QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân Huỳnh M Sinh năm 1950 Phái Nam Nghề nghiệp sửa đồng hồ Địa chỉ Khu phố 1 Mỹ Phước Tân Phước Tiền Giang Ngày vào viện 30032017 2 Lý do vào viện yếu nửa người phải 3 Chẩn đoán Ban đầu Nhồi máu não bán cầu (T) Tăng huyết áp Viêm phổi Các khoa Nhồi máu não bán cầu (T) Tăng huyết áp – Viêm phổi Hiện tại Nhồi máu não bán cầu (T) Tăng huyết áp – Viêm phổi 4 Bệnh sử Người bệnh bị tăng huyết áp có.
Trang 1QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
NHỒI MÁU NÃO
*****
PHẦN I:THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chánh:
2 Lý do vào viện: yếu nửa người phải.
3 Chẩn đoán:
• Ban đầu: Nhồi máu não bán cầu (T)/ Tăng huyết áp - Viêm phổi
phổi
• Hiện tại: Nhồi máu não bán cầu (T)/ Tăng huyết áp – Viêm phổi
4 Bệnh sử:
Người bệnh bị tăng huyết áp có điều trị nhưng không liên tục tại bệnh viện hơn 10 năm Mổ mắt trái do đục thủy tinh thể được 2 tháng
Trưa ngày 10/02/2017, sau khi ăn cơm xong người bệnh thấy mệt, nhức đầu, có nằm nghỉ nhưng không thấy thuyên giảm Sau đó 60 phút bệnh nhân đi vệ sinh té xuống nền nhà bất tỉnh Người nhà chưa xử trí gì, sau đó chuyển ngay người bệnh đến bệnh viện X
Bệnh nhân chưa phát hiện tình trạng dị ứng
5 Tiền sử:
Trang 2• Cá nhân:
Hút thuốc lá 1-2 điếu/ngày
Uống rượu 1 lần/tuần khoảng 200 ml
Thói quen thức khuya thường ngủ sau 12h đêm, hay than đau vai gáy, nhức đầu, ăn uống không tiết chế
đình đều khỏe, chưa ai mắc bệnh gì truyền nhiễm hay mãn tính
6.Tình trạng hiện tại:
điểm 7/10
nằm lâu
• Dấu sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút
Huyết áp: 170/100mmHg
Nhiệt độ: 38,50C Nhịp thở: 26 lần/phút
SPO2: 96%, thở oxy 3 lít/phút
• Hô hấp: ho khạc đàm nhiều
dày
• Tiết niệu: tiểu qua sonde liên tục 1000ml/24 giờ, nước tiểu vàng đậm
3/5,sức cơ tay chân (T) 5/5 cử động bình thường; Babinski (-)
• Vận động: khó khăn khi xoay trở
Trang 3cụt đỏ, cơ thể nhiều mồ hôi.
đớ, khó nghe
• Mắt: thị lực mắt phải 5/10, thị lực mắt trái 7/10
7 Hướng điều trị: điều trị nội khoa
• Bồi hòan nước, điện giải
• Kháng sinh, hạ áp, chống kết tập tiểu cầu, giảm đau, hạ sốt, bảo vệ dạ dày, bổ sung kali
• Tập vật lý trị liệu
8 Y lệnh điều trị và chăm sóc:
8.1 Thuốc:
• Losartan 50mg 1 viên - uống
• Paracetamol 0,5g 1 viên X 3 - uống
• Statinagi 20mg 1 viên - uống
• Kali 0,5g 1 viên X 2 – uống
8.2 Chăm sóc:
- Theo dõi sinh hiệu
- Thở oxy 3lít/phút
- Thực hiện chế độ dinh dưỡng của bệnh tăng huyết áp
- Theo lượng nước xuất nhập
- Chăm sóc sonde dạ dày, hệ thống dẫn lưu nước tiểu
9 Phân cấp điều dưỡng: cấp I.
PHẦN II:SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT
Trang 4• Cơ chế sinh bệnh:
* Nhồi máu não:
- Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ hay còn gọi là nhũn não) xảy ra khi mạch máu bị tắc, tổ chức não được tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng và bị hoại tử; kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương
Nhồi máu não thường do 2 nguyên nhân chính: tắc mạch máu não do các mảnh xơ vữa động mạch, biến chứng của bệnh tim mạch
+ Xơ vữa động mạch: những mảnh xơ vữa động mạch bị vỡ
và di chuyển dọc theo hệ thống tuần hoàn, tới phần mạch máu hẹp sẽ bị ứ đọng lại và gây tắc nghẽn mạch máu, từ đó không cung cấp đủ máu cũng như dinh dưỡng cho một phần não bộ
+ Biến chứng bệnh lý tim mạch: Bệnh nhân bị bệnh tim mạch làm giảm cung cấp máu cho hệ thống tuần hoàn, từ đó gây hiện tượng thiếu máu cục bộ, nặng có thể gây nhồi máu não
* Tăng huyết áp:
Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi:
Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng
* Cung lượng tim:
Cung lượng tim là tích thể tích tống máu tâm thu với tần
- Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp của thất trái và thể tích cuối thì tâm trương ở thất trái + Sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể beta
mà khi kích thích sẽ làm tăng co bóp và khi ức chế sẽ làm
+ Thể tích cuối thì tâm trương phụ thuộc trong điều kiện tuần hoàn bình thường vào lượng máu trở về tim nghĩa là thể tích máu toàn bộ và hoạt động của tĩnh mạch ngoại vi
=> Thể tích máu toàn bộ phụ thuộc vào thể tích các huyết
Trang 5cầu, thể tích huyết tương, thể tích huyêt tương do lượng
protein trong máu và thể tích dịch ngoại bào nghĩa là lượng
thể giao cảm alpha mà khi kích thích sẽ làm co mạch
- Tần số tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể giao cảm
beta mà khi kích thích sẽ làm nhịp nhanh và hệ thần kinh phế
vị làm nhịp tim chậm lại
* Sức cản ngoại vi:
Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh của máu và đường
kính tiểu động mạch
*Viêm phổi:
Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ
chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận
cùng), gây nên do nhiều tác nhân như vi khuẩn, virus, nấm,
ký sinh trùng, hóa chất
Tác nhân gây bệnh vào phổi thường là qua đường thở (không khí, vi khuẩn ở đường hô hấp trên) bị hút xuống, gặp
điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng của cơ thể kém
hoặc do độc lực vi khuẩn mạnh Hoặc tác nhân gây bệnh ở
các cơ quan lân cận như màng phổi, màng tim, gan hay đến
qua đường máu, bạch mạch và ngược lại từ phổi có thể đến
cơ quan lân cận và vào máu gây nhiễm trùng huyết
Vai trò cơ địa rất quan trọng nhất là người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả năng miễn dịch và các bệnh
mạn tính ở phổi đóng góp vai trò quan trọng trong bệnh sinh
và đáp ứng điều trị
B Triệu chứng học:
TRIỆU CHỨNG
* Bệnh nhồi máu não:
- Đau đầu dữ dội, kèm
theo hoa mắt, chống
mặt, đi đứng loạng
choạng
- Yếu liệt nửa người,
mất cảm giác nửa
người, tê liệt tay chân,
méo mặt, liệt mặt, nói
ngọng, nói khó, nôn ói,
- Bệnh nhân đau đầu nhiều
- Bệnh nhân yếu liệt nửa người phải, nói không rõ, nói đớ, khó nghe, phát âm chậm
- Triệu chứng thực
tế phù hợp với triệu chứng kinh điển
Trang 6rối loạn ý thức, suy
giảm trí nhớ
- Đại tiểu tiện không tự
chủ
- Siêu âm doppler
mạch máu có ý nghĩa
chẩn đoán xác định
- CT Scan não không
cản quang có ý nghĩa
chẩn đoán xác định
* Bệnh tăng huyết áp:
- Đau đầu, buồn nôn và
nôn, nhìn không rõ,
nhìn mờ, khó thở,
chóng mặt
- Hút thuốc lá, uống
rượu, béo phì
* Bệnh viêm phổi:
- Ho có đàm, sốt, thở
nhanh, nhịp tim nhanh,
cảm thấy mệt, yếu,
buồn nôn, tiêu chảy
- Tiểu tiện không tự chủ
- Ghi nhận phổ tăng kháng lực động mạch cảnh trong bên trái Theo dõi tắc hẹp động mạch đoạn trong sọ
- Tổn thương giảm đậm độ nhân bèo (T) nghĩ nhồi máu não
- Bệnh nhân đau đầu, nhìn không rõ, khó thở
- Bệnh nhân hút thuốc lá 1 đến 2 điếu/ 1 ngày, uống rượu
- Ho có đàm, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, cảm thấy mệt, yếu
- Triệu chứng thực
tế phù hợp với triệu chứng kinh điển
- Triệu chứng thực
tế phù hợp với triệu chứng kinh điển
C Cận lâm sàng:
XN &CLS TRỊ SỐBÌNH
Huyết học:
WBC 4-11G/L 15.39 G/L Bạch cầu tăng do tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp (viêm
phổi)
Sinh hóa:
Ion đồ:Kali MMOL/L3.5-5.5 3.4 MMOL/L Có rối loạn điện giải nhẹ do mồ hôi nhiều.
HDL-cholesterol >45 Mg/dL 36 Mg/dL Giảm do bệnh cảnh nhiễm trùng, hội chứng viêm.
Trang 7Doppler mạch
máu
kháng lực động mạch cảnh trong bên trái Theo dõi tắc hẹp động mạch đoạn trong sọ
CT não không
ECG (điện
D Thuốc điều trị:
TÊN
1 NaCl 0,9%
XXX giọt/phút
*Tác dụng:
-Bồi hoàn nước và điện giải
-Điều trị chứng co rút do đổ mồ hôi nhiều
-Làm dung môi dẫn truyền một số thuốc điều trị
*Tác dụng phụ:
-Làm suy tim nặng thêm, phù phổi cáp nếu truyền quá nhanh và quá nhiều
-Abces hoại tử tại
vị trí chích
- Truyền đúng tốc độ theo y lệnh
- Theo dõi tình trạng quá tải tuần hoàn
- Theo dõi kết quả ion đồ
-Theo dõi vị trí tiêm truyền
2.Ceftriaxone
(Sáng)
* Tác dụng:
- Điều trị các nhiểm khuẩn nặng như viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Tác dụng phụ:
Tiêu chảy, ngứa, nổi ban, viêm tĩnh mạch,
- Đảm bảo đúng kỹ thuật tiêm truyền.
- Theo dõi tình trạng dị ứng, quá mẫn của thuốc
- Theo dõi dấu sinh hiệu
- Theo dõi vị trí tiêm
3.ASA 81mg 1v uống
-Chống kết tập tiểu cầu
*Tác dụng phụ:
-Buồn nôn, khó tiêu, đau dạ dày,loét tiêu hóa,
…
- Uống sau ăn
- Theo dõi dấu hiệu nóng rát dạ dày
- Theo dõi công thức máu
- Theo dõi dấu xuất huyết
4.Losartan
50mg 1v uống(Sáng) * Tác dụng:- Hạ áp - Theo dõi huyết áp.- Khuyên người bệnh không đi lại
Trang 8* Tác dụng phụ:
- Quá mẫn với thuốc
khi tăng huyết áp.
5.Paracetamo
(8giờ -14
giờ-20 giờ)
* Tác dụng:
- Giảm đau, hạ sốt.
* Tác dụng phụ:
- Nổi ban da, dị ứng
- Theo dõi chức năng gan
6.Statinagi
20mg 1v uống (Sáng) * Tác dụng:- Dự phòng tiền phát biến
cố mạch vành.
- Điều trị xơ vữa động mạch.
* Tác dụng phụ:
- Có hại đối với hệ cơ.
- Theo dõi xét nghiệm mỡ máu (HDL,LDL).
_ Theo dõi men gan, nếu > 5 lần mức bình thường thì không dùng.
- Theo dõi phản ứng có hại đối với
hệ cơ.
7.Nexium
20mg 1v uống(Sáng) * Tác dụng:- Bảo vệ dạ dày
* Tác dụng phụ:
- Rối loạn tiêu hóa
- Theo dõi tình trạng rối loạn tiêu hóa.
- Giải thích để người bệnh an tâm
về các phản ứng có thể xảy ra khi dùng thuốc.
uống (8giờ- 20giờ)
* Tác dụng:
- Điều trị giảm kali máu.
* Tác dụng phụ:
_ Khi dùng lâu dài có thể tăng kali máu, nhịp tim không đều.
- Rối loạn tiêu hóa.
- Theo dõi ion đồ (kali).
- Theo dõi ECG.
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
• Vấn đề trước mắt:
1.Người bệnh thở không hiệu quả
do ứ đọng đàm nhớt (thở oxy 3
lít/phút, Spo2: 96%)
- Thông thoáng đường thở
2.Người bệnh đau đầu do tăng
- Giảm đau đầu
Trang 93.Người bệnh sốt do viêm phổi
4.Người bệnh tiểu không tự chủ
do yếu liệt 1/2 người (tiểu qua
sonde)
- Phòng nhiễm trùng tiểu
5.Người bệnh ăn uống khó do
6.Người bệnh có biểu hiện loét
giai đoạn sớm do hạn chế vận
động
- Ngăn ngừa tình trạng loét
7.Vệ sinh cá nhân kém do giảm
khả năng tự chăm sóc -Giữ vệ sinh sạch sẽ, giúp ngườibệnh dễ chịu
• Vấn đề lâu dài:
1.Nguy cơ xảy ra các biến chứng
do bệnh lý (xuất huyết não, tim,
thận, thần kinh, mạch máu )
-Phòng ngừa bệnh và các biến chứng có thể xảy ra
2.Nguy cơ xảy ra các biến chứng
PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH:
• Người bệnh cần tuân thủ chế độ điều trị khi nằm viện: uống
thuốc đầy đủ, đúng giờ, không bỏ cữ thuốc
tác hại lâu dài đối với phổi, huyết áp của người bệnh Tránh
các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não:stress, gắng
sức,…
• Giữ ấm cổ, ngực và điều trị đúng các bệnh cảm thông
thường
muối (khoảng ½ muỗng cà phê), giảm ăn mỡ, khuyên bệnh
nhân nên dùng dầu thực vật Khuyên bệnh nhân không nên
Trang 10ăn da gà, vịt, tim gan, lòng động vật do có chứa hàm lượng
mỡ rất cao
• Tăng cường ăn nhiều loại rau, trái cây, hoa quả, đảm bảo đủ lượng sinh tố, tăng cường sức đề kháng cho cơ thể
xúc động mạnh, căng thẳng thần kinh
• Hoạt động thể lực nhẹ nhàng, tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng, đề phòng teo cơ đơ khớp
• Khi xuất viện thì cũng phải thực hiện chế độ ăn và vận động giống như lúc nằm viện
rằng bệnh cao huyết áp sẽ gây ra nhiều biến chứng về sau:
*Tim: suy tim, bệnh thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim
*Thần kinh: nhồi máu não, xuất huyết não,nhũn não, tai biến mạch máu não
*Thận: suy thận,…
*Mắt: mờ mắt, xuất huyết võng mạc
*Mạch máu: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch chi dưới, phình bóc tách động mạch chủ
Vì vậy người bệnh cần kiểm tra huyết áp hàng ngày, tái khám định kỳ, đúng hẹn Khi có dấu hiệu bất thường (huyết
áp tăng cao, đau đầu nhiều,…) nên đến bệnh viện khám ngay để xử trí kịp thời
PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn
đoán ĐD Mục tiêu chăm
sóc
Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn lượng giá
• Vấn đề trước mắt:
1.Người
bệnh thở
không
hiệu quả
do ứ đọng
đàm nhớt
-Thông thoáng đường thở
-BN thở
có hiệu
-Đánh giá tình trạng hô hấp:
tần số thở, kiểu thở, da niêm
-Cho người bệnh nằm đầu -Cơ hoành hạ xuống giúp
-Người bệnh
dễ thở hơn, nhịp thở 22-24lần/phút Spo2: 98%
Trang 11(thở oxy 3
lít/phút,
Spo2:
96%)
-Cho người bệnh thở O2 ẩm 3lít/phút qua mũi
-Cho người bệnh uống nước ấm
-Tập vật lý trị liệu vùng ngực, lưng: vỗ
lưng,tập ho khạc đàm hiệu quả
-Hút đàm nhớt khi ứ đọng
-TD độ bảo hòa
O2 (SpO2)
-Theo dõi tình trạng đàm:màu sắc, số lượng, tính chất đàm
-Vệ sinh mũi, miệng sạch sẽ
-Đánh giá tình trạng hô hấp:
tần số thở, kiểu thở, da niêm
người bệnh hít sâu hơn, giúp dễ thở hơn
-Cung cấp đủ lượng oxy cần thiết
-Giúp loãng đàm
- Kích thích khạc đàm dễ, tránh nghẹt đàm trong phế nang
-Hạn chế yếu tố thuận lợi gây giảm thông khí
-Đề phòng bội nhiễm
- Nhận định chính xác
hô hấp, phát hiện sớm dấu hiệu suy hô hấp để
xử trí kịp thời.
-Người bệnh cảm thấy dễ chịu
2.Người
bệnh đau
đầu do
tăng
huyết áp
(170/100
mmHg)
-Đưa huyết áp
về mức
ổn định
-Theo dõi dấu sinh hiệu
- Dùng thuốc
hạ áp theo y lệnh
- Cho người bệnh nằm nghỉ ngơi tại
giường
-Xử trí kịp thời khi có dấu hiệu bất thường
- Giảm đau đầu
-An tâm, hợp tác chăm sóc và
-Huyết áp ở
giới hạn ổn định140/80
mmHg.
Trang 126.Người
bệnh ngủ
ít (có thói
quen thức
khuya,
ngủ sau
12h đêm)
-Cải thiện giấc ngủ cho người bệnh
-Khuyên người bệnh tránh căng thẳng thần kinh,lo âu, buồn phiền
- Hạn chế tiếng
ồn, người thăm, phòng yên tĩnh, ánh sáng dịu
-Sắp xếp giường hợp lý,vệ sinh drap giường, quần áo
-Tắm rửa hoặc lau mình bằng nước ấm trước khi đi ngủ
- Uống sửa ấm trước khi đi ngủ
-Hướng dẫn người bệnh 1
số phương pháp trước khi ngủ: massage, đếm số thứ tự, đếm nhịpthở,…
điều trị
-Tránh những yếu tố môi trường gây ảnh hưởng đến giấc ngủ
-Sạch sẽ giúp người bệnh dễ ngủ
-Người bệnh thoải mái, được thư giãn trước khi ngủ
-Người bệnh ngủ được
6-7 giờ/ngày
3.Người
bệnh sốt
do viêm
phổi (T0:
38,50C)
-Đưa thân nhiệt về bình thường
-Lau mát bằng nước ấm
-Dùng thuốc Paracetamol theo y lệnh
-Nới lỏng quần áo
- Phòng thoáng mát
-Theo dõi nhiệt
độ, nếu vẫn còn sốt hoặc sốt cao hơn thì báo bác sĩ (T0 >
38,50C)
-Bổ sung thêm nước chín hoặc nước trái cây
-Sự thoát nhiệt qua da làm cho người bệnh bớt sốt
-Phát hiện và xử trí kịp thời nếu
có bội nhiễm
-Bù nước mất do sốt và tăng
cường sức đề
-Người bệnh thoải mái,dễ chịu hơn, nhiệt độ còn 37,50C
Trang 13qua sonde dạ
4.Người
bệnh tiểu
không tự
chủ do
yếu liệt
1/2 người
(tiểu qua
sonde)
-Ngăn ngừa nhiễm trùng tiểu
-Theo dõi lượng nước xuất nhập 24 giờ
-Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu
-Vệ sinh bộ phận sinh dục mỗi ngày
-Chăm sóc hệ thống ống dẫn lưu:đảm bảo đúng kỹ thuật
vô trùng
- Dùng chất bôi trơn tan trong nước
- Thay sonde tiểu đúng thời gian qui định (5-7 ngày), hoặc tùy theo chất liệu
-Theo dõi diễn tiến bệnh
-Hạn chế bội nhiễm
-Tránh nhiễm trùng ngược dòng
-Người bệnh chưa bị nhiễm trùng tiểu
5.Người
bệnh ăn
uống khó
khăn do
bệnh lý
(ăn qua
sonde dạ
dày)
- Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng
-Cho người bệnh ăn qua sonde dạ dày theo y lệnh
-Cho người bệnh ăn đúng giờ và thực hiện đúng kỹ thuật
+Cho người bệnh nằm đầu cao 300 khi ăn
+Lưu ý tốc độ
và số lượng sữa khi cho ăn
+Kiểm tra dịch tồn lưu trong
dạ dày trước khi cho ăn cử
kế tiếp
+Thử ống trước khi cho ăn, tráng ống trước
và sau khi cho ăn
-Đề phòng người bệnh bị trào ngược hoặc hít sặc khi cho ăn
-Đánh giá được tình trạng tiêu hóa của người bệnh để kịp thời báo bác sĩ
-Đảm bảo ống đúng vị trí,thức
ăn vào đúng dạ dày
-Người bệnh được cung cấp đầy đủ năng lượng theo nhu cầu