Bài giảng Bệnh viêm màng não mủ

MỤC TIÊU HỌC TẬP • Trình b{y được một số căn nguyên g}y viêm m{ng n~o mủ theo lứa tuổi • Trình b{y được chẩn đo|n viêm m{ng n~o mủ • Liệt kê được c|c biến chứng của viêm m{ng n~o mủ • Tr

BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Trình b{y được một số căn nguyên g}y viêm m{ng n~o mủ theo lứa tuổi

• Trình b{y được chẩn đo|n viêm m{ng n~o mủ

• Liệt kê được c|c biến chứng của viêm m{ng n~o

mủ

• Trình b{y được c|c nguyên tắc sử dụng kh|ng sinh trong điều trị viêm m{ng n~o mủ v{ một số ph|c

đồ kh|ng sinh kh|ng sinh thường dùng hiện nay

cho c|c căn nguyên g}y viêm m{ng n~o mủ thường gặp

ĐẠI CƯƠNG

 Viêm m{ng n~o mủ l{ tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính

của m{ng n~o do vi khuẩn

 Là cấp cứu nội khoa

 Trên lâm sàng: HC nhiễm khuẩn + HC m{ng n~o, đôi khi có biểu hiện của ổ nhiễm trùng khởi điểm gợi ý đường v{o

 ∆+:

 Soi, nuôi cấy (+)

 Tìm được kh|ng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn trong dịch n~o tủy

 Hiện nay, việc điều trị viêm m{ng n~o mủ còn phức tạp v{ tiên lượng dè dặt

 N~o mô cầu

 Hiện nay tại Việt Nam hay gặp:

 Ở trẻ em: Hemophilus týp B ( Hib)

 Ở người trưởng thành: Liên cầu, đặc biệt l{ Streptococus suis

 Trẻ sơ sinh v{ người gi{: cần chú ý Listeria monocytogenes

 Tần suất mắc từng loại vi khuẩn phụ thuộc:

 Tuổi

 Đường vào, môi trường tiếp xúc

 Sức đề kh|ng của cơ thể

TÁC NHÂN GÂY BỆNH (TT)

 Trẻ sơ sinh:

 Thường liên quan với c|c loại vi khuẩn cư trú trong }m đạo

của người mẹ v{ môi trường của trẻ sinh sống

 Vi khuẩn đường ruột Escherichia coli, Streptococcus nhóm B v{ c|c trực khuẩn gram }m kh|c ( Klebsiella, Enterobacter,

Serratia )

 Thường kèm theo nhiễm khuẩn huyết

 1 tháng – 3 tháng: HIB, phế cầu , Ecoli., Listeria monocytogenes

 3 th|ng tuổi - 18 tuổi: hay gặp do HIB, phế cầu, n~o mô cầu Trẻ < 1 tuổi có tỷ lệ mắc VMNM cao nhất, căn nguyên đứng đầu l{ vi

Một số yếu tố ảnh đến VMNM

 Môi trường sinh sống: C|c trẻ em ở c|c môi trường tập thể ( nh{ dưỡng nhi, nh{ trẻ, mẫu gi|o, ) dễ có nguy cơ mắc hơn c|c trẻ được chăm tại nh{ C|c vi khuẩn thường ghi nhận l{ Nessiria menigitis hoặc HiB

 C|c yếu tố miễn dịch của chủ thể:

 Một số khuyết tật bẩm sinh, hay mắc phải đ~ được ghi nhận có liên quan với nguy cơ mắc một số loại vi khuẩn

 Suy giảm miễn dịch hoặc có bất thường về đ|p ứng

miễn dịch khuynh hướng mắc c|c bệnh nhiễm khuẩn cao hơn

 Nghiện rượu: tỷ lệ mắc VMNM cao hơn 10-20%, hay gặp

là Streptococcus pneumonia

SINH BỆNH HỌC

 Khởi ph|t: X}m nhập của vi khuẩn v{o niêm mạc hầu họng của vật chủ C|c vi khuẩn g}y bệnh trên

bề mặt có c|c sợi fimbriae (pili), giúp cho c|c vi

khuẩn tăng khả năng b|m v{o niêm mạc hầu họng Tại đ}y nhờ những không b{o, vi khuẩn sẽ được chuyên chở xuyên qua tế b{o, rồi x}m nhập v{o

dòng m|u bằng c|ch ph| vỡ c|c mối nối liên kết tế b{o nội mạc mạch m|u

SINH BỆNH HỌC (TT)

 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết:

Trong dòng m|u, vi khuẩn phải vượt qua c|c cơ chế

đề kh|ng của vật chủ để tồn tại Ví dụ, vi khuẩn có thể tho|t khỏi hiện tượng thự b{o của c|c đại thực b{o, cũng như hoạt tính diệt khuẩn của hệ thống bổ thể nhờ lớp vỏ tế b{o

SINH BỆNH HỌC (TT)

 Giai đoạn x}m nhập m{ng n~o: Cơ chế chưa rõ, có thể thông qua c|c monocyte đi v{o n~o thất, hoặc qua m{ng choroids plexus Từ đó vi khuẩn sẽ tiết ra c|c Lipopolysacharide (LPS) g}y tăng sản xuất c|c Cytokine viêm ( như IL-1, TNF) Vai trò của c|c

Cytokine n{y t|c đông hiệp đồng l{m gia tăng tính thẩm thấu của h{ng r{o m|u n~o

SINH BỆNH HỌC (TT)

 Sự tồn tại của vi khuẩ trong khoang m{ng nhện:

• Một khi vi khuẩn đ~ x}m nhập v{o trong khoang m{ng nhện, cơ thể không còn đủ khả năng để ức chế sự lan tỏa của vi khuẩn

• Người ta đ~ chứng minh được rằng trong dịch n~o tủy, lượng bổ thể bị giảm do bị ph}n hoại bởi c|c

protease bạch cầu = = > hoạt tính của Opsonic bị giảm tại nơi nhiễm khuẩn Nồng độ Imunogobuline (IgG) trong dịch n~o tủy cũng giảm nhiều so với trong m|u Ngo{i ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong dịch n~o tủy , nhưng c|c bạch cầu n{y mất khả năng opsonic v{ diệt khuẩn, dẫn đến sự gia tăng số lượng vi khuẩn

trong dịch n~o tủy

 Tăng |p lực nội sọ: do phù n~o Hiện tượng phù

n~o có thể có nhiều ngyên nh}n, nguồn gốc mạch m|u, hậu quả của sự tăng tính thẩm thấu h{ng r{o máu – m{ng n~o, nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc bạch cầu phóng thích hoặc nguồn gốc mô kẽ do

hiện tượng tắc nghẽn lưu lượng dịch n~o tủy

SINH BỆNH HỌC (TT)

 C|c con đường x}m nhập kh|c của vi khuẩn v{o m{ng

n~o: từ viêm nội t}m mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc cũng có thể có một số vi khuẩn x}m nhập trực tiếp

từ c|c ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi,

 Ở c|c người bệnh bị chấn thương sọ n~o, hoặc có vết g~y

ở xoang mũi hoặc g~y xương s{ng dễ bị viêm m{ng n~o t|i đi t|i lại Vi khuẩn có thể x}m nhập trực tiếp v{o hệ

thần kinh qua đường xoang hoặc túi phình m{ng n~o, nơi

có sự nối liền giữa da đầu với c|c lớp m{ng n~o

 C|c phẩu thuật ngoại thần kinh, đặc biệt l{ c|c thủ thuật cũng đụng chạm trực tiếp với dịch n~o tủy hoặc do viêm cốt tủy ở xương sọ v{ cột sống

GIẢI PHẪU BỆNH

• Phản ứng viêm m{ng n~o l{m cho m{ng n~o d{y lên, đặc biệt xung

quanh c|c tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của n~o bộ, theo c|c khuyết s}u của c|c r~nh n~o, quanh tiểu n~o Lưu lượng tuần ho{n n~o bị rối lọan do viêm tắc tĩnh mạch vỏ n~o g}y hiện tượng hẹp lòng mạch v{ / hoặc huyết tắc dẫn đến tình trạng nhồi m|u n~o hay thiếu m|u n~o

vùng vỏ n~o hoặc dưới vỏ n~o Vi khuẩn v{ hiện tượng viêm không x}m nhập trực tiếp v{o c|c tổ chức mô n~o, nhưng phần nõa kế cận bị xung huyết v{ phù nề Phù n~o đôi khi xảy ra kh| trầm trọng, mặc dù số

lượng tế b{o trong dịch n~o tủy tăng không cao lắm Ở một số người bệnh, có hiện tượng tụt n~o vũng thùy th|i dương hay tiểu n~o, g}y chèn ép th}n n~o v{ h{nh tủy

• Tủy sống cũng có thể chứa mủ Mủ thường hiện diện trong khoan dưới m{ng nhện nhiều nhất v{ trong n~o thất bị mất lớp tế b{o phủ trên bề mặt Tr{n mủ m{ng cứng hiếm xảy ra hơn

• Tổn thương d}y thần kinh sọ n~o cũng xảy ra tại nơi tích tụ nhiều dịch

rỉ viêm Thần kinh III, IV có thể tổn thương nặng do tăng |p lực nội sọ N~o úng thủy có thể xảy ra do nghẽn lưu thông của dịch n~o tủy trong n~o thất hay ngo{i n~o thất Khoảng 15% số trẻ nhỏ bị tr{n dịch dưới m{ng cứng do dịch viêm vô trùng Dịch n{y hiếm khi bị nhiễm khuẩn

 Ở trẻ em: dấu hiệu kích thích m{ng n~o không rõ ràng, l{m cho việc chẩn đo|n gặp khó khăn

 Hoặc có thể bệnh khởi ph|t cấp tính với c|c triệu chứng nặng của một nhiễm khuẩn huyết v{ diễn biến nhanh chóng đến viêm m{ng n~o mủ trong v{i giờ

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (TT)

Giai đoạn to{n ph|t: Biểu hiện rõ với hai hội chứng

 Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:

 Sốt cao có thể đến 39-40℃

 Tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc như li bì mệt mỏi, bỏ ăn, môi khô,

da xanh t|i, lưỡi bẩn +/- sốc nhiễm khuẩn - nhiễm khuẩn huyết

 Hội chứng m{ng n~o:

 Triệu chúng cơ năng :

- Nhức đầu: thường liên tục, cả hai bên, nhất l{ vùng th|i dương chẩm, kèm sợ |nh s|ng, tư thế cò súng, mặt quay v{o góc tối

- Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan đến bửa ăn -Táo bón: thường thấy,tuy nhiên ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng

 Triệu chứng thực thể: Cứng g|y, Kernig (+), Brudzinski (+), vạch m{ng não (+), tăng cảm gi|c đau, triệu chứng của hệ thần kinh TW : Rối loạn tri gi|c, liệt khu trú

- Co giật: thường l{ co giật to{n th}n,nhưng cũng có thể co giật cục bộ nữa người hoặc c|c cơ vùng đầu mặt, đặc biệt cơ quan vận nh~n

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (TT)

 Một số dấu hiệu liên quan đến căn nguyên g}y bệnh:

 Ban xuất huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp

trong viêm màng não do não mô cầu

 Ban xuất huyết dạng bản đồ trong VMNM do S.suis

 Các mụn mũ ở vùng đầu mặt hay gặp trong viêm m{ng n~o do tụ cầu vàng

 Viêm m{ng n~o do Heamophillus influenza thường

diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ

 Khi có c|c triệu chứng l}m s{ng cần khai th|c c|c yếu tố liên quan, như nguồn l}y,sử dụng thức ăn chưa nấu chín hay gặp căn nguyên do S Suis, đang có dịch trong cộng đồng, mùa, có tiền sử chấn thương vùng kế cận

Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác

Có

Soi đáy mắt

Phù gai thị

Yếu tố dịch tể

Không

Cấy máu

Kháng sinh

Cấy máu Chọc dò DNT

CẬN LÂM SÀNG

 C|c xét nghiệm cơ bản

 Công thức m|u: bạch cầu tăng cao, trong đó bạch cầu đa nh}n trung tính chiếm ưu thế Ngo{i ra có thể thấy c|c chỉ số viêm như CRP, procalcitonin tăng cao

 Điện giải đồ có thể thay đổi

 X-quang phổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi

- Có thể thấy dịch |nh v{ng trong trường hợp sau khi có

xuất huyết m{ng n~o, tăng bilirubin m|u, hay nồng độ

protein quá cao

- Dịch m{u hồng trong trường hợp xuất huyết m{ng n~o: có thể gặp trong viêm m{ng n~o do n~o mô cầu

- Dịch n~o tủy có thể có trong trong những giờ đầu sau khi mắc bệnh hoặc trong trường hợp đang được điều trị bằng kh|ng sinh thích hợp

 Áp lực của dịch n~o tủy: thường tăng

XN CHẨN ĐOÁN VMNM

1 Chẩn đo|n bằng hình ảnh

CT scan não MRI não

CẬN LÂM SÀNG (TT)

 Tế bào:

- Tế bào trong dịch n~o tủy tăng, có thể lên đến h{ng nghìn

bạch cầu trong một ml dịch n~o tủy, chủ yếu bạch cầu đa nh}n trung tính Có thể thấy bạch cầu đa nh}n trung tính tho|i hóa

 Sinh hóa DNT:

• Protein tăng, thường trên 1 g/l

• Đường thường giảm dưới 2,2 mmol/l, đôi khi chỉ còn vết

• Xét nghiệm LDH ( lacticodehydrogenase), acid lactic và CRP (reactive protein) trong dịch n~o tủy tăng

 Vi sinh: soi, cấy dịch n~o tủy tìm vi khuẩn g}y bệnh v{ l{m kháng sinh đồ

CẬN LÂM SÀNG (TT)

C|c xét nghiệm kh|c:

 Cấy m|u hoặc cấy dịch c|c ổ nhiễm khuẩn như mủ tai, nhọt ngo{i da, nước tiểu góp phần x|c định căn nguyên g}y bệnh

 Chụp phổi, chụp cắt lớp điện to|n hay cộng hưởng

từ để loại nguyên nh}n do khối cho|ng chỗ, hoặc x|c định c|c di chứng sau viêm m{ng n~o mủ

DNT tiêu biểu của VMNM

Nhuộm Gram Dương tính (60-90%) Âm tính

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đo|n viêm m{ng n~o mủ:

 Chẩn đo|n l}m s{ng:

 Dịch tễ: có dịch n~o mô cầu ở địa phương, ăn

thức ăn chưa nấu chín

 L}m s{ng có hai hội chứng chính:

+ Hội chứng nhễm khuẩn + Hội chứng m{ng n~o: dịch n~o tủy đục, bạch cầu tăng ( ưu thế Neutrophil), đường giảm, v{ protein tăng

 Chẩn đo|n x|c định: Khi soi hoặc cấy dịch não tủy (+)

Chẩn đoán phân biệt

 Trường hợp DNT trong hoặc hơi đục nhẹ:

 VMN mất đầu

 Lao màng não:

 Thường l{ diễn biến từ từ

 DNT: tế b{o tăng chủ yếu l{ tế b{o lympho

 Cần kết hợp với tiền sử lao, gầy sút c}n, sốt về đêm, Xquang phổi, phản ứng

Mantoux, tìm kh|ng nguyên lao trong dịch n~o tủy

 Viêm màng não virus (quai dị, Entervirus, Arbovirus, EpsteinBarr virus, Varicella zoster): protein tăng nhẹ, thường dưới 1g/l Có dịch trong cộng đồng, chỉ số viêm không tăng, tế b{o tăng từ v{i chục đến v{i trăm chủ yếu l{ Lympho b{o v{ tế b{o đơn nh}n Bệnh diễn biến thường l{nh tính

 Viêm m{ng n~o do nấm ( Candida albican, Crytococcus neoformans) thường xảy ra trên ngươi suy giảm miễn dịch, như sau dùng corticoid kéo d{i, có bệnh mạn tính ( đ|i th|o đường, bướu cổ ) nhiễm HIV/ AIDS Cần l{m xét nghiệm nhuộm ( bằng mực t{u) , soi tìm nấm trong dich tủy

 Viêm m{ng n~o do ký sinh trùng: có tiền sử hay ăn đố sống, hay gặp co gi}t kiểu động kinh Xét nghiệm có bạch cầu |i toan trong dịc n~o tủy v{ tron m|u tăng cao Cần xét nghiệm tìm amíp, giun lươn, s|n

 Ổ nhiễm khuẩn cạnh m{ng n~o ( viêm xương chũm, viêm tai giữa g}y phản ứng m{ng n~o,ổ |p xe n~o) Người bệnh thường có ổ nhễm khuẩn, kết hợp thêm kh|m tai chụp phim, hụp cắt lớp sọ n~o

 VMN do c|c loại vi khuẩn không g}y mủ như Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Trường hợp dịch m{u v{ng:

 Viêm m{ng n~o mủ có xuất huyết m{ng n~o

 Lao màng não

 Xuất huyết n~o cũ

 Trường hợp dịch n~o tủy m{u hồng:

 Viêm m{ng n~o mủ có xuất huyết n~o

 Chạm mạch lúc chọc dò tủy sống

 Xuất huyết n~o- màng não do các nguyên nhân khác

Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh

Dựa v{o:

 Kết quả soi, cấy dịch não tủy

 Cần lưu ý kết quả cấy m|u

 Tìm th{nh phần kh|ng nguyên của vi khuẩn g}y bệnh trong dịch n~o tủy bằng c|c phản ứng

Elisa, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết latex đặc hiệu, PCR

 Lâm sàng gợi ý tác nhân

BIẾN CHỨNG

 Dày dính màng não: Điều trị kéo d{i nhưng không cải thiện Dịch n~o tủy có ph}n ly đạm - tế b{o v{ có sự m}u thuẩn giữa kết

quả dịch n~o tủy v{ diễn biến l}m s{ng

 Áp xe n~o, tr{n mủ m{ng cứng: Biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, sốt cao kéo d{i với hội chứng tăng |p lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú, x|c định chẩn đo|n dựa v{o chụp cắt lớp sọ não

 Tr{n dịch dưới m{ng cứng: Hay gặp ở trẻ nhỏ, thường l{ tr{n dịch vô khuẩn

 Liệt khu trú: Có thể gặp từ liệt c|c thần kinh vận nh~n, liệt một chi hay liệt nửa người, thường hồi phục dần khi khỏi bệnh

nhưng cũng có thể tồn tại vĩnh viễn

 Một số bến chứng muộn như điếc hay gảm thính lực, chậm ph|t triển trí tuệ, chậm ph|t triển vận động, động kinh

ĐIỀU TRỊ

 VMNM là một cấp cứu nội khoa

 Phải điều trị sớm và tích cực

 Kháng sinh giữ vai trò chính yếu

 Nếu điều trị chậm trễ, dễ có các biến chứng

và di chứng nặng nề

 Điều trị hỗ trợ tích cực

 Phát hiện v{ xử trí sớm c|c biến chứng

NGUYÊN TẮC DÙNG KHÁNG SINH

 Sử dụng sớm, khi có chẩn đo|n lâm sàng

 Lựa chọn kháng sinh thích hợp với độ nhạy của vi trùng gây bệnh

 Nên dùng loại kháng sinh diệt khuẩn, đường TM

 Thuốc phải đật đến nồng độ diệt trùng trong DNT

 Trong quá trình điều trị, chọc dò khảo sát laị DNT sau 48 – 72 giờ để đ|nh giá sự đ|p ứng với thuốc

 Nếu DNT không cải thiện và không đ|p ứng trên

lâm sàng, đặt lại vấn đề kháng sinh, thay đổi thuốc phù hợp với kháng sinh đồ

ÁP DỤNG THỰC TIỄN

Lựa chọn kháng sinh lúc bắt đầu điều trị dựa vào:

 Dịch tễ, biểu hiện lâm sàng

 Tần suất các loại vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi

 Các yếu tố thuận lợi (như viêm tai, viêm xoang, chấn thương sọ não, hoặc cơ địa người già,

nghiện rượu,…)

 Dùng kháng sinh phổ rộng trong lúc chờ đợi kết quả cấy DNT và kháng sinh đồ

KHÁNG SINH

 Phác đồ kinh nghiệm:

- Đối với mọi căn nguyên: C 3, ưu tiên Ceftriaxone hoặc cefotaxim

- Nếu nghi ngờ do L.moncytogenes: C3 + ampicillin

- Nếu nghi ngờ do tụ cầu: C3 + vancomycin

 Cấy (+) thì dựa vào KSĐ Sau đây là mộ số gợi ý:

- H.I: Cefotaxim, liều 200- 300 mg/kg/24 giờ, hoặc Ceftriaxone liều 100-150 mg/kg/24 giờ

- Liên cầu lợn ( S Suis): ceftriaxone 4g/ngày hoặc ampicillin 6-12g/ngày

- Não do não mô cầu: Penicillin G, liều 400.000UI/kg/24h, hoặc Cefotaxim 200-300 mg/kg/24 giờ, hoặc Ceftriaxone 80-100 mg/kg/24 giờ

-Phế cầu:Penicillin G 400.000UI/kg/24h, hoặc Cefotaxim 200-300mg/kg/24 giờ phối hợp với Vancomycin 40-60 kg/24 giờ pha truyền tĩnh mạch

- S aures: dùng Oxacillin 8-12g/24 giờ, hoặc Vancomycine 40-60mg/kg/24 giờ pha truyền tĩnh mạch, có thể dùng Axepim 40-60mg/kg/24 giờ

- Viêm màng não do các loại vi khuẩn Gram âm khác: cephalosporine thế

hệ III hoặc có thể dùng Aztreonam

Vanco + cefa 3

TT gram (-) L.monocytogenes

Vanco + cefa 3 + ampi

Yếu tố nguy

cơ

Tác nhân gây bệnh thường gặp

Điều trị KS

CT đầu gây

nứt sàn sọ

S.pneumonia, H.influenzae, Strep tiêu huyết β nhóm A

Vanco + cefepim Vanco + cefta Vanco + mero

Staphylococcus spp

Vanco + cefepim Vanco + cefta Vanco + mero

N.meningitidis, TT gram (-) (P.aeruginosa)

Vanco + cefepim + ampi

Vanco + mero + ampi