật:

Không có gì đặc biệt vì hiện nay thuốc cản quang dùng là loại rất ít tai biến Nên dặn bệnh nhân nhịn ănuống trong vòng 3 giờ vì thời điểm này có thể còn tác dụng của thuốc gây tê

3

Chụp phế quản cản quang nhằm xác định hình thái giãn phế quản và đô r lan rô rng của tổn thương nhưng

đô r nhạy chỉ khoảng 82% Các hình ảnh thường gă rp là từ chỗ phế quản giãn không còn thấy sự phân chia củaphế quản nữa, chứng tỏ nơi đó bị tắc do chất tiết hoặc viêm nhiễm, hình phế quản bị giãn là phế quản phíadưới không nhỏ đi hoặc to hơn phế quản phía trên Có thể thấy các loại giãn:

- Giãn hình trụ: thành phế quản 2 bên đều đă rn, đường kính các phế quản xa không tăng lên nhiều,chúng thường kết thúc đô rt ngô rt

- Giãn hình túi: phế quản phía dưới to hơn phế quản phía trên, giãn rô rng tạo thành các túi; có khi hình

mô rt chùm nho, hình tổ ong

- Giãn hình tràng hạt: chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như tràng hạt

Tuy nhiên, ngày nay chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp căt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) đã thaythế cho chụp phế quản cản quang trong chẩn đoán giãn phế quản

Hình 1.3 Hình ảnh giãn phế quản hình tràng hạt, hình trụ, hình túi/phim chụp PQCQ

4

Hình 1.4 Giãn phế quản hình túi thuỳ dưới phổi phải trên phim chụp phế quản cản quang: hình ảnh

thuốc cản quang lấp đầy trong các phế quản dãn hình túi

Hình 1.5 Giãn phế quản thuỳ giữa bên phải trên phim chụp phế quản cản quang

Hình 1.6 Giãn phế quản dạng nang (cystic bronchoestasies) trên phim chụp phế quản cản quang và trên phim chụp cắt lớp vi tính.

5

Bài 2 KỸ THUẬT CHỤP TUỶ SỐNG CẢN QUANG (MYELOGRAPHY)

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể

1 Trình bày được chỉ định và chống chỉ định của chụp tuỷ sống cản quang

2 Trình bày được cách chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ máy móc và thuốc cản quang trước khi tiến hànhchụp

3 Nắm vững nguyên tắc vô trùng và trình bày được các bước tiến hành kỹ thuật chụp

4 Trình bày được những tai biến và cách xử trí trong và sau khi chụp tuỷ sống cản quang

Chụp tuỷ sống cản quang hay còn gọi là chụp tuỷ đồ là kỹ thuật X quang đặc biệt giúp thăm khám tuỷsống và các rể thần kinh chùm đuôi ngựa bằng chất cản quang

1 Nhắc lại giải phẫu tuỷ sống

Thần kinh trung ương bao gồm não bộ và tuỷ sống

Tuỷ sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, bắt đầu từ dưới hành tuỷ ngang mức đốt sống cổ

C1 và kết thúc ở phần thấp của lưng ngang mức đốt sống thắt lưng L1 Là sợi dây mảnh dẻ với đường kính #10mm, dễ thương tổn nên được bảo vệ trong một ống xương vững chắc là ống sống (gồm các thân đốt sốngphía trước và các cung sau ở phía sau) và chiếm 2/3 ống sống Chiều trước sau của ống sống là khoảng cách

từ bờ sau thân đốt sống tới mặt trước eo của cung sau đốt sống Dịch não tuỷ bao quanh tuỷ sống

Tuỷ sống dài khoảng 45cm và có dạng hình trụ Tuỷ sống có 31 đoạn, mỗi đoạn được xác định bởi rễvận động đi ra phía trước và rễ cảm giác đi vào phía sau Tuỷ sống vùng cổ và thắt lưng phình to ra Đoạncuối tuỷ sống nhỏ dần và tạo thành hình chóp nón, được gọi là chóp tuỷ Chóp tuỷ thường ở vị trí khoảngliên đốt L1-L2, với các rễ thắt lưng và cùng đi xuống trong một tập hợp các rễ thần kinh gọi là chùm đuôingựa (tên gọi rể thần kinh chùm đuôi ngựa được dịch từ tiếng latin - Horse’stail)

Màng não tuỷ là lớp màng bảo vệ tuỷ sống và não bộ, bao gồm 3 lớp là màng cứng, màng nhện và

màng nuôi Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, bao quanh tuỷ sống, thông với phíatrên qua các não thất, chứa rễ thần kinh và dịch não tuỷ Khoang dịch não tuỷ tận cùng tại đốt sống cùng S2.Phần khoang dưới nhện giữa nón tủy sống và nón màng cứng (nghĩa là từ đốt L2 đến đốt S2) chỉ có các dâythần kinh đuôi ngựa (filumter minale), người ta thường chọc ống sống thắt lung (ponction lumbaire) ở vị trínày để lấy dịch não tủy xét nghiệm Đồng thời, người ta có thế bơm vào khoang dưới nhện các thuốc để điềutrị các bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương, bơm chất cản quang vào để tiến hành chụp phim X quang hệthần kinh trung ương, tùy theo khu trú bệnh lý ở tủy sống hay não bộ Các rễ trước và sau của dây thần kinhtủy sống đều đi qua khoang dưới nhện để ra khỏi ống sống Nơi các rể thần kinh chui ra sẽ bị các lớp củamàng nhện tủy bọc lại như một cái bao gọi là bao rễ, ở phần trên của cột sống các bao rễ dẹt và rộng, ở phầndưới của cột sống thắt lưng, các bao dài và hẹp

6

Hình 2.1 Hình giải phẫu tuỷ sống

2 Mục đích chụp và chỉ định, chống chỉ định chụp

2.1 Mục đích chụp

Tuỷ sống và các rể thần kinh được nhìn thấy giới hạn bằng bơm thuốc cản quang vào trong khoangdưới nhện của vùng ống tuỷ, cho phép chẩn đoán một số bệnh lý của tuỷ sống Chụp tuỷ sống và chụp bao rễthần kinh thường áp dụng ở đoạn thắt lưng và vùng cổ do hai vùng này hay gặp tổn thương, đường vào cũngkhông khó

- Các dị dạng mạch máu tuỷ sống và xung quanh tuỷ sống

- Phối hợp với chụp cắt lớp vi tính (myeloscan) để chẩn đoán

2.3 Chống chỉ định chụp :

7

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ, đe doạ tụt kẹt não.

- Soi đáy mắt có phù gai thị

- Dịch não tuỷ có máu: biểu hiện kích thích ống tuỷ, chất cản quang có thể hình thành máu cục

- Viêm màng nhện: chất cản quang có thể làm nặng phản ứng viêm

3 Thuốc cản quang dùng trong chụp tuỷ sống cản quang:

3.1 Cản quang âm tính (khí): trước đây một số tác giả hay dùng không khí vô trùng để chụp tuỷ sống (GasMyelography), ưu điềm không tốn kém, ít độc hại, nhưng cho hình ảnh không rõ nên hiện nay hầu nhưkhông dùng

3.2 Cản quang dạng dầu: có Iode không hoà tan trong nước như Lipiodol, ưu điếm là cho hình ảnh rõ,không ngấm vào máu nên không có tác dụng phụ, nhưng nhược điềm là ứ đọng lâu trong ống tủy gây kíchthích viêm màng nhên tuỷ thứ phát nên hiện nay cũng không dùng nữa

3.3 Loại thuốc cản quang có Iod tan trong nước: Ngày nay với sự tiến bộ về mặt hoá dược, thuốc cản quang

sử dụng chụp tuỷ sống là loại cản quang iode, tan trong nước, không ion hoá (ít có tác dụng phụ) và tự tiêuđược Loại cản quang này có thể sử dụng cho suốt chiều dài cột sống mà trước đây loại cản quang tan trongnước chỉ hạn chế dùng cho khám xét vùng túi cùng màng cứng do tính chất gây độc đối với tuỷ sống Ưuđiểm các loại thuốc cản quang này:

- Hoà tan hoàn toàn trong nước

- Thải hết qua đường nước tiểu

- Không độc tại chỗ và toàn than

- Không chuyển biến về mặt dược lý

Một số thuốc cản quang hay dùng như sau:

- Omnipaque với có nhiều nồng độ khác nhau, loại 180 và 240 (có 180/ 240 mg I tan trong 1 ml dungdịch thuốc Omnipaque) Lọ 20 ml, 40 ml, 100ml

- Iopamion 200

- Pamiray 200

4 Các bước chuẩn bị trước khi chụp

4.1 Chuẩn bị thuốc cản quang:

Liều bơm tùy theo độ tập trung của thuốc và vùng tủy cần thăm khám, Omnipaque khoảng 10 15ml

Liều lượng bơm chậm, khoảng 2ml/phút

4.2 Phương tiện, dụng cụ và thuốc:

- Máy X quang tăng sáng truyền hình hay máy X quang chụp tim mạch chuyên dùng

- Áp kế Claude để đo áp lực dịch não tuỷ và 1-2 ống nghiệm 10ml để lấy dịch não tuỷ xét nghiệm

- Các dụng cụ vô trùng tuyệt đối sau đây: găng tay vô khuẩn, kim chọc tuỷ sống 20G, săng có lỗ,

bông băng cồn Iode, bơm tiêm 10cc, kim tiêm, gạc vô trùng dùng cho thủ thuật

- Thuốc: Novocain/ Lidocain 0.25% để gây tê tại chỗ, thuốc chống dị ứng và chống sốc

8

4.3 Nhân viên y tế và bệnh nhân:

- Nhân viên y tế nên có một bác sĩ chuyên khoa có khả năng chọc kim tuỷ sống và một kỹ thuật viên Xquang điều khiển máy

- Bệnh nhân được giải thích về lý do của thủ thuật và sơ bộ về các bước tiến hành để yên tâm và có thểhợp tác tốt với thầy thuốc, phải ký vào một bản cam kết trước khi thực hiện thủ thuật này Bệnh nhân phải cócác xét nghiệm cần thiết như máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombine…, việc đặc biệt quan trọng là soi đáymắt bệnh nhân, nếu có phù nề đĩa thị thì chống chỉ định tuyệt đối kỹ thuật này

5 Các bước tiến hành: Gồm 3 bước chính là chọc tuỷ sống, bơm thuốc cản quang và chụp phim Các bước

tiến hành như sau:

B1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

B2 Y tá tiến hành vô trùng tại vị trí chọc bằng cồn iod và cồn trắng

B3 Thầy thuốc trải săng vô trùng và tiến hành chọc ống sống

B4 Đo áp lực dịch não tủy và lấy 3 - 5 ml dịch não tủy đem xét nghiệm

B5 Điều chỉnh tư thế bệnh nhân đầu cao thấp tùy theo khu trú tổn thương và bơm thuốc cản quang vào khoang dưới nhện, bơm chậm (2 ml/phút)

B6 Bơm hết thuốc cản quang, rút kim, băng vô trùng và tiến hành chụp phim ngay theo các tư thế: thẳng, nghiêng hoặc chếch Kíp kỹ thuật kiểm tra lại chất lượng phim chụp ngay nếu cần có thể chụp lại nhanh B7 Kiểm tra bệnh nhân và cho về buồng bệnh

Thuốc cản quang có thể đưa vào khoang ngoài màng cứng nhưng thường được đưa vào khoang dướinhện Tuỳ thuộc vào vị trí chẩn đoán, có sự khác nhau của chọc kim ở vùng thắt lưng và vùng cổ Để khámvùng tủy cổ, người ta chọc kim vào vùng dưới chẩm, ngang vị trí của C1 - C2 Sau tiêm thuốc bệnh nhânđược chụp ở tư thế ngồi hay nằm cao đầu Để khám vùng tủy lưng và thắt lưng cùng, người ta chọc tuỷ sốngthắt lưng các khe liên đốt L3 – L4, L4 – L5, và L5 – S1 là an toàn nhất Khe liên đốt giữa hai đốt sống kềnhau rộng hay hẹp là tuỳ từng đoạn Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việcchọc tuỷ sống, các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc Các điểm cong nhất của cột sốngcũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim, khe liên đốt L4-L5 thường nằm trên đường nối 2 mào chậu.Sau tiêm thuốc bệnh nhân được chụp ở tư thế nằm dốc về phía đầu 20-30° nếu muốn tìm tổn thương vùngtủy lưng, dốc về phía chân 10-15°nếu muốn tìm tốn thương vùng thắt lưng và bao rễ Để đánh giá đầy đủmột quá trình bệnh lý ở tủy nhất thiết phải chụp tủy ở hai bình diện thẳng và nghiêng, đôi khi phải bổ sungphim chụp chếch 3/4

5.1 Chụp tuỷ đoạn cột sống thắt lưng: Thường thực hiện ở khe liên đốt L4- L5 (thường nằm trên đường

nối 2 mào chậu), đường chọc kim đi vào khoang dưới nhện vùng thắt lưng, có thể theo đường giữa hoặcđường bên

9

Hình 2.2 Thiết đồ cắt đứng đọc đoạn cột sống thắt lưng:

5.1.1 Chọc đường giữa

- Bệnh nhân nằm nghiêng, cổ gấp vào ngực, cong lưng tối đa, gập hai gối và hai đùi sát vào bụng (tưthế gối ngực, tư thế lưng tôm) Thường một điều dưỡng đứng bên bụng bệnh nhân, vừa giữ gối bệnh nhângập vào bụng, vừa gập cằm bệnh nhân vào ngực Động tác này giúp khoảng liên gai sống rộng hơn dễ đưakim vào

- Sát khuẩn kỹ vùng chọc kim theo hướng ly tâm bằng cồn Iode, trải săng lỗ vô trùng, gây tê tại chỗbằng Novocain hoặc Lidocain, thường chờ vài phút chờ thuốc tê có tác dụng Một số bệnh nhân quá sợ hay

có bệnh lý tim mạch, đôi khi phải dùng thuốc an thần đường tĩnh mạch

- Chọc kim vuông góc qua khe giữa mỏm gai L3 – L4 hoặc L4 – L5 hoặc L5 – S1 hướng mặt vát kimlên trên với mặt phẳng thắt lưng Khi kim qua da và tổ chức dưới da thì hướng chếch mũi kim lên phía đầubệnh nhân một góc khoảng 10 – 15 (song song với khoảng liên gai), kinh nghiệm là mũi kim hướng về rốn.0 0

Từ từ chọc sâu vào, khi có cảm giác kim xuyên qua dây chằng vàng và màng cứng thì dừng lại, rút thôngnòng thì sẽ thấy dịch não tuỷ chảy ra

- Nếu chưa vào được ống sống, có thể rút kim ra đến khoảng dưới da và thực hiện thao tác lại Nếukhông làm được hoặc bị chạm thương (máu vào trong kim chọc dò), có thể làm lại ở tầng L3- L4

- Đo áp lực dịch não tuỷ và lấy 3- 5 ml để xét nghiệm (nếu cần)

- Điều chỉnh tư thế bệnh nhân: đầu cao hoặc đầu thấp theo khu trú tổn thương bệnh lý tuỷ sống

- Bơm khoảng 10 – 15 ml thuốc cản quang qua kim chọc vào khoang dưới nhện Cần chú ý tốc độbơm chậm khoảng 2ml/1 phút, trong quá trình bơm thuốc cần dặn bệnh nhân không được cử động và giữ tỳkim ổn định

- Bơm hết thuốc cản quang, rút kim, băng vô trùng và tiến hành chụp ngay theo các tư thế: thẳng,nghiêng và chếch ¾ hai bên Cột thuốc cản quang di chuyển theo chiều dài của ống tuỷ sống cùng với các rểthần kinh, nhờ thay đổi tư thế của người bệnh ở trên bàn khám, sự di chuyển này được theo dõi trên mànhình, sau đó được ghi hình chụp phim để chẩn đoán

- Để bệnh nhân nằm ngữa trên bàn chụp, chụp thay đổi các tư thế, để người bệnh nằm đầu cao hoặcđầu dốc để di chuyển thuốc cản quang đến vùng cần chẩn đoán

- Theo dõi cột thuốc cản quang trên màn hình tăng sáng, chụp phim ở các tư thế thẳng, nghiêng,chếch, đầu dốc và đầu cao

10

- Lưu ý khi chụp không để thuốc cản quang lên não tránh đau đầu cho bệnh nhân.

- Kiểm tra chất lượng phim đã chụp (nếu cần có thể chụp lại nhanh)

- Kiểm tra lại tình trạng của bệnh nhân xem có ổn định không trước khi kết thúc kỹ thuật

5.1.2 Chọc kim đường biên:

Đường chọc này áp dụng khi chọc đường giữa gặp khó khăn hoặc bệnh nhân không thể nằm conglưng được

- Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, gấp hai chân và cong lưng (không cong lưng cũng được)

- Điểm chọc phía dưới đường giữa cột sống thắt lưng khoảng 1 cm, tương ứng với liên đốt định chọc

- Hướng mũi kim lên trên 1 góc khoảng 25 – 30 vuông góc với đường giữa cột sống Khi có cảm giác0 0 kim qua giữa màng cứng thì dừng lại, rút thông nòng sẽ thấy dịch não tuỷ chảy ra

- Các bước tiếp theo thực hiện tương tự như chọc đường giữa

5.2 Chụp tuỷ đoạn cột sống cổ (đường dưới chẩm): trong một số trường hợp cần thiết để xác định giới

hạn trên của tổn thương như trong trường hợp u tuỷ, ta có thể lấy mốc chọc là gai sau đốt sống C2 để bơmTCQ qua đường dưới chẩm Điểm chọc kim ở giữa đốt sống C1 – C2

- Người bệnh có thể ngồi hoặc nằm sấp trên bàn chụp, đầu gập để mở rộng đoạn liên gai sống

- Điều khiển máy chiếu ở tư thế cổ nghiêng

- Tiến hành chọc kim (dùng kim nhỏ 25G) vào 1/3 sau khoang ống tủy lấy 5 ml địch não tủy xétnghiệm rồi bơm thuốc cản quang và chụp phim

5.3 Chụp bao rễ thần kinh (sarco sadiculo graphie): là kỹ thuật quan trọng chẩn đoán bệnh lý vùng đuôi

ngựa như hội chúng đuôi ngựa, u rễ thần kinh vùng đuôi ngựa, cũng là kỹ thuật bổ trọ hàng đầu chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Trong kỹ thuật này, thuốc cản quang chủ yếu tập trung vùng đuôi ngựa, do vậy các thuốc cản quang có thể dùng rộng rãi hon so với chụp tủy Các bước tiến hành đều tương tự như chụp tủy cản quang, nhưng phải chú ý một số điếm sau:

- Nếu thuốc cản quang là omnipaque thì cần 5 - 7 ml là đủ

- Bệnh nhân nằm tư thế đầu cao, chếch khoảng 30° đế thuốc tập trung hết vào bao rễ thân kinh cùng

- Các tư thế phim cần chụp ở chụp bao rễ thần kinh là thẳng, nghiêng và chếch 3/4 nhằm kiểm tra kỹ hơn các vị trí của thoát vị đĩa đệm

6 Tai biến và xử trí

6.1 Khi tiến hành kỹ thuật:

- Chọc kim và bơm thuốc bị trật ra ngoài hoặc vào tủy sống: ngừng bơm thuốc, rút kim và theo dõibệnh nhân

- Phản ứng quá đối với thuốc gây tê (ở người có cơ địa dị ứng): cần ngừng thủ thuật, tiến hành xử tríbằng thuốc tùy theo mức độ

6.2 Sau khi tiến hành thủ thuật:

Người bệnh được nằm ở giường, theo dõi chảy máu và máu tụ ở vị trí chọc kim và dấu hiệu toàn thân:tim mạch và huyết áp trong 4 giờ Có thể có những tai biến sau:

11

- Đau đầu do thuốc cản quang lên các não thất: để bệnh nhân nằm đầu cao, cho thuốc giảm đau.

- Tăng áp lực nội sọ, dọa tụt hạnh nhân (hiếm gặp): cần điều trị giảm áp kịp thời

- Nhiễm trùng: tại chỗ chọc kim, viêm màng não và tủy sống

- Tụ máu ngoài màng tủy

- Thương tổn rễ thần kinh do chệch hướng kim

- Tụ dịch nội sọ hoặc tụ máu nội sọ: hiếm gặp, do để dịch não tủy chảy tốc độ cao gây giảm áp lực nộisọ

7 Tiêu chuẩn phim cho tất cả các mức của tủy sống

- Thấy được toàn bộ đoạn tủy cần thăm khám

- Phim có độ nét và tương phản cao giữa các cấu trúc của ống tủy và cản quang

- Phim có tên tuổi, chữ P T, ngày tháng năm chụp

8 Nhận định kết quả

8.1 Phim chụp tủy cản quang:

- Trên phim thẳng: nếu không có hiện tượng chèn ép tủy thì cột thuốc đi thẳng, chiếm toàn bộ hìnhống sống và bờ cột thuốc nhẵn Nếu u ngoài tủy thì nơi nghẽn tắc của cột thuốc cản quang có bờ nhẵn, hìnhtròn khuyết kiểu đáy chén Nếu u nội tủy, tại vị trí nghẽn tắc bờ cột thuốc có hình kiểu răng cưa.Nếu viêmdính màng nhện tủy thì cột thuốc nghẽn tắc hoàn toàn hoặc bán phần, không có hình ảnh đặc trưng

- Trên phim nghiêng: chúng ta phát hiện các dấu hiệu của cột thuốc cản quang nghẽn tắc tương tựnhư trên phim thẳng Nhưng nhiều khi nhận định kết quả cột thuốc cản quang trên phim nghiêng khó khănhơn so với phim thẳng

8.2 Phim chụp bao rễ thần kinh:

- Trên phim thẳng, người ta thường thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, đôi khi thấy được hình ảnh phù

nề rễ thần kinh bị chèn ép hoặc có dấu hiệu đồng hồ cát

- Trên phim nghiêng, người ta thường dễ dàng phát hiện dấu hiệu chèn ép bao rễ thần kinh ở vị trí cácđĩa đệm tương ứng, đôi khi chúng ta còn thấy được thoái vị đĩa đệm ở nhiều vị trí và các mức độ thoát vị đĩađệm khác nhau

- Trên cả phim thẳng và nghiêng dễ dàng nhận biết dấu hiệu hẹp hoặc rộng ống sống

Một số hình ảnh bình thường và bệnh lý hay gặp ở tuỷ

12

Hình 2.3 Phim chụp tuỷ sống đoạn thắt lưng và hình giải phẫu tương ứng, hình kim chọc dò ở ngang mức

L3 – L4, tư thế nghiêng (A), thẳng (B), chếch (C)

Hình 2.4 Phim chụp tuỷ sống đoạn thắt lưng bình thường.

8.1 Hình ảnh X quang của u tủy: có thể gặp các loại:

Hình 2.5 Sơ đồ sự biến đổi cột thuốc cản quang của các loại u ở tủy

a U ngoài màng cứng b U trong tủy c U trong màng cúng, ngoài tủy

Hình 2.6 Hình ảnh u tủy trên phim chụp tủy cản quang

8.2 Hình ảnh X quang của thoát vị dĩa đệm (TVĐĐ): hay gặp ỏ vùng cột sống cổ và cột sống thắt lưng, ítkhi xảy ra ở cột sống ngực Đa số các trường họp thoát vị đĩa đệm là do sự di chuyển của nhân nhày ra phíasau nên thường gây chèn ép ở bờ trước cột thuốc cản quang tương ứng vị trí khe đĩa đệm, dấu hiệu này rất

dễ nhận biết trên phim chụp tủy tư thế nghiêng Căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chèn ép cột thuốc cảnquang của tủy người ta phân ra các dạng TVĐĐ:

- TVĐĐ thế trung tâm: cho thấy hình ảnh chèn lõm bờ trước cột cản quang trên phim nghiêng và hình ảnhkhuyết thuốc cản quang dạng đồng hồ cát trên phim chụp thẳng

- TVĐĐ lệch bên: khuyết thuốc cản quang lệch về một phía của ống tủy Cũng có trường hợp hình thể ốngtủy không bị chèn ép nhưng rễ thần kinh bị cắt cụt một bên

- Thoát vị nhân nhầy vào trong ống tùy: làm cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang Hình ảnh X quang trênphim chụp tủy rất khó phân biệt được giữa TVĐĐ hay u tùy, chỉ có chụp CLVT hay CHT mói phát hiệnđược

14

Hình 2.7 Sơ đồ hình ảnh X quang TVĐĐ trên phim chụp bao rễ cản quang

A TVĐĐ L4 – L5 dạng đồng hồ cát

B TVĐĐ L5 – S1 gây cắt cụt hoàn toàn bao rễ

Hình 2.8 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4-L5 (chụp bao rễ thần kinh)

4.3.3 Viêm màng nhện tủy (arachnoiditis): Ngoài u tủy, một tình trạng bệnh lý khác cũng gây hạn chế lưuthông dịch não tủy, đó là bệnh viêm màng nhện Tuy nhiên hiện tượng bệnh lý này không gây chèn ép tủymột cách khu trú rõ ràng như u tủy Trên phim chụp tủy cản quang thường cho thấy thuốc cản quang phântán trong ống tủy, tạo thành nhũng vệt chạy dọc theo chiều

dài của ống tủy

Hình 2.9 Các dạng ứ đọng thuốc cản quang trong viêm màng nhện

15

Bài 3 KỸ THUẬT CHỤP NHŨ ẢNH

Mục tiêu học tập: sau khi học xong bài này, sinh viên có thể

1 Trình bày được cấu tạo và hoạt động của thiết bị chụp X quang vú

2 Trình bày được chỉ định và chống chỉ định chụp X quang vú

3 Trình bày được các bước chuẩn bị bệnh nhân trước khi tiến hành chụp

4 Trình bày được các chiều thế căn bản và các chiều thế bổ sung và cách thực hiện từng chiều thế trongchụp X quang vú

5 Trình bày được cách đánh giá chất lượng hình ảnh

6 Trình bày được cách thức kiểm tra chất lượng trong chụp X quang vú

Chụp X quang vú là một kỹ thuật chụp X quang đặc biệt chụp tuyến vú nhằm mục đích sàng lọc ung thư

vú và chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú ở phụ nữ, ngoài ra giúp hướng dẫn sinh thiết Đây là kỹ thuật sàng lọctốt nhất phát hiện sớm ung thư vú hiện nay, cải thiện tiên lượng, có thể giảm tỉ lệ tử vong 4 – 33%, nhờ vậynâng cao chất lượng sống cho phụ nữ Tuy nhiên, kết quả sàng lọc phụ thuộc nhiều vào chất lượng hình ảnhphim chụp và trình độ cũng như kinh nghiệm của bác sĩ đọc kết quả

1 Thiết bị chụp X quang vú

Một thiết bị chụp X quang vú bằng phim và bìa tăng sáng bao gồm: Một khung chữ U, một máy phát tia

X và bộ phận kiểm soát, đầu đèn và bộ phận chuẩn trực, bộ phận ép, giá đỡ vú và nơi đặt cát xét cùng Grid,cũng như bộ phận kiểm soát phát tia tự động (AEC – Automatic exposure control) Quy ước chuẩn mực vềchất lượng hình ảnh X quang vú đòi hỏi tổ lợp phim – bìa tăng sang phải cho phép chụp hai kích cỡ 18 x 24

cm và 24 x 30 cm đồng nghĩa với chuyển động Grid thích hợp Ngoài ra, máy còn được trang bị một bộphận chụp phóng đại

Hình 3.1 Thiết bị chụp X quang vú sử dụng phim – bìa tăng sáng Máy bao gồm: giá đứng, khung chữ U, đầu đèn tia X và bàn điều khiển (dính/tách rời giá đứng)

1.1 Máy phát tia X:

16

Hiện nay, tất cả các máy phát tia X đều sử dụng kỹ thuật cao tần cung cấp một điện thế hết sức ổn định.Hình X quang vú sử dụng điện thế thấp để có thể bộc lộ sự chênh lệch thấp về mật độ giữa các thành phần

mô trong tuyến vú kVp thay đổi từ 22 đến 45 kV Thời gian phát tia thay đổi từ 0,5 - 5 giây

1.2 Đầu đèn tia X:

Các đầu đèn tia X có hai tiêu điểm gồm một tiêu điểm lớn 0,3 – 0,4 mm là tiêu điểm lý tưởng để chụp vúthông thường với Grid và một tiêu điểm nhỏ 0,1 – 0,15 mm là tiêu điểm cần thiết để chụp phóng đại vớikhông dùng Grid Có 4 dạng kết hợp anode – lọc sử dụng trong X quang vú là Molypdenum – Molypdenum(Mo/Mo), Molypdenum – Rhodium (Mo/Rh), Rhodium – Rhodium (Rh/Rh) và Tungsten – Rhodium(W/Rh) Hiện nay, máy X quang vú phim - bìa tăng sáng bộ đôi Anode – lọc là Mo/Mo hoặc Mo/Rh Cửa sổchùm tia bằng Berylium (= 0,1mm) làm giảm độ cứng của chùm tia X Sự phối hợp Anode Mo, lọc Mo vàcửa sổ chùm tia Berylium (Be) là bộ Anode - lọc “chuẩn vàng” cho các máy X quang vú

- Nằm ngang ở đầu dưới khung chữ U là giá đỡ vú, bộ phận đặt cát xét, Grid, bộ phận phóng đại

- Bộ phận ép vú nằm dọc trong phần đứng của khung chữ U

- Bộ phận AEC bao gồm Sensor và các linh kiện điện tử khác có thể di chuyển ngang, đặt tại nhiều vị tríkhác nhau từ phía thành ngực ra phía núm vú

Khoảng cách bóng – bìa tăng sáng của các máy hiện nay khoảng 65 cm Khoảng cách này giúp dễ dàngđặt bệnh nhân theo đúng từng tư thế cần thiết Khoảng cách này tăng làm tăng hoạt động của bóng, khoảngcách này giảm làm hạn chế sự thoải mái của bệnh nhân và như thế ảnh hưởng chất lượng hình ảnh, nhất làkhi cần chụp phóng đại Chùm tia phát dọc theo thành ngực, thẳng góc với phim cho phép thu được tối đahình ảnh của mô vú sát thành ngực

1.4 Bộ chuẩn trực:

Bộ chuẩn trực xác định trường khảo sát (FOV) Các máy cao cấp điều chỉnh bằng motor tự động tùytheo kích thước phim 18 x 24 cm hay 24 x 30 cm và ngay cả với một kích thước phim định sẵn, chỉ cần nhấnnút là có thể giảm FOV xuống 2 lần hoặc nhỏ hơn nữa Đối với một số máy rẻ tiền hơn, bộ chuẩn trực tựđộng thay đổi theo hai kích cỡ 18 x 24 cm và 24 x 30 cm

1.5 Bộ phận ép:

Bộ phận ép di chuyển lên xuống cơ học theo trục đứng của khung chữ U Động cơ giúp di chuyển bộphận ép được di chuyển bằng chân giúp cho kỹ thuật viên dùng hai tay đặt vú vào đúng tư thế Bộ phận nàycòn được tinh chỉnh bằng tay để thích nghi với hình thể cũng như độ nhạy cảm của vú ở một số phụ nữ Mỗimáy còn có nhiều kích cỡ khác nhau của bộ phận ép

17

Ép giúp cải thiện độ tương phản của hình ảnh và giảm liều tia X đến tuyến vú Bề dày tuyến vú giảm sẽlàm giảm các tia cứng, mức độ khuyết tán giảm và chỉ cần sử dụng kỹ thuật kVp thấp Tuyến vú được trải ralàm giảm sự chồng ảnh của các cấu trúc và gia tăng số lượng tia X sử dụng cho việc tạo hình Độ dày tuyến

vú đồng nhất cho phép sử dụng loại phim tương phản cao

Hình 3.3 Nhiều kích cỡ của bộ phận ép A Bộ phận ép khi cần ép khu trú B Bộ phận ép thường quy Lưu ý những hình bán nguyệt trên bề mặt bộ phận ép cho phép ta xác định nên đặt sensor tại đâu C Bề mặt màu đen là giá đỡ tuyến vú, di chuyển dọc Sát bên dưới là khe đặt cát xét (mũi tên thẳng) Có thể di chuyển bằng bàn đạp motor điện hoặc tinh chỉnh bằng nút xoay tay (nút tròn phía sau) khi đã ép sát

tuyến vú.

1.6 Grid chống khuyết tán:

Trong X quang vú người ta sử dụng Grid có bước là 4:1 hoặc 5:1 với mật độ lá chì từ 30 đến 50/cm Láchì có độ dày khoảng 1 mm Liều tia X đến vú tuy cao hơn kỹ thuật không Grid khoảng 70% nhưng chấpnhận được trong khi chất lượng hình ảnh về độ tương phản cải thiện một cách đáng kể

18

Hình 3.4 Grid chụp X quang vú thường quy D là bề rộng khoảng thấu quang, d là bề dày của lá chì, h

là bề cao của Grid Các vỏ bao trên và dưới bằng sợi cacbon không vẽ ra ở đây.

Hình 3.5 Bộ Grid chụp X quang vú Những sọc đen tượng trưng cho những lá chì Mũi tên đen ở góc dưới phải tượng trưng cho hướng di chuyển của Grid Mỗi lần phát tia Grid di chuyển một khoảng bằng

20 lần tổng số bề mặt của lá chì và bề rộng của vật liệu thấu quang chen giữa tức > 20 (d + D)

1.7 Bộ phận phóng đại:

Khi cần chụp phóng đại người ta lấy bỏ Grid và thay vào đó là bộ phận phóng đại cùng giá đỡ cát xét.Một số máy cho phép phóng đại ở hai mức 1,5 và 2,0, một số cho phép trong khoảng 1,5 và 2,0 Tiêu điểmnhỏ là yếu tố ảnh hưởng chất lượng hình ảnh Người ta có thể sử dụng kVp thấp, thời gian phát tia ngắn vàFOV nhỏ Thời gian phát tia ngắn giúp tránh được vấn đề cử động của bệnh nhân kVp thấp làm tăng độtương phản FOV nhỏ quá đôi khi gây khó khăn cho kỹ thuật viên trong việc đặt đúng vị trí cần phóng đại vàngay cả đối với người đọc phim cũng bị mất định hướng FOV quá nhỏ khiến cho phần lớn mặt phim khôngchịu tia X Do đó, khi đọc kết quả, phải che bớt phần phim này Tuy nhiên ích lợi về chi tiết cần quan tâm làđòi hỏi quan trọng nhất

19

Hình 3.6 Bộ phận phóng đại: khi cần chụp phóng đại, người ta gắn một giá đỡ khác, khoảng cách đầu đèn – vật thu ngắn lại, vật – phim gia tăng Với khoảng khí chen giữa vật – phim, tia khuếch tán bị loại

trừ, không cần sử dụng grid.

1.8 Bộ phận kiểm tra phát tia tự động (AEC: Automatic Exposure Controler):

Yêu cầu căn bản trong chụp X quang vú với phim – bìa tăng sáng là phim phải được chiếu tia đầy đủ.Nếu phim quá sáng hoặc quá tối, các cấu trúc của mô tuyến vú không có độ tương phản tối đa, thông tin bịthiếu sót đồng nghĩa với việc tổn thương bị bỏ qua AEC rất quan trọng trong việc cung cấp một mật độphim ổn định dù độ dày tuyến vú thay đổi

AEC sensor được đặt sau bộ phim – bìa tăng sáng, tạo ra một dòng tỷ lệ theo dòng năng lượng phát hiện.Dòng này được khuyếch đại và truyền đến bộ phận tích điện Điện thế xuyên qua bộ phận tích điện này được

so sánh với một giá trị đối chiếu và khi cả hai ngang nhau, việc phát tia kết thúc

Sensor có độ di chuyển khoảng 8 cm từ thành ngực ra phía núm vú Nó lấy mẫu của một phần mô vúvừa đủ Nếu thể tích mẫu này quá nhỏ, cấu trúc thật sự của tuyến vú rất thay đổi, và như vậy mức độ phát tia

20

sẽ không chính xác Do đó, nhiều phương thức được sử dụng để cải thiện, hoặc sensor có kích thước lớnhơn, hoặc nhiều sensor được sắp xếp một cách hợp lý.

1.9 Tổ hợp phim – bìa tăng sáng:

Phim sử dụng hiện nay là loại phim được tráng một mặt nhũ tương Tia X phát ra đi xuyên qua mô tuyến

vú, đến cát xét, xuyên qua lớp vỏ polycacbon đến phần nền của phim Phim được làm đen chủ yếu nhờ ánhsáng phát ra từ lớp Phospho của bìa tăng sáng sau khi hấp thu tia X Một phần nhỏ tia X xuyên qua bìa tăngsáng để đến AEC

Bìa tăng sáng gồm hai loại tốc độ: chuẩn và trung bình Đa số sử dụng bìa tăng sáng tốc độ chuẩn Tuynhiên, loại tốc độ trung bình tuy cho độ phân giải kém hơn và hơi nhiễu hơn nhưng cũng có một số lợi điểmkhi chụp phóng đại hoặc chụp Grid cho vú dày và đặc Khi đó phải tăng kVp và thời gian phát tia

Hình 3.7 Sơ đồ của phim – bìa tăng sáng Tia X phát ra đi qua bệnh nhân và grid, qua vỏ cacbon của cát xét, nền phim và nhũ tương phim rồi đến lớp phosphor, chỉ một phần rất ít tia xuyên qua cát xét, tác động vào sensor AEC đặt phía dưới bìa tăng sang – phim Tia X hấp thu bởi lớp phospho sẽ chuyển

thành ánh sáng xanh và chiếu lên phim.

1.10 Rửa phim:

Việc rửa phim bằng các máy rửa tự đông chuyên biệt là cần thiết để đạt chất lượng hình ảnh hoàn hảo.Phải tôn trọng các hướng dẫn của nhà sản xuất về thời gian rửa phim, nhiệt độ hóa chất và chu kỳ bảo quảnmáy Thao tác pha trộn hóa chất, thời gian sử dụng và thay hóa chất, loại hóa chất sử dụng thích hợp theoloại máy, tất cả đều góp phần quan trọng để đạt được chất lượng cao sau cùng của hình ảnh trên phim.Nói chung, có hai loại máy rửa phim tự động, loại thùng nông và loại thùng sâu Trong X quang vú,người ta thường sử dụng loại máy thùng nông vì giá rẻ hơn Tuy nhiên, máy thùng sâu có một số ưu điểmhơn như thời gian oxy hóa thuốc rửa phim chậm hơn, ảnh giả ít hơn, tốc độ phim nhanh và độ tương phảncao hơn

21

Hình 3.8 Sơ đồ của đơn vị chụp X quang vú bìa tăng sáng – phim Tiêu điểm nằm ngay phía trên bờ phía ngực của bộ phận ép và cát xét Bộ phận sensor AEC kiểm soát chụp tự động nằm bên dưới bìa

tăng sáng – phim.

2 Chỉ định chụp X quang vú

Chụp X quang vú tầm soát: Hiện nay chụp X quang vú là một trong những thăm khám quan trọng đểphát hiện ung thư vú ở giai đoạn sớm, áp dụng cho phụ nữ không có dấu hiệu và triệu chứng của bệnh ungthư vú, đặc biệt là phụ nữ có nguy cơ cao Tại nhiều nước trên thế giới, phụ nữ trên 40 tuổi được khuyến cáochụp vú định kỳ, thông thường 1- 2 năm một lần

Chụp X quang vú chẩn đoán: Chụp X quang vú là phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú, đặc biệt giátrị ở các khối u không sờ thấy được trên lâm sàng hoặc các tổn thương kín đáo hoặc các tổn thương tronglòng ống sữa, hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự Chụp vúgiúp loại trừ ung thư vú trong trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u và bệnh vú to ở nam.Đây là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú vì vú còn lạicũng có nguy cơ bị ung thư khá cao Là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảotồn vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánhgiá chính xác các phác đồ điều trị Ngoài ra, chụp X quang vú giúp hướng dẫn sinh thiết, cho phép định vịnơi định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ