Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát đã lâu bệnh nhân không nhớ rõ với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống phần mông trái, đau nhiều ở ụ ngồi trái, vận động đi lại

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Nội Lão Bệnh viện YHCT

ĐIỂM Nhận xét của bác sĩ:

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: TRẦN THỊ L

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 81

4 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

5 Địa chỉ:

6 Ngày giờ vào viện: 9h ngày 08/03/2022

7 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 17/03/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống mông (T)

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát đã lâu (bệnh nhân không nhớ rõ) với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống phần mông trái, đau nhiều ở ụ ngồi trái, vận động đi lại khó khăn, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, các triệu chứng ngày càng nặng lên Bệnh nhân có đi khám, được chẩn đoán là thoái hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm

Cách nhập viện 1 tháng, các triệu chứng trở nặng, đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cột sống, đau tăng khi về đêm, đặc biệt, triệu chứng đau tăng khi thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài Nay các triệu chứng không giảm nên đến Bệnh viện Y học

cổ truyền để điều trị

● Ghi nhận tại phòng khám:

Sinh hiệu:

● Mạch : 90 lần/phút

● Nhiệt độ : 37oC

● Huyết áp : 130/80 mmHg

● Nhịp thở : 20 lần/phút

● Cân nặng: 59kg

● Chều cao: 160cm

● BMI: 23

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Phổi trong, không nghe rales bệnh lý

- Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường

- Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

- Mạch chi bắt rõ

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Cột sống thắt lưng mất độ cong sinh lí, cơ cạnh sống thắt lưng co nhẹ, ấn đau liên đốt sống L4-S1, lan ra hai cánh chậu, lan xuống sau mông trái

- Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 800

- Valleix (-) 2/5

- Dấu bấm chuông (-), Bonnet (-), Patrick (-) hai bên

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

* Ghi nhận kết quả cận lâm sàng:

- XQuang: Thoái hóa cột sống từ L1-S1; hẹp khe sống L5-S1

- ECG: Nhịp nhanh xoang TS 100 lần/phút

Chẩn đoán vào viện:

▪ Bệnh chính: Thoái hóa cột sống thắt lưng

▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ TD Thiếu máu cơ tim

▪ Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa

- Không ghi nhận dị ứng thuốc

- Tăng huyết áp không nhớ rõ thời gian, không điều trị

- Thoái hóa CSTL không nhớ rõ thời gian, có điều trị tây y

b Ngoại khoa: Không

c Sản khoa: Mãn kinh năm 45 tuổi, không ra khí hư bất thường

d Thói quen:

- Không rượu bia, không thuốc lá

- Có hoạt động thể dục

- Ăn uống lành mạnh

e Khác:

- Không chấn thương hay té ngã

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

Sinh hiệu:

● Mạch: 80 lần/phút

● Nhiệt độ: 37oC

● Huyết áp: 130/70 mmHg

● Nhịp thở: 18 lần/phút

● Chiều cao : 1.60m

● Cân nặng : 59kg

BMI 23 -> Bình thường

3 Hoàn cảnh

- Vật chất: khá, không lo nghĩ vật chất

- Tinh thần: ổn định

- Môi trường: tuổi già nên không vận động nặng, thường xuyên vận động nhẹ

A VỀ PHẦN TÂY Y:

I THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, vận động thoải mái hơn

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Cột sống thắt lưng thẳng, mất đường cong sinh lí, co nhẹ cơ cạnh sống thắt lưng

- Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không lở loét

- Ấn còn đau liên đốt sống L4 – S1

- Dấu nhấn chuông (-) hai bên

- Dấu Lasegue: (T) 800 (P) 900

- Điểm đau Valleix (-)

- Dấu Bonnet (-), Patrick (-) hai bên

- Khoảng cánh ngón tay - mặt đất 30cm

- Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực cơ bình thường

- Cảm giác nông, sâu tứ chi 2 bên bình thường

- Phản xạ gân gối 2 bên bình thường

b Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- 2 phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d, Tiêu hóa

- Ăn uống được,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

e Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

II CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu: ( 09/03/2022)

2 Sinh hóa máu: (09/03/2022) bình thường

ALT 11 <31 U/L

3 Tổng phân tích nước tiểu (09/03/2022)

Các chỉ số bình thường

4 Siêu âm ổ bụng (09/03/2022)

Không thấy bất thường

5 ECG (22/02/2022): Nhịp xoang, tần số 100 l/p; TD thiếu máu cơ tim

6 Xquang (08/03/2022)

* Cột sống thắt lưng thẳng nghiêng:

- Thoái hóa cột sống từ L1 – S1

- Hẹp khe đốt sống L5 – S1

* Khung chậu thẳng:

- Khung chậu chưa phát hiện hình ảnh bất thường

* Ngực thẳng:

- Cung động mạch chủ nổi

- Bóng tim lớn hơn giối hạn bình thường

III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 81 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống mông trái Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau :

a Hội chứng đau cột sống thắt lưng:

- Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L4 – S1

- Đau tăng khi vận động, giảm khi nghi ngơi

- Các cơ cạnh sống co cứng, ấn đau liên đốt sống ngang mức L4 – S1, lan ra 2 cánh chẫu lan xuống ụ ngồi trái

- Khoảng cách ngón tay - mặt đất 30cm

- Xquang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hóa cột sống từ L1 – S1

+ Hẹp khe đốt sống L5 – S1

b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Đau âm ỉ, liên tục vùng CSTL, đau lan xuống mông, xuống ụ ngồi (T)

- Đau nhức kèm cảm giác tê mỏi

- Xquang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hóa cột sống từ L1 – S1

+ Hẹp khe đốt sống L5 – S1

c Các dấu chứng có giá trị khác:

- Cột sống không gù vẹo, mất đường cong sinh lý

- Patrick (-)

- Không yếu liệt, cơ lực đều 2 bên, phản xạ gân xương đều 2 bên

- Phản xạ gân gối 2 bên bình thường

Chẩn đoán sơ bộ

▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên trái do thoái hóa cột sống thắt lưng

▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ TD thiếu máu cơ tim

▪ Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a) Bệnh chính:

- Trên bệnh nhân triệu chứng đau có tính chất đau cơ học: đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau làm hạn chế vận động Mặt khác bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh và tổn thương cột sống thắt lưng nên em chẩn đoán bệnh chính đau dây thần kinh tọa Các triệu chứng xuất hiện bên trái nên đây là đau dây thần kinh tọa bên trái

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Trên bệnh nhân này có các dấu hiệu viêm khớp cùng chậu: đau nhiều lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, dáng đi thay đổi, khả năng vận động bị hạn chế Nhưng không có các triệu chứng như sưng, nóng đỏ đau tại vị trí khớp, bệnh nhân cũng không sốt cùng với kết quả xét nghiệm XQuang khung chậu thẳng không phát hiện bệnh lý bất thường nên em không nghĩ đến viêm khớp cùng chậu ở trên bệnh nhân + Ở bệnh nhân này cũng không nghĩ đến bệnh lý thắt lưng - chậu, có các triệu chứng như co cứng cơ cột sống, mất đường cong sinh lý; đau vùng thắt lưng khi ho và hắt hơi nhưng không có hội chứng nhiễm trùng (sốt cao; gầy sút, mệt mỏi; môi khô lưới bẩn), Xquang khung chậu cũng không phát hiện bệnh lý bất thường Nhưng cũng không loại trừ bệnh lý thắt lưng - chậu Đề nghị làm xét nghiệm điện cơ để chẩn đoán

rõ hơn

- Về nguyên nhân:

+ Triệu chứng đau dây thần kinh tọa không kèm theo sưng, nóng, đỏ của viêm, không có tiền sử chấn thương cột sống hay lao nên em không nghĩ đến các nguyên nhân như chấn thương, viêm cột sống do lao

+ Mặt khác, lâm sàng có triệu chứng đau giảm khi nghỉ ngơi, Xquang không thấy hình ảnh “đốt tre” điển hình, bạch cầu tăng nhẹ nên em không nghĩ đến viêm cột sống dính khớp ở bệnh nhân

+ Bệnh nhân tuổi đã lớn, Xquang có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng làm chèn

ép rễ gây đau thần kinh tọa nên em chẩn đoán nguyên nhân là thoái hóa cột sống thắt lưng

b) Bệnh kèm:

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp (không rõ thời gian phát hiện) nhưng chủ quan

không điều trị nên trên bệnh nhân này có bệnh kèm là tăng huyết áp

- Trên bệnh nhân có thỉnh thoảng đau mệt người nhẹ, khó thở khi vận động, không buồn nôn Kèm theo kết quả xét nghiệm ECG nhịp nhanh xoang tần số 100 l/p; Xquang ngực thẳng có cung động mạch chủ nổi, bóng tim lớn hơn giới hạn bình thường Nên đề nghị theo dõi thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân

3.Chẩn đoán cuối cùng:

▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên trái do thoái hóa cột sống thắt lưng

▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ TD thiếu máu cơ tim

▪ Biến chứng: Chưa

4 Nguyên tắc điều trị:

- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức

- Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm

- Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

- Phối hợp các bài tập phục hồi chức năng

B

Y HỌC CỔ TRUYỀN:

I TỨ CHẨN:

1.Vọng chẩn:

- Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt

- Sắc mặt hồng hào

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Hình thái:

+ Thể trạng trung bình

+ Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo

+ Da: tươi nhuận, không nổi ban

+ Tóc bạc, dễ rụng

+ Dáng đi: Tự đi lại được, khi đi hơi nghiêng người về phía trước

+ Tay chân: không run, không co quắp, 2 chân vận động bình thường

+ Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế

- Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt

- Môi: môi hồng, không khô, không lở loét

- Móng tay, móng chân: hồng nhạt

- Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch

+ Chất lưỡi: bệu + Rêu lưỡi: trắng, mỏng

2.Văn chẩn:

- Tiếng nói bình thường, không ngọng

- Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc

- Hơi thở không hôi

- Mùi cơ thể không hôi

3.Vấn chẩn:

- Hàn nhiệt: không có biểu hiện bệnh lý

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Không đau bụng, bụng không chướng, ăn ít,thích ăn đồ ấm, không khát, thích uống nước ấm

- Tiểu tiện bình thường, không buốt, nước tiểu vàng trong Không tiểu đêm

- Đại tiện bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn

- Không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt

- Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước

- Tai nghe rõ, không ù tai

- Cổ họng không đau

- Tay chân: vận động được, không đau, không tê

- Đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống mông trái Đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết Đau tăng khi vận động, khi ngồi lâu một tư thế, khi ho và hắt hơi; giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp

- Ngủ được

- Kinh nguyệt, đới hạ: Mãn kinh năm 45 tuổi Không ra khí hư bệnh lý

4.Thiết chẩn:

- Lòng bàn tay, bàn chân ấm, không mụn nhọt

- Không phù

- Cơ nhục không nhão

- Đau thiện án

- Bụng mềm, không có u cục

- Ấn đau cự án điểm liên đốt sống L4 – S1 bên phải

- Mạch trầm, đới trì, hữu lực

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nữ, 81 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống mông (T) kèm tê

bì Qua tứ chẩn em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau :

a Hội chứng yêu cước thống:đau lưng mông, không lan xuống chân, tăng khi đi lại vận động, thay đổi thời tiết, đỡ khi nghỉ ngơi

b Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng thắt lưng lan xuống mông trái

c Hội chứng can thận âm hư:đau lưng lan xuống mông, nhức mỏi trong xương cốt, đau tê bì, kéo dài dễ tái phát kèm ăn kém; Chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi trắng mỏng; mạch trầm trì

Về bát cương:

- Biểu: + Bệnh ở nông, tại cơ xương khớp

+ Rêu lưỡi trắng mỏng

- Lý: + Bệnh đã lâu (không nhớ thời gian khởi phát)

+ Ảnh hưởng đến tạng phủ

+ Mạch trầm

- Hư: + Bệnh mạn tính

+ Đau thiện án

+ Chất lưỡi bệu

- Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh

+ Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án tại chỗ (điểm liên đốt sống L4-S1 bên phải) + Mạch hữu lực

Về nguyên nhân:

- Ngoại nhân:

+ Phong: đau có tính chất di động (đau ở hông lan xuống mông trái) + Hàn: đau có tính chất ngưng trệ, đau tăng về đêm, có co cứng cơ + Thấp: Đau có tính chất tê mỏi, hay tái phát

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh danh: Tọa cốt phong trái

- Bát cương: Biểu thực lý hư

- Thể lâm sàng: Phong hàn thấp kết hợp can thận hư

- Tạng phủ: Can thận âm hư

- Kinh lạc: Kinh túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn, thấp)

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1 Về chẩn đoán bệnh danh:

Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông trái theo đường đi của kinh túc thiếu dương đởm nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong

2 Về bát cương:

- Về vị trí nông sâu của bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương

khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán là biểu chứng Bệnh nhân có mắc bệnh đã lâu, bệnh đã ảnh hưởng đến tạng thận gây đau lưng, mạch trầm nên

em chẩn đoán là lý chứng Tuy nhiên, bệnh nhân có các triệu chứng của biểu nổi trội hơn trên lâm sàng

- Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có mắc bệnh đã lâu ngày, đau thiện án nên em chẩn

đoán là hư chứng Đồng thời, bệnh nhân khỏe mạnh, có thể trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm

ấn đau cự án tại chỗ (điểm liên đốt sống L4 – S1), mạch hữu lực nên em chẩn đoán là thực chứng Tuy nhiên, trên lâm sàng, bệnh nhân có các triệu chứng của thực nổi trội hơn hư

- Về tính chất bệnh: bệnh nhân có các biểu hiện thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm,

thích uống nước ấm, không khát, mạch trầm, lạnh đau tăng, đau nhiều về đêm

3 Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ là can thận âm hư vì bệnh nhân có các triệu chứng

đau nhức vùng thắt lưng, sợ lạnh, mạch trầm Ngoài ra, bệnh nhân có triệu chứng co

cứng cơ vùng thắt lưng cạnh sống mà can chủ hoạt động cân, chi phối khớp xương và hoạt động cơ nhục toàn cơ thể, nếu can huyết không dưỡng được cân sẽ phát sinh đau cân, tê mỏi, co duỗi khó khăn Vì thận âm hư nên bệnh nhân đau vùng thắt lưng Qua tứ chẩn nhận thấy bệnh nhân sắc mũi hồng, chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, đại tiện bình thường, không táo, không lỏng nên em nghĩ mức độ hư chưa nhiều

4 Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh túc

thiếu dương đởm góp phần làm rõ chẩn đoán

5 Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống

mông trái Đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết, khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm nên thể lâm sàng là phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư

6 Về nguyên nhân: Theo em là ngoại nhân (phong hàn thấp) Do chính khí của cơ thể

giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ sự vận hành của khí huyết làm cho thần kinh do kinh mạch chi phối không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra đau nhức Trên bệnh nhân này ngoại nhân là phong hàn thấp

- Đau có hướng từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân ứng với đặc tính của Phong là động, cấp, thay đổi và di chuyển nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên

- Tính của hàn là ngưng trệ, co rút Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây đau Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống

- Mặt khác trên bệnh nhân còn có đau kèm tê mỏi, đau hay tá đi tái lại nên thấp cũng tham gia vào bệnh nguyên

7 Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là phong hàn thấp kết hợp

can thận âm hư nên dùng pháp điều trị khu phong, tán hàn, bổ can thận Bệnh do phong hàn thấp lâu ngày có thể đã ảnh hưởng đến can thận và ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy kém dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thông khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận

* Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh danh: Tọa Cốt Phong trái

- Bát cương: Biểu thực lý hư

- Thể lâm sàng: Phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư

- Tạng phủ: Can Thận âm hư

- Kinh lạc: Kinh Túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: Ngoại nhân

IV ĐIỀU TRỊ

1 Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, bổ can thận, hành khí hoạt huyết

2 Phương dược: Đối pháp lập phương

Sắc uống 10-15 giờ

3 Phương huyệt:

- Ôn điện châm kim ngắn 1 lần 25 phút

- Công thức: giáp tích L3-S1, thận du, đại trường du, hoàn khiêu, trật biên, ủy trung, A thị huyệt bên T

4 Kết hợp vật lí trị liệu: