Dị ứng mỹ phẩm

Dị ứng mỹ phẩm

DỊ ỨNG VĂ VIÍM DA TIẾP XÚC DO MỸ PHẨM

1 Phđn loại quâ mẫn của Gell vă Coombs

1.1 Quâ mẫn týp I (phản vệ vă atopy)

Khâng thể trong cơ chế phản vệ được khâm phâ từ năm 1967 bởi Ishizaka, được mô tả như một chất hoạt tính (reagin), không thuộc câc lớp globulin miễn dịch đê biết lúc bấy giờ (IgM, IgD, IgA vă IgG) Sau năy Johansson vă bennich phât hiện chất năy ở người bị bệnh đa u tủy vă đặt tín IgE

IgE có cấu trúc đơn phđn như IgG nhưng trọng lượng phđn tử nặng hơn (190.000 Da)

do có nhiều gốc đường hóa vă cầu nối disulfua Nồng độ IgE huyết thanh rất thấp (văi nanogram ở người bình thường cho đến văi chục mg/mL huyết thanh ở người dị ứng) IgE có thời gian bân sống chỉ 2-3 ngăy trong huyết thanh nhưng trong tổ chức thì dăi hơn (2-3 tuần sau)

Những tế băo hiệu ứng của phản ứng chủ yếu lă bạch cầu âi kiềm vă tế băo mast Nguồn gốc cả hai loại tế băo năy đều ở tủy xương Những tế băo mast tìm thấy ở tổ chức biểu mô có nguồn gốc khâc nhau Phđn biệt giữa bạch cầu âi kiềm vă tế băo mast nhờ văo những hạt băo tương có mău đỏ bởi xanh toluidine vă chứa nhiều chất như heparin, histamin Sự giải phóng câc chất trung gian chứa trong câc hạt lă hiện tượng chủ động có sự tham gia của cđn bằng tổng hợp AMPv vă GMPv Đồng thời, những tế băo năy cũng có thể tổng hợp những chất mới có vai trò quan trọng trong biểu hiện lđm săng của phản ứng quâ mẫn týp I

Lần mẫn cảm khâng nguyín đầu tiín sẽ kích thích cơ thể sản xuất IgE có khả năng gắn với câc tế băo có hạt âi kiềm (bạch cầu âi kiềm vă tế băo mast) nhờ văo câc thụ thể với mảnh Fc của IgE (FcεR) Liín kết năy đặc hiệu vă âi tính rất cao Khi tiếp xúc lại khâng nguyín năy, thì câc khâng nguyín sẽ kết hợp với mảnh Fab của IgE có trín bề mặt tế băo Tuy nhiín sự liín kết năy chỉ khởi động giải phóng hạt từ câc tế băo năy khi tạo được liín kết chĩo (một quyết định khâng nguyín sẽ gắn với hai khâng thể IgE)

Phản ứng xảy ra khi khâng nguyín xđm nhập văo cơ thể theo đường mâu thì gọi lă sốc phản vệ, trong khi phản ứng khu trú cục bộ thì gọi lă dị ứng (atopy) Những tế băo sản xuất IgE khu trú tại câc tổ chức lympho niím mạc mũi, thanh quản, cuống phổi vă đường tiíu hóa.v.v.gđy nín những triệu chứng lđm săng tại chổ như viím mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn.v.v

Từ lđu người ta cũng nhận biết vai trò của di truyền ảnh hưởng đến sự sản xuất IgE đối với câc khâng nguyín thường vô hại trong môi trường sống vă được gọi lă dị nguyín Những đứa trẻ sinh ra có nồng độ IgE tăng cao trong mâu có liín quan đến chăm thể tạng vă cơ địa dị ứng sau năy

HOẠT TÍNH SINH HỌC CỦA HCTG CỦA QUÁ MẪN TYP I

Hoá chất trung gian Hoạt tính sinh học

Hoá chất trung gian có sẳn Histamin

Serotonin

ECF -A, NCF-A

PAF

Co cơ trơn Tăng tính thấm thành mạch Ngứa

Co mạch

Co thắt cơ trơn Hoá hướng động Tụ tập tiểu cầu

Tổng hợp chất trung gian tiểu cầu Hoá chất trung gian tân sinh

Prostaglandin

Leucotrien C và D

Leucotrien B

Bradykinin

Ảnh hưởng trương lực cơ trơn và mạc máu Tụ tập tiểu cầu

Co cơ trơn và tăng tính thấm thành mạch Hoá hướng động (+) với BCTT và BCAT

Co cơ trơn và tăng tính thấm thành mạch

1.2 Quâ mẫn týp II (cơ chế ly giải tế băo)

1.2.1 Vai trò sinh lý

Tùy theo vị trí cư trú của vi sinh vật khi xđm nhập văo cơ thể: ở ngoăi hay trong tế băo

mă đâp ứng miễn dịch của vật chủ cũng khâc nhau Câc vi khuẩn sẽ nhanh chóng bị loại bỏ nhanh chóng bởi đâp ứng miễn dịch không đặc hiệu do câc tế băo thực băo phụ trâch, nếu đâp ứng năy không hiệu quả thì sau cùng lă vai trò của đâp ứng miễn dich đặc hiệu với sự tham gia của câc globulin miễn dịch vă câc tế băo miễn dịch Quâ mẫn týp II có vai trò chống lại câc vi sinh vật lă chủ yếu Phản ứng sớm (tiín phât) thănh công bởi IgM vă IgG nhưng thứ phât thì phụ thuộc chính văo IgG Những khâng thể năy tham gia qua câc cơ chế sau: (1): có khả năng trung hòa câc độc tố (2): có khả năng thực băo thông qua cơ chế opsonin hóa vă hiệu quả bởi vai trò hoạt hóa của hệ thống bổ thể (3): tụ tập câc đại thực băo tại ổ nhiễm trùng nhờ sự hoạt hóa bổ thể vă sản xuất câc anaphylatoxxin như lă chất hướng động bạch cầu (C5a) (4): dẫn đến hiện tượng ly giải vi khuẩn nhờ văo phức hợp tấn công măng (C5b-9) với sự hiện diện hoặc không có lysosym

1.2.2 Bệnh tự miễn

Hệ thống miễn dịch không chống lại câc thănh phần cấu trúc của bản thđn Phản ứng QM II tham gia chủ yếu vào cơ chế loại bỏ vi khuẩn và KN lạ, đầu tiên với sự hổ trợ của IgM và IgG và sau đó là IgG Các KT tham gia với các chức năng sau:

- Trung hoà độc tố (uốn ván, bạch hầu, bệnh than)

- Tăng cường thực bào qua hiện tượng opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể

- Thu hút bạch cầu tại ổ viêm nhờ hoạt hoá bổ thể (C3a, C5a.v.v)

- Ly giải vi khuẩn bằng phức hợp C5b-9 hoặc các enzym

Có thể gặp kiểu QM này trong dị ứng PNC do các phân tử thuốc gắn lên các hồng cầu sẽ kết hợp với KT và dẫn đến ly giải hồng cầu, ngoài ra chúng có thể gây giảm tiểu cầu và bạch cầu qua các cơ chế trên

PHẢN ỨNG DỊ ỨNG KIỂU QUÁ MẪN TYP II DO THUỐC

Giảm tiểu cầu

Giảm Bạch cầu hạt

Tan máu vở hồng cầu

Sedormid, cephalotin, phenylbutazon, quinin, sulfamide

Sulfamide, amidopyrin, chlorpromazin, hydroxychloroquin, anticonvulsivant, tolbutamid

Quinin, PAS, PNC, cephalotin, α Methyl dopa, phenacetin

2.3 Cơ chế kiểu phản ứng Arthus (Quá mẫn typ III)

Sự liên kết giữa KN và KT dẫn đến sự tạo thành phức hợp miễn dịch nhằm:

- Trung hoà trực tiếp KN đặc biệt là vai trò của IgM

- Opsonin hoá

- Ngăn cản sự xâm nhập của các kháng nguyên vi sinh vật hoặc lectin ở thức

ăn nhờ IgA tiết ở niêm mạc đường tiêu hoá

- Phá huỷ một số ký sinh trùng ( ấu trùng) nhờ IgE và tế bào ái toan, đại thực bào

Tuy nhiên sự tạo thành PHMD đồng thời gây phản ứng viêm, tăng thấm thành mạch và thẩm nhuận tổ chức (BCTT, ĐTB, tế bào lympho ) dẫ đến sự hoạt hoá hàng loạt phản ứng sản xuất hoá chất trung gian nhằm mục đích loại bỏ KN Bình thường đáp ứng miễn dịch sẽ ngừng hẳn khi KN không còn hiện diện, mạng lưới anti idiotyp ức chế sản xuất KT bởi tế bào B

-Yếu tố thuận lợi cho sự lắng đọng PHMD

Kích thước của PHMD: PHMD có kích thước từ 500.000 - 900.000 Da ưa thích lắng đọng ở các tổ chức ái tính Kích thước này phụ thuộc tỷ lệ KN/KT, IgM/IgG; ái tính của KN, khả năng gắn bổ thể, trọng lượng phân tử, bản chất hoá học Dĩ nhiên, nồng độ của PHMD và tốc độ loại bỏ của hệ thống miễn dịch

Chất hoạt mạch: PHMD có thể bám vào vách mạch và làm tăng tính thấm do các hoá chất có thể tiết ra do tiểu cầu và BACK Mặc dầu thực nghiệm không phải bao giờ cũng gây được tổn thương tổ chức ở thỏ không mẫn cảm được tiêm PHMD thụ động Tuy nhiên nếu dùng đồng thời histamin và serotonin thì có thể gây tổn thương tổ chức Kết quả này chứng tỏ sự lắng đọng của PHMD liên quan vai trò của hoá chất trung gian Sự giải phóng histamin bởi tiẻu cầu có thể làm dễ bởi hoạt hoá bổ thể, tuy nhiên cũng có thể xảy ra mà không cần có bổ thể do PAF - acether tiết ra bởi tế bào có hạt ái kiềm

Yếu tố giải phẩu và huyết động : PHMD có khuynh hướng lắng đọng ở nơi có tốc độ máu chảy xoáy, sự lắng đọng tại cầu thận dễ dàng có lẽ do lỗ lọc lớn ở màng cơ bản (d=40 nm) làm cho PHMD dễ dàng đi qua Màng cơ bản chủ yếu cấu tạo sơi collagen và những glycoprotein như laminin có ái lực với LPS của vi khuẩn và cấu trúc KN

Cơ chế phản ứng Arthus có vai trò trong bệnh huyết thanh: PHMD tạo thành trong trường hợp thừa KN sẽ lắng đọng tại tổ chức, hoạt hoá bổ thể và giải phóng các enzym tiêu đạm, protein kiềm và cuối cùng là tăng sinh lớp tế bào nội mạc mạch máu, đặc biệt ở cầu thận (streptomycin, PNC, cephalosporin, hydantoine)

2.4 Cơ chế quá mẫn qua trung gian tế bào

Đáp ứng miễn dich qua trung gian tế bào không có sự tham gia của Ig mà do tế bào lympho T đặc hiêụ đã mẫn cảm với KN (như vậy nó khác với Arthus do Ig), sự tiếp xúc giữa chúng sẽ giải phóng lymphokin

Có thể truyền loại đapï ứng miễn dịch này bằng cách truyền tế bào lympho sang con vật khác với hai điều kiên: (1) tế bào truyền phải là tế bào sống (2) có sự phù hợp phân tử MHC giữa tế bào con vật cho và con vật nhận (vật thuần chủng hoặc sinh đôi cùng trứng) Vai trò của tế bào Th giới hạn MHC lớp II, tuy nhiên, truyền tế bào T vào con vật nhận đã chiếu tia cũng không cho phép phản ứng xảy ra ngay cả khi truyền tế bào tuỷ xương giàu tế bào kể cả ĐTB

Lymphokin: có vai trò điều biến hoạt động miễn dịch như IL-2; MIF (ức chế ĐTB); MAF (hoạt hoá ĐTB); CF (hướng động bạch cầu) Các lymphokin có tác dụng phản ứng viêm quá mẫn muộn

Kiểu QM này có vai trò trong viêm da do dị ứng thuốc hoặc một số chất khác như mỹ phẩm, chromate.v.v)

2.5 Một số cơ chế khác

- Nhạy cảm ánh sáng (photosensibilisation) gồm 2 hiện tượng phototoxité (chlorothiazide, sulfamide, phenothiazine) hoặc photoallergie (promethazin, sulfamide, phenothiazin)

- Giải phóng histamin không do dị ứng : thuốc cản quang iode, thuốc phiện, polymyxine

- Chuyển hoá axit Arachidonic ( giải thích hiện tượng bất dung nạp kháng viêm không steroid)

Từ dị ứng được định nghĩa đầu tiín bởi Coca vă Cooke (1923) có nghĩa lă “ khả năng thay đổi của cơ thể đối với một chất lạ” Ngăy nay, định nghĩa trín giới hạn hơn “ bệnh gđy ra

do đáp ứng của hệ thống miễn dịch với một kháng nguyên vô hại (dị nguyên, allergens) Dị ứng là một loại phản ứng quá mẫn; đây là đáp ứng miễn dịch có hại, có thể dẫn đến tổn thương tổ chức và gây nên bệnh lý nặng nề Theo phân loại của Gell và Coombs có 4 typ quá mẫn, thì dị ứng thường thuộc loại quá mẫn typ I (quá mẫn qua trung gian IgE)

Bảng 1 Phân loại các týp quá mẫn theo Gell và Coombs

Đáp ứng

MD

Kháng

nguyên

Hoà tan Kết hợp tế

bào hoặc chất nền

Hoà tan Hoà tan Hoà tan Tế bào

Cơ Chế

hiệu quả

-Hoạt hoá

tế bào

mast

-BC ái

kiềm

Tế bào có FcR (đại thực bào,

tế bào NK)

-Tế bào có FcR -Bổ thể

Hoạt hoá đại thực bào

Hoạt hoá bạch cầu ái toan

Độc tế bào

IgE được sản xuất ở những tế bào lympho B cư trú ở hạch di chuyển đến những vị trí có kháng nguyên nơi xảy ra phản ứng dị ứng Kháng thể lớp IgE khác với các lớp kháng thể khác

do gắn với tế bào mast nhờ vào các thụ thể với mảnh Fc (FcεRI), tế bào mast cư trú chủ yếu ở

tổ chức Sự liên kết kháng nguyên với IgE hình thành cầu liên kết chéo (crossing link bridge) các thụ thể và dẫn đến sự giải phóng các chất trung gian từ các hạt bào tương Bạch cầu ái kiềm và bạch cầu ái toan cũng bộc lộ FcεR và tham gia vào quá mẫn týp I

Bảng 2 Một số đặc điểm của quá mẫn týp I

Sốc phản vệ Thuốc

Nọc côn trùng Huyết thanh Đậu phụng

Tĩnh mạch (trực tiếp hoặc qua đường uống)

Phù nề Tăng thấm thành mạch

Tắt nghẽn đường dẫn khí

Suy tuần hoàn

Tử vong

Test dị ứng Dưới da Sung huyết cục bộTăng tính thấm Viêm mũi dị ứng

(sốt cỏ khô) Phấn hoa Đường hô hấp (hítvào) Phù nề niêm mạcmũi, kích thích niêm

mạc mũi Hen phế quả Gàu (mèo)

Phấn hoa Phân mạt nhà

Đường hô hấp (hít vào) Co thắt phế quảnTăng tiết nhầy

Viêm đường hô hấp trên

Dị ứng thức ăn Hạt (đậu phụng)

Động vật giáp xác (tôm, cua)

Sữa, trứng, cá

Ăn uống Nôn mữa, đi chảy,

ngứa, mày đay, sốc phản vệ (hiếm gặp)

2 Dị nguyên

Một số dị nguyên và đường xâm nhập của dị nguyên đối với hệ thống miễn dịch thuận lợi cho việc sản xuất IgE Tế bào Th2 CD4+ có thể chuyển đổi isotype lớp Ig từ IgM sang IgE hoặc IgG2, IgG4 hoặc IgG1 và IgG3 (chuột)

Nhiều dị ứng do một số dị nguyên được hít vào qua đường hô hấp và tăng sản xuất IgE ở người mẫn cảm Người ta có thể hít phải nhiều dị nguyên protein khác nhau nhưng không phải tất cả đều gây ra tăng sản xuất IgE Vậy thì protein như thế nào thì sẽ gây tăng sản xuất IgE Tuy chưa thể có câu trả lời hoàn chỉnh nhưng một số đặc điểm dị nguyên như sau:

- Hầu hết dị nguyên là những protein hoà tan mạnh, kích thước nhỏ và khô như hạt phấn, phân mạt nhà, chúng có thể tiếp xúc với niêm mạc của đường dẫn khí Ví dụ số lượng

dị nguyên cỏ phấn hương (ragweed, Artemisia artemiscifolia) chỉ cần không quá 1 μg/năm

Bảng 3 Đặc điểm dị nguyên kích thích sản xuất IgE

IL-4 Trong lượng phân tử thấp Có thể khuêch tán vào niêm mạc mũi

Tính hoà tan cao Dị nguyên có thể sẳn sàng

Có thể được trình diện bởi MHC lớp II

- Enzym: Nhiều bằng chứng cho thấy IgE quan trọng đối với đáp ứung miễn dịch chống ký sinh trùng ở vật chủ Nhiều ký sinh trùng xâm nhập vào cơ thể vật chủ bằng cách tiết ra những enzym tiêu đạm phá vỡ các tổ chức liên kết và xâm nhập vào cơ thể vật chủ Người ta cho rằng các enzym này thúc đẩy đáp ứng tế bào Th2

Dị nguyên chính trong phân mạt nhà là Dermaphagoides pteronyssimus chịu trách nhiệm gây ra dị ứng 20% trường hợp dị ứng ở Bắc Mỹ, đây là một protease cystein tương tự papain (Derp 1), Derp 1 hoạt động như một dị nguyên, nó phân cắt protein liên kết các tế bào biểu mô gọi là occludin, phá vỡ liên kết giữa các tế bào biểu mô và xâm nhập vào cơ thể, tại đây kháng nguyên được tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào tua) xử lý cũng như tế bào mast, tế bào ái toan Tính dị nguyên của Derp 1 cũng được thúc đẩy bởi tính chất ly giải protein của thụ thể màng trên tế bào tế bào lympho T và B Tách chuổi α của thụ thể IL-2 (CD25) ở tế bào lympho T sẽ làm cho hoạt tính của thụ thể này mất đi do đó cạnh tranh sự tồn tại của tế bào lympho Th1 và dẫn đến kích thích hoạt động của tế bàoTh2

Protease papain: chiết xuất từ dịch đu đủ có thể gây dị ứng ở người có tiếp xúc với enzym này gọi là dị ứng nghề nghiệp Dị ứng nghề nghiệp cũng xảy ra ở người bị hen do hít phải loại enzym subtilisin của vi khuẩn hoặc một số thành phần chất tẩy áo quần

Chymopapain: là loại enzym được sử dụng điều trị, để phá huỷ đĩa đệm thoát vị ở bệnh nhân đau dây thần kinh toạ đã gây sốc phản vệ mạc dầu hiếm gặp Tuy nhiên không phải mọi dị nguyên đều là enzym, ví dụ có khi là chất ức chế enzym Một số dị nguyên có nguồn gốc tự thực vật và tổng hợp nhưng cơ chế chưa hoàn toàn rõ ràng

2 Viêm da tiếp xúc dị ứng (ACD: allergic contact dermatitis) thường gây ra bởi các phân tử hóa chất (hapten) có TLPT < 500 Da Các nghiên cứu thường thực hiện với trinitrophenyl, ion kim loại nặng như nickel, đồng, thuốc như nhóm beta lactam và vài chất có nguồn gốc thực vật như urushiol có trong cây thường xuân (poison ivy) Kích thước nhỏ nên hapten có thể thấm qua da mà những chất khác là không thể trong điều kiện bình thường Hầu hết hapten là những kháng nguyên yếu nên thường phải tiếp xúc nhiều lần Tuy nhiên có khi chỉ cần khoảng 2 lần là đủ kích thích mẫn cảm như với urushiol, là kháng nguyên có khả năng kích thích dị ứng mạnh

Tại Việt Nam tần suất và tỷ lệ mắc bệnh viêm da tiếp xúc gia tăng trong thập niên qua Các nhà da liễu học ước lượng khonảg 11-20% bệnh nhân mắc bệnh này; trong đó

Cơ chế bệnh sinh

Sự phát triển ACD đòi hỏi sự trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T bởi các tế bào trình diện kháng nguyên ở da (APC: antigen presenting cells) chủ yếu là tế bào Langerhans

Sauk hi hapten xuyên qua lớp biểu bì thì được xử lý và trình diện trên bề mặt tế bào Langerhans cùng với phân tử MHC lớp II (phân tử hòa hợp mô chủ yếu lớp II) và các yếu tố đồng kích thích như IL-1, TNF-α Các tế bào sừng có vai trò quan trọng trong ACD do hoạt hóa MHC lớp II và biểu lộ phân tử dính ICAM-1 (intercellular (adhesion molecules-1) và tiết các cytokin điều biến miễn dịch Cả dị nguyên và chất kích ứng ddeuf có thể hoạt hóa tế bào sừng theo cách này, tuy nhiên chỉ có dị nguyên mới đủ điều kiện để hoạt hóa APC Các tế bào lympho T nhận diện kháng nguyên trình diện bởi thụ thể đặc hiệu kháng nguyên gọi là TCR Người ta có thể phân biệt được ACD do chất kích ứng hoặc do dị nguyên bằng cách đo điện trở kháng (electrical impedance): điện trở kháng thấp ở phản ứng dị ứng

ACD chia làm 2 giai đoạn:

Giai đoạn mẫn cảm bắt đầu với sự tiếp xúc kháng nguyên qua da và sự tương tác giữa APC và

tế bào T Có hai dưới nhóm tế bào T (1): tế bào TCD4+ giới hạn MHC lớp II và tế bào TCD8+ giới hạn MHC lớp I

Giai đoạn loại trừ (elicitation) xảy ra ở cá thể đã mẫn cảm với chính kháng nguyên này trước đây Sau một loạt chuổi thử thách, ACD phát triển trong vòng 24 giờ hay lâu hơn sau khi tiếp xúc kháng nguyên Đáp ứng loại trừ thực hiện bởi những hiệu quả của phản ứng viêm thông qua các cytokin như TNF-α và IL-1 là những cytokin có khả năng sản xuất các phân tử dính như ICAM-1, selectin, integrin, LFA-1, VLA-4 (leucocyte functional antigen, very late antigen)

Dị nguyên

Kháng nguyên là các phân tử có trọng lượng phân tử nhỏ < 500 Da còn gọi là kháng nguyên không hoàn chỉnh (hapten) xâm nhập qua lớp bì Kháng nguyên trở thành những kháng nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch do có thể liên kết với một peptid bản thân Trinitrophenyl và nickel là những hapten được nghiên cứu nhiều nhất in vitro Trong liên kết này lysin rất quan trọng vì nó xác định vị trí của của hapten trong phức hợp TCR-MHC và đủ mạnh để kích thích đáp ứng miễn dịch Để xác định phức hợp hapten-peptid có thể trình diện trên bề mặt tế bào qua quá trình xử lý nội bào, người ta dùng albumin

bò gắn với TNP và bọc trong các liposome chuyển vào trong tế bào Thực nghiệm cho thấy TNP-protein trải qua quá trình xử lý trong APC và phức hợp này được trình diện trên màng tế bào với tế bào T Thực nghiệm cho thấy sự hapten hoá protein không can thiệp hoặc quá trình

xử lý nội bào hoặc quá trình vận chuyển

Những nghiên cứu tiếp tục cho thấy TNP-peptid dẫn đến một số protein có gốc lysin thuộc hai nhóm hoặc gắn với MHC lớp I hoặc gắn với MHC lớp II liên quan trình diện kháng nguyên cho tế bào TCD8+ hoặc tế bào TCD4+ là chủ yếu Phân tích các cytokin cũng cho thấy tế bào TCD8+ là những tế bào hiệu ứng chủ yếu của dị ứng do TNP gây ra

Bên cạnh độc tố cây thường xuân (poison Ivy), nickel là kim loại nặng gây ra dị ứng thường gặp nhất, đáp ứng miễn dịch đối với nickel liên quan chủ yếu tế bào TCD4+ nhận biết kháng nguyên –MHC lớp II và các tế bào T nhận diện phức hợp nickel cũng có thể nhận diện những kim loại nặng khác như đồng, palladium

Điều trị viêm da tiếp xúc

Viêm da tiếp xúc hoặc do kích ứng hoặc do dị ứng đầu tiên là phải loại bỏ tiếp xúc dị nguyên bằng các biện pháp như rửa sạch (poison Ivy), thay áo quần nhiễm bẩn và giặt sạch Phòng ngừa bằng cách tránh tiếp xúc các dị nguyên

Mặc dầu hiện nay có nhiều thuốc sử dụng để điều trị viêm da tiếp xúc nhưng thuốc chính vẫn

là corticosteroid và gần đây là nhóm ức chế miễn dịch (nonsteroidal macrolide immunosuppressive agents) như tacrolimus, pimecrolimus

Thuốc bôi tại chổ giảm viêm bằng cách ức chế tụ tập bạch cầu, tăng trương lực mạch: triamcinolon acetate 0,1% hay 0,5%, hydrocortisone và desonide trong trường hợp nhẹ Trong trường hợp nặng thì có thể sử dụng clobetasol propionate, betamethasone dipropionate (2-3 tuần)

Trong trường hợp phải dùng corticosteroid dài ngày thì có thể dẫn đến tổn thương da tại chổ như teo da, giãn mạch, mụn trứng cá, ban đỏ, viêm nang lông Biểu hiện toàn thân cũng có thể xảy ra trong trường hợp bôi corticosteroid trên diện tích ra rộng như hội chứng Cushing, suy trục tuyến thượng thận, tuyến yên và vùng dưới đồi, tăng đường máu, và tiểu đường

Sử dụng corticosteroid toàn thân chỉ định khi tổn thương > 20% diện tích cơ thể, vết bỏng, tổn thương ở mặt nặng nề Prednisone đường uống liều khởi đầu là 1mg/kg/ngày (40-60 mg/ngày

ở người lớn) trong 2- 3 tuần Betamethasone sodium phosphate (4mg) và/hoặc triamcinolone (40-60mg) tiêm bắp có tác dụng nhanh và kéo dài từ 3-4 tuần Tác dụng phụ do dùng đường toàn thân là nguy cơ nhiễm trùng, tăng đường máu, phù, loãng xương, ảo giác, bất an, nhược

cơ, tăng trưởng chậm Nếu ngừng đột ngột thuốc có thể dẫn đến suy thượng thận

Tacrolimus dạng bôi 0,03% hay 0,1% và pimecrolimus có thể dùng thay thế cho corticosteroid nhất là những vùng da nhạy cảm như ở mặt, nách, bẹn, v.v Các thuốc này không gây teo da và giãn mạch

Tia Grenz có thể dùng trong trường hợp sẹo do viêm da tiếp xúc mạn tính Liệu pháp ánh sáng (phototherapy) được sử dụng trong trường hợp khó khăn Chất ức chế miễn dịch như azathioprine, cyclosporine, methotrexate, và một số hoá chất khác (mycophenolate ức chế tổng hợp guanosine nucleotide điều trị bệnh viêm da mạn tính như ) cũng sử dụng điều trị Dùng psoralen 1% và tia cực tím A điều trị chàm bọng nước mạn tính ở tay

Những biện pháp tăng cường khác như băng ẩm (vaseline, zinc oxide paste) có hoặc không có astrigent như aluminum acetate, giảm đau, giảm ngứa

Điều trị tương lai hướng đến việc ức chế sản xuất cytokin kích thích hoạt hoá tế bào như TNFα và IL-1 và tăng biểu lộ các cytokin ức chế

Dị ứng và mỹ phẩm

Hầu hết mọi người có thể sử dụng mỹ phẩm mà không gặp khó khăn Các công thức hiện nay được thiết kế thích hơp và dễ dung nạp cho người sử dụng Mặc dầu nổ lực ứng dụng các sản phẩm ít nguy cơ dị ứng nhất nhưng vẫn có một tỷ lệ nhỏ bị viêm da tiếp xúc do dị ứng (allergic contact dermatitis) và viêm da tiếp xúc do kích ứng (irritant contact dermatitis) sau khi sử dụng mỹ phẩm.Tần suất dị ứng mỹ phẩm rất khó xác định vì đa số trường hợp nhẹ bệnh nhân sẽ ngừng sử dụng mỹ phẩm nghi ngờ và không cần can thiệp của bác sĩ Bên cạnh chàm gây ra bởi cơ chế quá mẫn muộn, mày đay tiếp xúc cũng ít được xem do sử dụng mỹ phẩm qua cơ chế quá mẫn týp I hoặc không do cơ chế miễn dịch

Theo Viện Hàn lâm Da Liễu Hoa Kỳ, mỗi người lớn ở Hoa Kỳ thường dùng 7 loại mỹ phẩm hàng ngày gồm nước hoa, chất khử mùi, xà phòng, kem dưỡng da, v.v Lachariae (1995) điều tra trên 3300 bệnh nhân nữ > 18 tuổi cho thấy 51% da nhạy cảm mỹ phẩm, 10% có dị ứng Ngô Xuân Nguyệt nghiên cứu tại Trung Tâm Da Liễu Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2001 với tỷ lệ bệnh nhân viêm da tiếp xúc do mỹ phẩm là 35 người/3772 người viêm da dị ứng chiếm tỷ lệ 0,92%Mỹ phẩm được sử dụng để làm tăng vẻ đẹp của con người nhưng một số người đã phụ thuộc đến nỗi nó như một phần của cuộc sống Tuy mỹ phẩm không có tính kháng nguyên mạnh lắm nhưng có chừng 10% dân số đã và đang dị ứng có liên quan đến nó

Hương liệu (fragances)

Hương liệu được sử dụng từ thời cổ đại Chúng Ngày nay hương liệu được tìm thấy trong

mỹ phẩm, nước hoa, chất làm sạch, thuốc, công nghiệp v.v Thức ăn cũng có chứa hương liệu nhưng được gọi là flavor Chúng xuất hiện từ thiên nhiên hay được tổng hợp trong các phòng thí nghiệm dưới dạng sản phẩmtlà nguồn gốc quan trọng của viêm da tiếp xúc do dị ứng (ACD), được Hương liệu bao gồm hương liệu thô, balsam Peru, và cinnamic aldehyde là những dị nguyên được xác định phổ biến nhất trong ACD do mỹ phẩm Có thể tránh tiếp xúc

dị nguyên đặc hiệu khó khăn nếu nhà sản xuất không ghi chú ở thành phần sản phẩm (ingredients) Hơn nữa có khi thành phần hương liệu được ghi chú dưới dạng tinh chất

(essential oils) thì bệnh nhân cũng không nhận ra Người ta có thể tránh dị ứng bằng cách sử dụng các sản phẩm không chứa hương liệu “ inscented: fragance free”

Chất nhuộm tóc và uốn tóc: p-phenylenediamine (PPD) có trong chất nhuộm tóc và glyceryl monothioglycolate (GMT), ammonium persulfate trong chất uốn tóc (acid permanent wave ingredient) v.v là những hoá chất thường gặp ở mỹ phẩm làm tóc, nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm da tiếp xúc ở thợ làm tóc và nguyên nhân thứ hai của dị ứng mỹ phẩm.Cần lưu

ý 79 công trình nghiên cứu tại Canada và Tây Ban Nha đã chứng minh việc sử dụng chất nhuộm tóc đã không liên quan đến nguy cơ xuất hiện ung thư vì kể từ hơn 30 năm qua, các chất sinh ung thư mạnh như diaminotoluen và diamincanisol đã bị cấm sử dụng trong thuốc nhuộm tóc

Ngoài ra cocamidopropyl betain một chất surfactant có ở dầu gội đầu, sữa tắm, dung dịch rửa mắt và mặt có khả năng gây dị ứng ở thợ làm tóc do sử dụng nhiều dầu gội đầu như viêm da tay Dimethylaminopropylamine dùng để tổng hợp cocamidopropyl betain từ a xit béo của trái dừa cũng gây dị ứng

Chất bảo quản (preservatives): sử dụng trong nhiều loại mỹ phẩm và sản phảm vệ sinh cá nhân Một số chất bảo quản chứa formaldehyde (quaternium -15) hoặc không chứa formaldehyde (paraben, thiomersal, và isothiazolinone)

Formaldehyde: hay methanal, là chất có mùi gắt, là gốc alđehye có rộng rãi trong môi trường

và thườngdo sự đốt gỗ không hoàn chỉnh, thuốc lá, than đá, xăng.v.v Nó đã được sản xuất thương mãi kể từ năm 1889 và áp dụng trong khử khuẩn ở kỹ nghệ hun khói, thẩm phân phúc mạc, tiệt trùng dụng cụ sữa, cố định màu nhuộm, dung dịch ướp, và các sản phẩm làm sạch như chất rửa chén, dung dịch làm sạch cửa kính.v.v

Quaternium -15: chất diệt khuẩn không mùi và không màu tan mạnh trong nước, ổn định, hoạt động trong diện rộng pH Cpó hiệu quả đối với vi khuẩn, nấm mốc nhất là đối với Pseudomonas aeruginosa Công thức có chứa quaternium -15 thường gặp dầu gội, dầu xả, dung dịch giữ ẩm da, dầu tắm, kem chống nắng, v.v Chất này giải phóng formaldehyde mạnh hơn, có khả năng gây dị ứng mạnh không những với formaldehyde mà còn với chất không phải formaldehyde

Chất sơn móng tay (finger coating): gần đây, việc sử dụng các móng tay giả được trang trí cầu

kỳ đang là thời trang được nhiều người ưa thích, việc sử dung móng tay giả có acrylic là nguyên nhân viêm da móng hoặc có khi dị ứng mí mắt, mặt do dính từ móng tay Một số hoá chất khác như toluen sulfonamide formaldehyde resins (TSFR) thường có trong thành phần chất sơn móng tay có thể cho test áp (+) là 7% đối với dạng dung dịch nhưng khi sử dụng ở dạng khô (bay hơi) thì tỷ lệ < 1%

Kem dưỡng da và một số mỹ phẩm khác như kem chống nắng, mỹ phẩm trang điểm, một số thuốc bôi có kháng sinh hoặc zinc oxide Kem chống nắng có para-amino-benzoic acide (5%), benzophenone (3%), v.v gây viêm da tiếp xúc Ngoài ra mỹ phẩm thường chứa các chất bảo quản có khả năng gây viêm da

Các chiết xuất thực vật: cây cỏThực vật được sử dụng rộng rãi trong điều trị dược liệu thay thế ở dưới dạng dung dịch súc miệng, hương liệu, sản phẩm bôi ngoài da Một số công ty mỹ phẩm đã đáp ứng thị hiếu của người sử dụng đã thêm các tinh chất thực vật như kem dưỡng

da, xà phòng, dầu gội, chất khử mùi,.v.v Tuy nhiên, sử dụng tinh chất thực vật càng nhiều thì phản ứng phụ càng cao Thomson và Wilkinson khảo sát 29 bệnh nhân bị viêm da dị ứng thì 59% bệnh nhân có dị ứng với một hoặc nhiều hơn trong số 18 thành phần của cây

Bảng Một số thực vật trong nhóm 47 loài thực vật được sử dụng để làm test áp da

Tinh chất thực vật (tiếng Anh) Tinh chất thực vật (tiếng Việt)

Fragance mix 8% pet Hương liệu hỗn hợp 8%

Tea tree oil 5% pet (Melaleuca alternifolia) Dầu cây trà 5%

Lavender 2% pet

Dandelion 2,5%

Myroxylon pereirae 25% Nhựa thơm Peru 25%

Prophylene-glycol 30%

Green tea

Pet: petrolatum (dầu hoả)

Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy sử dụng test áp da thì đến 47,6% bệnh nhân bị viêm da tiếp xúc có dị ứng với ít nhất một chất, có 4 người dương tính hơn một chất So sánh với nhóm chứng nhận thấy dầu cây trà là chất gây phản ứng áp da (+) cao nhất, thực tế việc sử dụng tinh dầu trà phổ biến trong các chất chống nấm và chống vi khuẩn và gần đây là chống viêm da tuyến bả Tuy nhiên có 3/28 người bình thường vẫn có test da (+) với dầu cây trà Nghiên cứu phát hiện thành phần gây dị ứng mạnh nhất của dầu cây trà là d-limonene, terpinolen, ascaridol, α- terpinene và trà tươi thì ít dị ứng hơn

Dị ứng tropolis là dị ứng nghề nghiệp thường thấy ở người nuôi ong, tuy nhiên hiện nay tropolis được sử dụng rộng rãi trong mỹ phẩm dưới dạng bôi ngoài da hoặc dưới dạng nhai nên có thể gây viêm da tiếp xúc hoặc viêm miệng

Balsam of Peru là một hỗn hợp chất thơm có nguồn gốc từ loại cây Trung Mỹ gọi là Myroxylon pereirae Nó cómùi thơm của quế (cinnamein) và tinh dầu chứa a xit cinnamic và vanillin Nhựa Peru thường được dùng trong mỹ phẩm, dược chất, hương vị Nó cũng có đặc tính kháng khuẩn, chống nấm, và v.v

Bảng Các dị nguyên có trong các mỹ phẩm chăm sóc da theo Hội Viêm da Tiếp xúc Bắc Mỹ (NACDG)

2-Bromo-2-nitropropane-1,3-diol 3,1

Toluene sulfonamide formaldehyde resin 1,3

Bảng 1 Những nguyên nhân chính gây dị ứng da dựa vào vị trí tổn thương

Mặt Mỹ phẩm chăm sóc da: giữ ẩm da, chống nắng, làm sạch da, trang

điểm, và nước hoa

Mi mắt Mỹ phẩm làm móng (do tay chạm vào), làm mắt

Môi và miệng Son môi, sản phẩm sát trùng miệng (kem đánh răng, dung dịch

súc miệng, chỉ nha khoa), kẹo cao su và bạc hà Tai Mỹ phẩm dùng cho tóc, nước hoa, dung dịch nhỏ tai, trang sức Thân mình Mỹ phẩm giữ ẩm, làm sạch, nước hoa, làm móng

Tay Mỹ phẩm giữ ẩm, làm sạch, nước hoa, làm móng

Da đầu Mỹ phẩm nhuộm tóc, uốn tóc, xà phòng gội đầu, chất tạo bóng

(hair spray), nước hoa

Chẩn đoán dị ứng mỹ phẩm

Chẩn đoán viêm da dị ứng xảy ra chừng 5,7 triệu lần khám trong năm tại Hoa Kỳ, thường xảy

ra ở bất cứ nhóm tuổi nào nhưng nhiều nhất là ở phụ nữ, tuổi thanh thiếu niên hoặc trung niên Chẩn đoán chính xác viêm da dị ứng có thể phối hợp về khai thác bệnh sử, hình thái và vị trí tổn thương Chẩn đoán gián biệt giữa viêm da dị ứng và viêm da tiếp xúc thường khó khăn tuy nhiên không cần thiết phải chẩn đoán gián biệt trong nhiều trường hợp Cơ chế của viêm

da tiếp xúc không do phản ứng quá mẫn týp I (IgE) mà do quá mẫn týp IV (quá mẫn trung gian tế bào) và thường xảy ra do tiếp xúc với dị nguyên nào đó Mỹ phẩm hoặc bệnh do nghề nghiệp thường gây viêm da tiếp xúc

Viêm da tiếp xúc do kích ứng (irritant contact dermatitis): thường được chẩn đoán mà không dựa trên tiêu chuẩn nào hoặc khi test áp da âm tính với dị nguyên Một số tác giả đã tiêu chuẩn hoá nhằm chẩn đoán viêm da kích ứng Ví dụ diallylglycol carbonate ảnh hưởng 70% công nhân, tổn thương dạng ban đỏ hơn là dạng mụn bỏng, cảm giác nóng hơn là ngứa, triệu chứng tăng với nước lạnh trong khi dịu đi với nước nóng Theo Malten những vùng nhạy cảm như mi mắt, má, lưng bàn tay, cổ, mặt trước cánh tay, cằm Chẩn đoán thường dễ dàng nếu không có tiền sử viêm da dị ứng hay vẩy nến trước đó và test áp da âm tính Những yếu tố nguy cơ cho viêm da kích ứng là làm việc nơi ẩm thấp, cọ xát nhiều, nhiều xà phòng và chất tẩy, dung môi kiềm hoặc hữu cơ

Viêm da tiếp xúc do dị ứng với mỹ phẩm và các sản phẩm chăm sóc cá nhân có thể phát hiện trên khắp cơ thể Khai thác tiền sử sử dụng các loại mỹ phẩm làm đẹp và thăm khám toàn thân

có thể cung cấp chìa khoá để mở ra bí ẩn của ACD

Thăm khám lâm sàng có thể cung cấp những chìa khoá quan trọng mở các nguyên nhân gây

dị ứng tiếp xúc do mỹ phẩm

Vị trí thương tổn: biểu hiện tại chổ như đỏ da, phù nề, ngứa, da có thể bị tổn thương, viêm Biểu hiện toàn thân như nôn mữa, ngứa.v.v Ban đỏ có khi xuất hiện ở nơi xa vị trí sử dụng

mỹ phẩm ví dụ dị ứng ở mắt do chất sơn móng tay

Thời gian xuất hiện và tiến triển bệnh: liên quan việc sử dụng mỹ phẩm Khi nghỉ sử dụng thì giảm rõ rệt, khi dùng lại thì xuất hiện bệnh Hỏi thêm tiền sử dị ứng da từ trước