Bài giảng dược lâm sàng viêm khớp dạng thấp

Định nghĩa bệnh Tình trạng viêm có tính hệ thống, tiến triển từ từ và có liên quan yếu tố tự miễn  Thường để lại những hậu quả nặng nề  Nguyên nhân gây bệnh thường ít được sáng tỏ, có

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Định nghĩa bệnh

 Tình trạng viêm có tính hệ thống, tiến triển từ từ và

có liên quan yếu tố tự miễn

 Thường để lại những hậu quả nặng nề

 Nguyên nhân gây bệnh thường ít được sáng tỏ, có

thể do các nguyên nhân sau: tự miễn, nhiễm khuẩn, hút thuốc lá…

 Bệnh có các đặc điểm sau:

Viêm khớp đối xứng, viêm đa khớp

Sụn khớp bị ăn mòn và phá huỷ

Biểu hiện viêm khớp trên nhiều vị trí

Bệnh tiến triển âm thầm trong thời gian dài

15-20% bệnh nhân có thể có triệu chứng cấp

Điều trị sớm có thể giúp kiểm soát tốt các triệu chứng

 Tuổi thọ trung bình tăng thêm: 3-7 năm

 Khởi phát trong lứa tuổi 35 – 60 years

 Liên quan đến di truyền: gen HLA-DR1– Class II

HCA

 Nguyên nhân gây bệnh chính xác ít được biết tới

IL-1

Chondrocytes Pannus

Các chất trung gian hoạt hoá gây

huỷ khớp

Chemokines IL-1, IL-6

Cytokines

TNF alpha

MMP VEGF

Immune destruction

Quá trình phát triển bệnh

RA nghiêm trọng, biến dạng chi

RA sớm, bệnh mức

Suy giảm chức năng theo thời gian

mắc bệnh

Suy giảm chức năng

mức TB

Suy giảm chức năng trầm trọng

Suy giảm chức năng rất trầm trọng

Thời gian tính từ khi có biểu hiện triệu chứng (năm)

Chẩn đoán RA - ACR Criteria

 RA được chẩn đoán nếu có ít nhất 4 dấu hiệu sau (Se=

95%, Sp= 90%):

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Sưng đau kéo dài tối thiểu 3 khớp trong số 14 khớp

sau: ngón tay gần (2), bàn ngón tay (2), cổ tay (2),khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2)

3 Sưng đau 1 trong 3 vị trí: khớp ngón tay gần, khớp

Tiêu chuẩn đánh giá ACR 2010

Chẩn đoán RA

 Tại Việt Nam: Do thiếu các phương tiện chẩn

đoán cần thiết, nên chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau:

 Nữ tuổi trung niên.

 Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay, phối hợp với

các khớp gối, cổ chân, khuỷu.

 Đối xứng.

 Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

 Diễn biến trên 2 tháng.

Các vị trí tổn thương - RA

Các vị trí tổn thương - RA

 Trên đây là DAS28 sử dụng tốc độ máu lắng, gần đây

nhiều tác giả sử dụng DAS 28 CRP, thay vì thông số tốc

độ máu lắng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Xếp loại RA theo chức năng vận động

Tổn thương mới khu trú Khớp vận động gần Chưa thấy tổn

ở màng hoạt dịch và tổ như bình thường, chỉ thương chức phần mềm sưng đau ở phần mềm I

Tổn thương ảnh hưởng Vận động khớp hạn Có hình khuyết một phần đến đầu

xương và sụn khớp

chế, còn cầm nắm xương, khe khớp II

được, đi lại bằng gậy, hẹp nạng

Tổn thương nhiều ở đầu Bệnh nhân chỉ còn tự Có hình khuyết xương, sụn khớp phục phụ trong sinh

hoạt, không tự đi lại được.

xương, khe khớp hẹp có chỗ dính III

IV

Khớp dính và biến dạng Khớp hoàn toàn mất nặng, thường sau 10-20 chức năng vận động, toàn và lệch trục năm

Khớp dính hoàn

bệnh nhân tàn phế.

 Màng hoạt dịch: có biểu hiện 5 tổn thương:

 Tăng sinh các hình lông

 Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông

 Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở tổ chức đệm

 Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết

 Xâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu,

chủ yếu là lympho bào và plasmocyte

 Khi có từ 3 tổn thương trở lên có thể chẩn đoán

Phân biệt VKDT (RA) vs thoái hoá khớp

Any age – usually 35+ Increases with age

Joints involved Small joints MCP, PIP Large joints

Spine (Axial)

Extra articular

Course

Many systemic effects Few systemic effects

Mild to moderate

5 Kiểm soát biến chứng toàn thân

6 Hạn chế sự tiến triển của bệnh

7 Tăng chất lượng cuộc sống cho BN

Điều trị RA

 Nguyên tắc chung

 RA là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi

hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.

 Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý

liệu phục hồi chức năng và ngoại khoa.

 Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội

trú, ngoại trú và điều dưỡng.

 Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ

Điều trị không dùng thuốc

DMARDs – MTX, SSZ, HCQ, CQ Immunosuppressive Rx.– AZT, Leflunomide, CS Cytotoxic agents – Cyclophosphamide

NSAIDs trong điều trị RA

 Selective COX 2 Inhibitors

Ưu và nhược điểm của NSAID

Ưu điểm

 Effective control of

Nhược điểm

 Does not affect

Ưu và nhược điểm của corticosteroid

onset of action

 Low doses result in skin

used for individual joint

flares

appearance

 Significant cause of

Methotrexate (MTX)

 MTX sử dụng 10-30mg/tuần đường uống, IM hoặc SC

 MTX ức chế tổng hợp acid folic nên cần được bổ sung acid

folic

 Hiệu quả điều trị xuất hiện từ 1-2 tháng

 Các ADR: nôn, tiêu chảy, loét miệng, hạ bạch cầu/tiểu

cầu, viêm gan… Cần kiểm soát chức năng gan, thậnthường xuyền: 2-4 tuần/lần

 Có thể kết hợp với thuốc nhóm DMARDs khác như

Leflunomide, SSZ, HCQ

Thuốc sinh học điều trị RA

Vấn đề an toàn khi sử dụng thuốc

drug induced lupus

 Hematologic

Điều trị RA

 Với thể nhẹ và giai đoạn I

 Aspirin 1-2g/24h, chia làm nhiều lần

 Cloroquin (Delagyl) 0,2-0,4g/24h, uống liên tục kéo

 Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg

Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùngkéo dài

 Các biện pháp hỗ trợ khác như thể nhẹ

Điều trị RA

 Thể nặng, tiến triển nhiều

 Corticoid liều cao: Prednisolon 1,5mg/kg/24h, hoặc Hydrocortison

100-200mg tiêm tĩnh mạch, rồi giảm dần liều.

 Tiêm muối vàng: mỗi tuần 1 lần với liều tăng dần, tổng liều 1,5-2g,

uống viên Auranofin 3mg x 2viên/24h trong 3 tháng.

 D-Penicillamin 300mg x 1-2 viên/ngày x 3 tháng.

 Sulfasalazin 500mg x 2-4 viên/ngày kéo dài nhiều tháng.

 Thuốc ức chế miễn dịch: Endoxan 1-2mg/kg/ngày; Chlorambucil

0,2mg/kg/ngày; Methotrexat 7-10mg/ngày, mỗi tuần dùng 1 lần trong

3 tháng.

 Lọc huyết tương: nhằm loại trừ phức hợp miễn dịch lưu hành trong

máu.