KẾ HOẠCH CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG NHIỄM

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Khoa Nhiễm C TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIÊM MÀNG NÃO Khoa Nhiễm C Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới GVHD ĐẶNG THỊ THƠM LỚP DD15LT1DK1,DK2 Nhóm 02 DANH SÁCH NHÓM 02 1 Trần Thanh Minh MSSV 157091086 2 Lâm Văn Minh MSSV 157091085 3 Huỳnh Thị Trà My MSSV 157091089 4 Vũ Thị Minh MSSV 157091087 1 THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và Tên BN TRƯƠNG NGỌC THỊNH Giới tính Nam Sinh năm 1983 (34 tuổi) Nghề nghiệp Lái xe Dân tộc Kinh Tô.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

THỰC HÀNH

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

BỆNH VIÊM MÀNG NÃO

Khoa Nhiễm C Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới



GVHD: ĐẶNG THỊ THƠM LỚP DD15LT1DK1,DK2

Nhóm 02 DANH SÁCH NHÓM 02:

1 Trần Thanh Minh MSSV: 157091086

2 Lâm Văn Minh MSSV: 157091085

3 Huỳnh Thị Trà My MSSV: 157091089

4 Vũ Thị Minh MSSV: 157091087

I THU THẬP DỮ KIỆN:

1 Hành chánh:

 Họ và Tên BN: TRƯƠNG NGỌC THỊNH Giới tính: Nam

 Sinh năm: 1983 (34 tuổi)

 Nghề nghiệp: Lái xe

 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

 Địa chỉ: Ấp Tân Việt, xã Bàu Hàm, huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai

 Vào viện lúc 17 giờ 45 phút, ngày 10/11/2017

 Vào khoa lúc 22 giờ 30 phút, ngày 10/11/2017

2 Lý do vào viện: Bệnh viện đa khoa Thống Nhất chuyển đến với chẩn

đoán: Viêm màng não ngày thứ 2

3 Chẩn đoán:

Ban đầu tại khoa Cấp cứu: Viêm màng não

Chẩn đoán tại khoa Nhiễm C: Viêm màng não

4 Bệnh sử: Từ ngày 06/11/2017 – 08/11/2017 Bệnh nhân ở nhà sốt cao,

khoảng 38,5 – 39o C, không co giật, người nhà tự mua thuốc uống không rõ loại

Ngày 08/11/2017 bệnh nhân còn sốt cao 40o C kèm kích động, người nhà đưa tới khám và nhập Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Từ ngày 08/11/2017 – 10/11/2017 bệnh nhân sốt (39.8oC) + đau đầu, co giật 2 lần, mỗi lần khoảng 15s, đã dùng thuốc diazepam 10mg, paracetamol 250mg Chọc dịch não tủy làm xét nghiệm và chẩn đoán viêm màng não → chuyển Bệnh viện Nhiệt đới với tình trạng sốt (39o C) + đau đầu ( Glasgow: 11đ, E3V4M4)

5 Tiền sử:

 Bản thân: khỏe, không dị ứng thuốc, không tiền sử co giật,

Thói quen ăn uống: ăn thịt heo, thịt bò

Thói quen sinh hoạt: ngủ mùng

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

6 Dịch tễ:

- Bệnh cấp tính đang lưu hành: sốt xuất huyết

- Đang sinh sống và làm việc tại Đồng Nai

- Môi trường: hàng xóm có 1 gia đình nuôi heo; gia đình có nuôi 3 con chó,

4 con mèo

- Trước nhập viện bệnh nhân không đi khỏi địa phương

7 Tình trạng hiện tại: 19 giờ 45 phút, ngày 13/11/2017, ngày nằm viện

thứ 3

Tổng trạng: gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 1.65m, BMI: 19.3

Tri giác: mở mắt khi nghe gọi, tiếp xúc được, Glasgow: 14đ (E3V5M6)

Da khô, niêm hồng, mặt nổi nhiều mụn

Hạch ngoại biên (-)

Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 68 lần/ phút, đều, rõ

 Nhiệt độ: 37.8oC

 Huyết áp: 110/60 mmHg, nghe rõ

 Nhịp thở: Tấn số: 23 lần/ phút, thở đều, sâu, lồng ngực nhấp nhô theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

 SpO2 98%

 Bệnh nhân còn than đau đầu, nhưng tần số xảy ra không nhiều, mức độ đau có bệnh nhân có thể chịu được

Hô hấp: Bệnh nhân đang được thở oxy qua canula 3 l/p, ho có đàm nhớt, loãng, màu trắng đục, nghe phổi có ứ đọng 2 bên, ran ẩm

Tuần hoàn:

 Tim đều, rõ

 Chi ấm, mạch rõ

CRT < 2s (dấu đổ đầy mao mạch)

 Bụng mềm, không chướng

 Chế độ ăn: Cơm khoảng 2 chén đầy x 3 lần/ ngày; sữa + nước trái cây, sinh tố: khoảng 400ml ×2 lần/ ngày, uống nước khoảng 1300ml/24 giờ

Tiết niệu: Tự tiểu khoảng 2200ml /24h, nước tiểu màu vàng, trong

Bài tiết: Bệnh nhân tiêu phân 1 lần/ ngày, khoảng 350gr, màu vàng, sệt, không đàm máu

Lượng nước xuất nhập: Nhập 2100ml/24 giờ ( Uống nước + cơm + sữa, ) Xuất 2200ml ( Nước tiểu+ mồ hôi, hơi thở)

Billan = lượng xuất (2200ml) – lượng nhập (2100ml) = -100ml

Vận động: Bệnh nhân tự vận động được, không còn gồng cơ

 Vệ sinh cá nhân: Bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ

 Tai – mũi – họng: không chảy nước mũi, trái tai khô, họng sạch lưỡi sạch, môi hơi khô nhẹ, hai amidan không to, nuốt không đau

 Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân không giới hạn vận động, sức cơ ổn

 Tâm lý: Thân nhân và bệnh nhân còn lo lắng về bệnh, chi phí điều trị

 Nghỉ ngơi: Bệnh nhân ngủ ít khoảng 4 tiếng / ngày Giấc ngủ chập chờn,

8 Cận lâm sàng:

- Chọc dịch não tủy: để xét nghiệm tế bào- vi trùng, hóa sinh hay virus học

- Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán ( CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI ) để phát hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường khác của não

- Điện não đồ ( EEG ): khảo sát hoạt động điện của não nhằm phát hiện các sóng bất thường

- Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét nghiệm hóa sinh, xét nghiêm huyết thanh học nhằm phát hiên các kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh hay phân lập virus

CẬN LÂM SÀNG:

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị

Giới hạn tham chiếu

So sánh lâm sàng

Huyết học: 8 giờ 20 phút, ngày 13/11/2017

WBC

NEU%

LYM%

MONO%

EOS%

BASO%

LUC%

NEU

LYM

MONO

EOS

BASO

LUC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

6.00 65.4

25.1 11.7

2.0 0.2 1.6 3.92

0.91

0.34 0.12 0.01 0.09 4.48 13.7 41.5

98.6

30.6 33.0 14.3

K/uL

%

%

%

%

%

% K/uL K/uL K/uL K/uL K/uL K/uL M/uL g/dL

% fL pg g/dL

% K/uL

4.5 – 11.0

40 - 70 27.2 – 43.6 4.4 - 11 0.6 – 5.27

1.8 – 7.7 1.0 – 4.8 0.2 – 1.0 0.03 – 0.58

4.5 – 5.3 13.0 – 16.0

37 - 47

78 - 98

25 - 35

31 - 37 11.5 – 14.5

140 - 440

LYM giảm, MONO tăng do bệnh lý

Sinh hóa máu: 8 giờ 10 phút, ngày 13/11/2017

Tình trạng BN*

PAT.Temp

Hb

FIO2

B.P

Khí máu ĐM*

pH

PCO2

PO2

pH(T)

PCO2(T)

PO2(T)

TCO2

HCO3

BEb

BEecf

SBC

%SO2c

O2ct

A-Ado2

RI

Na+

K+

Cl+

37.0 11.5 40 754

9

7.31 5 45.0 140

7.38 0

35.2

140

31.9 22

4.9 5.7 28.8

99.1

17.7

87

0.64

C g/dL

% mmHg

mmHg mmHg

mmHg

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

% mL/dL mmHg

mmol/l mmol/l

(7.37 – 7.45) (32 – 36)

(21 – 26) (-2 - +3) (-2 - +3)

22 – 26

(94 – 98)

(94 – 98)

(135 – 145) (3.5 – 5) (98 – 106)

BN không có rối loạn thăng bằng kiềm- toan

Creatinin

140

7 4.23 102

15.6

101

mmol/l

mg/dl

µmol/l

(4,6 - 23,3)

(5.3 – 106)

Sinh hóa nước tiểu: 8 giờ 10 phút, ngày 13/11/2017

Tổng PT nước tiểu

UBG

Glucose

KET

Bilirubin

Protein

Nitrit

pH

ERY

S.G

LEU

ASC

0.05 Norm Neg Neg Neg Neg 6.4 Neg 1.010 Neg Neg

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Ery/ul

Leu/ul

0.1 mg/

dl Neg Neg Neg Neg Neg 6.5 Neg 1.000 Neg Neg

BN không có nhiễm trùng tiểu

- Xét nghiệm vi sinh: 12/11/2017

+ Cấy dịch rửa phế quản định lượng

Kết quả cấy: ÂM TÍNH

- X-quang ngày 12/11/2017: Theo dõi viêm phổi.

9 Hướng điều trị: Nội khoa

10 Y lệnh:

 Thuốc:

 Acyclovir 400mg

2 viên x 2 ( uống 8h - 20h)

 Mekocefal 250 mg

2 viên x 2 (uống 8h – 20h)

 Diazepam 5mg

01 viên x 02 ( uống 8h – 20h)

Chăm sóc:

 Theo dõi tri giác

 Thở oxy ẩm qua canula 3lít/ phút

 Theo dõi cơn co giật, co gồng

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 giờ

 TD lượng nước xuất nhập/ 24 giờ

 Hướng tâm lý điều trị tốt cho bệnh nhân

11 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II.

II CƠ CHẾ SINH BỆNH

1 SINH LÝ BỆNH:

Viêm não là một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn

chức năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa Đây là một tình trạng bệnh

lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân

Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thể thứ phát Viêm não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phát thường gặp hơn Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của viêm não thường gặp nhất là nhiễm virus Một số ví dụ điển hình là do herpes virus; do arbovirus lây truyền do muỗi hoặc các côn

trùng khác; bệnh dại gây nên do vết cắn của một số động vật nhiễm bệnh như chó, mèo

Viêm não có hai thể phân theo phương thức virus sử dụng gây nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương:

Viêm não tiên phát: Viêm não này xuất hiện khi virus trực tiếp tấn

công não và tủy sống (tủy gai) Thể viêm não này có thể xuất hiện vào bất cứ

thời gian nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis).

Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious encephalitis):

Hình thức viêm não này xuất hiện khi virus gây bệnh ở một số cơ quan khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ này

3 DỊCH TỂ HỌC

- Các bệnh viêm não vi rút do muỗi truyền được phân bố rộng rãi trên thế giới Mỗi bệnh như được định hình theo vùng địa lý đặc trưng, có liên quan đến đặc điểm sinh lý và sinh thái học của muỗi vectơ truyền bệnh

- Ở Việt Nam, nhất là ở miền Bắc, bệnh JE thường xuất hiện tản phát hàng năm, có tính mùa bắt đầu từ tháng 4 đến tháng 10, tần số mắc cao nhất vào tháng 6

4 TRIỆU CHỨNG HỌC

TRIỆU CHỨNG KINH

ĐIỂN

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NHẬN XÉT

 Sốt cao

 Nhức đầu dữ dội

 Buồn nôn

 Lú lẫn

 Thay đổi nhân

cách

 Co giật

 Sốt cao

 Nhức đầu

 Lơ mơ

 Co giật

Triệu chứng lâm sàng thực tế phù hợp với lý thuyết

5 THUỐC

TÊN

THUỐC LIỀU DÙNG TÁC DỤNG

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

Acyclovir

400mg

2 viên x 2 (8 giờ - 20 giờ)

* Tác dụng chính:

Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn

* Tác dụng phụ:

Rối loạn tiêu hoá, nổi mẩn, chóng mặt, lú lẫn, ảo giác & ngầy ngật

Suy thận có thể phục hồi nhưng có thể tiến triển đến suy thận cấp

Tăng bilirubin trong huyết thanh và enzym gan, thay đổi huyết học, ban da (bao gồm hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc), sốt, đau đầu, choáng váng và ảnh hưởng đến tiêu hóa như buồn nôn, nôn và tiêu chảy

Sốc phản vệ.Viêm gan và vàng da hiếm khi gặp

Theo dõi dấu sinh hiệu

Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Theo dõi các xét nghiệm thường xuyên để phát hiện sớm dấu hiệu tăng bilirubin, men gan,…theo dõi chức năng thận

Mekocefal

250 mg

2 viên x 2 (8 giờ - 20 giờ)

* Tác dụng chính:

Thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi

* Tác dụng phụ:

Thường gặp: rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn,

Theo dõi dấu sinh hiệu

Theo dõi các triệu chứng không mong muốn khi dùng thuốc như

đau bụng, tiêu chảy

– Ít gặp: ngứa, nổi mề đay, tăng transaminase có hồi phục

– Hiếm gặp: phản ứng phản vệ, sốt, đau khớp

đau bụng, buồn nôn,…

Hướng dẫn cho thân nhân và bệnh nhân biết những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc

Diazepam

5mg

1 viên x 2 (8 giờ - 20 giờ)

* Tác dụng chính:

An thần

* Tác dụng phụ:

Thường gặp:

-Buồn ngủ

Ít gặp:

-Toàn thân: Chóng mặt, đau đầu

-Thần kinh: Khó tập trung

tư tưởng

-Cơ xương: Mất điều hòa, yếu cơ

Hiếm gặp:

-Thần kinh: Phản ứng nghịch lý như kích động, hung hăng, ảo giác

-Da: Dị ứng

-Gan: Vàng da, độc tính với gan, transaminase tăng, phosphatase kiềm tăng

Theo dõi dấu sinh hiệu

Theo dõi tình trạng da, giữ vệ sinh da luôn khô sạch

Theo dõi chức năng gan thường xuyên

III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG – CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

 Vấn đề trước mắt:

Chẩn đoán điều dưỡng Hướng can thiệp

1 Bệnh nhân còn đau đầu nhiều do

bệnh lý

Giảm triệu chứng đau của bệnh nhân

2 Đàm nhiều do yếu tố bệnh lý

kèm theo Giúp bệnh nhân thở tốt hơn

3 Ngủ ít do tâm lý về bệnh và môi

trường bệnh viện

Cải thiện tình trạng mất ngủ của bệnh nhân

4 Thân nhân bệnh nhân thiếu kiến

thức về bệnh, lo lắng về tình trạng

kinh tế

Động viên, hướng dẫn thân nhân bệnh nhân an tâm

điều trị

 Vấn đề lâu dài

Chẩn đoán điều dưỡng Hướng can thiệp

1 Viêm phổi do nằm điều trị lâu Giảm thời gian điều trị nhưng vẫn

cải thiệt tình trạng bệnh

2 Nhiễm trùng bệnh viện do tiếp

xúc với môi trường xung quanh

Hạn chế nguồn lây

3 Nguy cơ tái phát bệnh Hướng dẫn thân nhân cách theo dõi

triệu chứng

I KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp Lý do Lượng giá

CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

1.Bn còn đau

đầu nhiều do

bệnh lý

(đánh giá theo

thang điểm

đau 6/10)

- BN được giảm triệu chứng đau

Giúp bệnh nhân hết đau

Động viên thân nhân nên tác động tâm lý đến bệnh nhân để bớt stress, giảm đau

Báo bác sỹ nếu bệnh nhân có dấu hiệu đau tăng lên

Kịp thời giải quyết tình trạng đau của bệnh nhân

Bệnh nhân không còn đau đầu ( thang điểm đau

<3)

2 BN còn

đàm nhiều do

yếu tố bệnh lý

kèm theo

- BN được thông thoáng đường thở

- Cho bệnh nhân ho khạc đàm

Hướng dẫn uống nước ấm, cách vỗ lung,…

Không ăn uống thức

ăn lạnh Kiêng các loại thức ăn, đồ uống có vị ngọt Tập vận động để phổi hoạt động tốt

Giúp đường thở bệnh nhân được thông thoáng

Bệnh nhân bớt đàm, thông thở tốt

3 Ngủ ít do

tâm lý về bệnh

và môi trường

(khoảng 4

tiếng / 24 giờ,

giấc ngủ chập

chờn, không

sâu giấc)

Bệnh nhân được duy trì giấc ngủ ngon hơn

Hướng dẫn cách sinh hoạt tốt, lành mạnh

Môi trường sạch sẽ Giải thích rõ về

Đảm bảo giấc ngủ ngon để có sức khỏe tốt, mau

Bệnh nhân được ngủ ngon, 7 tiếng/ 24 giờ

bệnh nhân

4 Thân nhân

bệnh nhân

thiếu kiến

thức về bệnh,

lo lắng về tình

trạng kinh tế

Thân nhân bệnh nhân có kiến thức về bệnh và cách chăm sóc, giảm lo lắng

về kinh tế

-Cung cấp kiến thức

về bệnh viêm não cho thân nhân biết,

và bệnh này có khả năng để lại một số

di chứng: rối loạn tâm thần, động kinh, yếu liệt chi, mất khả năng tinh vi trong nghề nghiệp

-Giải thích cho thân nhân biết bệnh nhân

đã bị di chứng của viêm não và tình trạng bệnh hiện tại của bệnh nhân cho thân nhân biết rõ -Hướng dẫn bệnh nhân cắt ngắn móng tay, móng chân -Hướng dẫn thân nhân cách xử trí nếu bệnh nhân bị sốt cao, co giật tại nhà -Hướng dẫn thân nhân một số bài tập vận động cho bệnh nhân để tình trạng teo cơ cứng khớp của bệnh nhân không trở nên trầm trọng hơn Hướng dẫn thân nhân tập vừa tầm không nên

-Giúp thân nhân bệnh nhân hiểu biết về bệnh viêm não

-Thân nhân biết cách tự chăm sóc bệnh nhân

-Thân nhân bệnh nhân hiểu biết

về bệnh

-Thân nhân biết cách chăm sóc bệnh nhân -Thân nhân bệnh nhân giảm lo lắng về kinh tế

quá thô bạo -Giải thích cho thân nhân hiểu được việc giữ gìn môi trường sống trong sạch rất quan trọng để ngăn ngừa những bệnh lây lan do muỗi, súc vật nuôi

-Giải thích cho thân nhân biết tầm quan trọng của việc chủng ngừa, cho thân nhân biết một

số loại bệnh viêm não đã có thuốc chủng ngừa Hướng dẫn thân nhân chủng ngừa đầy đủ các bệnh như thủy đậu, sởi, quai bị……

-Hướng dẫn thân nhân đưa bệnh tái khám theo hẹn hoặc khi có các triệu chứng như: sốt cao,

co giật, ói…

-Hướng dẫn cho thân nhân biết các chế độ bảo hiểm y

tế, các chế độ miễn giảm viện phí…

Thân nhân hiểu biết để chủng ngừa bệnh viêm não

-Giảm lo lắng về viện phí

1.Viêm phổi BN không bị

biến chứng viêm

-Vận động hô hấp

-Đảm bảo cung cấp oxy ẩm cho bệnh nhân -Bồi hoàn nước ,điện giải

-Long đàm , kích thích phản

xạ ho -Loãngđàm -Tránh viêm phổi , tổn thương khí phế nang , nhiễm trùng chéo -Tránh khô phổi

-Không để thiếu nước -Điều trị xẹp phổi do ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản

- BN không có dấu hiệu viêm phổi

2.Nhiễm trùng

bệnh viện

Bệnh nhân không bị nhiễm trùng bệnh viện

-Đảm bảo vô khuẩn khi thực hiện các kỹ thuật

-Rửa tay đúng cách, đúng thời điểm

-Mang găng tay khi tiếp xúc với máu , dịch tiết , chất thải, tránh rơi vãi ra xung quanh

- Lau chùi, tẩy

uế các bề mặt phòng bệnh

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ

- Giữ bộ phận sinh dục khô ráo, thay tả khi ướt

- Theo dõi dấu sinh hiệu, chú ý đến nhiệt độ

Ngăn ngừa các nguy cơ gây nhiễm trùng bệnh viện

Bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng bệnh viện

3 Nguy cơ tái Hạn chế tối Hướng dẫn thân Tránh nguy Bệnh