QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chính – Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ KIM LOAN Sinh năm 1969 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Nội trợ Dân tộc Kinh Quốc tịch Việt Nam – Địa chỉ 105 đường số 10, phường Hiệp Bình Phước, quận Thủ Đức, tp Hcm – Ngày vào phòng khám 07 giờ 15, ngày 21072017 – Ngày vào khoa 08 giờ 30, ngày 25072017, Khoa Ngoại lồng ngực 2 Lý do vào viện Bv quận Thủ Đức chuyển với lý do Bướu tân sinh không rõ hoặc không biết tính chất của trung thất vào phòng.
Trang 1QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
I THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chính:
– Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Sinh năm: 1969 Giới tính: Nữ
– Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
– Địa chỉ: 105 đường số 10, phường Hiệp Bình Phước, quận Thủ Đức, tp.Hcm
– Ngày vào phòng khám: 07 giờ 15, ngày 21/07/2017.
– Ngày vào khoa: 08 giờ 30, ngày 25/07/2017, Khoa: Ngoại lồng ngực.
2 Lý do vào viện: Bv quận Thủ Đức chuyển với lý do: Bướu tân sinh không rõ hoặc
không biết tính chất của trung thất vào phòng khám trung tâm ung bướu bv Chợ rẫy khoa Ngoại lồng ngực
3 Bệnh sử:
Bệnh nhân khai trước nhập viện 15 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt, hồi hộp nên vào bv Chợ rẫy khám với chuẩn đoán là tăng huyết áp (160/90 mmHg), được cho về và uống thuốc; sau đó bệnh nhân bị nhứt vai và ớn lạnh nên đã vào bv Hòa hảo khám, có chụp Xquang phổi thì thấy có đám mờ vùng thất phải và được giới thiệu vào bv Chợ rẫy khám theo đúng chuyên khoa
4 Tiền sử:
– Bản thân: Bệnh xoang sàng trên 10 năm đã điều trị hết, phát hiện tiểu đường cách đây 01 năm đang điều trị tại Bv chợ rẫy
– Gia đình: Mẹ mắc bệnh tiểu đường hơn mười mấy năm, đã mất
– Thói quen: Bệnh nhân hay ăn uống không kiêng cử
– Dịch tể: Xung quanh nhà bệnh nhân chưa có ai từng bị bệnh u thất
5 Chẩn đoán:
– Ban đầu phòng khám: U trung thất phải
– Hiện tại khoa Ngoại lồng ngực: U trung thất phải
6 Tình trạng hiện tại: 17giờ 50, ngày 10/08/2017 (ngày nằm viện thứ 15)
– Tổng trạng: cân nặng 62kg, chiều cao 148cm, BMI = … tổng trạng bệnh nhân …
– Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da niêm: màu sắc, tính chất, độ toàn vẹn,VSCN, tuần hoàn ngoại biên (thời gian đổ
đầy mao mạch), tăng tiết mồ hôi, hạch ngoại biên…
– Dấu sinh hiệu:
Mạch: … lần/phút
Huyết áp: … mmHg
Nhiệt độ: … C
Nhịp thở: … lần/phút
Đau:
Tuần hoàn:
Nhìn: rung miu, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ ?
Nghe: tiếng T1T2
Monitor cho thấy ECG
CVP ?
Trang 2 Thuốc vận mạch đang dùng.
1
Hô hấp:
Nhìn:
Sự cân đối của lồng ngực
Sự tham gia của các cơ hô hấp phụ
Dưỡng khí hỗ trợ
Số lượng, màu sắc, tính chất đàm ?
Nghe âm phế bào
Hỏi:
Khó thở khi gắng sức hay đang nằm nghỉ ?
Ho ? đàm/khan ? Thời gian trong ngày ?
Thuốc liên quan đến hô hấp
Tiêu hóa:
Nhìn:
VSRM
Vết mổ cũ ?
Vết mổ/vết thương vùng bụng hiện đang có ? Dẫn lưu đi kèm ?
Chướng/báng bụng ?
Chuyển động bất thường của cơ thành bụng, các quai ruột
Sờ:
Mềm/cứng ?
Ấn đau/không đau ?
Phản ứng thành bụng ?
U ?
Gõ: đục vùng thấp, vang vùng thượng vị ?
Nghe: nhu động ruột ?
Hỏi:
Chế độ dinh dưỡng: tự ăn/qua sonde/mở dạ dày ra da/dịch truyền ?
Cảm giác đối với việc ăn uống ?
Cảm giác đường tiêu hóa: tiêu/không tiêu, đầy bụng, ợ hơi, gaz, phân, đau ?
Thuốc liên quan đến tiêu hóa
Thận – Tiết niệu – sinh dục:
VSCN, hăm lỡ
Tiểu tự chủ/qua tả, bịch/qua sonde ?
Màu sắc, tính chất, số lượng nước tiểu ?
Cảm giác vùng niệu, sinh dục, cảm giác khi tiểu
Thuốc tiết niệu đang dùng
Tai – Mũi – Họng: không chảy nước mũi, trái tai khô, họng sạch, lưỡi sạch, 2
Trang 3 Tầm độ vận động của các khớp
Sức cơ
Nguyên nhân giới hạn vận động và các biện pháp đang sử dụng
Thần kinh: cảm giác khác thường ở vị trí nào ?
Vận động: khả năng vận động, đi lại
Vệ sinh cá nhân:
Tự làm được/người nhà, điều dưỡng giúp đỡ/ không làm được ?
Sạch/không sạch ?
Tâm lý:
Mức độ lo lắng về bệnh tật, tài chính, …
Thuốc an thần ?
Khối lượng kiến thức về bệnh và cách tự chăm sóc ?
Ngủ nghỉ:
Nhu cầu nghỉ ngơi
Độ sâu và thời gian của giấc ngủ trong ngày ?
7 Cận lâm sàng:
Thứ tự ưu tiên theo mục đích của xét nghiệm:
– Xét nghiệm dùng để chẩn đoán
– Xét nghiệm cơ bản
– Xét nghiệm dùng để chẩn đoán phân biệt
ST
XÉT NGHIỆM,
QUẢ CHỈ SỐ BÌNH ĐƠN VỊ NHẬN XÉT
Máu
1 XN HUYẾT HỌC
2 XN SINH HÓA
3 MIỄN DỊCH
4 VI SINH
Chất bài tiết
5 TPTNT
3
Trang 4(nước tiểu)
ĐỊNH TÍNH
7
(nước tiểu)
8 SINH HÓA (phân)
9 VI SINH (phân)
10 VI SINH (đàm)
11 VI SINH (mủ)
12 Khác …
Chẩn đoán hình ảnh
13 SIÊU ÂM
14 XQUANG
15 CT
16 MRI
17 Điện tim
18 Điện cơ
19 Điện não
– Kết luận:
– Xét nghiệm đề nghị:
Đối với bệnh nhân nằm lâu, có nhiều xét nghiệm trùng lập hoặc không còn hữu dụng trên lâm sàng sẽ:
Đối với bệnh nhân cần theo dõi sát, sẽ lấy theo từng gia đoạn mốc, nhập viện, giai đoạn hồi sức tích cực, giai đoạn hồi phục
Đối với các dạng bệnh khác, sẽ ưu tiên lấy kết quả có thời gian gần ngày làm
KHCS nhất
Trang 58 Hướng điều trị:
Nội khoa/ngoại khoa ?
Nếu bệnh ngoại khoa: tường trình phẩu thuật sẽ trình bày tại đây
9 Y lệnh về điều trị và chăm sóc:
a Y lệnh điều trị: bao gồm thuốc, các thủ thuật, xét nghiệm hỗ trợ cho việc điều trị.
b Y lệnh chăm sóc: bao gồm các y lệnh đặc biệt về chăm sóc điều dưỡng trên bệnh
nhân Vd: lấy DSH, Bilance, thay băng, chế độ ăn (bệnh tiểu đường, CHA), tập VLTL, …
10 Phân cấp điều dưỡng: theo khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân.
1 Sinh lý bệnh:
2 Triệu chứng học:
Bệnh Triệu chứng học Thực tế lâm sàng
Biện luận Lâm sàng
Cận lâm sàng
Kết luận: …
3 Thuốc
S
Tên thuốc và Liều dùng, đường Tác dụng
T dùng, thời gian (chỉ định, chống chỉ Điều dưỡng thuốc
thành phần
1
2
3
– Lưu ý: thuốc được sắp xếp ưu tiên theo thứ tự: dịch truyền, thuốc tiêm, thuốc uống,
thuốc hấp thu qua da và niêm mạc, …
– Dịch truyền:
Máu và các sản phẩm từ máu
Điện giải
Dinh dưỡng
– Thuốc tiêm:
Đường tiêm: IV, IM, SC, ID
Tác dụng: vận mạch, kháng sinh, điều trị không đặc hiệu, các thuốc khác, …
5
Trang 6Bao gồm 2 phần, phải sắp xếp thứ tự ưu tiên.
1 Trước mắt: vấn đề đang gặp hiện tại và vấn đề nguy cơ cấp bách.
2 Lâu dài: vấn đề có khả năng xãy ra từ bệnh lý hoặc do chăm sóc.
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
HƯỚNG CAN THIỆP
1
2
3
IV GIÁO DỤC SỨC KHỎE
– Cho từng bệnh theo thứ tự: bệnh chính đang điều trị, bệnh lý kèm theo, khả năng lâu
dài có thể xảy ra
– GDSK cho từng bệnh theo các đề mục sau:
Chế độ điều trị: thuốc, biến chứng, các vấn đề cần theo dõi
Chế độ dinh dưỡng
Chế độ vận động, nghỉ ngơi, sinh hoạt
Phòng ngừa
CHẨN ĐOÁN
TIÊU
CAN THIỆP ĐIỀU
LÝ DO
TIÊU CHUẨN
Trước mắt
1
2
3
4
5
6
7
Lâu dài
1
2
3
