Bảng câu hỏi về bệnh “Rối loạn Lipid máu”.. Nếu có bất kỳ câu hỏi dưới đây được trả lời “Có”, Qúy khách vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin chi tiết bao gồm cả thời gian, tên của Bác sỹ v
Trang 1Bảng câu hỏi về bệnh “Rối loạn Lipid máu”
(Do người được bảo hiểm trả lời)
Họ & Tên:
Số hợp đồng:
Nếu có bất kỳ câu hỏi dưới đây được trả lời “Có”, Qúy khách vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin chi tiết bao gồm cả thời gian, tên của Bác sỹ và nơi điều trị
1 Qúy khách vui lòng ghi rõ bệnh Rối loạn lipid máu được phát hiện đầu tiên là khi nào?
2 Vào lúc đó triệu chứng của Qúy khách như thế nào?
3 Qúy khách đã thăm khám tại đâu? Và có các xét nghiệm máu, sinh hóa gì để phát hiện bệnh?
4 Hiện Qúy khách đang uống thuốc gì hằng ngày để điều trị bệnh?
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết
5 Qúy khách đã từng nhập viện điều trị cho bệnh trên chưa?
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết, mã số bệnh nhân, thời gian điều trị, tên bệnh viện điều trị
Tôi xin cam đoan các câu trả lời ở trên là hoàn toàn đúng sự thật Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu có bất kỳ sai sót nào
Ngày….Tháng……Năm……
Ký, ghi rõ họ & tên