Bài giảng dược lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp, gout

• Nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric : • Tăng tạo acid uric do tăng purin ngoại sinh từ nguồn thức ănđưa vào, là nguyên nhân phổ biến nhất • Tăng tạo aicd uric bẩm sinh do các bất

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Rheumatoid Arthritis

Con đường bệnh sinh trong

khởi phát

Viêm màng khớp

Adapted from: Kirwan JR Rheum Dis Clin North Am

2001;27:389.

Tꢀi liꢀu lưu hꢀnh nꢀi ̣̣

CÁC BIỂU HIỆN NGOÀI

KHỚP

Mắt: viêm thượng củng mạc

Da: nốt thấp

Tꢀi liꢀu lưu hꢀnh nꢀi

Bàn tay sưng phồng, giai đoạn sớm

RA giai đoạn mòn khớp, có nốt thấp

Tꢀi liꢀu lưu hꢀnh nꢀi

Giai đoạn hủy khớp vꢀ tꢀn tật trong RA

Viêm thượng củng mạc

Thủng và nhuyễn củng mạc

Tꢀi liꢀu lưu hꢀnh nꢀi

Thiếu máu quanh móng và hoại thư ngón do viêm mạch máu trong thấp

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR

khuỷu, gối, cổ chân, bàn đốt chân

3 Viêm ꢀ1/3 khớp tay: đốt gần, bàn ngón tay, cổ tay.

THUỐC BÊNH XƯƠNG

VKDT:RA Nguyên tắc điều trị

VKDT:RA Nguyên tắc điều trị

Tăng Acid Uric và

bệnh Gout

ACID URIC

• Trong cơ thể, acid uric là sản phẩm thoái giáng từ các hợp chất cónhân purin, được thải trừ chủ yếu qua thận

• Acid uric được hình thành từ purine nội sinh hoặc ngoại sinh (đóng

vai trò quan trọng) dưới tác dụng của men xanthine

dehydrogenase từ gan, ruột.

• Thận chuyển hóa urate bằng nhiều cách: lọc cầu thận, tái hấp thu,bài tiết ở ống thận gần

• Những yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa urate bao gồm: thể tíchdịch ngoại bào, lượng nước tiểu, pH nước tiểu, lượng urate vàhormone, một số thuốc (prebenecid, salicylates, thuốc đồng vậnangiotensin II), khối lượng vận động và chế độ ăn

ACID URIC

• Bình thường, lượng acid uric trong máu luôn được giữ ổn định ởnồng độ dưới 70mg/l (420mcmol/l) đối với nam; 60mg/l (360mcmol/l) đối với nữ và được giữ ở mức độ hằng định do có sự cânbằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này

• Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng quá trình này (tăngtổng hợp hoặc giảm thải trừ) đều làm tăng acid uric

• Nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric :

• Tăng tạo acid uric do tăng purin ngoại sinh ( từ nguồn thức ănđưa vào), là nguyên nhân phổ biến nhất

• Tăng tạo aicd uric bẩm sinh (do các bất thường về enzym) :hiếm gặp

• Tăng tạo acid uric trong các bệnh lý hoặc dùng thuốc

CHUYỂN HÓA THỨC ĂN CHỨA NHÂN PURIN THÀNH ACID URIC

KHI VÀO CƠ THỂ

ẢNH HƯỞNG RƯỢU , BIA ĐẾN CHUYỂN HÓA ACID URIC

TRONG CƠ THỂ

Tăng acid lactic ꢀ gây acid hóa nước tiểu ꢀ giảm thải trừ aciduric ꢀ dẫn đến tăng acid uric máu và tăng lắng đọng các tinhthể urat tại thận gây sỏi thận và lâu ngày có thể dẫn đến suythận

TĂNG ACID URIC MÁU LIÊN QUAN ĐẾN CÁC BỆNH LÝ GÌ ?

• Gút

• Sỏi thận, viêm thận kẽ

• Liên quan đến các bệnh lý khác như tăng huyết áp, bệnh mạchvành, hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch não

TĂNG ACID URIC, KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ ?

1- Tăng acid uric máu không triệu chứng, tăng ở mức trung bình

(<10mg/dl) :

Chế độ ăn uống phù hợp để cơ thể không tạo ra thêm axit uric (hạnchế ăn đạm động vật, ăn nhiều rau quả, không được uống rượu bia),ngoại trừ ở bệnh nhân ung thư

2- Tăng acid uric máu có triệu chứng :

• Gút :

- Cấp tính : Colchicin, KVKS –NSAIDs-, Corticoid

- Mãn tính : thuốc hạ acid uric máu (ức chế xanthine oxidase

như allopurinol), thuốc tăng bài tiết acid uric, thuốc ức chế

tái hấp thu acid uric

TĂNG ACID URIC, KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ ? (tt)

Tăng acid uric máu có triệu chứng (tt):

• Viêm thận do acid uric, hình

• Bꢀnh thận do acid uric, đặc biꢀt ở bꢀnh nhân ung thư :

- Truyền NaCl, manitol, furosemid : ngăn chặn kết tủa acid uric

- Kiềm hóa nước tiểu (Na bicarbonate hoặc acetazolamide )

- Rasburicase, mꢀt urate oxidase tái tổ hợp : ngăn ngừa biến

BỆNH GÚT

các mô (khớp, mô liên kết, thận, )

gây ra do tăng acid uric trong máu

Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân

purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển

hóa

(Acid uric là một chất thải hình thành bởi sự phá hủy tự nhiên chất purin trong cơ thể).

Purin có trong một số loại thực phẩm như : gan, thận, tôm, cua,

lòng đỏ trứng, nấm… Các loại thực phẩm khác cũng thúc đẩy mứcaxit uric cao hơn, như đồ uống có cồn, đặc biệt là bia và đồ uốngngọt

Thông thường, axit uric hòa tan trong máu và đi qua thận vào nướctiểu Nhưng đôi khi cơ thể sản xuất quá nhiều axit uric hoặc thậnbài tiết quá ít axit uricꢀ axit uric có thể tích tụ, hình thành các tinhthể urate trong khớp hoặc mô xung quanh gây đau, viêm và sưng

NGUYÊN NHÂN : do sự rối loạn chuyển hoá acid uric lꢀm tăng lượng acid uric

CƠ CHẾ BỆNH

SINH

Cơ chế bꢀnh sinh chính của bꢀnh Gout là sự tích lũy acid uric ở mô

• Tăng acid uric ꢀ tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo nên các microtophi

• Khi các hạt microtophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn Gout cấp;

• Sự lắng đọng vi tinh thể urat cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô

• Đau khớp dữ dội : Bệnh gút thường ảnh hưởng đến khớp lớn của ngón chân

cái, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ khớp nào, như : mắt cá chân, đầu gối,

khuỷu tay,

cổ tay vꢀ ngón tay Cơn đau có thể nghiêm trọng nhất trong vòng 4 đến 12 giờ đầu sau khi bắt

đầu.

• Khó chịu kéo dài : sau đợt đau nghiêm trọng nhất, khó chịu ở khớp có thể

kéo dꢀi từ vꢀi ngꢀy

đến vꢀi tuần Các cuꢀc tấn công sau nꢀy có khả năng kéo dꢀi hơn vꢀ ảnh hưởng đến nhiều khớp

Bꢀnh Gút thường gặp ở nam giới (90-95%), nữ giới thường gặp ở

PHÒNG

NGỪA

Trong thời gian không có triệu chứng, chế độ ăn uống có thể giúpbảo vệ chống lại các cuộc tấn công bệnh gút trong tương lai:

• Uống nhiều nước, hạn chế đồ uống ngọt

• Hạn chế hoặc tránh uống rượu

• Sử dụng các sản phẩm sữa ít béo

• Hạn chế ăn thịt, cá và gia cầm

• Duy trì trọng lượng cơ thể, nhưng tránh nhịn ăn hoặc giảm cânnhanh chóng, vì làm như vậy có thể tạm thời làm tăng nồng độ axituric

CHẨN

ĐOÁN

• Kiểm tra dịch khớp : tìm tinh thể urat

• Xét nghiệm máu : đôi khi kết quả gây nhầm lẫn, có những bệnh

nhân có nồng độ urat/máu cao nhưng không bị gút, hoặc ngượclại

• X quang :loại trừ các nguyên nhân viêm khớp khác

• Siêu âm : phát hiện tinh thể urat trong khớp hoặc tophi

• Chụp CT năng lượng kép : phát hiꢀn tinh thể urat trong khớp,

ngay cả khi

không viêm Chi phí cao và không có sẵn ở mọi BV

Allopurinol

Febuxostat

KVKS

Probenecid

Corticoid

THUỐC ĐIỀU TRỊ

GÚT

1- Kháng viêm không steroid

Trị liệu đầu tay cho viêm khớp do gút cấp tính để kháng viêm và giảm đau 2- Colchicine :

• Một trong những liệu pháp đầu tay trong điều trị viêm khớp do gút cấp tính, đặc biệt là điều trị dự phòng tấn công và bệnh nhân mắc bꢀnh thận mãn

tính với viꢀc điều chỉnh liều thích hợp

• Có thể phối hợp với 1 NSAID nếu không có chống chỉ định thuốc này để đạt hiꢀu quả cắt cơn

THUỐC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG

GÚT

1- Chất ức chế xanthine oxyase : chặn sản xuất axit uric

• Allopurinol : thuốc điều trị gút hạ urat đầu tay

• Febuxostat : thuốc thay thế Allopurinol nếu thất bại điều trị sau khi điều chỉnh tăng liều lên bằng thuốc ức chế 1 xanthine oxyase & / hoặc không dung nạp Allopurinol

• Khởi đầu điều trị lâu dài bệnh gút không biến chứng tái phát

• Colchicine hoặc NSAID liều thấp có thể được sử dụng để giảm tần suất các cơn cấp tính trong khi bắt đầu điều trị Allopurinol cho đến khi bệnh nhân không bị các cơn cấp tính trong 6 tháng hoặc đạt được mức urate huyết thanh mục tiêu trong 1 tháng

2- Thuốc acid uric niệu: Probenecid, Benzbromarone, Sulphinpyrazone

3- Thuốc phân hủy acid uric : Pegloticase

4- Thuốc kiềm hóa nước tiểu : Potassium Citrate, tăng pH nước tiểu để ngăn ngừa hình thành sỏi và thúc đẩy sự hòa tan của sỏi

COLCHICIN E

• Chống viêm không đặc hiệu (yếu)

• Tác dụng chống phân bào (tác dụng có hại lên các mô đang tăngsinh như tủy xương, da và lông tóc)

• Ngăn cản sản xuất glycoprotein của bạch cầu hạt nên chống đượccơn gút cấp

DƯỢC ĐỘNG HỌC

COLCHICINE :

HẤP THU:

• Hấp thu ở ống tiêu hóa vꢀ đi vꢀo vòng tuần

hoꢀn ruꢀt - gan

• Nồng đꢀ đỉnh huyết tương xuất hiꢀn sau khi uống 2 giờ Sinh khả dụng tuyꢀt đối

khoảng 45%

PHÂN BỐ:

• Thuốc ngấm vꢀo các mô, nhất lꢀ niêm mạc ruꢀt, gan, thận, lách, trừ

cơ tim, cơ vân vꢀ

phổi

• Qua nhau thai và phân bố qua sữa

mẹ

• Đào thải chủ yếu theo phân , 10 - 20% qua nước tiểu.

• Thời gian bán thải trung bình : khoảng 28 giờ

Khi liều hàng ngày cao hơn 1 mg thì colchicin sẽ tích tụ ở mô và có thểdẫn đến ngộ độc

LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

• Gout cấp: khởi đầu 1mg, sau đó 500mcg mỗi 2-3 giờ cho đến khi hết đau hoặc đến

khi bị nôn hoặc tiêu chảy xảy ra

Liều dùng không quá

6mg/ngày

• Phòng ngừa khi dùng chung với allopurinol: 500mcg x

2-3 lần/ ngꢀy

lọc máu hoặc truyền máu;

• Bꢀnh nhân suy thận hoặc suy gan đang dùng P-glycoprotein hoặc chất ức chế

CYP3A4

CẢNH BÁO ĐẶC BIỆT VÀ THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG

• Không nên dùng cho trẻ em

• Dùng thận trọng ở người già và ở bệnh nhân suy nhược mắc bệnhmãn tính nặng vì có nguy cơ cao về tích lũy độc tính

• Liều dùng phải được giảm bớt nếu có các triệu chứng sau xuấthiện: mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa hoặc tiêu chảy

• Giảm liều ở những bệnh nhân suy thận từ nhẹ đến vừa

• Giảm liều hoặc ngưng điều trị với colchicin ở bệnh nhân có chứcnăng gan và thận bình thường nếu cần điều trị với thuốc ức chế P-glycoprotein hoặc thuốc ức chế CYP3A4 mạnh

• Có chứa đường lactose Bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặpnhư không dung nạp galactose, thiếu hụt men Lapp lactase hoặckém hấp thu glucose - galactose không nên dùng thuốc này

gặp báo cáo về tử vong.

• Ciclosporin: Colchicine nên được dùng thận trọng với ciclosporin do tăng nguy cơ

nhiễm đꢀc thận và nhiễm đꢀc cơ

• Vitamin: sự hấp thu vitamin B12 có thể bị giảm nếu sử dụng

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON

BÚ

• Không dùng thuốc cho phụ nữ có thai do nguy cơ phá hủy nhiễm sắc thể bꢀo thai

• Chưa có đủ thông tin về sự bꢀi tiết của Colchicine/ các chất

chuyển hóa trong sữa

mẹ Ngừng cho con bú hoặc ngừng/ tránh điều trị với Colchicine vì lợi ích của viꢀc

cho con bú đối với trẻ em vꢀ lợi ích của điều trị đối với người mẹ

ẢNH HƯỞNG TRÊN KHẢ NĂNG LÁI XE VÀ VẬN HÀNH

MÁY

MÓC

Colchicin không ảnh hưởng lên khả năng lái xe vꢀ vận

hꢀnh máy móc

QUÁ LIỀU

Liều gây đꢀc lꢀ 10 mg Liều gây chết ước tính khoảng 65mg.

Các triꢀu chứng khởi phát chậm sau khi uống thuốc; triꢀu chứng thay đổi từ 1 đến 8 giờ, trung bình

• Tương tự như vậy, rụng tóc đã được ghi nhận vꢀo ngꢀy thứ mười.

• Tiên lượng : tử vong thường xảy ra vꢀo ngꢀy thứ hai hoặc thứ ba do trụy tim mạch hoặc sốc

ALLOPURINO L

DƯỢC LỰC

HỌC:• Chất chuyển hóa chính của Alopurinol là Oxipurinol

• Alopurinol và Oxipurinol là chất ức chế xanthin oxydase, làmgiảm tổng hợp acid uric ꢀ giảm nồng độ acid uric trong huyếttương và nước tiểu (Oxipurinol ức chế xanthin oxydase yếu hơnallopurinol)

Ức chế

Allopurinol/ Oxipurinol

• Thời gian bán hủy của oxypurinol dài, chỉ cần sử dụng 1 lần/ ngày

DƯỢC ĐỘNG

HỌC:Hấp

thu :

• Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, 30-60’ xuất

hiꢀn trong máu

• Sinh khả dụng : 67 -90%

• Thời gian đạt nồng đꢀ đỉnh/ huyết tương của allopurinol : 1,5 giờ; giảm nhanh và

hầu như không còn sau 6 giờ

• Thời gian đạt nồng đꢀ đỉnh/ huyết tương của oxipurinol : 3-5 giờ; kéo dài lâu hơn

liều đơn allopurinol

Ở bꢀnh nhân với chức năng thận bình thường : nồng đꢀ huyết

tương 5-10mg/l, khi

dùng 100mg/ ngày

thận bình thường dùng liều 600mg/ ngày mới đạt nồng đꢀ này.

ꢀ Cần giảm liều ở người suy

thận

CHỈ ĐỊNH

Điều trị tăng acid uric máu tiên phát và thứ phát kèm theo bệnh gútacid uric, bệnh thận có acid uric, tái phát sỏi thận acid uric, rối loạnenzyme, bệnh máu và ung thư hoặc hóa trị ung thư

THẬN TRỌNG KHI SỬ

DỤNG

• Bệnh nhân có bệnh gan hoặc bệnh thận

• Bệnh nhân cao huyết áp hoặc suy tim

• Ngưng điều trị nếu nổi mẩn hoặc ngứa

• Phải được bù nước đầy đủ trong khi điều trị, để tránh tích lũyxanthine

• Phụ nữ có thai và cho con bú

• Thận trọng khi lái xe và vận hành máy móc

Sau đó , điều chỉnh liều theo nồng đꢀ acid uric trong máu

• Trường hợp nặng : 600-900mg/ ngày, chia

• Không uống rượu

• Dùng vitamin C liều cao có thể làm tăng

sỏi thận

TƯƠNG TÁC THUỐC ALLOPURINOL

NHỮNG ĐỐI TƯỢNG THÍCH HỢP ĐIỀU TRỊ VỚI ALLOPURINOL

Mặc dù allopurinol có thể được sử dụng ở hầu hết tình trạng tăng axituric máu, tuy nhiên allopurinol thích hợp nhất cho những bệnh nhânsau :

• Sản xuất quá mức axit uric (axit uric bài tiết trong nước tiểu trong

24 giờ > 800 mg trong chế độ ăn bình thường hoặc > 600 mg

trong chế độ ăn hạn chế purin)

• Bệnh nhân suy thận, sỏi thận hoặc bệnh gút

• Bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh thận axit uric

Các Ch Số / Điểm

Đánh Giá Trong Viêm Khớp Dạng Thấp (RA)

MAF

Đếm Khớp trong thử nghiệm lâm sàng

Điểm ACR bao gồm 7

Điểm ACR v : ACR 2

) Cải thiện ít nhất 20%:

1 Các khớp sưng (SJC)

2 Các khớp đau (TJC)

Và 3 trong 5 các biến số sau :

3 Bn tự đánh giá hoạt động bệnh chung (bằng

VAS)

4 BS đánh giá hoạt động bệnh chung (bằng

VAS)

5 Bn đánh giá đau (bằng VAS)

6 Tàn phế về chức năng (thường bằng HAQ)

visua analogica scale (VAS)

Tính điểm DAS

có thể tìm thấy trên

internet)

Điểm DAS và DAS

9.0

Hoạt tính bệnh

Nặng

5.1

3.7

3.2 2.6

(2.4)

Trung bình

2.4 1.6 Khỏi Thấp

bệnh

2.0 1.0

Điểm DAS

Điểm DAS 28

DAS ES có liên quan mậ

• Được sử dụng thường qui

• Nhạy hơn đối với các thay

đổi

ngắn hạn

•Tốc độ máu lắng (ESR) có

thể

bị ảnh hưởng bởi các yếu tố

không liên quan (tuổi, giới

tính,

proteins huyết thanh)

• Các phương pháp đo lường

nhanh hơn có thể được

chuẩn

hóa tại phòng xét nghiệm

Difference between DAS28 (ESR) and DAS28 (CRP) scores vs mean value of

DAS28 (ESR) and DAS28 (CRP) score combined for patients in the ATTAIN and

AIM trials (both treatment groups) at 6 months The central line represents the

mean difference between the two measures, and the upper and lower bounds

represent 2SD from the mean.

Các ch số được đơn giản

hóa

1 Chỉ số hoạt tính bệnh

(SDAI) • SJC28 + TJC28 + patient GA + investigator GA +

CRP(mg/dl) (GA = Global activity on 10 cm

Trung bình Thấp

2012;71:1190-Van der Heijde Modified Sharp Score • Đánh giá các thương tổn cấu trúc trên x-

Điểm bào mòn 0

5 • Đếm số gốc phần tư có chứa các bào mòn

• Nếu các bào mòn gặp nhau thì đánh giá phạm vi bào mòn

bằng quintiles (1 – riêng biệt, 2 - 4 tùy vào vùng bề mặt liên quan)

• Nếu khớp tay bị hủy là 5 điểm (complete collapse)

• Mỗi bên của bàn chân được tính điểm: tối đa 10

• Tối đa 160 ở 2 bàn tay + 120 ở bàn chân