BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, bệnh lý khớp háng ngày càng có xu hướng gia tăng, không chỉ gặp ở người cao tuổi mà còn gặp ở rất nhiều lứa tuổi khác nhau1 Những bệnh lý khớp háng như thoái hóa khớp háng, hoại tử vô khuẩn hay chấn thương khớp háng đã ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống sinh hoạt, lao động của người bệnh Cùng sự tiến bộ của xã hội thì nhu cầu sinh hoạt, y tế, chăm sóc sức khỏe ngày càng được chú trọng nâng cao Việc chẩn đoán và can thiệp sớm là hết sức qua.
Đại cương về đau và giảm đau [3]
1.1 Đại cương về đau và giảm đau [3]
Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau (IASP) đã định nghĩa đau vào năm 1979 là một trải nghiệm khó chịu bao gồm cảm giác và cảm xúc, liên quan đến tổn thương thực tế hoặc tiềm tàng trong cơ thể.
1.1.2 Cơ chế của sự đau
Đau có thể được kích thích bởi nhiều yếu tố khác nhau như cơ học, nhiệt, điện và hóa học Những kích thích này có thể dẫn đến tổn thương và viêm, đồng thời kích thích sự phóng thích các chất hóa học trung gian gây đau như histamin, bradykinin và prostaglandin.
* Thụ cảm đau: Khi thụ cảm đau bị kích thích sẽ truyền cảm giác đau theo dây thần kinh vào sừng sau của tủy sống.
Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
1.1.3 Ngưỡng đau và tác dụng của đau
Ngưỡng đau ở mỗi người là khác nhau Khi có một cường độ kích thích nhỏ nhất gây ra cảm giác đau thì được gọi là ngưỡng đau.
Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau: Yếu tố tâm lý, thể chất, tuổi, giới, thần kinh giao cảm…
Cảm giác đau đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể, với đau cấp tính kích thích phản ứng nhanh để tránh xa tác nhân gây hại, trong khi đau mãn tính cung cấp thông tin về tính chất và mức độ nghiêm trọng của cảm giác đau.
1.1.4 Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể
Đau thường mạnh nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau phẫu thuật, đặc biệt là trong 24 giờ đầu tiên, sau đó giảm dần vào ngày thứ hai và tiếp tục giảm vào ngày thứ ba sau mổ.
Đau đớn có tác động tiêu cực đến tâm lý của bệnh nhân, đặc biệt là khi họ phải đối mặt với việc phẫu thuật Tình trạng này thường khiến bệnh nhân cảm thấy lo lắng, hồi hộp, và thậm chí là sợ hãi.
- Kích thích giao cảm, tăng tiết cathecholamins làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim.
- Đau làm cho người bệnh thở nhanh nông không dám thở mạnh và sâu sẽ làm giảm thông khí.
- Giảm nhu động ruột, nguy cơ nôn sau phẫu thuật cao.
1.1.5 Phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật
Đánh giá đau và phản ứng với đau trong điều trị có nhiều phương pháp, trong đó, việc để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau là cách hiệu quả nhất Mỗi người có ngưỡng chịu đau khác nhau, và nghiên cứu này sử dụng thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale) để đánh giá Trên thang điểm này, bệnh nhân sẽ thấy 5 hình ảnh tương ứng với 5 mức độ đau, từ không đau (none) đến đau dữ dội (very severe) Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển con trỏ đến mức đau mà họ cảm nhận, giúp ghi nhận chính xác cảm giác của họ.
1.1.6 Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật []
- Trước phẫu thuật: Thăm khám, giải thích, lựa chọn biện pháp giảm đau hợp lý.
- Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước, trong mổ.
- Thường xuyên đánh giá đau sau mổ để can thiệp sớm.
- Điều trị đau sau mổ nên phối hợp nhiều phương pháp:
Giảm đau sau mổ có thể được thực hiện bằng cách sử dụng thuốc gây tê vùng, kết hợp với thuốc giảm đau Các loại thuốc này sẽ được tiêm vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng, có thể được áp dụng dưới dạng liều duy nhất hoặc duy trì liên tục sau phẫu thuật.
Giảm đau toàn thân bằng thuốc opioid là phương pháp hiệu quả nhờ vào khả năng sử dụng qua đường uống hoặc tiêm (bắp thịt, tĩnh mạch, dưới da) Phương pháp này có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và có thể áp dụng rộng rãi Mặc dù mang lại tác dụng giảm đau tốt, nhưng hiệu quả không được duy trì liên tục và khó kiểm soát, đồng thời có thể gây ra các tác dụng không mong muốn.
+ Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS hoặc paracetamol.
+ Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)
1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng
Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bao gồm: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, các dây chằng, gân và cơ xung quanh [4], [].
Hình 1.2 Cấu tạo khớp háng [Error: Reference source not found]
Mỡ trong hố ổ cèi Động mạch bịt Nhánh tr ớc Nhánh sau Động mạch ổ Màng bịt cối
Dây chằng ngang ổ cối ụ ngồi MÊu chuyÓn bÐ
Dây chằng tròn § êng gian mÊu
Sôn khíp Diện nguyệt ổ cèi
nguồn cấp máu cho đầu trên xương đùi
Phương tiện nối khớp
Động mạch bịt Động mạch dây chằng tròn
Các động mạch cổ lên
Vòng mạch trong khớp d ới bao hoạt dịch
Vòng mạch ngoài khớp Động mạch mũ đùi ngoài
Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài
Vòng mạch trong khớp d ới bao hoạt dịch
Các động mạch cổ lên Vòng mạch ngoài khớp Động mạch mũ đùi trong Nhánh xuống
- Bao khớp : Màng xơ của bao khớp và màng hoạt dịch của bao khớp.
- Dây chằng: Có 2 loại: Dây chằng ngoài bao và dây chằng trong bao.
Bệnh lý khớp háng
- Là tình trạng thoái hóa, biến dạng, giảm một phần hay mất hoàn toàn chức năng khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau.
- Tuổi càng cao tỷ lệ thoái hóa khớp háng càng cao [8].
- Sinh bệnh học: Thoái hóa khớp háng bắt đầu từ hỏng lớp sụn khớp.
- Thoái hóa khớp háng có thể xảy ra ở một hoặc hai bên Ngoài 60 tuổi thì tỉ lệ thoái hóa bên phải so với bên trái là 7/1 [].
- Phẫu thuật khi điều trị nội khoa không còn hiệu quả.
Gãy cổ xương đùi là một dạng gãy nội khớp phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi, với tỷ lệ mắc cao hơn ở nữ giới so với nam giới Tại Na Uy, tỷ lệ gãy xương vùng khớp háng lên tới 70%, trong khi ở Thụy Sĩ là 61%, Anh là 37% và Tây Ban Nha là 43%.
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ngày nay được chỉ định cho những bệnh nhân có tình trạng di lệch khớp nghiêm trọng, không thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn, đặc biệt là ở người cao tuổi trên 60 tuổi.
1.3.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là tình trạng tổn thương do thiếu cung cấp máu, dẫn đến sự phá hủy của chỏm xương đùi Nguyên nhân gây ra tình trạng này có thể đến từ nhiều yếu tố khác nhau, làm giảm lưu lượng máu và nuôi dưỡng chỏm xương đùi, từ đó gây hoại tử tổ chức xương và sụn Vì không liên quan đến vi khuẩn, nên tình trạng này được gọi là hoại tử vô khuẩn.
Mét sè đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống [6], [11]
Gồm 32 đốt sống, 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cựng và 3-4 đốt sống cụt Ở ngời trởng thành dài 60- 70cm Nhìn nghiêng có hình chữ S Khi nằm nghiêng trên mặt phẳng chỗ thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3.
Hình 1.3 Giải phẫu cột sống
Hình 1.4 Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng
Khe liên đốt là khoảng giữa hai cung sau của hai đốt sống kề nhau Tuỳ từng đoạn cột sống mà khe này rộng hay hẹp khác nhau.
1.4.2 Các dây chằng và các màng
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống (Supraspinous ligaments)
- Dây chằng dưới sống (Interspinous Ligaments):
- Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): Tạo nên thành sau ống sống, vững chắc, danh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang DMN
- Màng cứng là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng.
- Màng nhện áp sát phía trong của màng cứng không có mạch máu.
Tuỷ sống, nằm trong ống sống, được bảo vệ bởi ba lớp màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi Nó kéo dài từ hành não đến mức L1-L2 ở người lớn và đến L2-L3 ở trẻ em.
Rễ trước của dây thần kinh tuỷ sống chịu trách nhiệm vận động và được bao bọc bởi myelin, trong khi rễ sau có chức năng dẫn truyền cảm giác Hai rễ này kết hợp lại để hình thành các dây thần kinh tuỷ sống trước khi đi qua lỗ liên hợp ra ngoài Các rễ thắt lưng và cùng cụt tạo thành cấu trúc gọi là đuôi ngựa.
Dịch não thất IV tạo ra dịch trong suốt, không màu thông qua quá trình siêu lọc tại đám rối màng mạch Dịch này sau đó chảy ra ngoài bề mặt não qua lỗ Luchska và tiếp tục xuống tuỷ sống qua lỗ Magendie.
- Số lượng khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg
- Tỷ trọng thay đổi từ 1.003 - 1.010.
Mỗi khoang tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho 1 vùng nhất định của cơ thể
Hình 1.5 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống
Lịch sử tê tủy sống [9]
GTTS lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1885 bởi nhà thần kinh học J Leonarde Corning, khi ông thực hiện một thí nghiệm tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN của chó.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện
Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần kinh và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh
Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi
Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột [Error: Reference source not found]
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào tủy sống để gây sự giảm đau [9].
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn
Bupivacain, được biết đến với tên thương mại như marcain và sensorcain, đã được giới thiệu lần đầu vào năm 1957 và chính thức được sử dụng từ năm 1963 Nghiên cứu của Wildman và Ekbom cho thấy thuốc này có khả năng gây tê kéo dài, giảm đau hiệu quả và ít gây ra biến chứng.
Năm 1980, Yaksh đã tiên phong trong việc tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thí nghiệm Sau đó, Wang và các cộng sự đã áp dụng phương pháp này cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối nhằm giảm đau hiệu quả.
CJ Chong và cộng sự đã nghiên cứu việc sử dụng bupivacain kết hợp với morphin trong mổ đẻ, cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ kéo dài đến 24 giờ Đỗ Văn Lợi (2007) cũng đã thực hiện nghiên cứu về sự kết hợp giữa bupivacain với morphin hoặc fentanyl trong gây tê tủy sống để thực hiện mổ lấy thai và giảm đau sau mổ.
Năm 2014, Tiêu Tiến Quân đã nghiên cứu việc phối hợp thuốc gây tê tại chỗ (GTTS) bupivacain với morphin liều 0,1mg hoặc 0,2mg trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ thay khớp háng, cho thấy kết quả khả quan với thời gian giảm đau kéo dài từ 20 đến 25 giờ.
Tác dụng của gây tê tủy sống lên các cơ quan [12]
1.7.1 Tác dụng lên hệ tim mạch
Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch nhưng lượng máu nằm trong hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn.
Tụt huyết áp thường xảy ra ở bệnh nhân có khối lượng tuần hoàn thấp Ngoài ra, một số trường hợp hiếm gặp tụt huyết áp có thể do ức chế cơ tim, chẳng hạn như trong các ca gây tê tuỷ sống ở mức cao.
Khi tiến hành gây tê TS, việc phòng ngừa và xử lý hạ huyết áp là rất quan trọng Nhiều tác giả khuyên nên truyền từ 500 - 1000ml dịch tinh thể hoặc dịch keo trước khi gây tê khoảng 20 phút để hạn chế tình trạng giảm huyết áp Sử dụng thuốc co mạch chỉ nên thực hiện khi huyết áp giảm đến mức báo động, trong đó Ephedrine thường được lựa chọn vì không chỉ có tác dụng co mạch nâng huyết áp mà còn tăng cường cung lượng tim thông qua việc tăng tần số và sức co bóp của cơ tim.
Chậm nhịp tim có thể có thể khắc phục bằng Atropin Nếu nhịp tim 10 lần/phút.
+ R1: Thở ngáy, tần số > 10 lần/phút.
+ R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút + R3: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
- Đánh giá nôn và buồn nôn theo Alfel C [27].
+ Không (0): Không nôn và buồn nôn
Cảm giác buồn nôn có thể được phân loại thành ba mức độ: Nhẹ (1) là khi cảm giác buồn nôn xuất hiện thoáng qua và không cần điều trị; Vừa (2) là tình trạng nôn và buồn nôn cần phải điều trị và có phản ứng tích cực với phương pháp điều trị; Nặng (3) là khi nôn và buồn nôn không đáp ứng với bất kỳ liệu pháp nào.
- Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrum F [].
+ Không (0): Tiểu tiện bình thường.
+ Nhẹ (1) Phải chườm nóng hoặc châm cứu.
+ Nặng (2) Phải đặt sonde bàng quang.
- Đánh giá độ ngứa ban, sẩn
2.2.4.3 Phát hiện và xử trí biến chứng.
Để kiểm soát tình trạng bệnh nhân, cần thở chậm với tần số từ 8 - 10 lần/phút và duy trì SpO2 ở mức 90% - 94% Kiểm tra xem có dấu hiệu ức chế cảm giác lên cao (ngang T4) hay không Đặt bệnh nhân nằm đầu cao và nhắc nhở họ không quên thở Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 5 lít/phút và tiêm naloxone với liều nhỏ 0,1mg nếu cần thiết.
- Nhịp tim dưới 50 lần/phút: tiêm TM 0,25 - 0,5mg atropine.
- Huyết áp động mạch trung bình giảm > 20% so với trước mổ thì truyền dung dịch keo hoặc tiêm tĩnh mạch ephedrin.
- Ngủ gà khó đánh thức SS = 4 tần số thở < 8 lần/phút, ngừng thở, SpO2
< 90%: tiêm tĩnh mạch naloxone 0,4mg đặt nội khí quản nếu cần thiết.
- Ngứa, buồn nôn và nôn: Ondansetron hoặc naloxone 2 mcg/kg/giờ.
Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu nghiên cứu được phân tích và xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính theo phần mềm SPSS 16.0.
Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức nghiên cứu
Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứu này đúng các quy định trong nghiên cứu y học.
Nghiên cứu nhằm mục đích giảm nhẹ đau đớn cho bệnh nhân ở giai đoạn sau mổ.
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân loại theo tuổi
Bảng 3 2: Phân loại theo giới Giới
Bảng 3.3 Phân loại cân nặng
Bảng 3.4.Phân loại sức khỏe theo ASA
Bảng 3.5 Tiền sử liên quan
Tiền sử liên qua n Tỷ lệ
Dị ứng Say tàu xe
Đặc điểm của quá trình phẫu thuật
Bảng 3 6: Phân loại theo phẫu thuật
Loại phẫu thuật n Tỷ lệ
Gẫy cổ xương đùi do chấn thương
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
3.2.2 Đặc điểm thời gian phẫu thuật
Bảng 3 7: Thời gian phẫu thuật
Thời gian PT 60 -90phút 90 - 120 phút ≥ 120 phút n
3.3 HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
Bảng 3 8: Thời gian thuốc tê bắt đầu tác dụng để PT
Thời gian 3 -5 phút 5– 7 phút >7 phút n
3.3.2 Đặc điểm về mức độ giảm đau trong mổ
Bảng 3.9 Vị trí chọc tê tủy sống
Vị trí chọc tê n Tỷ lệ % P
Bảng 3 10 Mức độ giảm đau trong mổ
Kết quả Tốt Trung bình Kém P n
Dự phòng giảm đau sau mổ
Bảng 3.11 Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên (giờ)
Bảng 3.12 Số bệnh nhân phải sử dụng paracetamol trong 24 giờ sau mổ
Sử dụng Không sử dụng
3.3.1 Điểm VAS trạng khi bệnh nhân nằm yên sau mổ
Bảng 3.13 Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ
3.3.2 Điểm VAS trạng thái động sau mổ
Bảng 3.14 Điểm VAS trạng thái động sau mổ
Ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn và an thần
3.4.1 Thay đổi về mạch trong và sau phẫu thuật
Bảng 3 15: Thay đổi Mạch trong và sau phẫu thuật Độ biến đổi Thay đổi < 10% Thay đổi 10% - 20% >20% n
3.4.2 Thay đổi về huyết áp trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.16: Thay đổi Huyết áp trung bình Độ biến đổi Thay đổi < 10% Thay đổi 10% - 20% >20% n
3.4.3 Thay đổi về nhịp thở trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Thay đổi về nhịp thở Độ biến đổi Thay đổi < 10% Thay đổi 10% - 20% >20% n
3.4.4 Thay đổi về bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2)
Bảng 3.18: Thay đổi SpO 2 Độ biến đổi SpO2< 95% SpO2 ≥95% p n
Bảng 3.19 Mức độ an thần (điểm Ramsay)
*Chú ý: So sánh cùng một thang điểm đánh giá tại các thời điểm khác nhau
Tác dụng không mong muốn
Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn
Nhóm Chỉ số n Tỷ lệ % p
Theo kết quả nghiên cứu
Đặc điểm chung của bệnh nhân về tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, tiền sử liên quan
Đặc điểm quá trình phẫu thuật
4.2.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật
Bàn luận về dự phòng đau
4.3.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên
4.3.2 paracetamol dùng sau phẫu thuật
Hô hấp tuần hoàn và an thần
4.4.2 Nhịp tim và huyết áp trung bình
Tác dụng không mong muốn
4.5.3 Thở chậm và suy hô hấp
1 Về hiệu quả giảm đau trong và sau mổ:
2 Về tác dụng không mong muốn:
1." Nghiên cứu kết quả thay thế khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp"- Luận văn Tiến sĩ Y học, Nguyễn Trung
2 " Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng của phương pháp gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp morphin liều 0,1mg hoặc 0,2mg"-
Luận văn thạc sỹ Y học, Tiêu Tiến Quân, năm2014
3 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008), "Đau và các phương pháp giảm đau sau mổ", Báo cáo khoa học Đại hội gây mê hồi sức Việt Nam, tr 164-
4 Trịnh Văn Minh (2001), "Đại cơng về khớp", Giải phẫu ngời,
Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr 45-47
5 Đào Văn Phan (1998), “Dược lí học thuốc tê”, Dược lí học, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 145-151
6 Nguyễn Quang Quyền (1999), Giải phẫu học, Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr 9 - 11.
7 Delee J.C (1991), "Fractures and Dislocations of the Hip", Fractures in
8 Nguyễn Trung Sinh (2005), "Điều trị những tổn thương vùng cổ xương đùi bằng phẫu thuật thay chỏm kim loại”, Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
9 Wang JK, Nauss LA, Thomas JE (1979), "Pain relief by intrathecally applied morphine in man", Anesthesiology 50(2), pp.149-51.
10 Đỗ Văn Lợi (2007), “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc
Fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học y Hà Nội.
12 uckerman J.D., Schon L.C (1990), "Femoral Neck Fracture, Hip
Fractures", Orthopedic Injuries in the Elderly, pp 23-68.
13 Công Quyết Thắng (2014), "Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng", Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2 Nhà xuất bản Y học, tr 269 - 301.
14 Casey W.F (2000), "Spinal Anesthesia - a practical guide", Update in
15 Đỗ Ngọc Lâm (2012), “Thuốc giảm đau dòng họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I, tr 407 - 423.
16 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”,
Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42.
17 Bowrey S, Hamer J, Bowler I et al (2005), "A comparison of 0.2 and 0.5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement", Anaesthesia 60(5),pp 449-52.
18 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), "Các thuốc tê tại chỗ", Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản Y học, tr 266 - 301.
19 Samueln Ko PMH, David H, Goldstein MSC et al (2003), "Denfinition of respiratory depression with intrathecal morphine postoperative analgesia: aview of the literature”, Can J Anesth 50 (7), pp 679-688.
20 Phan Anh Tuấn (2008), "Đánh giá tác dụng của Gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin và bupivacain kết hợp fentanyl trong mổ chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y.
21 San Diego patient safety taskfoce (2008), "Patient controlled Analgesia guiline of care”.
22 Nguyễn Hoàng Ngọc (2010) "Đánh giá tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ trong mổ lây thai của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin ở các liều khác nhau”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y
Hà Nội. efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide”, Anesth Analg, 67 (2), pp 137-143.
24 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”,
Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42.
25 .Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ & Goodwin R (1974).
"Controlled sedation with alpaxalone-alphadolone", British Medical Journal,
26 Samueln Ko PMH, David H, Goldstein MSC et al (2003), "Denfinition of respiratory depression with intrathecal morphine postoperative analgesia: aview of the literature”, Can J Anesth 50 (7), pp 679-688.
27 Apfel C, Roewer N, Korttla K (2002), "How to study postoperative nausea and vomiting”, Acta Anaesthesiol Scand 46, pp 921-928.
28 Aubrum F, Benhamou D (2000), "Attitude practique pour laprise, en charge de le douleur”, Ann Fr Anesth Réanin 19, pp 137-157.
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Phương pháp gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% kết hợp morphin liều thấp đã được đánh giá hiệu quả trong việc giảm đau cho bệnh nhân thay khớp háng, cả trong và sau quá trình phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy sự kết hợp này mang lại hiệu quả cao trong việc kiểm soát cơn đau, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng hơn.
Họ và tên bệnh nhân Giới 1 Nam 2 Nữ Tuổi:……… Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày mổ: ngày ra viện Chẩn đoán
Mã bệnh án: Cân nặng: kg Chiều cao cm.
Tiêu chuẩn ASA I II III
Vị trí chọc tê tủy sống
Thời gian phẫu thuật:……… Giờ phẫu thuật:………. Giờ kết thúc:……… ……… Chất lượng vô cảm trong mổ:
Thời gian dùng phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên:……… Tổng lượng Paracetamol dùng sau mổ 24h
(lần/phút) mmHg mmHg mmHg % (lần/phút)
ASA : Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
DNT : Dịch não tủy g : Gram
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây tê tủy sống
HATB : Huyết áp trung bình
Max : Tối đa mcg : Microgam mg : Miligam
Min : Tối thiểu ml : Mililít
SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch (Statuation Pulse Oxymetry)
SS : Độ an thần (Sedation Score)
TKTW : Thần kinh trung ương
VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale) PCA : Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau tự điều khiển bởi bệnh nhân) PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia
(Giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển bởi bệnh nhân) ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1.1 Đại cương về đau và giảm đau 3
1.1 Đại cương về đau và giảm đau [3] 3
1.1.2 Cơ chế của sự đau 3
1.1.3 Ngưỡng đau và tác dụng của đau 3
1.1.4 Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể 4
1.1.6 Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật [] 4
1.2.2 Giải phẫu đầu trên xương đùi 6
1.2.3 Hệ thống cấp máu cho đầu trên xương đùi 6
Có 3 nguồn cấp máu cho đầu trên xương đùi 6
1.3.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 7
1.4 Mét sè đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống [6], [11] 8
1.4.2 Các dây chằng và các màng 9
1.5 Lịch sử tê tủy sống [9] 10
1.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên các cơ quan [12] 11
1.7 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 12
1.7.1 Dược lý học của morphin [14], [15] 12
1.8 Dược lý học của bupivacain [19], [21],[22] 15
1.8.1 Tính chất lý - hoá học 15
1.8.5 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng 16
+ Hiếm gặp: phản ứng quá mẫn 17
CHƯƠNG 2 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.2.4 Chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá 21
2.3 Phân tích và xử lý số liệu 24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25
3.2 Đặc điểm của quá trình phẫu thuật 26
3.3 Dự phòng giảm đau sau mổ 28
3.3.1 Điểm VAS trạng khi bệnh nhân nằm yên sau mổ 29
3.3.2 Điểm VAS trạng thái động sau mổ 30
3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn và an thần 30
3.5 Tác dụng không mong muốn 33
Theo kết quả nghiên cứu 34
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân về tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, tiền sử liên quan 34
4.2 Đặc điểm quá trình phẫu thuật 34
4.2.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật 34
4.3 Bàn luận về dự phòng đau 34
4.3.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên 34
4.3.2 paracetamol dùng sau phẫu thuật 34
4.4 Hô hấp tuần hoàn và an thần 34
4.4.2 Nhịp tim và huyết áp trung bình 34
4.5 Tác dụng không mong muốn 35
4.5.3 Thở chậm và suy hô hấp 35
Bảng 3.5 Tiền sử liên quan 26
Bảng 3.9 Vị trí chọc tê tủy sống 27
Bảng 3.11 Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên (giờ) 28
Bảng 3.12 Số bệnh nhân phải sử dụng paracetamol trong 24 giờ sau mổ (g) 28
Bảng 3.13 Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ 29
Bảng 3.14 Điểm VAS trạng thái động sau mổ 30
Bảng 3.19 Mức độ an thần (điểm Ramsay) 32
Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn 33
