KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH LỚP CN ĐIỀU DƯỠNG 11 – NHÓM 5 o0o ( QUY TRÌNH CHĂM SÓC BN GÃY XƯƠNG ) GVHD LÊ THỊ CẨM THU Sinh viên thực hiện Nhóm 5 2 1 Võ Thanh Phong 2 Nguyễn Thị Diễm Hương 3 Nguyễn Thị Ánh Thoa 4 Nguyễn Thị Thảo Nguyên 5 Lê Ngọc Dương Châu 6 Rơ Châm HHlưnh 7 Lương Thị Kiều Trang I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên Đinh Văn Đoàn Giường Năm sinh 1976 (38 tuổi) Phòng 09 Giới tính Nam Dân tộc Kinh Địa chỉ Tân Trường – Tân Hiệp –.

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY KHOA ĐIỀU DƯỠNG-KỸ THUẬT Y HỌC KHOA CHẤN THƯƠNG-CHỈNH HÌNH LỚP CN ĐIỀU DƯỠNG 11 – NHÓM 5

………… o0o…………

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BN

GÃY XƯƠNG

GVHD: LÊ THỊ CẨM THU Sinh viên thực hiện: Nhóm 5.2

1 Võ Thanh Phong

2 Nguyễn Thị Diễm Hương

3 Nguyễn Thị Ánh Thoa

4 Nguyễn Thị Thảo Nguyên

5 Lê Ngọc Dương Châu

6 Rơ Châm H'Hlưnh

7 Lương Thị Kiều Trang

I THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

- Họ và tên: Đinh Văn Đoàn -Giường:

- Năm sinh: 1976 (38 tuổi) -Phòng: 09

- Giới tính: Nam

- Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: Tân Trường – Tân Hiệp – Tân Châu – Tây Ninh

- Nghề nghiệp:làm nông

- Tôn giáo: Không

- Bảo hiểm y tế: không

- Số nhập viện: 43531

2 Ngày nhập viện: 2h45’ ngày 19/5/2014

3 Lý do nhập viện: BV Đa Khoa Tây Ninh chuyển do vượt quá khả năng điều trị

BN trong tình trạng lơ mơ, chân (P) sưng phù, biến dạng, chảy máu

BN đi xe máy bị tai nạn giao thông tại Tây Ninh lúc 16h ngày 18/5/2014 (không rõ

cơ chế) sau đó đưa vào bệnh viện Tây Ninh sơ cứu và chuyển lên BV Chợ Rẫy vào lúc 2h45’ ngày 19/5/2014 tại khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy với chẩn đoán gãy

hở bên lồi cầu đùi (P)

6 Tiền sử:

-Bản thân : Không phát hiện bệnh lý mạn tính

-Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

7 Hướng điều trị:

 Nội khoa: Chống nhiễm trùng, giảm đau, hạ sốt, chống phù nề, bồi hoàn nước

và điện giải

 Ngoại khoa: phẩu thuật

 Tường trình phẫu thuật:

 Vết thương mặt trước 1/3 đùi (P) cách 8cm, lộ đầu xương dính đất cát

 Tiến hang cắt lọc, mở rộng đầu vết thương

 Làm sạch đầu xương, lồi cầu gãy nhiều mảnh

 Tiến hành làm sạch đầu xương, xuyên kim

 Rửa sạch bằng NaCl 0.9 o/oo , oxy già

Thởi gian: 15h45p tới 16h30p

 BN nằm ngửa, tê tủy sống

 Chân (P) sưng, phù nề, biến dạng, sốt + đau

 Vết thương rỉ dịch trước ngoài gối (P) 15 cm, cắt chỉ , mở rộng vết thương, dịch ứ đọng + mủ trắng đục -> cấy mủ, kháng sinh đồ

 Cắt lọc, bộc lộ xương gối, bơm nước sạch, cắt bên mô viên, đặt ống dẫn lưu ở ổ gãy ra ngoài

 Xuyên đinh lồi củ chày (P) kéo tạ

 Y lệnh chăm sóc:

Lau mát tích cực

Theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần/ngày

Thay băng vết thương 1 lần/ngày

Kê cao chi

Giảm đau, ngừa loét bằng việc xoay trở tại giường

8 Tình trạng hiện tại (lúc 10h ngày 27/05/2014)

 Tổng trạng: trung bình (cân nặng = 58kg, chiều cao = 1m67, BMI = 20.1)

 Tri giác: BN tỉnh , tiếp xúc tốt

 Da niêm

 Da niêm hồng

 Có kim luồn ở mặt ngoài tay phải(đặt ngày 23/05)kim thông tốt, vùng daxung quanh không sưng, không đỏ

 Vết thương: hậu phẫu ngày thứ 4

 BN than đau chỗ gãy (thang điểm đau: 4/10)

 Vết thương trên lồi củ chày 15cm, khô sạch

 Vết thương mu bàn chân đường kính 1cm, rỉ dịch màu vàng

 Dấu sinh hiệu:

 BN tự thở, thở đều, êm, không co kéo cơ hô hấp phụ

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

 Tuần hoàn:

 Mạch đều, rõ, dễ bắt

 Dấu đổ đầy mao mạch < 2s

 Tiêu hóa: Bụng mềm, ấn không đau

 Sữa Ensure 237 x2/ngày

Bài tiết:

 Tiểu: 8-9 lần/ngày, mỗi lần khoảng 300ml (2700ml/ngày) nước tiểu vàng trong

 Tiêu:từ lúc nhập viện BN chưa đi tiêu

 Bilance = Tổng lượng dịch nhập – Tổng lượng dịch xuất

Tổng lượng dịch nhập = Nước lọc + Sữa + dịch truyền + nước từ thức ăn (canh, rau….)

= 300 + (237x2) + 2800 + 200 = 3774 ml.Tổng lượng dịch xuất = Nước tiểu + (mồ hôi, hơi thở, dịch tiết, phân) + lượng nước mất qua da

= (300 x 9) + 300 + 500 = 3500 ml

 Bilance = 3774 - 3500 = 274 ml

Ngủ nghỉ: BN ngủ chập chờn, ngủ khoảng 4h/ ngày do môi trường bệnh

viện (nóng, ồn ào)

Vận động: BN có kéo tạ chân phải nên chỉ xoay trở tại giường

Vệ sinh cá nhân:sạch, nhờ sự hỗ trợ của người nhà

Tâm lý: BN lo lắng về bệnh

Kiến thức:BN và người nhà thiếu kiến thức về bệnh và cách chăm sóc

9.Phân cấp điều dưỡng: cấp 2

 Gãy xương do mỏi là trạng thái của xương lành mạnh nhưng không bị gãy do chấnthương gây ramà do những chấn thương nhẹ được nhắc lại lâu dần gây gãy xương.

3.Phân loại

 Gãy xương kín:

o Độ 0: Gãy xương không tổn thương mô mềm, thường gãy gián tiếp, không

di lệch hoặc ít di lệch

o Độ 1: có xay xát da nông, gãy xương đơn giản hay mức độ trung bình

o Độ 2: Xay xát da sâu và cơ khu trú do chấn thương Nếu có chèn ép khoangcũng xếp vào giai đoạn này, gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình

o Độ 3: chạm thương da rộng giập nát cơ, có hội chứng chèn ép khoang thực

sự hay đứt mạch máu chính Gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng

o Độ 4: đứt lìa chi hay gần lìa chi.

4.Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng

Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảmđau nhanh

Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch

Mất cơ năng hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời

Triệu chứng toàn thân

Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với đachấn thương có thể gây nên sốc

Sờ:

Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da

Dấu hiệu cử động bất thường

Tiếng lạo xạo xương

Hai dấu hiệu này là 2 dấu hiệu chắc chắn gãy xương, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnhnhân sốc và tổn thương thêm

Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: Tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp

Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”

Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi:

Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay

Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót

Khám vận động và cảm giác đầu chi

5.Tác động của gãy xương ở toàn thân và tại chỗ

 Choáng chấn thương sau gãy xương

 Chảy máu

 Đau đớn

 Tắc mạch máu do mỡ

 Chèn ép khoang cấp tính

 Rối loạn dinh dưỡng

 Co rút các cơ tại vùng gãy

 Chèn ép thần kinh ngoại biên

o Điều trị bảo tồn kinh điển: bó bột

o Bảo tồn cải tiến: sự bất động có tính tương đối( vd: đặt nẹp, mang đai vải…)

o Cố định ngoài

o Phẫu thuật

o Kéo tạ

SO SÁNH TRIỆU CHỨNG LÝ THUYẾT VÀ TRIỆU CHỨNG THỰC TẾ

Bệnh Triệu chứng lý thuyết Triệu chứng thực thể Biện luận

Gãy

xương

-Đau-Choáng-Giảm cơ năng-Sưng phù-Chảy máu (gãy hở)

-BN đau nhiều, lơ

mơ, chân (P) sưng phù, biến dạng, chảy máu.

Triệu chứng thực thể phù hợp với triệu chứng lý thuyết

thể do một

số nhiễm

trùng cấp tính.

Urobilinogen Norm 0.1 mg/dL 0.1 – 1.0

Leukocytes -neg WBC/uL Âm tính

Xét nghiệm vi sinh ngày 26/5/2014

Không thấy máu tụ

SIÊU ÂM ngày 21/5/2014

Kết quả:

Phù nề mô mềm và mô cơ gối phải, không thấy tụ dịch

Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang

A Điều dưỡng thuốc chung

- Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 6 đúng khi cho BN dùng thuốc

- Mang theo hộp thuốc chống sốc khi tiêm

- Kiểm tra tiền sử dị ứng của BN trước khi dùng thuốc

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Hỏi người bệnh tiền sử dùng thuốc

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ

- Lấy DSH của BN trước khi dùng thuốc

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm truyền

- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm trong khi tiêm

- Quan sát và theo dõi BN trước, trong và sau khi tiêm

- Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho BN

B Điều dưỡng thuốc riêng

dạ dày – tá tràng nhẹ, rối loạn hấp thuprotein do đường tiêu hóa

Buồn nôn, nônTăng Na, Kali máu Theo dõi dấu sinh hiệu

Theo dõi lượng Na, Kali máu

Paracetamol 1g

100ml 1 chai x 2 XL

g/p (TTM)

Điều trị triệu chứng các cơn đau vừa và nhẹ, các trạng thái sốt

Phát ban hoặc phản ứng dị ứng

Chóng mặt, khó thở,giảm huyết áp nhẹ, đau vị trí tiêm

Theo dõi những dấu hiệu bất thường trên

Quá mẫn: Dát sầnhay nổi ban, màyđay, sốt, ngứa ngáy

và rất hiếm khi phùmạch và phản vệ (co

Nên kiểm tra cẩn thận về tiền sử phản ứng quá mẫn với thuốc

Thông báo cho BN biết những tác dụng phụ có thể xảy ra va báo lại kịp thời

mô mềmNhiễm khuẩn đườngtiêu hóa, mật

Nhiễm khuẩn xương

và khớp: Viêmxương, viêm xương

cơ, viêm khớpnhiễm khuẩn, viêmbao hoạt dịnh nhiễmkhuẩn

thắt phế quảnvà/hoặc tụt huyếtáp)

Tiêu hóa: Tiêu chảy,buồn nôn, nôn mửa,đau bụng và rấthiếm khi bị tưamiệng hay viêm kếttràng

Amikanin 0.5g

100ml 1 chai x 2

XX g/p (TTM)

Amikacin được chỉđịnh để điều trị

nặng/đe doạ tínhmạng, đặc biệt chưabiết nguyên nhânhoặc nhiễm khuẩnmáu nghi do trựckhuẩn Gram âm

Thuốc dùng phối

cephalosporin,penicilin và cáckháng sinh khác,phụ thuộc vào loạinhiễm khuẩn

Ðiều trị phải dựavào kết quả nuôi cấy

vi khuẩn

Chóng mặt

Protein niệu, tăng creatinin và tăng urêmáu

Giảm khả năng nghe, độc với hệ tiền đình như buồn nôn và mất thăng bằng

Giám sát chức năng thính giác và chức năng thận

Giống các kháng sinh khác, dùng amikacin có thể gây tăng sinh các vi sinhvật không nhạy cảm.Nếu xuất hiện điều

đó, phải tiến hành điều trị thích hợp

Tramadol 0.1g 1A x

2 (TB) Đau vừa đến đau nặng, đau sau chẩn

đoán hay phẩu thuật

Có thể xảy ra tai nạn, dị ứng, sốc phản vệ, có xu hướng nghiện, giảm

Thận trọng ở người

có tiền sử động kinhhoặc người bị một

số bệnh có nguy cơ

Nôn, buồn nôn, đau bụng, chán ăn, chướng bụng, táo bón

Vitamin e 0.5g 1v x

kinh, , loạn dưỡng, hấp thu kém thức ăn, tắc đường mật

Gây tiêu chảy, đau bụng, rối loạn tiêu hóa khác, yếu, mệt

Có thể làm tăng tác dụng ngưng kết tiểu cầu do aspirin

Anpha Choang 2v x

3 (U) Dùngtrường hợp phùtrong

nề do chấnthương, mất cácbọc máu ở da

Có thể gây ra các triệu chứng do quá mẫn

Theo dỏi sát tình trạng hiện tại của

BN đế có thể xử trí kịp thời khi có tác dụng ngoài ý

1 BN nhiễm trùng vết thương ở mu bàn chân do vi khuẩn xâm nhập, biểu hiện sốt 38,50C, bạch cầu tăng…

2 BN đau ở nơi gãy do vết thương, biểu hiện đau 4/10

3 BN đang được kéo tạ ở chân (P) với khối lượng tạ kéo 5 kg

4 Dinh dưỡng BN hạn chế do chán ăn, không hợp khẩu vị, biểu hiện ăn ít

5 BN ngủ không ngon giấc do môi trường Bệnh viện (nóng, ồn ào), biểu hiện ngủ 4h/ngày

6 BN và thân nhân lo lắng do hạn chế kiến thức về bệnh và cách chăm sóc

7 Nguy cơ xảy ra biến chứng do nằm lâu (teo cơ, cứng khớp, xẹp phổi…)

8 Nguy cơ nhiễm trùng chân đinh do xuyên đinh kéo tạ

VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

-Thực hiện thuốc kháng sinh, hạsốt theo y lệnh

-Theo dõi dấu sinh hiệu đặc biệt

là nhiệt độ mỗi 2h/l-Lao mát tích cực cho BN

-Khuyên BN nên uống nhiều nước

-Tăng cường dinh dưỡng, các loại thực phẩm giàu vitamin B,C,giàu protein

-Theo dõi tính chất vết thương

về màu sắc, số lượng dịch

-Thay băng bằng kĩ thuật vô trùng khi vết thương thấm dịch

-Chống nhiễm trùngvết thương và hạ sốt

-Đánh giá tình trạngnhiễm trùng của BN

-Giúp BN hạ sốt

-Nâng cao tổng trạng cho người bệnh giúp vết thương mau lành

-Phòng ngừa và điềutrị nhiễm trùng vết mổ

-Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

-BN hết nhiễm trùng-Thân nhiệt

BN trở về bình thường (36-370C)

Theo dõi diến tiến cơn đau, đánh giá mức độ đau thường xuyên (2 giờ/lần)

Thực hiện các thủ thuật nhẹ nhàng, an toàn cho BN

Hướng dẫn người nhà xoay trở

BN 2 giờ/lần

Giúp BN giảm đau ở những tư

Để phát hiện những dấu hiệu bất thường

Hạn chế đau do thaybăng, tiêm thuốc cho BN

Giúp tuần hoàn máulưu thông tốt

BN dễ chịu hơn bớt than đau.Mức độ đau giảm còn 1/10

thế thích hợp.

Tránh cử động mạnh và nhanh ởchi bị thương

Thực hiện y lênh thuốc giảm đau cho người bệnh

(Paracetamol 1g, tramadol 0.1g)

BN thấy thoải mái

Hạn chế tác động lên vết thương gây đau

Giảm đau cho BN

tạ đúng,

an toàn, chuẩn bị tốt cho các bước điều trị tiếp theo

-Duy trì kéo tạ : dây kéo tạ đúngrãnh ròng rọc, dây kéo phảivữngchắc, thẳng không chùng, các nút cột phải chắc chắn

-Tạ kéo: phải đo chiều dài chi

để tăng giảm trọng lượng tạ Tạ

ở tư thế tự do, không chạm vào thành giường

-Kiểm tra tạ thường xuyên, trọnglượng tạ thường băng 1/10 -1/7 trọng lượng cơ thể, nếu người bệnh đau nhiều thì nên giảm tạ-Khi di chuyển tạ hay BN phải

cố định tạ vào thành giường, tránh đặt tạ trên giường, tránh tạ đong đưa

-Đảm bảo các dụng cụ, chăn màn, nệm không ảnh hưởng đến dụng cụ kéo tạ, tạ cách mặt đất

15 – 20 cm

- Chăm sóc nơi chân xuyên đinh kéo tạ:thay băng thường xuyên và che chở nên chân đinh,tránh móng ngựa tỳ vào da, thường xuyên theo dõi xem có thấm dịch, có đau hay nóng không?

-Hướng dẫn BN vận động nhẹ ở chi không kéo tạ

-Thay đổi tư thế thường xuyên 2h/lần

-Đảm bảo độ an toàn, chắc chắn của khung tạ trong quá trình kéo

-Giúp xương được bất động đúng vị trí,không làm sai lệch xương, hay làm lệchxương gãy

-Đảm bảo tạ ngay ngắn không va chạmlàm BN đâu

Tránh nhiễm trùng nơi xuyên đinh kéo

tạ và theo phát hiện sớm nếu có tình trạng nhiễm trùng

- Tăng lượng máu tuần hoàn đến toàn

bộ cơ thể

-Tránh táo bón cho BN

-BN trong quá trình kéo

tạ không xảy

ra các sự cố

ở khung tạ, không cảm thấy khó chịu

-Chân kéo tạkhô sạch không có dấu hiệu nhiễm trùng.-BN không

bị táo bón

Dinh dưỡng cân đối, cung cấp đủ năng lượng

Hướng dẫn BN vệ sinh răng miệng thường xuyên, sạch sẽ

Thức ăn ngon, hợp khẩu vị,động viên khuyến khích BN ănTrình bày thức ăn đẹp mắt

Tạo không khí vui vẻ, thoải mái khi ăn

Chia thành nhiều bữa nhỏ trong ngày

Hướng dẫn BN ăn nhiều chất

xơ, trái cây

Kích thích vị giác , giúp BN cảm thấy ngon miệng

Giúp BN ăn được nhiều hơn

Đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng

Giúp BN tránh bị táo bón

BN ăn hết khẩu phần ăn

BN duy trì được tổng trạng

BN không bịtáo bón

Hạn chế các giấc ngủ ngắn vào ban ngày

Vệ sinh các nhân và vùng phụ cận sạch sẽ

Theo dõi chất lượng giấc ngủ BN

Giúp BN dễ chịu, dễ

đi vào giấc ngủ

BN có khoảng thời gian nghỉ ngơi

Giúp BN dễ ngủ hơnTránh khó ngủ

về đêm

Phát hiện sớm rối loạn giấc ngủ

BN ngủ được 7-8h/ đêm

BN ngủ ngon, thẳng giấc

-Cung cấp kiến thức về bệnh và cách chăm sóc

-An ủi, động viên, nói chuyện

- Giúp BN và thân nhân hiểu về bệnh

để họ an tâm hợp tác điều trị

-BN và thân nhân trả lời được các câuhỏi về bệnh, cách chăm

-Hướng dẫn NB và thân nhân các dấu hiệu nhiễm trùng vết thương, chân đinh: sưng, nóng ,

đỏ, đau, sốt

-Uống thuốc đúng giờ, đúng liều, không tự ý bỏ thuốc hay ngưng thuốc

-Giải thích cho BN và thân nhân biết tầm quan trọng của việc điều trị đúng và chăm sóc đúng

-Hướng dẫn BN và thân nhân chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý

-Khuyến khích BN nói những điều họ quan tâm, lo lắng

-Tái khám đúng hẹn hoặc khi

có bất thường về khung cố định,vết thương

-Tạo sự gần gũi, tintưởng của BN

-Phòng ngừa nhiễm trùng.Phòng ngừa phù, ứ máu tĩnh máu

-Phát hiện sớm nhiễm trùng

-Đảm bảo hiệu quả điều trị

-BN tuân thủ điều trị

7 Nguy cơ xảy

do nằm lâu

-Giữ vải trải giường luôn thẳng, dùng nệm, chêm đệm vùng tì đè,xoay trở 2h/lần

-Thay quần áo, vải trải giường mỗi khi ẩm ướt,vệ sinh da hằng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô ráo

-Thay băng vết thương khi ướt

-Tránh bị tì đè

-Giữ da sạch sẽ, khôráo

-Quản lý chất tiết,

Không xảy

ra biến chứng do nằm lâu

dịch, quản lý nước tiểu, dịch tiết, phân.

-Massage vùng da bị tì đè với cồn hoặc phấn tale,vận động nhẹhoặc dùng sức nóng

-Di chuyển BN cẩn thận

-Cung cấp dinh dưỡng: protein, vitamin A,C

-Phòng ngừa và điều trị các ổ nhiễm trên cơ thể

- Lượng giá sức cơ, ghi chú mức

độ vận động, đo chi

-Massage chi, kê cao chi, theo dõi phù nề

-Hướng dẫn BN vận động cơ, (các cơ: tứ đầu đùi, cơ tam đầu, mông,…) tập mỗi 4h

tránh gây ẩm da

-Kích thích tăng tuần hoàn tại chỗ, vận động các khớp

-Phòng ngừa tổn thương da

-Nâng cao thể trạng

-Quản lý ổ nhiễm khuẩn

-Theo dõi, phát hiệnsớm và lên kế hoạchtập vận động, theo dõi mức độ hồi phụccủa BN

- Giảm phù nề

- Hạn chế xảy ra teocơ

Thay băng chân đinh thường xuyên 2 l/ngày

Thay băng chân đinh phải đảm bảo kĩ thuật vô khuẩn

Thực hiện thuốc kháng sinh ngừa nhiễm trùng theo y lệnh

Phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng chân đinh (sưng, nóng, đỏ đau…)

Theo dõi dấu sinh hiệu thường

Phòng ngừa nhiễm trùng

Phát hiện sớm nhiễm trùng

Không xảy

ra nhiễm trùng

Phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng