Bệnh án chấn thương thận kín T độ III theo AAST ngày thứ 7 do chấn thương trực tiếp trên thận bệnh lý biến chứng mất máu nặng, TD Viêm quanh thận do khối máu tụ

trên lâm sàng cũng như trên siêu âm, CT Scanner, XQuang ❖ Chẩn đoán sơ bộ - Bệnh chính: CT kín thận T độ III theo AAST ngày thứ 7 do chấn thương trực tiếp trên thận bệnh lý.. Về bệnh chí

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa Ngoại Tiết Niệu

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: NGUYỄN H

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 43 (1978)

4 Nghề nghiệp: Thợ hồ

5 Địa chỉ:

6 Họ và tên người nhà:

7 Ngày giờ vào viện: 03h30 ngày 07/01/2021

8 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 13/01/2021

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau dữ dội hông T sau TNGT

2 Quá trình bệnh lý:

- Cách nhập viện 6 giờ, BN bị tai nạn xe máy, đập phần hông vào xe, không té ngã, không va chạm vùng đầu Sau va chạm,

BN đau âm ỉ vùng hông T và tự lái xe về nhà (mất #10’), sau về nhà khoảng 30’ thì BN đau dữ dội vùng hông T

- BN được đưa đi cấp cứu tại BV M tại đây BN được chụp

CT bụng xác định Dập vỡ thận T độ 4 Được đặt sonde tiểu và sử dụng thuốc giảm đau không rõ loại Được chỉ định nằm theo dõi nên người nhà lo lắng nên tự chuyển đến BV Đ

- BN không có sử dụng rượu bia, không có vết bầm tím, không có vết thương, không buồn nôn, không nôn, không tiểu tiện

● Ghi nhận tại cấp cứu

Sinh hiệu:

● Mạch : 74 lần/phút

● Nhiệt độ : 37oC

● Huyết áp : 100/60 mmHg

● Nhịp thở : 24 lần/phút

● CC : 167 cm

● CN : 74 kg

- Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ, đồng tử 2 bên 2 mm, PXAS (+)

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối

- Đau vùng hông Trái, bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không

sờ chạm

- Nước tiểu vàng qua sonde

● Xử trí tại cấp cứu (3h30 – 7/1/2021)

- Thở O2 5l/phút

- Truyền dd NaCl 0.9% 500ml x 1 chai IV XXX g/p

- Bệnh nặng, giải thích người nhà

Chẩn đoán vào viện:

▪ Bệnh chính: Đa chấn thương : CT thận kín T độ IV

▪ Bệnh kèm: TD Nhiễm Coronavirus

▪ Biến chứng: Chưa

● Ngọai Tiết Niệu hội chẩn: (3h40 – 7/1/2021)

- Bệnh tỉnh, huyết động ổn

- Thở O2 tốt

- Tim đều, phổi rõ

- Tiểu vàng qua sonde

- Đau nhiều hông (T), bụng chướng, phản ứng thành bụng (-)

- CT: CT thận (T) độ IV

Chẩn đoán :

Bệnh chính: CT thận (T) độ IV Bệnh kèm: không rõ

Biến chứng: chưa

- Xử trí: Morphin 10 mg x 1 ống IM

⇨ Chuyển khoa Hồi sức Ngoại (SICU)

● Ghi nhận tại khoa Hồi sức Ngoại (SICU) (5h32 – 7/1/2021)

- Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ, đồng tử 2 bên 2 mm, PXAS (+)

- Mạch: 96 l/p HA: 120/70 mmHg

- Không phù, da niêm mạc hồng

- Đau tức vùng HST

- SA: Dịch quanh thận T, dịch ổ bụng lượng ít

- Cơ quan: Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

Không ho, không khó thở

Bụng mềm, chướng nhẹ

Tiểu vàng trong

⇨ Chẩn đoán tại khoa Hồi sức Ngoại :

o Bệnh chính: CT thận kín T

o Bệnh kèm: Không rõ

o Biến chứng: TD Chảy máu

● Điều trị tại khoa Ngoại Hồi sức Ngoại:

- NaCl 0.9 % 500ml x 3 chai IV Lg/p

- (1) CKD Ceftizixime inj 1g x 2 lọ IV (6g)

- Nước cất 5ml x 4 ống hòa KS

- A.T.Famotidine 40 inj 40 g x 1 lọ IM (6g)

- Cammic 250 mg x 4 ống IM (6g – 14g)

- Vincynon 500 mg x 4 ống IM (6g – 14g)

- Voltaren 75 mg / 3 ml x 2 ống IM (6g – 14g)

- SAT (1500 IU) X 1 ống IM, test lẫy da

- 9h42: Glucose 10 % 500ml x 1 chai IV XXX g/p

(2) CKD Ceftizixime inj 1g x 4 lọ IV (18g) Nước cất 5ml x 8 ống hòa KS

⇨ BN tạm ổn, chuyển khoa Ngoại Tiết Niệu

● Ghi nhận tại khoa Ngoại Tiết Niệu (15h - 7/1/2021)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mạch: 75 l/p HA: 140/80 mmHg

- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng

- Đau hông T, tiểu vàng

- Chạm thận, bập bệnh thận (-)

- Bụng mềm

- Mắt trái đỏ

- Các cơ quan chưa ghi nhận bất thường

⇨ Chẩn đoán tại khoa Ngoại Tiết Niệu:

o Bệnh chính: CT thận T kín độ IV

o Bệnh kèm: Không rõ

o Biến chứng: Chưa

● Diễn biến tại khoa Ngoại Tiết niệu (Từ 07/01/2021 đến

13/01/2021)

- Bệnh tỉnh, huyết động ổn, da niêm mạc hồng, bụng mềm, tiểu qua sonde vàng

- 14h - 08/01/2021, khoa Mắt hội chẩn => đề nghị truyền máu

- Truyền máu

o 14h – 8/1/2021

▪ RBC 2.4 HGB 73

▪ Truyền HC khối từ 350 ml máu toàn phần (NAT) x 2 bọc

o 8h – 9/1/2021

▪ RBC 2.71 HGB 83

▪ Truyền HC khối từ 250 ml máu toàn phần (NAT) x 2 bọc

XX g/p

- 11h - 11/01/, Hội chẩn Ban Chủ nhiệm Khoa

o BN chẩn đoán CT thận T đã điều trị tại SICU ổn định chuyển Ngoại Tiết Niệu

o Tiền sử: sống khỏe

o Hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc nhạt, không phù, không xuất huyết dưới da

Tim đều, phổi rõ, bụng mềm, đau hông T, tiểu vàng qua sonde

o CT: CT thận T dộ IV

o RBC: 2.4 HGB: 73

⇨ Chẩn đoán:

o Bệnh chính: CT thận T độ IV

o Bệnh kèm: Không

o Biến chứng: Thiếu máu nặng

- 18h45 - 13/01/2021, bệnh tỉnh, N 39 C

� Dd NaCl 9 %o 500 ml x 1 chai IM XXX g/p

- Điều trị tại khoa: Biviflox 400 mg x 1 lọ IM 8g XXX g/p

CKD Ceftizixime inj 1g x 4 lọ IV (8g – 16g) Nước cất 5ml x 8 ống hòa KS

Mypara 500 mg x 2 viên (8g – 20g)

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa

b Ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa

c Khác:

- Uống rượu bia, thuốc lá

- Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm, nghi nhiễm, tiếp xúc với người nhiễm, nghi nhiễm Covid

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý

- Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm, nghi nhiễm, tiếp xúc với người nhiễm, nghi nhiễm Covid

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

Sinh hiệu:

● Mạch: 70 lần/phút

● Nhiệt độ: 39oC

● Huyết áp: 120/70 mmHg

● Nhịp thở: 20 lần/phút

● CC : 167 cm

● CN : 74 kg

BMI -> Bình thường

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân được bất động tại giường

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ

- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)

- Da, niêm mạc hồng, kết mạc mắt ửng hồng

- Không bầm tím, không xây xác

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên (hạch thượng đòn, hạch dưới hàm, hạch bẹn) không sờ thấy

- Hệ thống lông tóc, móng bình thường

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Phản hồi gan TM cổ (-)

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T, không có ổ đập bất thường

- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên, nhịp mạch trùng nhịp quay

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, không đau ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không giãn

- 2 phổi thông khí tốt, không nghe rale

- Rì rào phế nang nghe rõ

d, Tiêu hóa :

- Ăn được, không buồn nôn, không nôn

- Không đau bụng, bụng hơi chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Trung tiện được, đại tiện phân vàng

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ chạm

- Gõ trong

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

- Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng

e Thận – tiết niệu:

- Đau hông lưng T

- Hố thắt lưng không có khối gồ, không sưng đỏ, không bầm tím, không có vết thương

- Không thấy cầu bàng quang

- Không đau tức sau xương mu

- Nước tiểu qua sonde vàng trong

- Chạm thận, bập bềnh thận (-) bên P, bên T hạn chế khảo sát

- Ấn điểm niệu quản trên giữa P không đau, bên T hạn chế khảo sát

a, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không buồn nôn, không nôn

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý.

V CẬN LÂM SÀNG

1 Coronavirus Realtime – PCR (07:21 - 07/01/2021) : Âm tính

2 Công thức máu:

04:22

7/1/202

1

09:03 7/1/202 1

11:16 8/1/202 1

06:31 9/1/202 1

06:22 10/1/202 1

10:40 11/1/202 1

11:34 12/1/202 1

Tha m chiếu

WB

C

5,0 x

109/L NEU

%

75 %

7,5 x

109/L LY

M %

45 % LY

M

4,5 x

109/L

5,0 x

1012/L

160 g/L

55 % MC

V

95 Fl

450

109/L Các giá trị khác trong giới hạn bình thường

3 Đông máu: (04:22 - 07/01/2021)

Thời gian Prothrombin (PT)

Giây 13.1 Sec

Thời gian Thromboplastin 1 phần hoạt hóa (APTT)

Định lượng Fibrinogen

4 Nhóm máu: O +

5 Sinh hóa máu: (04:34 - 07/01/2021)

6 ECG (07/01/2021)

- Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 75 lần/phút

7 SA bụng (07/01/2021)

- Thận P: không sỏi, không ứ dịch, chủ mô bình thường

- Thận T: không sỏi, không ứ dịch, có vùng giảm âm kém đồng nhất # 59 x

74 mm

- Ứ ít dịch quanh thận

- Chưa ghi nhận bất thường khác

=> Kết luận: TD CT Thận T

Ít dịch quanh thận T

8 CT-Scanner có thuốc (11/01/2021)

- Thận P: có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 5 mm

Đài bể thận không giãn, niệu quản không giãn, không sỏi

- Thận T: có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 6 mm

có đường rách nhu mô mép sau nhóm đài dưới # 14 mm

tụ máu khoang quanh thận kích thước # 71 x 54 x 15 mm không thấy hình ảnh chảy máu hoạt động và thoát thuốc cản quang từ đường bài xuất

- Không thấy dịch, khí tự do trong ổ bụng

- Chưa ghi nhận bất thường khác

=> Kết luận: CT Thận T độ III theo AAST/ Sỏi thận 2 bên

9 XQ (12/01/2021)

- Tù góc sườn hoành T

- Bóng tim không lớn

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

- Bệnh nhân nam, 43 tuổi, vào viện (07/01/2021) vì đau dữ dội hông T sau TNGT Tiền sử bệnh nhận chưa ghi nhận bệnh lý Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng chấn thương thận T:

- Đau dữ dội hông T sau TNGT

b Dấu chứng tổn thương thận trên hình ảnh học

- SA: Thận T có vùng giảm âm kém đồng nhất # 59 x 74 mm

Ứ ít dịch quanh thận

=> Kết luận: TD CT Thận T/ Ít dịch quanh thận T

- CT-Scanner: Thận T có đường rách nhu mô mép sau nhóm đài dưới # 14 mm

Tụ máu khoang quanh thận kích thước # 71 x 54 x 15 mm Không thấy hình ảnh chảy máu hoạt động và thoát thuốc cản quang từ đường bài xuất

=> Kết luận: CT Thận T độ III theo AAST

c Dấu chứng nhiễm trùng:

- Nhiệt độ lúc thăm khám 39 độ

- XN CTM

7/1/2021

09:03 7/1/202 1

11:16 8/1/202 1

06:31 9/1/202 1

06:22 10/1/202 1

10:40 11/1/2021

11:34 12/1/2021

Tham chiếu

109/L

109/L

LYM

%

109/L

c Hội chứng thiếu máu:

- Da niêm mạc nhợt nhạt

- XN CTM

04:22

7/1/2021

09:03 7/1/2021

11:16 8/1/2021

06:31 9/1/2021

06:22 10/1/2021

10:40 11/1/2021

11:34 12/1/2021

Tham chiếu

1012/L

g/L

- RBC 2.42 HGB 73, Truyền HC khối từ 350 ml máu toàn phần (NAT) x 2 bọc

(14h – 8/1/2021)

- RBC 2.71 HGB 83, Truyền HC khối từ 250 ml máu toàn phần (NAT) x 2 bọc

XX g/p (8h – 9/1/2021)

d Dấu chứng sỏi thận 2 bên

- CT: Thận P – có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 5 mm

Thận T – có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 6 mm

=> Kết luận: Sỏi thận 2 bên

e Các dấu chứng có giá trị khác:

- BN không có khối gồ vùng thắt lưng T, không có vết thương vùng hông lưng

T

- Nước tiểu qua sonde vàng

- TNGT, BN đập phần hông vào xe, không té ngã, không va chạm vùng đầu

- Chưa ghi nhận tiền sử thiếu máu ở BN

- Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm, nghi nhiễm, tiếp xúc với người nhiễm, nghi

nhiễm Covid

- Coronavirus Realtime – PCR (07:21 - 07/01/2021) : Âm tính

- Chỉ số shock 74/100= 0.74 < 1

- Nhiệt độ từ ghi nhận những lần trước 37 độ

- Chưa ghi nhận các tổn thương phối hợp: vỡ gan, vỡ lách, vỡ tạng rỗng, gãy xương, trên lâm sàng cũng như trên siêu âm, CT Scanner, XQuang

❖ Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: CT kín thận T độ III theo AAST ngày thứ 7 do chấn thương trực tiếp trên thận bệnh lý

- Bệnh kèm: Sỏi thận 2 bên/ TD Nhiễm CoronaVius

- Biến chứng: Thiếu máu nặng / TD Nhiễm trùng niệu

2.Biện luận

a Về bệnh chính:

- BN nam 66 tuổi vào viện vì đau dữ dội hông T sau TNGT không kèm vết thương vùng hông lưng T nên nghĩ nhiều đến một chấn thương kín vùng hông lưng T

- Siêu âm ghi nhận TD chấn thương thận, trên lâm sàng không ghi nhận khối gồ vùng thắt lưng T cũng như không có tiểu máu Nguyên nhân không tiểu máu có thể do đường rách không thông thương với đường bài xuất hay nặng hơn là đứt cuống thận Kết hợp CT Scanner có thuốc không thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang từ đường bài xuất nên nghĩ nhiều nguyên nhân không gây đái máu là do đường bài rách không thông thương với đường bài xuất nước tiểu

- Như vậy trên lâm sàng BN ghi nhận đau dữ dội hông lưng T, không ghi nhận khối gồ, không ghi nhận đái máu (do đường bài rách không thông thương với đường bài xuất nước tiểu) Kết hợp CT Scanner ghi nhận đường rách nhu

mô mép sau nhóm đài dưới # 14 mm (>1cm), tụ máu khoang quanh thận kích thước # 71 x 54 x 15 mm nên chẩn đoán CT thận (T)

- BN không có vết thương vùng hông lưng T nên chẩn đoán chấn thương kín

- BN vào viện ngày 07/01/2021 tính đên nay (13/01/2021) là ngày thứ 7

=> CT kín thận (T) ngày thứ 7

- Trên CT ghi nhận Thận T có đường rách nhu mô mép sau nhóm đài dưới # 14 mm (>1cm), tụ máu khoang quanh thận kích thước # 71 x 54 x 15

mm, không thấy hình ảnh chảy máu hoạt động và thoát thuốc cản quang từ đường bài xuất

=> Phân độ CT Thận T độ III theo AAST

- BN bị TNGT đập phần hông vào xe nên em nghĩ cơ chế chấn thương trên BN là chấn thương trực tiếp Trên BN CT Thận T độ III thì thường lực tác động mạnh, tuy nhiên trên BN lại không ghi nhận khối máu tụ vùng thắt lưng nên nghĩ nhiều đến có một tình trạng bệnh lý làm nhu mô thận dễ tổn thương Kèm theo CT ghi nhận Thận T có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 6 mm, đường rách nhu mô cũng nằm mép sau nhóm đài dưới nên em nghĩ nhiều đây là chấn thương trực tiếp trên thận bệnh lý

=> Cơ chế chấn thương trực tiếp trên thận bệnh lý

- Trên BN chưa ghi nhận các tổn thương phối hợp: vỡ gan, vỡ lách, vỡ tạng rỗng, gãy xương, trên lâm sàng cũng như trên siêu âm, CT Scanner, Xquang nên chưa nghĩ đến trường hợp đa chấn thương trên BN Cơ chế trực tiếp gây CT thận T độ III nhưng là chấn thương ở thận bệnh lý nên lực tác động

có thể không mạnh, nên chưa ghi nhận các tổn thương phối hợp cũng có thể lý giải được

=> Chưa ghi nhận chấn thương phối hợp trên BN

=> CT KÍN THẬN (T) ĐỘ III THEO AAST DO CHẤN THƯƠNG TRỰC TIẾP TRÊN THẬN BỆNH LÝ

b Về biến chứng

- BN có vào viện với huyết động ổn nên chưa nghĩ đến biến chứng shock trên BN

=> Chưa ghi nhận biến chứng Shock

- BN vào viện với CT kín thận T độ III theo AAST với CT ghi nhận tụ máu khoang quanh thận kích thước # 71 x 54 x 15 mm

- BN vào viện ghi nhận có hội chứng thiếu máu nên chẩn đoán thiếu máu trên BN

+ BN(8/1) XN CTM có RBC 2.42, HGB 73 (<80) nên phân độ mức độ nặng + BN không ghi nhận tiền sử thiếu máu, nay vào viện vì chấn thương thận độ III với CT đường rách nhu mô mép sau nhóm đài dưới # 14 mm (>1cm), tụ máu khoang quanh thận kích thước # 71 x 54 x 15 mm nên nghĩ nhiều đây là mất máu cấp do chấn thương thận

+ BN đã được truyền 4 bọc HC khối, hiện tại lâm sàng ổn, không ghi nhận niêm mạc nhợt nhạt Kết hợp XN CTM (12/1) có RBC 3.87, HGB 116 nên chẩn đoán tình trạng thiếu máu nặng trên BN đã ổn định

=> Mất máu nặng đã điều trị ổn định

- BN vào viện vì chấn thương thận kín, khối máu tụ dưới bao # 71x54x15 mm

+ Diễn biến bệnh (07-12/01/2021) không ghi nhận sốt, CTM có giá trị

BC cao nhất ghi nhận là 13.61 (8/1/2021) giá trị BC sau đó giảm dần với BC

6.34 (12/1/2021) nên nghĩ nhiều BC tăng do thận T chấn thương

+ 18:45 13/01/2021 ghi nhận N = 39, thăm khám ghi nhận sốt 39 độ nên nghĩ đến nhiễm trùng đường tiểu trên do viêm quanh thận thứ phát do khối máu

tụ gây nên Đề nghị XN công thức máu, Procalcitonin

=> TD Viêm quanh thận T do khối máu tụ

c Bệnh kèm:

- BN vào viện vì đau dữ dội hông T sau TNGT, trước đây không có tiền sử đau hông lưng, không có triệu chứng của cơn đau quặn thận hay rối loạn tiểu tiện nhưng nay vào viện, CT ghi nhận Thận P có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 5

mm, thận T có sỏi nhóm đài dưới kích thước # 6 mm nên chẩn đoán sỏi thận 2 bên trên BN Nghĩ nhiều đến việc sỏi nhỏ, sỏi đơn độc trên mỗi thận nên triệu chứng lâm sàng BN không rầm rộ

=> Kết luận: Sỏi thận 2 bên

- BN chưa ghi nhận tiền sử nhiễm, nghi nhiễm, tiếp xúc với người nhiễm, nghi nhiễm Covid kèm XN Coronavirus Realtime – PCR (07:21 - 07/01/2021) : Âm tính nên chưa nghĩ đến BN nhiễm Coronavirus

❖ Chẩn đoán cuối cùng

▪ Bệnh chính: CT kín thận T độ III theo AAST ngày thứ 7 do chấn thương trực tiếp trên thận bệnh lý

▪ Bệnh kèm: Sỏi thận 2 bên

▪ Biện chứng: Mất máu nặng đã điều trị ổn định/ TD Viêm quanh thận do khối máu tụ

V Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị: Nội khoa

- BN có CT đơn thuần: CT kín thận T độ III theo AAST trên bệnh lý sỏi thận với huyết động ổn định nên ưu tiên điều trị Nội khoa cho BN

b Điều trị:

- Tiếp tục nghỉ ngơi tại giường

- Thuốc :

+ Kháng sinh: kháng sinh phổ rộng phòng ngừa, thường lựa chọn

cephalosporin thế hệ 3

+ Giảm đau