Bệnh án bán thân bất toại (di chứng sau tai biến mạch máu não) y học cổ truyền

Quá trình bệnh lý:  Bệnh khởi phát cách đây 5 tháng, khi bệnh nhân đang làm việc ngoài biển thì đột nhiên nhức mỏi và co rút cơ tay chân bên phải,không vận động được, méo miệng về bên t

BỆNH ÁN THI Khoa Ngoại Phụ Bệnh viện YHCT

ĐIỂM Nhận xét của bác sĩ:

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: PHẠM VĂN L

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 47

4 Nghề nghiệp: Đi biển

5 Địa chỉ:

6 Ngày giờ vào viện: 15h33 ngày 10/03/2022

7 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 16/03/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Liệt ½ người bên phải, méo mặt

2 Quá trình bệnh lý:

 Bệnh khởi phát cách đây 5 tháng, khi bệnh nhân đang làm việc ngoài biển thì đột nhiên nhức mỏi và co rút cơ tay chân bên phải,không vận động được, méo miệng

về bên trái , không nói được, không ăn uống ,bệnh nhân được cứu hộ đưa vào bệnh viện thành phố Q Ở đây bệnh nhân được chụp phim và cho thuốc uống chưa rõ loại Sau đó 3 ngày bệnh nhân được người nhà đưa đến chữa trị tại bệnh viện N Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cầu não phải/ tăng huyết

áp /viêm dạ dày Sau 2 tháng điều trị tại bệnh viện triệu chứng méo mặt có thuyên giảm nhưng chưa hết nên bệnh nhân đến bệnh viện y học cổ truyền để điều trị và các triệu chứng thuyên giảm nhiều Hiện tại bệnh nhân tới điều trị tiếp lộ trình

 Ghi nhận tại phòng khám:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Không ho , không khó thở

- Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại

tiện thường

- Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

- Mạch chi bắt rõ

- Không có dấu thần kinh khu trú

- bệnh nhân yếu ½ người p

- cơ lực tay 2/5 chân 3/5 ngọn chi 0-1/5

Chẩn đoán vào viện:

 Bệnh chính: Di chứng tai biến mạch máu não

 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ rối loạn lipit máu

 Biến chứng: Ch ưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa

- Viêm màng não mủ (1999)

- Tăng huyết áp ( 5 tháng trước)

- Không ghi nhận dị ứng thuốc

b Ngoại khoa: Không

d Thói quen:

- Không rượu bia, không thuốc lá

2 Gia đình

- Chưa ghi nhậnbệnh lý khác liên quan

3 Hoàn cảnh

- Vật chất : tạm, lo lắng về bênh tật của mình

A VỀ PHẦN TÂY Y:

I THĂM KHÁM HIỆN TẠI :

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

 Mạch : 80 lần/phút

 Nhiệt độ : 37oC

 Huyết áp : 120/80 mmHg

 Nhịp thở : 18 lần/phút

 Cân nặng: 62kg

 Chều cao: 167cm

 BMI: 22,23

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không

sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – c ơ x ư ơng khớp:

Ngôn ngữ: Hiểu được, nói đớ, không ngắt quảng

12 đôi dây TK sọ:

– Dây II: Thị lực và thị trường bình thường

– Dây III-IV-VI:

+ Đồng tử kích thước 3mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng trực tiếp, đồng cảm đều như nhau

+ Không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu

– Dây V: Phản xạ giác mạc hai bên còn

– Dây VII: + miệng lệch về bên trái

+ Không mờ nếp nhăn trán

+ không mờ nếp má mũi (p)

+ Hai mắt nhắm kín

– Dây VIII: Không khám được

– Dây XI – X: BN ăn uống được, đọng thức ăn, không nôn, rối loạn phát âm – Dây XI: Cơ ức đòn chũm hai bên cân đối

– Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi

Vận động:

– Tư thế dáng bộ: đi lại khó khăn

- Cơ lực: Tay (P) và chân (P) 3/5, gốc chi 1/5

Tay (T) và chân (T): 5/5, gốc chi và ngọn chi tương đương nhau

-Phản xạ gân cơ: đầu gối (P) tăng

Gân gót (P) tăng Dấu màng não:

– Không đau đầu, không nôn ói

Sinh hiệu:

 Mạch : 80 lần/phút

 Nhiệt độ : 37oC

 Huyết áp : 120/80 mmHg

 Nhịp thở : 18 lần/phút

 Cân nặng: 62kg

 Chều cao: 167cm

 BMI: 22,23

– Cứng gáy: (-)

– Kernig: (-)

Cảm giác:

– Cảm giác nông và sâu bên bình thường

Dinh dưỡng cơ tròn:

– Đại tiểu tiện tự chủ

– Không teo cơ, không loét vùng tỳ đè

b Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- 2 phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d, Tiêu hóa

- Ăn uống được,còn vướng thức ăn và rơi vãi thức ăn bên phải,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

e Thận – tiết niệu:

- lúc khởi phát bệnh, bệnh nhân tiểu không tự chủ Hiện tại tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

II CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu: ( 11/3/2022)

2 hóa sinh: (11/3/2022) bình thường

III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 47 tuổi vào viện vì yếu ½ người bên P, méo miệng tiền sử viêm màng não mủ, Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau :

* Hội chứng đột quỵ: Khởi phát đột ngột, có tính khu trú (yếu ½ người, méo miệng) kéo dài trên 24h, không có chấn thương

* Hội chứng Liệt nửa người (P) :

- Cơ lực: Tay (P) và chân (P) 3/5, gốc chi 1/5

Tay (T) và chân (T): 5/5, gốc chi và ngọn chi tương đương nhau

- Phản xạ gân cơ: đầu gối (P) tăng

Gân gót (P) tăng

- miệng lệch về bên trái

*Các dấu chứng có giá trị

- lúc khởi phát bệnh bệnh nhân ăn uống không được, không nói được, tiểu tiện không tự chủ

- hiện tại còn nói đớ, ăn uống còn vướng thức ăn bên phải

- chẩn đoán nhồi máu cầu não phải/tăng huyết áp tại bệnh viện Núi Thành – Quảng Nam

* Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: di chứng sau nhồi máu não

Bệnh kèm: Tăng huyết áp

Biến chứng: yếu ½ ngưởi P

2 Biện luận

a) Bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 47 tuổi hội chứng liệt nửa người bên phải nên có thể khu trú tổn thương từ tủy cổ trở lên, tuy nhiên trên nên bệnh nhân có tiền sử viêm màng não mủ trước đó kèm không có chấn thương vùng cổ nên e nghĩ đến tổn thương vũng não

Do liệt không đồng đều nên em không nghĩ đến tổn thương bao trong mà em nghĩ nhiều đến tổn thương đại não Bệnh nhân liệt nửa người phải nên tổn thương bán cầu đại não trái Bệnh nhân liệt mặt ¼ dưới phải kèm biểu hiện nói khó( tổn thương vùng broca) nên nghĩ đến tổn thương nhánh nông trước động mạch não giữa.Theo Thang điểm Siriraj của Poungvarin N (SSS : Siriraj’s Stroke Score)

SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói) + (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XMĐM ) – 12

* Tri giác : 0 ,nhức đầu :0 , nôn 0 , dấu chứng XVDM 0 => chẩn đoán nhồi máu não Tuy nhiên cần làm thêm CT Scan sọ não để khẳng định chấn đoán

Bệnh kèm: bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tại bệnh viện núi thành quảng nam Hiện tại huyết áp kiểm soát tốt

Biến chứng: bệnh nhân cử động vận động tay chân khó, Cơ lực: Tay (P) và chân (P) 3/5, gốc chi 1/5 nên biến chứng yếu ½ người bên phải đã rõ

3.Chẩn đoán cuối cùng:

 Bệnh chính: di chứng sau tai biến mạch máu não

 Bệnh kèm: tăng huyết áp

 Biến chứng: yếu ½ người P, liệt ¼ mặt bên phải

4 Nguyên tắc điều trị:

A, mục tiêu chung

Giúp bệnh nhân đạt được mức sống độc lập chức năng tối đa

Giảm đến mức tối thiểu sự giảm chức năng: không để lại teo cơ cứng khớp

Tái hòa nhập gia đình và cộng đồng

Có cuộc sống ý nghĩa

B, mục tiêu cụ thể

Phòng co cứng cơ

Cải thiện tầm vận động

Tăng cường sức mạnh cơ

Phục hồi cơ lực, chức năng sinh hoạt

B

Y HỌC CỔ TRUYỀN:

I TỨ CHẨN:

1.Vọng chẩn:

- Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt

- Sắc mặt hồng hào

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Hình thái:

+ Thể trạng trung bình

+ Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo

+ Da: tươi nhuận, không nổi ban

+ Tóc đen,

+ Dáng đi: đi lại khó khăn

+ Tay chân: không run, co quắp, tay chân phải cử động yếu, chân (T) vận động bình thường

- Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt

- Môi: môi hồng, không khô, không lở loét

- Móng tay, móng chân: hồng nhạt

- Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, lệch

+ Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng

2.Văn chẩn:

- Tiếng nói đớ, không ngắt quãng

- Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc

- Hơi thở không hôi

- Mùi cơ thể không hôi

3.Vấn chẩn:

- Hàn nhiệt: không sợ nóng, không sợ lạnh,

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được còn đọng thức ăn và rơi vãi, , không khát,

- lúc khởi phát tiểu không tự chủ , hiện tại tiểu tiện bình thường, không buốt, nước tiểu vàng trong Không tiểu đêm

- Đại tiện bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn

- Không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt

- Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước

- Tai nghe rõ, không ù tai

- Cổ họng không đau

- Tay chân (p), tay (P): vận động khó, gốc chi không vận động được, không đau, không tê

- tay chân T cử động được không đau không tê

- Lúc khởi phát không ngủ được ban đêm

4.Thiết chẩn:

- tay chân P lạnh, tay chân trái ấm

- Cơ nhục mềm, không teo

- không thiện án, không đau cự án

- Bụng mềm, không có u cục

- Mạch trầm, đới trì, hữu lực

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nam 47 tuổi, vào viện vì liệt ½ người bên phải , méo miệng Qua tứ chẩn em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau :

Hội chứng can thận âm hư: yếu liệt nửa người, tay chân co quắp, nói đớ miệng

méo

Về bát cương:

- Lý: + Mạch trầm, đới trì

- Biểu + bệnh tại cơ xương khớp, rêu lưỡi trắng mỏng

- Hư: + tiểu không tự chủ

Về nguyên nhân::

- Bất nội ngoại nhân

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh danh: Bán thân bất toại

- Bát cương: lý hư

- Thể lâm sàng: can thận âm hư

Tạng phủ: Can thận âm hư

-Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương)

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1 Về chẩn đoán bệnh danh:

Trên bệnh nhân có triệu chứng yếu liệt ½ người bên phải , méo miệng lệch sang bên trái , ăn uống rơi vãi , khó nói nên chẩn đoán trên bệnh nhân là bán thân bất toại

2 Về bát cương:

- Về vị trí nông sâu của bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương

khớp rêu lưỡi, nên em chẩn đoán là biểu chứng Bệnh nhân mạch trầm nên em chẩn đoán

là lý chứng Tuy nhiên, bệnh nhân có các triệu chứng của lý nổi trội hơn trên lâm sàng

- Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ giai đoạn đầu của bệnh nên em

chẩn là hư chứng

3 Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ là can thận âm hư

4 Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống mông, xuống chân phải phía mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu bàn chân đến các ngón bàn chân Đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết, khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm nên thể lâm sàng là

5 Về nguyên nhân: Theo em là bất ngoại nhân như ăn uống , ứ huyết, lao động bệnh

tật, tình dục gây khí hư huyết ứ ,can thận hư

7 Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là can thận âm hư nên dùng pháp điều trị Tư âm tiềm dương, trấn hỏa tức phong Bệnh do phong hàn thấp lâu ngày

có thể đã ảnh hưởng đến can thận và ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy kém dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thông khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên

cần bổ can thận

* Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh danh: bán thân bất toại

- Bát cương: lý hư

- Thể lâm sàng: Can thận âm hư

- Tạng phủ: Can thận âm hư

- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân

IV ĐIỀU TRỊ

1 Pháp điều trị: Pháp điều trị: Tư âm tiềm dương, trấn hỏa tức phong.

2 Phương dược: Cổ phương: Lục vị địa hoàng hoàn (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

3 Phương huyệt:

- châm cứu

- Công thức: thận du , thái khê, phục lưu, tâm âm giao, can du, bách hội

4 Kết hợp vật lí trị liệu:

- Xoa bóp bấm huyệt: Thực hiện các động tác xoa bóp bấm huyệt và vận động nửa người bên liệt Day, ấn, bấm huyệt như trong công thức huyệt điện châm Liệu trình: từ 10 đến

15 ngày/liệu trình Mỗi lần xoa bóp bấm huyệt 30 phút, ngày 1 lần

5 kết hợp y học hiện đại : kiểm soát huyết áp, kiểm soát mỡ máu

V DƯ HẬU

1 Gần: khá

Do tạng phủ chưa hư nhiều, bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị

2 Xa: khá

VI DỰ PHÒNG

-phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ về tim mạch , tiểu đường, rối loạn chuyển hóa lipit máu… Thực hiện lối sống lành mạnh, ăn uống đúng và đủ chất khám và tầm soát bệnh định kì 3-6 tháng/lần