Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền (5)

Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách đây 1 năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng xuất hiện đột ngột, đau âm ỉ, liên tục,đau lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P, khô

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN

Bệnh viện YHCT Đà Nẵng

ĐIỂM Nhận xét của bác sĩ:

I HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: LÊ THANH H

2. Giới tính: Nam

3. Tuổi: 56

4. Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

5. Địa chỉ:

6. Ngày giờ vào viện: 9h49p ngày 14/03/2022

7. Ngày làm bệnh án: 14h ngày 17/03/2022

II.BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng

chân P

2. Quá trình bệnh lý:

- Bệnh khởi phát cách đây 1 năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng xuất hiện đột ngột, đau âm ỉ, liên tục,đau lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P, không sốt, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, các triệu chứng ngày càng nặng lên Bệnh nhân có đi khám, được chẩn đoán là thoái hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y và đông y không rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm Cách nhập viện 1 tháng các triệu đau tăng trở lại ảnh hưởng đến vận động, sinh hoạt nên bệnh nhân đã đến khám tại BV Y Học Cổ Truyền Đ vào ngày 14/03/2022

● Ghi nhận tại phòng khám:

Sinh hiệu:

● Mạch : 95 lần/phút

● Nhiệt độ : 37oC

● Huyết áp : 160/80 mmHg

● Nhịp thở : 18 lần/phút

● Cân nặng: 65kg

● Chều cao: 165cm

● BMI: 23,73

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng hào

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Phổi không nghe rales

- Không ho, không khó thở

- Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường

- Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

- Mạch chi bắt rõ

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Đau vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P

- Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lí, cơ cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L4-L5, L5-S1 và cạnh sống (P) tương ứng

- Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 190

- Valleix (+) bên phải

- Dấu bấm chuông (+)

- Bonnet (+) bên P, Patrick (-) hai bên

- Các cơ quan khác chưa ghi nhân bất thường

* Ghi nhận Xquang cột sống thắt lưng ngày 14/03/2022:

- Thoái hóa cột sống từ L1 – L5

- Hẹp khe L5- S1

Chẩn đoán vào viện:

▪ Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (P) / TD thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/ thoái hóa cột sống thắt lưng

▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp

▪ Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1. Bản thân:

a Nội khoa

- Tăng huyết áp phát hiện cách đây 4 năm, đang điều trị với amlodipine

- Không ghi nhận dị ứng thuốc

b Ngoại khoa: Không

c Thói quen:

- Không thuốc lá, rượu bia thỉnh thoảng

d Khác:

- Cách đây 2 năm có té ngã từ độ cao 2m xuống đất, mông chạm đất, có đau lưng vài ngày nhưng không dữ dội nên bệnh nhân không điều trị gì,

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

Sinh hiệu:

● Mạch: 95 lần/phút

● Nhiệt độ: 37oC

● Huyết áp: 150/90 mmHg

● Nhịp thở: 18 lần/phút

● Chiều cao : 1.65m

● Cân nặng : 65kg

BMI 23,73 -> Bình

thường

A VỀ PHẦN TÂY Y:

I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 17/03/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, vận động thoải mái hơn

- Dấu dejerin (+)

- Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không lở loét.

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lí, không có dấu co cứng

- Ấn còn đau liên đốt sống L4 – S1

- Dấu nhấn chuông (-) hai bên

- Dấu Lasegue: (T) 900 (P) 400

- Điểm đau Valleix chân P (+): điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn; điểm giữa nếp lằn mông và điểm giữa mặt sau đùi

- Bonnet (+) bên P

- Patrick (-) hai bên, Wassermann (-) 2 bên

- Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực cơ bình thường

- Cảm giác nông, sâu tứ chi 2 bên bình thường

- Phản xạ gân gối 2 bên đều nhau

- Phản xạ gân gót 2 bên đều nhau

- Không làm được nghiệm pháp ngón tay chạm đất do bệnh nhân đau

- Bệnh nhân khó đứng trên gót chân bên P, đứng trên mũi chân 2 bên bình thường

b Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- 2 phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d, Tiêu hóa

- Ăn uống được,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

e Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

II CẬN LÂM SÀNG

1 Sinh hóa máu: (14/03/2022)

Định lượng Calci toàn phần 2,34 2,15 - 2,55 mmol/L

3 ECG (22/02/2022): Nhịp xoang, tần số 85l/p

4 Xquang cột sống thắt lưng: ( 14/03/2022)

- Thoái hóa cột sống từ L1 – L5

- Hẹp khe đốt sống L5- S1

III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 56 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau :

a Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:

- Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L4 – S1

- Đau tăng khi vận động, giảm khi nghi ngơi

- Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lí, cơ cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L4-L5, L5-S1 và cạnh sống (P) tương ứng

- Khoảng cách ngón tay - mặt đất không làm được do đau

- Xquang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hóa cột sống từ L1 – L5

+ Hẹp khe đốt sống L5- S1

b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P

- Valleix (+) bên phải: điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn; điểm giữa nếp lằn mông

và điểm giữa mặt sau đùi

- Dấu hiệu lasegue (+) bên P, dấu bonnet (+) bên P

- Dấu chuông bấm (+) ngang mức L5S1

- Xquang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hóa cột sống từ L1 – L5

+ Hẹp khe đốt sống L5- S1

c Các dấu chứng có giá trị khác:

- Packtrick (-), wassermann (-) 2 bên, dấu dejerin (+)

- Không yếu liệt, cơ lực đều 2 bên, phản xạ gân xương đều 2 bên

- Phản xạ gân gót 2 bên bình thường

Chẩn đoán sơ bộ

▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên phải nghi do thoát vị đĩa đệm/ thoái hóa cột sống thắt lưng L1-L5

▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp

▪ Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a) Bệnh chính:

- Trên bệnh nhân triệu chứng đau có tính chất đau cơ học: đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau làm hạn chế vận động Mặt khác bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh và tổn thương cột sống thắt lưng nên em chẩn đoán bệnh chính đau dây thần kinh tọa Các triệu chứng xuất hiện bên phải nên đây là đau dây thần kinh tọa bên phải

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Trên bệnh nhân này có đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P, phù hợp với vị trí chi phối của thần kinh tọa ,kèm theo đó dấu wassermann (-), phản xạ gân gối 2 bên bình thường nên em loại trừ đau do thần kinh đùi (thường đau ở mặt trước đùi, giảm hoặc mất phản xạ gân gối), thần kinh bịt( đau

ở mặt trong đùi)

+ lâm sàng bệnh nhân ổn định, không sốt, không có vị trí viêm ( sưng, nóng, đỏ, đau), nghiệm pháp Patrick (-) nên em loại trừ các bệnh lý khớp háng, bệnh lý viêm cơ thắt lưng chậu hay viêm khớp cùng chậu

- Về thể bệnh:

+ Bệnh nhân có đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi và mặt ngoài cẳng chân P, phản xạ gân gót 2 bên đều nhau, bệnh nhân khó đứng bằng gót chân bên P, nhưng vẫn đứng được bằng mũi chân nên em nghĩ nhiều đến tổn thương rễ L5 ở bệnh nhân

- Về nguyên nhân:

+ Bệnh nhân có tiền sử té ngã cách đây 2 năm, lâm sàng : đau xuất hiện đột ngột, dejerin (+) nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm, đề nghị làm thêm MRI để xác định chẩn đoán

+ Bệnh nhân lớn tuổi, Xquang có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng L1- L5, nên

em nghĩ đây cũng nguyên nhân đồng thời gây tình trạng đau thần kinh tọa trên bệnh nhân

b) Bệnh k èm:

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 4 năm và đang điều trị bằng

Amlodipine, huyết áp lúc nhập viện là 160/80 mmHg, nên chẩn đoán đã rõ

3.Chẩn đoán cuối cùng:

▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên phải thể L5 do thoát vị đĩa đệm/ thoái hóa cột sống thắt lưng

▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp

▪ Biến chứng: Chưa

4 Nguyên tắc điều trị:

- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức

- Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm

- Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

- Phối hợp các bài tập phục hồi chức năng

- Tiếp tục dùng thuốc điều trị tăng huyết áp : Amlodipine

B

Y HỌC CỔ TRUYỀN:

I TỨ CHẨN:

1.Vọng chẩn:

- Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt

- Sắc mặt hồng hào

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Hình thái:

+ Thể trạng trung bình

+ Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo

+ Da: tươi nhuận, không nổi ban

+ Tóc bạc, dễ rụng

+ Dáng đi: Tự đi lại được

+ Tay chân: không run, không co quắp, chân (P) gấp duỗi đau, chân (T) vận động bình thường

+ Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế

- Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt

- Môi: môi hồng, không khô, không lở loét

- Móng tay, móng chân: hồng nhạt

- Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch

+ Chất lưỡi: hồng + Rêu lưỡi: trắng, mỏng + Có điểm ứ huyết

2.Văn chẩn:

- Tiếng nói bình thường, không ngọng

- Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc

- Hơi thở không hôi

- Mùi cơ thể không hôi

3.Vấn chẩn:

- Hàn nhiệt: không sợ nóng, không sợ lạnh

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được

- Tiểu tiện bình thường, không buốt, nước tiểu vàng trong Không tiểu đêm

- Đại tiện bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn

- Không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt

- Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước

- Tai nghe rõ, không ù tai

- Cổ họng không đau

- Tay chân (T), tay (P): vận động được, không đau, không tê

- Chân (P): hạn chế vận động gấp duỗi, đau nhức dọc theo mông, mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân

- Đau vùng thắt lưng bên (P), đau âm ỉ, liên tục, lan xuống mông, xuống chân (P) phía mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân Đau tăng khi vận động, khi ngồi lâu một tư thế, khi ho và hắt hơi; giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp

- Ngủ bình thường

4.Thiết chẩn:

- Lòng bàn tay, bàn chân không lạnh, không nóng, không mụn nhọt

- Không phù

- Cơ nhục không nhão

- Đau thiện án

- Bụng mềm, không có u cục

- Ấn đau cự án điểm liên đốt sống L4 – S1 bên phải

- Mạch trầm, sáp, hữu lực

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống chân (P) Qua

tứ chẩn em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau :

a Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng thắt lưng lan xuống mông, xuống chân (P)

phía mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân

Về bát cương:

- Biểu: + Bệnh ở nông, tại cơ xương khớp

+ rêu lưỡi trắng mỏng

- Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh

+ Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án tại chỗ (điểm liên đốt sống L4-S1 bên phải) + Rêu lưỡi có điểm ứ huyết

+ Mạch hữu lực

Về nguyên nhân:

+ Bất nội ngoại nhân: bệnh nhân có tiền sử té ngã cách đây 2 năm

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh danh: Tọa cốt phong

- Bát cương: Biểu thực

- Thể lâm sàng: huyết ứ

- Kinh lạc: Kinh túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1 Về chẩn đoán bệnh danh:

Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, đau dọc chân (P) phía mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân theo đường đi của kinh túc thiếu dương đởm nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong

2 Về bát cương:

- Về vị trí nông sâu của bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương

khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán là biểu chứng

- Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân khỏe mạnh, có thể trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm ấn

đau cự án tại chỗ (điểm liên đốt sống L4 – S1), mạch hữu lực nên em chẩn đoán là thực chứng

- Về tính chất bệnh: bệnh nhân không có biểu hiện nổi trội của hàn hay nhiệt nên em

không chẩn đoán tính chất bệnh trên bệnh nhân này

3 Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ trên bệnh nhân chưa xuất hiện các triệu chứng của

tổn thương tạng phủ nên em không chẩn đoán tạng phủ ở bệnh nhân

4 Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh túc

thiếu dương đởm góp phần làm rõ chẩn đoán

5 Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng thắt lưng, đau xuất hiện đột ngột, đau âm

ỉ, liên tục, lan xuống mông, xuống chân phải phía mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân Tiền

sử có té ngã, lưỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp nên em nghĩ đến thể huyết ứ

6 Về nguyên nhân:

7 Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là huyết ứ nên dùng pháp

điều trị hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc

* Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh danh: Tọa Cốt Phong

- Bát cương: Biểu thực

- Thể lâm sàng: huyết ứ

- Kinh lạc: Kinh Túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Pháp điều trị: hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc.

2 Phương dược: Thân thống trục ứ thang ( Y lâm cải thác):

Chích thảo 4.0 g Hương phụ quế 12.0 g

Ngũ linh chi ( tôi

giấm)

12.0 g

Sắc uống mỗi ngày 1 thang, chia làm 2 lần

3 Phương huyệt:

- Điện châm kim ngắn 1 lần 20 phút, châm tả

- Công thức: giáp tích L4-S1, thận du, đại trường du, hoàn khiêu, trật biên, ủy trung, A thị huyệt bên P,côn lôn, dương lăng tuyền, thừa sơn

4 Kết hợp vật lí trị liệu:

- Xoa bóp vùng thắt lưng và chân bị đau

- Chiếu đèn hồng ngoại, kéo giãn cột sống thắt lưng

- Tập luyện dáng đi đúng, chỉnh sửa tư thế, động tác sai

- Nằm giường cứng, tránh nằm võng

- Tránh các vận động mạnh như xoay người đột ngột, cúi gập người …

V DƯ HẬU

1 Gần: khá

Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị

2 Xa: khá

Do bệnh nhân đã lớn tuổi, bệnh đã lâu, hay tái phát

VI DỰ PHÒNG

- Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho cơ thể vào mùa lạnh

- Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng

- Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi

để nâng cao thể trạng

- Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng