Bài giảng tiếp cận tiểu máu

Phân biệt tiểu máu nguồn gốc từ cầu thận và nguồn gốc không từ cầu thận.. ĐẠI CƯƠNG  Tiểu máu là sự sự hiện diện của máu trong nước tiểu  Tiểu máu có 2 loại: tiểu máu đại thể và tiểu

TIẾP CẬN TIỂU MÁU

1

MỤC TIÊU

1. Các nguyên nhân gây tiểu máu

2. Phân tích và biện luận KQ XN nước tiểu trong

chẩn đoán xác định tiểu máu

3. Phân biệt tiểu máu nguồn gốc từ cầu thận và

nguồn gốc không từ cầu thận

4. Các XN CLS trong chẩn đoán tiểu máu

ĐẠI CƯƠNG

 Tiểu máu là sự sự hiện diện của máu trong nước tiểu

 Tiểu máu có 2 loại: tiểu máu đại thể và tiểu máu vi thể

 Tiểu máu có thể có triệu chứng hay không triệu chứng ,

thoáng qua hoặc kéo dài , đơn độc hay kèm với tiểu đạm hoặc các bất thường nước tiểu

3

ĐẠI CƯƠNG

 Mức độ tiểu máu không liên quan đến mức độ

nặng của bệnh

 Tiểu máu có thể là lành tính hoặc là triệu chứng

quan trọng của bệnh lý đường tiết niệu

 Do đó, nên xem tiểu máu là triệu chứng nguy hiểm cho đến khi chứng minh bệnh lành tính

CƠ CHẾ TIỂU MÁU

 Bình thường TB máu không qua được màng đáy cầu thận

 Tuy nhiên , ở người bình thường vẫn có tiểu máu : 1-3

HC /QT 40

 Tiểu máu bệnh lý do các cơ chế sau :

☛ Tổn thương màng đáy cầu thận -> HC lọt qua được -> tiểu máu

☛ Ống thận bị phá hủy :độc chất , thiếu máu nuôi

☛ Cơ học: do tổn thương bề mặt NM đường tiểu ; sỏi ,

bướu , nhiễm trùng , chấn thương

5

TIẾP CẬN TIỂU MÁU

Trả lời các câu hỏi sau :

1 BN có tiểu máu không ?

2 Nguyên nhân tiểu máu ?

3 Điều trị , theo dõi , tiên lượng

7

CĐ XÁC ĐỊNH TIỂU MÁU

 Dựa vào màu sắc nước tiểu :

 Tiểu máu đại thể : nước tiểu màu đỏ , màu hồng , màu

coca , màu nâu hoặc sậm màu Lưu ý : cần phân biệt

với trường hợp tiểu đỏ nhưng không phải tiểu máu : thức ăn (củ cải đỏ) , thuốc ( rifamycine ,

chloroquine …).

 Tiểu máu vi thể : nước tiểu vẫn có màu vàng trong

nhưng được phát hiện nhờ que nhúng dipstick

Nitrofurantoin Phenolphtalein Phenytoin

Rifampine

Sulfonamide

CĐ XÁC ĐỊNH TIỂU MÁU

 Que nhúng Dipstick :

 Có tẩm chất chỉ thị màu orthotolidine

 Nước tiểu có máu , Hb , myogloblin -> chất

chỉ thị màu sẽ chuyển thành màu xanh lá

cây

 Độ nhạy 91-100% , độ chuyên biệt 65-99%

 Phát hiện khi chỉ có 1-2 HC/QT40

 KQ âm tính giả : nước tiểu có chất khử

( acid ascorbic liều cao , formaldehyde) ,

pH NT <5.1, que hư do tiếp xúc không khí

CĐ XÁC ĐỊNH TIỂU MÁU

 KQ (+) giả : tiểu Hb , tiểu Myoglobin , nhiễm chất oxi hóa , nhiễm trùng tiểu do VK tiết men peroxidase

Phân biệt : quay li tâm nước tiểu kết quả :→ kết quả :

- Phần trên nước tiểu trong , cặn lắng màu hồng ,

XN cặn lắng HC (+) tiểu máu → kết quả :

- Phần trên nước tiểu màu đỏ nâu , XN cặn lắng HC

(-) , Hb(+) tiểu Hb → kết quả :

11

CĐ XÁC ĐỊNH TIỂU MÁU

Chẩn đoán tiểu máu khi :

1 Cặn lắng NT > 3-5 HC / QT 40 với mẫu NT quay ly tâm

Và / hoặc :

2 Cặn Addis HC > 5.000 / phút

Cách lấy nước tiểu

 Addis

Buổi sáng bệnh nhân dậy sớm đi tiểu hết, sau đó uống 300

ml nước đun sôi để nguội và nghỉ tại giường

Trong 3 giờ đi tiểu bình thưòng vào một cái chai sạch và đo được bao nhiêu mililit thì ghi vào giấy xét nghiệm

Lắc đều toàn bộ nước tiểu và lấy 10ml đem đến phòng xét nghiệm

15

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

Tiểu máu

Tiểu máu có

nguồn gốc cầu thận nguồn gốc cầu thận Tiểu máu không có

Bệnh ảnh hưởng nhu mô thận

Bệnh không ảnh

hưởng nhu mô thận

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

1.Tiểu máu có nguồn gốc cầu thận :

 Hội chứng Alport : viêm thận di truyền

 Viêm cầu thận tăng sinh màng

 VCT tiến triển nhanh

 Lupus đỏ

 Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng

 HC Henoch Scholein

17

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

2 Tiểu máu không có nguồn gốc từ cầu thận

 Bệnh ảnh hưởng nhu mô thận :

 Bướu thận

 Bệnh lý mạch máu : THA ác tính , dị dạng động – tĩnh mạch thận , huyết khối động – tĩnh mạch thận

 Thải ghép

 RL chuyển hóa : tăng canxi niệu , tăng acid uric niệu

 Bệnh di truyền : thận đa nang

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

2 Tiểu máu không có nguồn gốc từ cầu thận

 Bệnh ảnh hưởng nhu mô thận(tt) :

 Nhiễm trùng : viêm đài bể thận cấp – mạn , lao , nhiễm siêu vi

 Thuốc : gây viêm ống thận mô kẽ

 Hoại tử nhú thận :thường gặp trong ĐTĐ, bệnh HC hình liềm

19

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

◊ Bướu : bể thận , niệu quản , bàng quang , tiền liệt tuyến

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

Để tìm NN tiểu máu phải :

- Khai thác bệnh sử và khám toàn diện

- Phân biệt tiểu máu do cầu thận và

không do cầu thận

21

BỆNH SỬ

Khi khai thác bệnh sử , lưu ý :

- Thuốc : khai thác các thuốc BN đang sử dụng : giảm đau , kháng viên NSAID , thuốc kháng đông, aspirin, warfarin, thuốc ngừa thai , các thuốc có thể gây viêm ống thận mô

kẽ

- Tiền căn gia đình : bệnh thận đa nang , HC Alport , bệnh thận IgA, bệnh thận màng đáy mỏng

BỆNH SỬ

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư biểu mô đường niệu :

 - > 40 tuổi

 - Tiền căn hút thuốc

 - Tiểu máu đại thể

 - Nghề nghiệp tiếp xúc hóa chất hoặc chất nhuộm

 - Nhiễm trùng tiểu tái phát

 - Hội chứng kích thích đường tiểu

 - Tiền căn dùng cyclophosphamide liều cao

 - Xạ trị vùng chậu

 - Lạm dụng thuốc giảm đau

 - Nhiễm Schistosoma

23

BỆNH SỬ

- Khai thác về hoạt động gắng sức , chấn thương , kinh nguyệt , đặt thông tiểu

trước đó

Khám lâm sàng

 Tổng trạng

 Sốt, dấu hiệu nhiễm trùng

 Dấu xuất huyết da niêm

Nghiệm pháp 3 ly: giúp xác định

nguồn gốc tiểu máu

ĐẶC ĐIỂM TIỂU MÁU KHÔNG TỪ CẦU THẬN

 Đặc điểm của tiểu máu nguồn gốc không cầu thận

 Thường gặp tiểu máu đại thể : NT màu đỏ , màu hồng

ĐẶC ĐIỂM TIỂU MÁU KHÔNG TỪ CẦU THẬN

 Khám :

 Bụng : cầu BQ , thận to 1 hoặc 2 bên

 Nam : chú ý bộ phận sinh dục ngoài để phát hiện

viêm lao hoặc ung thư mào tinh , tinh hoàn , chú ý tiền liệt tuyến ; phì đại hoặc ung thư

 Nữ : khám sản khoa để loại trừ XH âm đạo , ung thư

TC buồng trứng xâm lấn

ĐẶC ĐIỂM TIỂU MÁU TỪ CẦU THẬN

 Đặc điểm của tiểu máu có nguồn gốc cầu thận :

 Màu sắc NT : sậm màu , coca , tiểu máu toàn dòng

 Hiếm khi tiểu máu cục

 Không đau

 Hay kèm phù mặt , tiểu ít , THA

 Tiểu máu 1-3 ngày sau NT hô hấp trên kèm biểu hiện tiêu hóa ; nghi ngờ bệnh thận IgA

29

ĐẶC ĐIỂM TIỂU MÁU TỪ CẦU THẬN

 Tiền căn : viêm họng , nhiễm trùng da : viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

 Viêm khớp , phát ban , sốt kéo dài : nghi ngờ bệnh tạo keo ( Lupus đỏ )

 Tiểu máu hiếm khi gây thiếu máu trừ khi tiểu máu nặng hoặc kéo dài ( ung thư đường tiết niệu )

 RL đông máu do quá liều thuốc kháng đông :dấu bầm máu , XH ở nơi khác : chảy máu cam ,ói máu , tiêu

phân đen

CẬN LÂM SÀNG

3 nhóm XN:

1 XN nước tiểu : TPTNT, cặn lắng, addis

2 Sinh hóa máu , miễn dịch

3 Chẩn đoán hình ảnh

31

- Trụ HC : khi có thì chắc chắn là tiểu máu từ cầu thận

Tuy nhiên nếu không có thì cũng không loại trù được NN cầu thận

- Tiểu máu không kèm tiểu đạm và trụ , không kèm suy

thận: tiểu máu vi thể đơn độc : có thể gặp đa số là bệnh

lý ngoài cầu thận

NHÓM XN NƯỚC TIỂU

2 Cặn lắng :

- Tiểu máu không có nguồn gốc cầu thận : hình

dạng HC giống với hình dạng HC bình thường

- Tiểu máu có nguồn gốc cầu thận :

 HC biến dạng , kích thước không đều , thường nhỏ hơn

HC ở ngoại biện

 HC hình nhẫn : xuất hiện sớm nhất và được xem là dấu

ấn của bệnh cầu thận

33

Tiểu máu cầu thận:

hồng cầu biến dạng

Tiểu máu không cầu thận:

hồng cầu đồng dạng

Hình ảnh dưới KHV đối pha: hồng cầu biến dạng, có hồng cầu hình nhẫn (acanthocyte)

Hồng cầu hình nhẫn trên KHV điện tử

Trụ hồng cầu trong tiểu máu cầu thận

NHÓM XN NƯỚC TIỂU

3 Cấy nước tiểu giữa dòng: nghi ngờ nhiễm trùng tiểu

Nếu nghi ngờ lao niệu thì cấy trên môi trường đặc biệt

4 TB học NT : tìm TB ác tính của biểu mô đường tiết niệu

37

NHÓM XN SH MÁU , MD

1 Sinh hóa máu :

- Chức năng thận : BUN , creatinin

- XN huyết học : CTM , các XN về đông cầm máu , điện di

Hb trong chẩn đoán bệnh HC hình liềm

- Đo canxi , acid uric NT / 24h

NHÓM XN CĐ HÌNH ẢNH

1 Siêu âm :

- Làm thường qui ở BN tiểu máu

- Ưu : rẻ tiền , không xâm lấn , có KQ ngay , không dùng

thuốc độc thận , an toàn với phụ nữ mang thai

- Khuyết : có thể bỏ qua những tổn thương < 3cm

- Giúp phát hiện bệnh thận tắc nghẽn , thận đa nang ,

sỏi , u bướu , đánh giá kích thước và cấu trúc thận

NHÓM XN CĐ HÌNH ẢNH

2 Xquang bụng không sửa soạn ( KUB):

- Tìm sỏi cản quang ở hệ niệu

- Không phát hiện được các sỏi không cản quang

3 Chụp hệ niệu cản quang ( UIV ):

- Giúp chẩn đoán lao , sỏi , dị dạng , u bướu

- Khuyết điểm : không phân biệt được u đặc và nang thận ,

có thể bỏ sót bướu < 3 cm

41

NHÓM XN CĐ HÌNH ẢNH

4 CT Scan :

- Độ nhạy 94 – 98% : phát hiện sỏi

- Ưu :phát hiệt được khối u < 3 cm , phát hiện được ung thư

TB chuyển ở BQ

5 MRI : CĐ khi BN dị ứng chất cản quang hoặc suy thận

NHÓM XN CĐ HÌNH ẢNH

6 Soi BQ :

- CĐ cho tất cả BN tiểu máu > 40 tuổi có nguy cơ ung thư BQ

- Phát hiện được khối u kích thước nhỏ , sỏi , tổn thương tiền liệt tuyến

- Khảo sát được lỗ NQ và vị trí chảy máu

- Đây là thủ thuật xâm lấn nên dễ gây NT

43

NHÓM XN CĐ HÌNH ẢNH

7 Nội soi thận – NQ : thực hiện khi nội soi BQ phát hiện

tiểu máu 1 bên hoặc ở những BN tiểu máu đại thể , nhưng tất cả XN hình ảnh học nói trên đều không thấy bất thường

NHÓM XN CĐ HÌNH ẢNH

8 Sinh thiết thận :

- Ít khi chỉ định trong tiểu máu vi thể đơn độc

- Chỉ định :

- Tiểu máu kèm suy thận

- Tiểu máu kèm tiểu đạm, trụ HC

- Tiểu máu kèm bất thường XN ANA,anti-ds DNA , C3,C4

- Tiền căn gia đình có người bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa rõ nguyên nhân

45

Bảng tóm tắt LS và CLS khi tiếp cận tiểu máu

Sơ đồ tiếp cận tiểu máu đại thể

Sơ đồ tiếp cận tiểu máu vi thể

ĐIỀU TRỊ , TIÊN LƯỢNG

1 Điều trị : tùy theo nguyên nhân

2 Tiên lượng :

-Tùy nguyên nhân

-Tiểu máu đơn độc : tốt

-Tiểu máu kèm suy thận , THA , tiểu đạm : nặng

Tiểu máu được xem là lành tính trong trường hợp : gắng sức , giao hợp , nhiễm trùng tiểu , chấn thương , đặt thông tiểu

KT lại NT sau 48 – 72h , thường tiểu máu tự hết

→ kết quả :

49

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh học nội khoa – NXB Y học

2. Brenner and Rector's The Kidney 9th ed

3. Current Diagnosis & Treatment: Nephrology

& Hypertension 1st ed

4. Manual of Nephrology 7th ed

Thank you for your attention!

51