Bệnh án bán thân bất toại,huyễn vựng (di chứng nhồi máu não) y học cổ truyền

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán ● Dấu chứng liệt thần kinh VII trung ương P -Miệng, nhân trung lệch về bên T khi nói, cười, mất nếp nhăn má P -Mắt nhắm kín đều 2 bên, nếp nhăn trán còn

3 Năm sinh: 1988 (33 tuổi)

4 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 5

Địa chỉ:

Ngày vào viện: 14h39 ngày 27/12/2021

năng nhiều đợt, các triệu chứng có cải thiện nhưng còn yếu liệt nên vào viện.

III Tiền sử:

1 Bản thân:

- Tăng huyết áp: 3 tháng đang điều trị Telmisartan -Đột quỵ nhồi máu não: 3 tháng

- Không hút thuốc lá, không rượu bia

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ

THEO YHHĐ:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc ổn Glasgow 15đ

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy 2 Cơ quan

a Thần kinh:

- Trả lời câu hỏi đúng, chậm

Sinh hiệu:

Mạch : 100 lần/phút Nhiệt độ : 37oC

Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Chiều

cao:1.62m Cân nặng : 68kg BMI : 18.7 kg/m2 -> Thể trạng bình thường

- Không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn

IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ:

❖ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:

- Dây VII:

•Miệng, nhân trung lệch về bên (T) khi nói, cười

•Mắt nhắm kín đều 2 bên, nếp nhăn trán còn

- Các dây I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX,X,XI, XII chưa phát hiện bất thường

❖ Khám vận động:

‒ Không sưng nề, không đau các khớp

‒ Không ghi nhận teo cơ, rung giật cơ và các vận động bất thường khác ‒

Cơ lực : Chi trên P gốc chi 3/5, ngọn chi 1/5 T 5/5 Chi dưới P gốc chi 3/5, ngọn chi 2/5 T 5/5 ‒ Trương lực cơ bên P tăng (độ chắc tăng, độ co duỗi giảm, độ ve vẩy giảm)

IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ:

✔ Nông: cảm giác xúc giác giảm tay P và chân P

✔ Sâu: cảm giác tư thế vị trí bên P giảm

Cảm giác phối hợp: nhận biết được đồ vật sơ cấp, cao cấp

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

Tim không đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay trùng với nhịp tim

-Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

c Hô hấp:

- Không khó thở, không ho, khạc đàm

- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ ở 2 phế trường

- Chưa nghe rales.

IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ:

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua -

Đại tiện thường, tự chủ, phân vàng, có khuôn, 1 lần/ ngày -

Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, không u cục, gan, lách không sờ thấy

IV CẬN LÂM SÀNG

2 Tổng phân tích nước tiểu:

IV CẬN LÂM SÀNG

3 Sinh hóa máu:

VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện vì yếu nửa người P, TBMMN cách đây 3 tháng Qua thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• Hội chứng liệt nửa người phải, giai đoạn liệt cứng

- Cơ lực : Chi trên P gốc chi 3/5, ngọn chi 1/5 T 5/5

Chi dưới P gốc chi 3/5, ngọn chi 2/5 T 5/5

- Trương lực cơ bên P tăng (độ chắc tăng, độ co duỗi giảm, độ ve vẩy

giảm)

- Phản xạ gân cơ nhị đầu, trâm quay, gân gối bên P tăng so với bên T

- Babinski, Hoffman bên P (+)

VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

● Dấu chứng liệt thần kinh VII trung ương (P)

-Miệng, nhân trung lệch về bên T khi nói, cười, mất nếp nhăn má P -Mắt nhắm kín đều 2 bên, nếp nhăn trán còn

● Dấu chứng rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca:

-Bệnh nhân hiểu câu hỏi, trả lời chậm, chính xác, nói khó.

● Các dấu chứng khác có giá trị

-THA #3 tháng đang điều trị Telmisartan 40mgx01

viên -Hiên tại tỉnh táo, tiếp xúc tốt, ăn uống được

-Da niêm mạc hồng, không có vùng loét tì đè.

VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

2 Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: Di chứng liệt nửa người P/ Liệt thần VII trung ương P/ Rối

loạn ngôn ngữ Broca sau Nhồi máu não bán cầu T

P, liệt VII trung ương P, rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca (nghe hiểu, khó nói, trả lời chậm chính xác), các triệu chứng này kéo dài từ quá trình bệnh lý đột quỵ 3 tháng trước nên chẩn đoán các di chứng này do đột quỵ nhồi

máu não trên bệnh nhân này đã rõ

Về chẩn đoán giai đoạn: thăm khám thấy bệnh nhân có tăng trương lực

cơ, có tăng phản xạ gân xương nên em chẩn đoán giai đoạn liệt cứng.

Về bệnh kèm:

Bệnh nhân phát hiện mắc tăng huyết áp cách đây 3 tháng, đangđiều trị Telmisartan 40mgx01 viên, huyết áp lúc vào viện 130/80mmHg, lúc thăm khám 120/80 mmHg, vậy huyết áp bệnh nhânđang được kiểm soát tốt, đạt huyết áp mục tiêu

Về biến chứng:

Bệnh nhân không sốt, không ho, không khó thở, phổi không ngherales, không có biểu hiện teo cơ các chi, không sưng đau khớp,

không có loét nên chưa nghĩ đến các biến chứng viêm phổi, teo

cơ, cứng khớp, loét tỳ đè trên bệnh nhân này

b.Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Di chứng liệt nửa người P giai đoạn liệt cứng/ Liệt thần kinh VII trung ương P/ Rối loạn ngôn ngữ Broca sau Nhồi máu não bán cầu T

Bệnh kèm : Tăng huyết áp

Biến chứng: Chưa.

VI ĐIỀU TRỊ

1 Nội khoa:

○ Điều trị tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não, cần

duy trì huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg Theo khuyến cáo Hội tim mạch học VN 2018, sử dụng 1 thuốc UCTT trên

bệnh nhân là hợp lý: Telmisartan

○ Điều trị thuốc chống đông: Aspirin

○ Điều trị giảm lipid máu: Rosuvastatin

2 Phục hồi chức năng:

○ Tập phục hồi chức năng chú trọng vận động chủ động, phục

hồi bên yếu, duy trì vận động bên lành

○ Sử dụng kỹ thuật tạo thuận ức chế mẫu co cứng ○

Hạn chế các biến chứng sau liệt

○ Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý: ăn ít chất béo, duy trì cân nặng lý

tưởng, hạn chế muối Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia

VII TIÊN LƯỢNG:

a, Gần: Khá

Bệnh nhân sau nhồi máu não tiền sử tăng huyết áp, tập

phục hồi chức năng sớm và thường xuyên, tuân thủ điều

trị, sau 3 tháng, hiện tại huyết áp ổn định, tập vận động

cải thiện

b, Xa: Khá

Bệnh nhân 33 tuổi, tổn thương một bên bán cầu, hiện tại

yếu liệt cải thiện, tuân thủ điều trị và tập phục hồi chức năng có thể hoạt động độc lập

THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO

- Hình thái: cân đối

- Lông tóc khô thưa

- Sắc môi hồng

- Miệng méo sang bên trái khi cười

- Mắt không sưng, không đỏ

- Cánh mũi không phập phồng, mũi không chảy nước mũi

- Tay chân co quắp, co duỗi khó khăn bên (P)

- Móng tay, chân bình thường

- Màu sắc da bình thường, không ban chẩn

- Không ho, không khó thở, hơi thở không hôi

- Không nôn, không nấc, không ợ hơi, ợ chua

- Không có mùi cơ thể

c Vấn chẩn:

- Không sợ gió, không sợ lạnh

- Không có mồ hôi

- 2 mắt nhìn rõ Tai không ù, không nghe kém

- Không đau đầu

- Tay chân P yếu, đi lại sinh hoạt hạn chế

- Tay chân T vận động bình thường

- Ăn uống được

- Uống ngày 1,5l/24h tiểu tiện vàng trong, lượng vừa, không tiểu đêm.

- Đại tiện thường, phân vàng, phân có khuôn, 1 ngày 1 lần

- Cựu bệnh: Huyễn vựng 3 tháng trước Đột nhiên phát sinh yếu liệt nửa người nên điều trị tại bệnh viện Đà Nẵng sau đó chuyển sang điều trị phục hồi chức năng.

d Thiết chẩn:

- Cơ không nhão, cơ lực tay phải, chân phải yếu hơn bên trái

- Bụng mềm, không chướng, không u cục

chứng trạng và chứng hậu sau:

❖ Hội chứng khí hư huyết ứ:

- Miệng méo lệch, nói không linh hoạt

- Chất lưỡi: không méo, không nhăn, không co rút, ẩm ướt, hồng sậm hơn niêm mạc Rêu lưỡi trắng, mỏng

Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng

Bát cương: Biểu lý kiêm chứng

Nguyên nhân: Ngoại phong

b Về bát cương:

+ Về vị trí nông sâu của bệnh: Bệnh đã lâu nên em nghĩ bệnh đã có ảnh hưởng đến tạng phủ

=> đã vào đến lý

+ Về trạng thái bệnh: bệnh nhân có cựu bệnh đã lâu khiến cho chính khí suy yếu và sự phản

ứng của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh giảm sút nên em nghĩ nhiều là hư c Về thể bệnh: bệnh

biểu hiện mệt mỏi, lưỡi nhạt, mạch trầm, liệt ½ người (P), miệng méo xệch, nói không linh hoạt nên em nghĩ đến thể khí hư huyết ứ trên bệnh nhân

d Về nguyên nhân: Bệnh nhân làm việc nghỉ ngơi không điều độ, làm tổn thương khí, khí hư,

huyết thiếu sinh nội nhiệt, nội nhiệt thịnh sinh phong cộng thêm vệ khí suy yếu khiến ngoại phong

thừa cơ xâm nhập vào kinh mạch gây bế tắc, khí huyết không thông mà gây bệnh Lu ậ n tr ị

Trên bệnh nhân này biểu hiện của chứng khí hư huyết ứ, chính khí suy nhược, huyết mạch ứ trệ, kinh mạch không thông Dựa vào đó em nghĩ nên bổ khí, hoạt huyết, thông kinh lạc.

lạc

3 Điều trị

a Pháp điều trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thông lạc

b Phương dược:

“Bổ dương hoàn ngũ thang” gia giảm

Sắc uống 01 thang/ ngày, chia 2-3 lần 10h-15h.

Sinh hoàng kỳ 40g Đương quy 10g Địa long 10g Đào nhân 8g

- Tập ngồi thăng bằng tĩnh và động (1/2 người phải)

- Tập vận động có trợ giúp (1/2 người phải):

• Kỹ thuật tập tay, bàn tay bên phải cho bệnh nhân (20p) • Kỹ thuật tập

đứng và đi (20p) khi bệnh nhân có cải thiện cơ lực chi e Điều trị kết hợp

Hiện tại bệnh nhân đang tập vận động, phục hồi

chức năng hằng ngày Khả năng đáp ứng điều trị

tốt, ăn uống tạm, ngủ được, cơ lực bên trái có cải

thiện nên tiên lượng gần tốt

Bệnh nhân mắc bệnh kèm huyễn vựng nên cần

tuân theo điều trị đều đặn Cần điều trị trong thời

gian dài