KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH TRUYỀN NHIỄM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT12 Nhóm 01 ((( THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa Nhiễm Việt – Anh Giáo viên lâm sàng LƯƠNG VĂN HOAN DANH SÁCH NHÓM 1 1 Phạm Thị Bình 2 Trang Thị Kim Châu 3 Bùi Thị Diệu 4 Nguyễn Thị Đoàn 5 Mai Thị Thúy Hằng 6 Nguyễn Thị Hằng I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và Tên BN NGUYỄN NGỌC SANG Giới tính Nam Sinh năm 1993 (21 tuổi) Nghề nghiệp Sửa xe Dân tộc Kinh Tôn giáo Không Địa chỉ Ấp Tân Việt, xã Bàu Hàm, huyện Tr.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC

LỚP CNĐDLT12 Nhóm 01



THỰC HÀNH

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Khoa Nhiễm Việt – Anh

Giáo viên lâm sàng: LƯƠNG VĂN HOAN

1 Hành chánh:

 Họ và Tên BN: NGUYỄN NGỌC SANG Giới tính: Nam

 Sinh năm: 1993 (21 tuổi)

 Nghề nghiệp: Sửa xe

 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

 Địa chỉ: Ấp Tân Việt, xã Bàu Hàm, huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai

2 Vào viện: 23 giờ 25 phút, ngày 07/09/2013.

3 Lý do vào viện: Bệnh viện Tâm Thần TWII chuyển đến với chẩn đoán: Viêm màng não ngày thứ 7 của bệnh

4 Bệnh sử: Từ ngày 1/9/2013 – 2/9/2013 Bệnh nhân ở nhà sốt cao, không co giật, người nhà tự mua thuốc

uống không rõ loại

Ngày 3/9/2013 bệnh nhân còn sốt cao kèm kích động người nhà đưa tới khám và nhập Bệnh viện Tâm Thần

TWII Từ ngày 4/9/2013 – 7/9/2013 bệnh nhân bắt đầu sốt + đau đầu + lơ mơ, co giật 3 lần, chọc dịch não tủy vàchẩn đoán viêm màng não → chuyển Bệnh viện Nhiệt đới với tình trạng sốt + lơ mơ( Glasgow: 8đ)

5 Tiền sử:

 Bản thân: khỏe, không dị ứng thuốc, không tiền sử co giật

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

6 Dịch tễ:

- Bệnh cấp tính đang lưu hành: sốt xuất huyết

- Đang sinh sống và làm việc tại Đồng Nai

- Môi sinh: hàng xóm có 1 gia đình nuôi heo, gia đình có nuôi chó, mèo

- Trước nhập viện bệnh nhân không đi khỏi địa phương

- Thói quen ăn uống: ăn thịt heo, thịt bò

- Thói quen sinh hoạt: ngủ mùng

7 Chẩn đoán: Di chứng viêm não

8 Tình trạng hiện tại: 9 giờ 30 phút, ngày 08/06/2014

Tổng trạng : gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 1.65m, BMI: 15.8

Tri giác: mở mắt vô cảm, không tiếp xúc, Glasgow: 8đ

Da khô, niêm hồng, mặt nổi nhiều mụn

Thỉnh thoảng gồng ngắn toàn thân

Hạch ngoại biên (-)

Dấu hiệu sinh tồn:

Hô hấp: Bệnh nhân đang được thở oxy có hỗ trợ Ventori 40% qua MKQ, ……

……… tăng tiết ít đàm nhớt, loãng, màu trắng đục, phổi ứ đọng 2 bên, hệ thống MKQ hoạtđộng thông tốt không tắc nghẽn, gạc che chân mở khí quản khô sạch, chân mở khí quản và vùng da xungquanh khô sạch, không sưng đỏ, không rỉ dịch

Tiết niệu: Tiểu qua tã 2300ml /24h, nước tiểu màu vàng, trong

Bài tiết: Bệnh nhân tiêu phân 1 lần/ ngày,khoảng 250gr, màu vàng, sệt, không đàm máu

Lượng nước xuất nhập: Nhập 2800ml/24 giờ ( Uống nước + cháo dinh duỡng + sữa)

Xuất 2600ml ( Nước tiểu+ mồ hôi, hơi thở)

Vận động: Bệnh nhân được giữ an toàn tại giường, không tự vận động được, thỉnh thoảng co giật nhẹ mặt,

co gồng co cứng cơ toàn thân Mỗi lần khoảng 4 phút X 6 lần/ngày

Vệ sinh cá nhân: Bệnh nhân được vệ sinh sạch sẽ phụ thuộc hoàn toàn

9 Hướng điều trị: Chống co giật , an thần

 Chăm sóc MKQ 4 giờ/lần và khi dơ

 Theo dõi cơn co giật, co gồng

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 giờ

 TD lượng nước xuất nhập/ 24 giờ

 Xoay trở, vỗ lưng 2 giờ/lần, tập vận động các khớp

 Ăn cháo, uống sữa qua sonde

11 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp I

II BỆNH HỌC

1 ĐẠI CƯƠNG:

Viêm não là một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khu trú

hoặc lan tỏa Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân

Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thể thứ phát Viêm não tiên phát thường nặng nềhơn trong khi viêm não thứ phát thường gặp hơn Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của viêm não thường gặp nhất là nhiễm virus Một số ví dụ điển hình là do herpes virus;

do arbovirus lây truyền do muỗi hoặc các côn trùng khác; bệnh dại gây nên do vết cắn của một số động vật nhiễm bệnh như chó, mèo

Viêm não có hai thể phân theo phương thức virus sử dụng gây nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương:

Viêm não tiên phát: Viêm não này xuất hiện khi virus trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai) Thể viêm não

này có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis).

Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious encephalitis): Hình thức viêm não này xuất hiện

khi virus gây bệnh ở một số cơ quan khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ này

- Chọc dịch não tủy: để xét nghiệm tế bào- vi trùng, hóa sinh hay virus học

- Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán ( CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI ) để phát hiện tìnhtrạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường khác của não

- Điện não đồ ( EEG ): khảo sát hoạt động điện của não nhằm phát hiện các sóng bất thường

- Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét nghiệm hóa sinh, xét nghiêm huyết thanh học nhằm phát hiên các kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh hay phân lập virus

25.1 5.7

M,F: 3.3 – 4.3 LYM giảm, MONO

0.340.120.010.094.4813.741.5

92.6

30.633.014.3291

%

%

%K/uLK/uLK/uLK/uLK/uLK/uLM/uLg/dL

%fLpgg/dL

%K/uL

M:0.6 -5.8, F:0.7 – 4.9

M,F: 2.94 – 6.55M:1.67 – 4.22, F:1.7 – 4.2M,F: 0.2 – 4.3

M: 0.03 – 0.58, F:0.04 – 0.5

M: 4.67 – 5.43, F:4.3 – 5.02M: 14.5 – 15.7, F:13 – 14M:41 – 47,F: 38 – 44M: 84 – 92, F:83 – 91M:28 – 32, F:27 – 31M:32.2 – 35, F:32 – 35M: 11.5 – 14.5, F: 10 – 15M:201 – 324, F:211 - 337

Cg/dL

7.38045.2140

31.930.54.95.728.8

99.117.7870.64

%mmHg

mmHgmmHg

mmHg

mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmmol/l

%mL/dLmmHg

(7.37 – 7.45)(32 – 36)

(21 – 26)(-2 - +3)(-2 - +3)

22 – 26(94 – 98)(94 – 98)

BN không có rối loạn thăng bằng kiềm- toan

K+

140.74.23 mmol/l

mmol/l

(135 – 145)(3.5 – 5)

Sinh hóa nước tiểu: ngày 23/05/2014

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

Ery/ulLeu/ul

0.1 mg/dlNegNegNegNegNeg6.5Neg1.000NegNeg

BN không có nhiễm trùng tiểu

- Xét nghiệm vi sinh:20/05/2014

+ Cấy dịch rửa phế quản định lượng

Kết quả cấy: ÂM TÍNH

- X-quang ngày 25/05/2014: theo dõi viêm phổi.

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Điều dưỡng thuốc chung

 Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 6 đúng trước khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân

 Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

 Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm truyền, đảm bảo vô khuẩn

 Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ

 Luôn mang theo hộp chống sốc và hiểu rõ phác đồ chống sốc

 Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

 Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc

 Theo dõi các tác dụng phụ trên bệnh nhân và báo bác sĩ khi phát hiện bất thường

 Hiểu rõ y lệnh thuốc, nếu không rõ phải hỏi lại, không tự ý cho bệnh nhân dùng thuốc

2. Điều dưỡng thuốc riêng

-Nổi mẩn do dị ứng

Ít gặp-Còi xương, nhuyễn xương,loạn dưỡng đau cơ (gặp ở trẻ

em khoảng 1 năm sau khi điềutrị), đau khớp

-Rối loạn chuyển hóa

Theo dõi cơn co giật, co gồng cơTheo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Theo dõi các xét nghiệm thường xuyên để phát hiện sớm dấu hiệuthiếu calci và bổ sung kịp thời Cần bổ sung vitamin D và acid folic khi dùng thuốc kéo dài

-Hội chứng Lyell (có thể tửvong)

Hiếm gặp-Thiếu máu hồng cầu to dothiếu hụt acid folic

Theo dõi dấu sinh hiệu

Theo dõi tình trạng da, giữ vệ sinh da luôn khô sạch

-Da: Dị ứng.

-Gan: Vàng da, độc tính vớigan, transaminase tăng,phosphatase kiềm tăng

Theo dõi chức năng gan thường xuyên

V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

 Hiện tại

1 Bệnh nhân có mở khí quản ngày……

2 Bệnh nhân rối loạn tri giác, thỉnh thoảng giật nhẹ mặt, co gồng – co cứng cơ toàn thân do tổn thương não

3 Bệnh nhân được nuôi ăn qua sonde dạ dày do tình trạng bệnh lý

4 Bệnh nhân bị teo cơ, cứng khớp do nằm lâu, không vận động

5 Thân nhân bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh, lo lắng về tình trạng kinh tế

 Lâu dài

Nguy cơ xảy ra các biến chứng do nằm lâu:

1 Viêm phổi – xẹp phổi

CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

1.Bn có mở khí quản

ngày

- BN được thông đường thở

- Nhận tình trạng hô hấp:

tần số,kiểu thở, co kéo cơ

hô hấp phụ Tăng tiết đàm nhớt của người bệnh:số lượng, màu sắc, tính chất

- Nghe phổi, vỗ rung lồng ngực trước khi hút đàm

- Hút đàm nhớt đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo vô khuẩn

- Đảm bảo cung cấp đủ oxy trong quá trình hút

- Thời gian mỗi lần hút không quá 10-15s

- Ngưng hút ngay khi bn

có dấu hiệu suy hô hấp:

thở co kéo, tím tái, SPO2 tụt

- Thường xuyên theo dõi tình trạng tăng tiết đàm

- Phát hiện tình trạng tắc nghẽn đàmnhớt

- Làm thông thoáng đường thở

- Tránh tình trạng nhiễm trùng đường

hô hấp do kỹ thuật hút không vô khuẩn

- Tránh suy hô hấp trong quá trình hút

- Đường thở Bn luôn được thôngthoáng: da niêm hồng, thở dễ, không co kéo cơ

hô hấp phụ SPO2 dao động 95- 99%

- Bn không có dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp, cấy đàm (-)

- Vùng da dưới chân nơi mở khiquản không sưng, đỏ.Thân nhiệt=370 C

- Thường xuyên kiểm tra

hệ thống thở oxy, tránh ống bị gập, hở

- Thường xuyên kiểm tra mực nước trong bình làm

ẩm, tránh nước trong bình làm ẩm quá nhiều

- Theo dõi tình trạng hô hấp, SPO2, khí máu động mạch

- Treo biển báo cấm lửa, cấm hút thuốc

- Phát hiện sớm tắc nghẽn đường hô hấp

- Giúp duy trì hô hấp hiệu quả

- Đảm bảo Bn được cung cấp oxy liên tục

- Tránh nước lọt vàođường thở

- Tránh tình trạng thừa hoặc thiếu oxy

- Tránh xảy ra cháy, nổ

- Tránh biến chứng khô, xẹp phổi

- Bn không bị viêm

nhiễm chân da dưới

canula do ẩm ướt

- Cung cấp oxy ẩm ( lít) qua mở khí quản

- Đảm bảo mực nước trongbình làm ẩm ở mức ½ bình

- Nhận định tình trạng vùng da dưới canula trước khi thay băng

- Thay băng mỗi 4 giờ hoặc khi thấm ướt băngđảm bảo kỹ thuật vô khuẩn, đúng quy trình kỹ thuật

- Tránh ứ đọng dung dịch rửa trong quá trình thay băng

- Thao tác nhẹ nhàng, nhanh chóng

- Phát hiện viêm nhiễm chân da dưới canula

- Tránh nhiễm trùngđường hô hấp, giữ vùng da dưới canulađược nguyên vẹn

- Hạn chế tình trạngkích thích của ngườibệnh giúp thực hiện việc thay băng dễ dàng

- Phát hiện băng thấm ướt -> thay băng ngay

- Phát hiện sớm tìnhtrạng viêm nhiễm

- Thường xuyên đánh giá băng che chân mở khí quản

- Theo dõi dấu sinh hiệu nhất là nhiệt độ

2 BN rối loạn tri

- Bn được kiểm soát cơn co giật, co gồng cơ

- Cho Bn nằm giường có song chắn

- Tránh thiếu oxy não, suy hô hấp trong lúc co giật, co gồng

-Kiểm soát cơn co giật, co gồng và có hướng xử trí kịp thời

- Cắt cơn, dự phòng

- Bn không bị téngã

- Đường thở thông thoáng, SPO2 trong cơn

co giật, co gồng

= 92- 95%

- Giảm số lần cogiật, co gồng cơ

gồng: số lần trong ngày, thời gian, tính chất của cơngiật, co gồng cơ

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh

- Theo dõi dấu sinh hiệu đặc biệt là hô hấp, SPO2

cơn co giật, co gồng

- Phát hiện suy hô hấp

-Nhận định tình trạng dinh dưỡng

- Cho bệnh nhân ăn cháo chảy nhỏ giọt qua sonde dạdày 400ml x 6lần/ ngày-Đảm bảo đúng số lượng

và tốc độ vừa phải-Đảm bảo cung cấp năng lượng và chất dinh dưỡng cho bệnh nhân

-Kiểm tra vị trí ống thông

dạ dày, dịch tồn lưu trước khi cho ăn

-Cho bệnh nhân nằm đầu cao trong lúc cho ăn và sau

-Cung cấp thức ăn

phù hợp với tình trạng bệnh

-Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

-Tránh nguy cơ trào ngược thức ăn

Bệnh nhân đượccung cấp đầy đủdinh dưỡng theonhu cầu, không sụt cân, tình trạng suy kiệt không tiến triển thêm

khi ăn xong ít nhất 15 phút

-Vệ sinh mũi miệng sạch

sẽ

-Cố định ống đúng cách

tránh loét mũi

-Theo dõi chăm sóc vệ

sinh tube Levin, rửa túi

nuôi ăn sau mỗi lần cho ăn

xong

-Thay mới tube Levin mỗi

5 – 7 ngày hoặc khi dơ

-Theo dõi tình trạng tiêu

hóa vấn đề đi tiêu của bệnh

nhân

-Báo bác sỹ tình trạng dinh

dưỡng của bệnh nhân và

thực hiện y lệnh nếu có

- Theo dõi cân nặng

-Theo dõi lượng nước xuất

nhập 24h

Phát hiện sớm tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng

-Vận động khớp thụ động mỗi ngày

-Massage da cho bệnh nhân mỗi ngày

-Xoay trở bệnh nhân mỗi 2h/lần

-Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng

-Tránh teo co cứng

khớp nặng thêm-Kích thích tuần hoàn đến các chi

Tình trạng teo

co cứng khớp không tiến triễn

-Cung cấp kiến thức về bệnh viêm não cho thân nhân biết, và bệnh này có khả năng để lại một số di chứng: rối loạn tâm thần, động kinh, yếu liệt chi, mấtkhả năng tinh vi trong nghề nghiệp

-Giải thích cho thân nhân biết bệnh nhân đã bị di chứng của viêm não và tình trạng bệnh hiện tại củabệnh nhân cho thân nhân biết rõ

-Hướng dẫn cho thân nhân biết cách chăm sóc bệnh nhân khi ra viện: phải giữ

an toàn cho bệnh nhân tránh bị té ngã Hướng dẫn xoay trở 2h/lần, chêm lót ởnhững vị trí dễ bị cấn -Hướng dẫn thân nhân vệ sinh cá nhân sạch sẽ, giữ

bộ phận sinh dục khô ráo, tránh ẩm ướt, cắt ngắn móng tay móng chân

-Giúp thân nhân bệnh nhân hiểu biết

về bệnh viêm não

-Thân nhân biết cách tự chăm sóc bệnh nhân

-Thân nhân bệnh nhân hiểu biết về bệnh

-Thân nhân biết cách chăm sóc bệnh nhân

-Thân nhân bệnh nhân giảm

lo lắng về kinh tế

-Hướng dẫn thân nhân

cách xử trí nếu bệnh nhân

bị sốt cao, co giật tại nhà

-Hướng dẫn thân nhân một

số bài tập vận động cho

bệnh nhân để tình trạng teo

cơ cứng khớp của bệnh

nhân không trở nên trầm

trọng hơn Hướng dẫn thân

nhân tập vừa tầm không

nên quá thô bạo

-Giải thích cho thân nhân

hiểu được việc giữ gìn môi

trường sống trong sạch rất

quan trọng để ngăn ngừa

những bệnh lây lan do

muỗi, súc vật nuôi

-Giải thích cho thân nhân

biết tầm quan trọng của

việc chủng ngừa, cho thân

nhân biết một số loại bệnh

viêm não đã có thuốc

chủng ngừa Hướng dẫn

thân nhân chủng ngừa đầy

đủ các bệnh như thủy đậu,

sởi, quai bị……

Thân nhân hiểu biết

để chủng ngừa bệnhviêm não

-Hướng dẫn thân nhân đưa bệnh tái khám theo hẹn hoặc khi có các triệu chứngnhư: sốt cao, co giật, ói…

-Hướng dẫn cho thân nhân biết các chế độ bảo hiểm y

tế, các chế độ miễn giảm viện phí…

-Giảm lo lắng về viện phí

CHẨN ĐOÁN LÂU DÀI

1.Viêm phổi – xẹp

phổi

BN không bị biến chứng viêm phổi – xẹp phổi

-Xoay trở bệnh nhân mỗi 2h/lần

-Vận động hô hấp , vỗ rung ngực

-Long đàm , kích thích phản xạ ho

- BN không có dấu hiệu viêm phổi- xẹp phổi

-Nhỏ dung dịch Nacl 0,9%

3-5ml trước mỗi lần hút đàm

-Hút đàm đảm bảo đúng kĩ thuật vô trùng , thao tác nhẹ nhàng

-Đảm bảo cung cấp oxy

ẩm cho bệnh nhân -Bồi hoàn nước ,điện giải-Soi hút rửa phế quản bằngống soi mềm

-Loãngđàm

-Tránh viêm phổi , tổn thương khí phế nang , nhiễm trùng chéo

-Tránh khô phổi

-Không để thiếu nước

-Điều trị xẹp phổi

do ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản

2.Nhiễm trùng bệnh

viện

Bệnh nhân không bị nhiễm trùng bệnh viện

-Đảm bảo vô khuẩn khi thực hiện các kỹ thuật-Rửa tay đúng cách, đúng thời điểm

-Mang găng tay khi tiếp xúc với máu , dịch tiết , chất thải, tránh rơi vãi ra xung quanh

- Lau chùi, tẩy uế các bề mặt phòng bệnh

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ

- Giữ bộ phận sinh dục khôráo, thay tả khi ướt

Ngăn ngừa các nguy cơ gây nhiễm trùng bệnh viện

Bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng bệnh viện

- Theo dõi dấu sinh hiệu, chú ý đến nhiệt độ

3.Loét Bệnh nhân không bị

loét

-Thay đổi tư thế mỗi 2h/lần

-Tắm bệnh nhân hàng ngày-Sử dụng nệm hơi, chêm lót ,massage vùng da bị đècấn, cọ xát

- Giữ drap luôn khô ráo , ngay thẳng ,thay drap hằngngày , thay khi dơ

- Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày hoặc sau mỗi lần tiêu tiểu

-Quan sát, theo dõi da hằngngày

-Ngăn ngừa loét

- Tránh ẩm ướt dễ gây nhiễm trùng và tổn thương da

-Phát hiện sớm và điều trị kịp thời

Da của bệnh nhân nguyên vẹn, không rơm lở

VII GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

1 Khi BN nằm viện:

 Hướng dẫn thân nhân tuân thủ nội quy khoa phòng

 Tuân thủ theo chế độ điều trị của bệnh

 Giải thích tình trạng bệnh hiện tại, diễn biến bệnh cho thân nhân BN biết:

-Cung cấp kiến thức về bệnh viêm não cho thân nhân biết: bệnh này có khả năng để lại một số di chứng:rối loạn tâm thần, động kinh, yếu liệt chi, mất khả năng tinh vi trong nghề nghiệp

-Giải thích cho thân nhân biết bệnh nhân đã bị di chứng của viêm não và tình trạng bệnh hiện tại của bệnhnhân cho thân nhân biết rõ