Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền (3)

Cách nhập viện hai tháng bệnh nhân mang vác nặng, xoay người đổi tư thế khiến bệnh nhân đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, phía mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, đến mu bà

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Nội Nhi- Cơ Xương Khớp Bệnh viện Y Học Cổ Truyền

ĐIỂM Nhận xét của bác sĩ:

I HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC T

2. Giới tính: Nam

3. Tuổi: 31, sinh năm 1990

4. Nghề nghiệp: công nhân bốc vác

5. Địa chỉ:

6. Ngày giờ vào viện: 9h38 ngày 7/04/2021

7. Ngày làm bệnh án: 8h ngày 15/04/2021

8. Phòng: 307

II.BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: đau lưng lan xuống hai chân

2. Quá trình bệnh lý:

- Bệnh khởi phát cách đây ba năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, các triệu chứng ngày càng nặng lên, bệnh nhân có đi khám tại trung tâm y tế quận S được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L5, điều trị đông tây y kết hợp có giảm đau Cách nhập viện hai tháng bệnh nhân mang vác nặng, xoay người đổi tư thế khiến bệnh nhân đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, phía mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, đến mu bàn chân,

kẽ giữa bàn chân ngón 1,2 hai bên, đau làm hạn chế cận động cúi, ngửa, xoay trái, xoay phải bệnh nhân vào bệnh viện chấn thương chỉnh hình được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng không thuyên giảm nên đến Bệnh viện YHCT Đ để điều trị

● Ghi nhận tại phòng khám:

Sinh hiệu:

● Mạch : 90 lần/phút

● Nhiệt độ : 37oC

● Huyết áp : 130/70 mmHg

● Nhịp thở : 18 lần/phút

● BMI: 27,38

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale

- Không đau bụng, bụng mềm

- Đại tiểu tiện thường, phân vàng

- Cầu bàng quang âm tính

- Mạch chi bắt rõ

- Đau tức vùng thắt lưng lan xuống mông, chân 2 bên, đi lại tăng đau, nghỉ ngơi giảm, ấn đau liên đốt sống L4-L5 và cạnh sống hai bên đoạn tương ứng

- Nghiệp pháp tay-đất: 30cm

- Patrick: âm tính

-Bonnet: âm tính

- Lasegue hai bên: 600

- Valleix dương tính hai bên

- Dấu bấm chuông âm tính

- Các cơ quan khác chưa ghi nhân bất thường

Chẩn đoán vào viện:

- Y học hiện đại:

Đau thần kinh tọa hai bên/ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/ thoái hóa cột sống thắt lưng

- Đông y: tọa cốt phong thể huyết ứ

Pháp điều trị: hoạt huyết khử ứ, thông kinh lạc

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Thoái hóa CSTL 3 năm, thoát vị đĩa đệm có điều trị tây y nhưng không rõ loại thuốc

- Không THA, không ĐTĐ

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

b Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền sử ngoại khoa

c Thói quen sinh hoạt:

- Không rượu bia, không thuốc lá

d Khác:

- Không chấn thương hay té ngã

2 Gia đình

-Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

3 Hoàn cảnh sinh hoạt:

Sinh hiệu:

● Mạch: 68 lần/phút

● Nhiệt độ: 37oC

● Huyết áp: 120/70 mmHg

● Nhịp thở: 20 lần/phút

● CC : 1.70m

● CN : 80kg

BMI 27,38 -> béo phì độ I

- Vật chất: Khá, không phải lo lắng về tiền bạc

- Tinh thần: bình ổn

- Làm việc nặng, hay khiêng vác

A VỀ PHẦN TÂY Y:

I THĂM KHÁM HIỆN TẠI 15/4/2021

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng béo

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Tình trạng ý thức : tốt

- Không hoa mắt chóng mặt

- Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng.Đau nhiều khi vận động, khi ngồi lâu một

tư thế, khi ho và hắt hơi; giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm

- Cột sống thắt lưng thẳng, không gù, không vẹo, không mất đường cong sinh lí

- Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không sưng nóng đỏ đau

- Sờ thấy co cứng cơ cạnh sống

- Hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay

- Khớp háng và khớp gối không đau,vận động trong giới hạn bình thường

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Ấn đau chói mỏm gai L4 – L5

- Điểm đau cạnh cột sống L4-L5 hai bên

- Dấu nhấn chuông âm tính

- Dấu Lasegue: hai bên 600

- Điểm đau valleix: điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi hai bên dương tính

- Nghiệm pháp tay đến đất không thực hiện được: 30cm

- Dấu Dejerine dương tính, Bonnet âm tính, patrick âm tính

- Đứng được bằng gót và mũi chân

- Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực cơ bình thường

- Cảm giác nông, sâu tứ chi 2 bên bình thường

- Phản xạ gân gót, gân gối 2 bên bình thường

b Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho , không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d, Tiêu hóa

- Ăn uống được, không chán ăn, không nôn, không buồn nôn

- Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Đại tiện phân vàng, trung tiện được

- Phản ứng thành bụng âm tính

- Gan lách chưa sờ thấy

- Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng

e Thận – tiết niệu:

- Không tiểu rắt, không tiểu buốt

- Hông lưng không sưng đỏ, không đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Không đau tức sau xương mu

- Nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính

f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

II CẬN LÂM SÀNG

1 Sinh hóa máu: ( 7/04/2021) bình thường

Ure 7,8 3.9-6.4 mmol/L

2 Công thức máu: (7/04/2021) bình thường

3 ECG (7/04/2021): Nhịp xoang, tần số 60l/p

III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 31 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống hai chân Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau :

a Hội chứng cột sống thắt lưng:

+ Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L4,L5

+ Đau tăng khi vận động, giảm khi nghi ngơi

+ Các cơ cạnh sống L3-S1 co cứng, ấn đau các mỏm gai L4-L5

+ Nghiệp pháp tay - đất không thực hiện được 30cm

b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Đau âm ỉ, liên tục vùng CSTL, đau lan xuống mông, xuống chân phía mặt ngoài đùi, mặt trước cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1,2 hai bên

- Ấn đau điểm cạnh sống L4 – L5 hai bên

- Lasegue hai bên 600

- Valleix dương tính ở điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi hai bên dương tính

- Dejerine dương tính

c Các dấu chứng có giá trị khác:

Tiền sử thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L5

Patrick âm tính hai bên

* Chẩn đoán sơ bộ: Đau thần kinh tọa hai bên do thoát vị đĩa đệm trên nền thoái hóa cột

sống thắt lưng L4-L5

2 Biện luận

- Bệnh Chính:

Theo hướng chẩn đoán của bộ y tế về các bệnh lý cơ xương khớp 2016, chẩn đoán đau thần kinh toạ đặt ra trên lâm sàng: bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh: Đau dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa,đau thắt lưng sau đó lan xuống mông, xuống chân phía mặt ngoài đùi, mặt trước cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1,2, các nghiệm pháp Lasegue dương tính, Valleix dương tính Như vậy với bệnh nhân này chẩn đoán đau TK tọa đã rõ

Về thể đau thần kinh tọa: Trên lâm sàng bệnh nhân này đau thắt lưng sau đó lan xuống mông, xuống chân phía mặt ngoài đùi, mặt trước cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1,2 hai bên Các đặc điểm trên phù hợp với đau thần kinh tọa hai bên thể L5

- Về nguyên nhân:

Hai nguyên nhân thường gặp là thoát vị địa đệm và thoái hóa cột sống về thoát vị đĩa đệm bệnh nhân có tiền sử thoát vị đĩa đệm được chẩn đoán cách đây hai tháng và nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân có thể do bệnh nhân có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L5 cộng thêm hai yếu tố chấn thương: từ từ (bệnh nhân làm công nhân, tính chất công việc phải thường xuyên bưng bê, mang vác nặng đây được xem là một chấn thương từ từ tác động vào cột sống thắt lưng của bệnh nhân) và đột ngột (khởi phát đau đột ngột sau khi bưng vác vật nặng) nên em nghĩ nhiều đến thoát

vị đĩa đệm trên bệnh nhân là do chấn thương trên nền thoái hóa

Chẩn đoán phân biệt:

- Đau thần kinh đùi : Bệnh nhân không đau mặt trước đùi không mất và giảm phản xạ gân gối nên em loại trừ bệnh lý này trên bệnh nhân

- Lao cột sống: Với 1 trường hợp đau vùng cột sống cũng không loại trừ nguyên nhân do lao cột sống vì lao cột sống lưng và thặt lưng chiếm hơn 90% lao cột sống Tuy nhiên trên bệnh nhân này em cũng không nghĩ đến nguyên nhân do lao cột sống vì bệnh nhân không

có tiền sử mắc lao, đau ở bệnh nhân này là đau lưng lan xuống chân chứ không phải đau

1 vị trí cố định như trong lao cột sống

- Em cũng không nghĩ tới đau khớp háng hay viêm cơ đáy chậu vì nghiệm pháp Patrick

âm tính hai bên, chân bệnh nhân cũng không có xu hướng xoay vào trong

- Về biến chứng:

Các biến chứng của đau thần kinh tọa bao gồm rối loạn chức năng thần kinh cơ và da do thần kinh tọa chi phối Hội chứng đuôi ngựa trên bệnh nhân này không thấy loạn dưỡng hai chi dưới kèm rối loạn cảm giác, rối loạn đại tiểu tiện nên em không nghĩ tới biến chứng này

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Đau thần kinh tọa hai bên thể L5 do thoát vị đĩa đệm trên nền thoái hóa

cột sống thắt lưng L4-L5

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

5 Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị

Giảm đau và phục hồi vận động

Điều trị nội khoa theo nguyên nhân

Điều trị nội khoa với trường hợp nhẹ và vừa

b Điều trị cụ thể

Chế độ nghỉ ngơi:

Nằm giường cứng, tránh võng hoặc ghế bố, tránh các động tác mạnh đột ngột,mang vác nặng, đứng ngồi quá lâu

Điều trị thuốc

- Thuốc giảm đau: paracetamol 500mg x 2 viên, uống 7 giờ và 18 giờ

- Khi bệnh nhân đau nhiều có thể dùng Depo-medrol 40mg/mlx 1 lọ tiêm ( tiêm cạnh sống vùng thắt lưng L4-L5 lúc 8 giờ) + lidocain kabi 2%/2mlx 1 ống tiêm ( tiêm cạnh sống vùng thắt lưng L4-L5 lúc 8 giờ)

B Y HỌC CỔ TRUYỀN:

I TỨ CHẨN:

1.Vọng chẩn:

- Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt

- Sắc mặt hồng hào

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Hình thái:

+ Thể trạng béo

+ Dáng đi: Tự đi lại được, chậm rải, vận động cúi, ngửa, xoay khó khăn

+ Tay chân: không run, không co quắp

+ Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế

+ Da: tươi nhuận, không nổi ban

+ Tóc đen dày, không dễ rụng

- Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt

- Môi: môi hồng, không khô, không lở loét

- Móng tay, móng chân: hồng nhạt

- Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch

+ Chất lưỡi: hồng + Rêu lưỡi: rêu trắng dày, có đám ứ huyết,

2.Văn chẩn:

- Tiếng nói rõ ràng, không ngọng

- Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc

- Hơi thở không hôi

- Không nghe mùi cơ thể

3.Vấn chẩn:

- Hàn nhiệt: không sợ nóng, không sợ lạnh, thích tắm nước mát, không sốt, tay chân không lạnh, không đau tăng về đêm

- Hãn: không tự hãn, không đạo hãn

- Ăn uống được, thích uống nước mát

- Tiểu tiện bình thường, không buốt, không rát, nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm

- Đại tiện bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn

- Đầu: không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt

- Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước

- Tai nghe rõ, không ù tai

- Cổ họng không đau

- Thân mình: khó xoay trở mình, vùng thắt lưng đau, hạn chế cúi ngửa, đau lan xuống mông, xuống chân phía mặt ngoài đùi, mặt trước cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1,2 hai bên, đau tăng khi ho, hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Bụng: không đau bụng, bụng không chướng

- Ngủ được, dễ vào giấc ngủ, ngủ khoảng 6 tiếng/ đêm

- Phòng dục: sinh hoạt vợ chồng bình thường, đã có hai con

4.Thiết chẩn:

- Da ấm

- Mạch 90l/p

- Mạch trầm sáp

- Cơ nhục không nhão

- Ấn đau vùng thắt lưng các huyệt : bàng quang, thận du, hoàn khiêu, thừa phù, ân môn

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

-Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống hai chân Qua tứ chẩn em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau :

Hội chứng huyết ứ: đau vùng thắt lưng lan xuống mông, xuống phía mặt sau

ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến ngón 1,2 hai bên, lưỡi rêu trắng, dày, có đám ứ huyết, mạch sá

Về bát cương:

- Biểu: + Bệnh ở nông, tại cơ xương khớp

- Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh

+ Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án tại chỗ (điểm cạnh sống L4-L5 hai bên)

Về nguyên nhân:

- Bất nội ngoại nhân: Bệnh nhân làm công nhân, thường xuyên bưng bê, khiên vác đồ nặng

* Về chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh danh: Tọa cốt phong

- Bát cương: Biểu thực

- Thể lâm sàng: huyết ứ

- Kinh lạc: kinh túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân (lao động)

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1 Về chẩn đoán bệnh danh:

Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, chân phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân đến ngón 1,2 hai bên, theo đường đi của kinh túc thiếu dương đởm nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong

2 Về bát cương:

- Bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương khớp, không có biểu hiện thương tổn tạng phủ nên em chẩn đoán là biểu chứng Bệnh nhân tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh, tiếng nói to rõ,ấn đau cự án (điểm cạnh sống L4-L5 hai bên) nên e chẩn đoán là thực chứng

3 Về thể lâm sàng:

Bệnh nhân nam 30 tuổi, làm công nhân lao động nặng, sau khi mang vác nặng, thay đổi tư thế đột ngột làm lạc mạch bị tổn thương, huyết ứ trở trệ huyết mạch, làm cho khí huyết không được thông lợi mà gây đau Đau có tính chất dữ dội, đau theo đường đi dây thần kinh hông to,có điểm đau cự án, đè vào đau tăng, khiến cho bệnh nhân hạn chế vận động cúi ngửa, xoay Huyết vận hành không thông, ngưng tụ tại chổ gây ra các biểu hiện như lưỡi có đám ứ huyết, mạch sáp nên em chẩn đoán là thể huyết ứ

4 Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh túc

thiếu dương đởm góp phần làm rõ chẩn đoán

5 Về nguyên nhân:

Bất nội ngoại nhân:

- Yếu tố nghề nghiệp đóng vai trò chính trong bệnh nguyên Bệnh nhân làm công nhân, thường xuyên phải bưng bê, khiên vác vật nặng, điều này dẫn đến máu đến nuôi dưỡng vùng thắt lưng và kinh mạch vùng này bị hạn chế, lâu ngày sinh ra khí trệ huyết ứ gây đau nhức

7 Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là huyết ứ, huyết ứ làm nghẽn

trệ khí cơ, khí trệ tạo nên huyết ứ Quan hệ giữa khí và huyết luôn mật thiết cùng tương hỗ nhau, khi khí hành thì huyết hành, khí vận hành thông thoán khiến huyết lưu thông trở lại nên dùng pháp điều trị hoạt huyết hóa ứ, hành khí, thông kinh lạc

* Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh danh: Tọa Cốt Phong

- Bát cương: Biểu thực

- Thể lâm sàng: huyết ứ

- Kinh lạc: Túc thiếu dương đởm

- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân

IV ĐIỀU TRỊ

1 Pháp điều trị: hoạt huyết hóa ứ, hành khí, thông kinh lạc

2 Phương dược: “ Thân thống trục ứ thang” gia giảm

Tần giao 6-12g Xuyên khung 4-12g

Sắc uống ngày 1 thang, chia hai lần uống 10 giờ- 15 giờ

3 châm cứu:

Điện châm: kim ngắn

- Châm tả các huyệt: giáp tích L4-L5, thận du,trật biên, hoàn khiêu, ủy trung,thừa phù,ân môn, dương lăng tuyền, a thị huyệt

Mỗi lần điện châm (châm hai bên), 15-30p, mỗi ngày châm 1 lần/ ngày, liệu trình 15-25

ngày

4 Kết hợp vật lí trị liệu- phục hồi chức năng

- Xoa bóp vùng thắt lưng và chân bị đau

- Chiếu đèn hồng ngoại vùng thắt lưng 15 phút/ ngày

- Nằm giường cứng, tránh nằm võng

- Tránh các vận động mạnh như xoay người đột ngột, cúi gập người

V DƯ HẬU

1 Gần: tốt

Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị

2 Xa: khá

Do tính chất công việc nên dể bị tái phát sau này

VI DỰ PHÒNG

- Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng

- Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi

để nâng cao thể trạng

- Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng