Bệnh án tọa cốt phong (đau thần kinh tọa) y học cổ truyền

Đợt này cách nhập viện khoảng 1 tháng, sau khi bưng chậu cây nặng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, lan xuống mu chân và bàn

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

A PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: NGUYỄN CẢNH K

2 Giới: Nam

3 Tuổi: 32

4 Nghề nghiệp: bộ đội

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 15h47 ngày 20/07/2020

7 Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 22/07/2020

B LÝ DO VÀO VIỆN: đau thắt lưng lan chân (T)

C PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:

I Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 4 năm với đau âm ỉ, liên

tục vùng thắt lưng, khám và điều trị 2 đợt tại bv quân y với chẩn đoán thoát

vị đĩa đệm, bệnh nhân thấy đỡ Đợt này cách nhập viện khoảng 1 tháng, sau khi bưng chậu cây nặng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, lan xuống mu chân và bàn chân trái, không sưng, nóng, đỏ, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, bệnh nhân có châm cứu và điều trị thuốc ở ngoài khoảng 1 tuần ở ngoài không

rõ loại, nhưng không thuyên, giảm bệnh nhân đi khám tại bệnh viện YHCT Đ

để tiếp tục điều trị

* Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/phút, Nhiệt: 37 độ, HA: 130/70 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p

- Không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

-Cột sống thắt lưng không mất đường cong sinh lý

- Đau thắt lưng lan xuống mông chân (T), kèm tê nhiều ở cẳng chân (T), vận động xoay trở đau tăng

- Ấn đau cạnh sống L1-L5

- Lasegue (T): 400 (P): 850, Valleix (T) (+)

- Dấu bấm chuông (+) tại L4-L5 bên (T)

- Patrick (-)

-Nghiệm pháp tay đất 60cm

-Các khớp không sưng, không nóng, không đỏ

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

- Không ho không đau ngực

- Tim đều; T1, T2 rõ; chưa nghe âm thổi

- Ho không có đàm

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Chạm thận(-); Bập bềnh thận (-)

- Đại tiểu tiện bình thường

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (T) do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chèn ép rễ

* Diễn biến bệnh phòng: từ ngày 20/7 đến ngày 22/7

Qua 2 ngày điều trị

- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, các triệu chứng chưa cải thiện

- Còn đau thắt lưng, mông và chân (T), hạn chế vận động, không sưng nóng đỏ, không sốt, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường

-Đã điều trị: Điện châm, Sắc thuốc thang uống, Xoa bóp bấm huyệt và chườm thuốc, Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống

II Tiền sử:

1 Bản thân:

- Thoát vị đĩa đệm khoảng 4 năm, điều trị 2 đợt đỡ đau

- Không có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn

- Không có tiền sử chấn thương cột sống

- Lao động nặng kéo dài

2 Gia đình: Không ghi nhận mắc bệnh lý liên quan

III Thăm khám hiện tại: (ngày 22/07/2020)

1 Toàn thân:

– Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

– Da niêm mạc hồng

Nhịp thở: 18 lần/phút

BMI 23,88 (69kg, 170cm)

– Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

– Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Các cơ quan:

a cơ xương khớp:

– Đau liên tục vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông bên T, mặt sau đùi

T, mặt sau cẳng chân T kèm tê nhiều ở cẳng chân (T)

– Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi

– Bệnh nhân đi được bằng gót, đi được bằng mũi bàn chân nhưng trong quá trình đi bằng gót thì cảm thấy đau tức vùng mông và mặt sau đùi

– Cột sống thắt lưng không mất đường cong sinh lý

– Cơ cạnh sống 2 bên cân đối không sưng, không đỏ

– Ấn đau điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+)

– Dấu bấm chuông (+) tại L1-L5 bên T

– Dấu Lasègue: (T) 400 , (P) 850

– Nghiệm pháp Valleix: T (+)

– Nghiệm pháp Bonnet (+)

– Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 60 cm

– Schober (+)

– Pattric (-)

– Phản xạ gân gối và gân gót 2 chi dưới bình thường

– Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường

– Không teo cơ, cứng khớp

– Các khớp không biến dạng, không lệch trục

– Các khớp không sưng nóng đỏ đau

b Thần kinh:

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không đau đầu, không chóng mặt

-Không nôn, không buồn nôn

-Không có dấu thần kinh khu trú

c Tuần hoàn:

– Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

– Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn T

– Nhịp tim đều, T1,T2 rõ

– Chưa nghe tiếng bệnh lý

c Hô hấp:

– Không ho, không khó thở

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

– Phổi thông khí đều 2 phế trường, rì rào phế nang nghe rõ

d Thận-tiết niệu:

– Tự tiểu, nước tiểu vàng trong

– Không tiểu rắt, tiểu buốt

– Cầu bàng quang (-)

– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

– Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau

e Tiêu hóa:

– Ăn uống được, đại tiện phân vàng

– Không nôn, không buồn nôn

– Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

f Các cơ quan khác:

– Chưa phát hiện bất thường

1 Công thức máu (21/7)

Định lượng glucose máu

HBsAg test nhanh

3 X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng (21/7)

- Thoái hóa cột sống thắt lưng từ L1-L5

4/MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái

Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân T Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:

Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng

• Đau liên tục vùng thắt lưng, không sưng, nóng, đỏ,

• Đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi

• Ấn đau điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+)

• Tầm vận động CSTL hạn chế, nghiệm pháp Schober (+), nghiệm pháp ngón

- Hội chứng chèn ép rễ thần kinh:

+ Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống mông, mặt

sau đùi trái và cẳng chân trái

+ Đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi

+ Điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+) +Dấu chuông bấm (+) từ L1-L5 bên T +Dấu hiệu Lasègue (T) 400

+Nghiệm pháp Bonnet (+) bên T +MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái

- Bệnh chính: đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm L4-L5

- Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái

- Bệnh chính:

 Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì đau liên tục vùng thắt lưng, lan xuống mặt sau đùi, mặt trong cẳng chân bên trái, tiền sử thoát vị đĩa đệm khoảng 4 năm Khám lâm sàng, bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau điểm cạnh sống (L2-S1) , lasegue (+) (T) 400, valleix(+) (T) phù hợp bệnh cảnh của đau thần kinh tọa Bên cạnh đó, kết quả MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái nên chẩn đoán đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm L4-L5 đã rõ

-Về chẩn đoán phân biệt:

Bệnh nhân nam, đau lưng lan xuống mặt sau đùi, xuống mặt trước ngoài cẳng chân, phản xạ gân cơ tứ đầu đùi hai bên bình thường nên em ít nghĩ đến đau thần kinh đùi ở bệnh nhân

Bệnh nhân có đau mông và đùi, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, khớp háng hoạt động trong giới hạn bình thường, nghiệm pháp Patrick (-) 2 bên, nên em ít nghĩ đến thoái hóa khớp háng trên bệnh nhân

Bệnh nhân có đau vùng cột sống thắt lưng, tuy nhiên không ghi nhận tiền sử lao trước đó, gia đình không ai bị lao, hiện bệnh nhân không sốt về chiều, không sụt cân hay ho khạc đàm Nên em không nghĩ đến lao cột sống thắt lưng trên bệnh nhân

- Về Biến chứng: Bệnh nhân lâm sàng có đau lưng liên tục, lan xuống

mông, mặt sau đùi T, mặt trước ngoài cẳng chân T, lan xuống mu chân và bàn chân trái, trên lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ thần kinh, khi đi bằng gót bàn chân cảm thấy đau tức vùng mặt sau đùi, mặc khác MRI cho kết quả chèn ép rễ thần kinh bên trái, nên em chẩn đoán biến chứng chèn ép rễ thần kinh vị trí L5 trên bệnh nhân này

Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm L4-L5

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái

VI Điều trị-Tiên lượng-Dự phòng

1 Điều trị:

*Nguyên tắc điều trị:

-Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức

-Giảm đau, giãn cơ

-Tăng dẫn truyền thần kinh, chống thoái hóa

-Vật lý trị liệu, phương pháp không dùng thuốc

2 Tiên lượng:

-Gần: Khá

-Xa: Dè dặt, dễ tái phát

3 Dự phòng:

-Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ

-Trành làm việc nặng, vận động sai tư thế

-Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung đầy đủ chất

-Xây dựng chế độ hoạt động, sinh hoạt hợp lí

D PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I.TỨ CHẨN

1.Vọng chẩn

– Bệnh nhân còn thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo

– Sắc mặt hồng hào

– Hình thái:

Tổng trạng bình thường

Da, lông tóc không khô

Dáng đi:

.Bệnh nhân tự đi lại được, không bị nghiêng về bên nào

Chân tay không run, không co quắp, chân trái duỗi đau, chân phải vận động bình thường

Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế, cúi đau

.Niêm mạc mắt hồng nhạt

.Mắt không đỏ, không sưng, không đau

.Cân đối, sắc mũi hồng

Không chảy nước mũi

.Chất lưỡi hồng, mềm mại, hoạt động tự nhiên, không có dấu ấn răng

Rêu lưỡi trắng mỏng, khô ướt vừa phải

2.Văn chẩn

Tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi

Không nấc, không ho, không ợ, không khó thở

Hơi thở không hôi

Mùi cơ thể không hôi

Phân không thối khắm, không tanh, không chua

Nước tiểu mùi khai

3.Vấn chẩn

– Hàn nhiệt

Không sốt, không khát nước

Không sợ nóng hay sợ lạnh

– Hãn: Không tự hãn, không đạo hãn

– Đầu, mình ngực bụng, các khớp xương:

• Không đau đầu, không đau ngực

• Đau vùng thắt lưng bên T, đau âm ỉ liên tục, lan xuống mông, giữa mặt sau đùi và cẳng chân T, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau không kèm sưng nóng đỏ Bệnh nhân đau lâu ngày, mạn tính

– Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

– Ngủ được, đêm trung bình 6-7h

– Đại tiện, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong

– Cựu bệnh:

• Lao động nặng lâu ngày, thoái hóa cột sống thắt lưng # 4 năm

4 Thiết chẩn

– Xúc chẩn

• Da nhuận, lòng bàn tay và bàn chân ấm ,không phù, không mụn nhọt

Đau thiện án

• Ấn đau vùng thắt lưng T

-Phúc chẩm:

• Bụng mềm, không có chưng hà tích tụ

– Mạch chẩn

• Mạch hoãn, tần số 78 lần/phút

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nam 32 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân T Qua tứ chẩn em quy về các chứng hậu và chứng trạng sau:

Biểu chứng: bệnh biểu hiện nông, tại kinh túc thái dương bàng quang ở cơ xương khớp

Hư chứng: bệnh cũ, đau lâu ngày, thiện án, mạch hoãn

HC khí huyết kinh lạc mạch:

+ Khí trệ huyết ứ đường kinh túc thái dương bàng quang Đau từ thắt lưng lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo đường đi của dây thần kinh tọa

- Hội chứng tạng phủ:

+ Can thận hư: đau vùng thắt lưng, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch hoãn

Dấu chứng khác: bệnh nhân trẻ tuổi, lao động nặng lâu ngày

• Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (lao động)

• Chẩn đoán sơ bộ:

– Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ

– Bát cương: Biểu Lý, Hư

– Tạng phủ: Can thận

– Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

– Bệnh danh: bệnh nhân trẻ tuổi , khởi phát bệnh do bưng bê nặng, đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân T nên em chẩn đoán Tọa cốt phong T thể huyết ứ

– Bát cương: Bệnh nhân có biểu hiện ở xương, khớp là thuộc biểu tuy nhiên bệnh đã ảnh hưởng đến tạng thận nên em nghĩ nhiều thuộc lý, hơn nữa bệnh nhân đã biểu hiện bệnh lâu ngày nay đau tăng dần nên trạng thái người bệnh

là hư chứng

-Nguyên nhân:

bệnh nhân làm nghề bộ đội, tính chất công việc vất vả, hay mang vác bưng

bê vật nặng nhiều, dễ vận động sai tư thế, đợt này bệnh nhân đau đột ngột sau bưng chậu cây nặng, kèm với bệnh nhân không có đau theo kiểu đau khi thay đổi thời tiết, khi trời trở lạnh, cũng không có đau theo kiểu có rút, không co cứng cơ, tinh thần bệnh nhân thoải mái vui vẻ nên em nghĩ ở bệnh nhân nguyên nhân là bất nội ngoại nhân, ngoại nhân

IV CHẨN ĐOÁN

1 Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ

2 Bát cương: Biểu Lý, Hư

3 Tạng phủ: can, thận

4 Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân

V ĐIỀU TRỊ

1 Pháp: hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc

2 Phương:

a Thuốc: Thân thống trục ứ thang

Hương phụ 8g

Khương hoạt 5g Tần giao 8g Xuyên khung 8g Ngưu tất 12g Cam thảo 8g Đào nhân 4g Địa long 5g Đương quy (Toàn quy) 12g Hồng hoa 5g

Sắc thuốc thang uống 10h-15h

b Không dùng thuốc:

– Điện châm kim ngắn 25 phút/lần: thận du, đại trường du, trật biên, hoàn khiêu, ủy trung, côn lôn (T)

– Sắc thuốc thang uống 10h-15h

– Xoa bóp bấm huyệt và chườm thuốc

– Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống

VI DỰ HẬU

– Gần: Khá, bệnh nhân đi lại được

– Xa: Dè dặt,bệnh dễ tái phát

VII DỰ PHÒNG

– Vận động nhẹ nhàng, tránh mang vác nặng, xách đồ nặng, đi lại cầu thang nhiều

– Hướng dẫn bệnh nhân vận động theo tư thế đúng

– Tránh sinh hoạt, nghỉ ngơi, nằm nơi ẩm thấp gió lạnh

– Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng