Bệnh án viêm tai giữa mạn xuất tiết nhầy hai bên tai mũi họng

● Chẩn đoán tại khoa Tai Mũi Họng: Bệnh chính: Viêm tai giữa xuất tiết Bệnh kèm: Viêm xoang mạn tính/ Viêm mũi dị ứng Biến chứng: Chưa III.. Các cơ quan khác a Tai – Mũi - Họng: - Khám

Điểm : Nhận xét của Bác sỹ:

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: HOÀNG CÔNG T

3 Giới: Nam

4 Nghề nghiệp: Công an

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 16h15 18/4/2022

8 Ngày làm bệnh án: 7h30 20/4/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: ù tai kèm nghe kém hai tai (T>P)

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 tháng với triệu chứng ù tai, nghe như tiếng nước sôi sau khi xảy ra vụ nổ, có đau nhói trong tai, không lan ra vùng chũm và vùng thái dương Các triệu chứng trên nặng hơn khi hoạt động mạnh và giảm khi nghỉ ngơi, không chảy mủ tai, không sốt, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn Trong thời gian này, bệnh nhân bắt đầu nghe kém hai tai (tai T kém hơn tai P), Bệnh nhân đi khám tại phòng khám tư và điều trị thuốc (không rõ

loại) Tuy nhiên, các triệu chứng trên không thuyên giảm nên đến khám tại bệnh viện

● Ghi nhận tại phòng khám: 8h37 ngày 18/04/2022

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

Nhiệt độ: 36,5 0

C

Mạch: 89 l/p Huyết áp: 125/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng: 66 kg Chiều cao: 169 cm

 BMI: 22.83 kg/m2, thể trạng bình thường

- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

- Tim đều, T1 T2 rõ

- Khám Tai mũi họng: lệch vách ngăn P, gai vách ngăn, tạo điểm tiếp xúc, cuốn mũi dưới phì đại, niêm mạc nhợt nhạt, nề, hốc mũi xuất tiết nhầy trong, mỏm móc bóng sàng quá phát bên trái, bên phải teo nhỏ, vòm có nhầy đục Họng sạch, hai amidan teo nhỏ 2 tai màng nhĩ đục, lõm, sung huyết nhẹ, valsalva(+)

● Cận lâm sàng được chỉ định: Công thức máu, chụp Xquang Blondeau, nội

soi Tai mũi họng, đo nhĩ lượng, đo thính lực đơn âm

● Chẩn đoán vào viện: Viêm tai giữa xuất tiết cấp và bán cấp viêm tai giữa

ứ dịch

 Chuyển vào khoa Tai Mũi Họng điều trị

● Diễn tiến tại khoa Tai Mũi Họng: 18/04/2022 đến 19/04/2022

18/4 - Bệnh nhân tỉnh táo

- Sinh hiệu ổn

- Đau đầu ít

- Ù tai, nghe kém ( T>P),

mũi xuất tiết dịch trong

- Aerius 5mg, uống 1v buổi sáng

- Otrivin 0,1%, ngày xịt mũi 2 lần sáng tối

19/4 - Bệnh nhân tỉnh táo

- Ù tai, nghe kém, mũi

- Xorimax 500mg 500mg, ngày uống 2v chia 2 lần sáng tối

xuất tiết dịch trong - Apratam 400mg, ngày uống 6

viên chia 3 lần (sáng trưa chiều) mỗi lần 2v

- Kernhistine 16mg Tablet 16mg, ngày uống 2v chia 2 lần sáng tối

● Chẩn đoán tại khoa Tai Mũi Họng:

Bệnh chính: Viêm tai giữa xuất tiết

Bệnh kèm: Viêm xoang mạn tính/ Viêm mũi dị ứng

Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

a Nội khoa:

 Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai giữa, đau tai, viêm VA

 Thường xuyên bị chảy nước mũi, ngạt mũi, hắc hơi nhiều năm ( không rõ số năm) nhưng không điều trị gì

 Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác

b Ngoại khoa:

 Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay phẫu thuật trước

c Dị ứng và thói quen

 Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc

 Không hút thuốc lá và sử dụng rượu bia ít

d Dịch tễ

 Đã tiêm 3 mũi vacxin, mắc covid 19 cách đây 2 tháng

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (7h30 20/4/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

Mạch: 80l/p Nhiệt độ : 37 0

C

Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

● CN: 66 kg, CC: 170cm

=> BMI: 22.83 kg/m2, thể trạng bình thường

- Da, niêm mạc hồng

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

2 Các cơ quan khác

a) Tai – Mũi - Họng:

- Khám tai:

• Tai (T, P): ù tai tiếng trầm như tiếng nước sôi, nghe kém hai tai (T>P), không chảy dịch, không chảy mủ

• Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng đều, còn rãnh sau tai

• Kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau

• Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết

• Soi tai (T, P): ống tai ngoài sạch, màng nhĩ lõm, xung huyết

- Khám mũi:

• Chảy nước mũi trong, không ngạt tắc

• Không có rối loạn khứu giác

• Mũi cân đối, không sẹo, thở thông thoáng

• Lông mũi không mọc bất thường

• Xương chính mũi liên tục

• Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), điểm Grunwald (-), Ewing (-)

• Soi mũi: lệch vách ngăn phải, gai vách ngăn, niêm mạc nhợt nhạt, cuống mũi dưới phì đại, nề, khe mũi có ít dịch nhầy trong, mỏm móc quá phát, bóng sàng quá phát, vòm đọng dịch nhầy đục, vòi nhĩ mở khi nuốt

- Khám họng:

• Không đau họng, không khạc đờm

• Niêm mạc họng hồng, không có dịch mủ, không có giả mạc

• Amidan 2 bên không to, nằm trong giới hạn thành trước và thành sau, không sưng nề, đỏ, lưỡi gà cân đối

• Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau không sưng, không đỏ, niêm mạc hồng, không có giả mạc

• Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, không giả mạc

• Không có rối loạn nuốt

• Soi họng: niêm mạc họng hồng, tổ chức lympho không quá phát; xoang lê trống; sụn phễu không nề di động tốt, hai dây thanh bờ rõ, di động đều hai bên, khép kín; thanh thiệt di động; băng thanh thất mềm mại

b) Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V giao đường trung đòn

- Nhịp tim đều trùng mạch quay, tần số 80 lần/phút

- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

c) Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d) Tiêu hóa

- Không đau bụng

- Ăn uống được, đại tiện thường phân vàng

- Bụng cân đối, không u cục

- Bụng mềm, ấn không đau

- Mcburney (-), Murphy(-) e) Thận tiết niệu

- Không khát, tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không bot, không máu

- Cầu bàng quang(-)

- Ấn các điểm niệu quản 2 bên không đau

- Bập bệnh thận (-) 2 bên, Chạm thận (-) 2 bên f) Thần kinh

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường

- Không dấu thần kinh khu trú g) Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu (18/4/2022)

MCHC 32.6 g/dL

2 Nội soi tai mũi họng (18/4/2022)

Mô tả:

Tai: (T,P): ống tai ngoài sạch, màng nhĩ lõm, sung huyết Mũi:

- Niêm mạc mũi: nhợt nhạt

- Vách ngăn: lệch vách ngăn phải

- Cuốn mũi: nề

- Khe mũi: có ít dịch nhầy trong

- Mỏm móc: quá phát

- Bóng sàng: quá phát

- Vòm: đọng dịch nhầy

- Vòi nhĩ: mở khi nuốt Họng - Hạ họng - Thanh quản

- Niêm mạc họng hồng, tổ chức lympho không quá phát

- Hai amidan không viêm

- Xoang lê trống

- Niêm mạc: hồng

- Sụn phễu: không nề, di động tốt

- Hai dây thanh bờ rõ, di động đều hai bên, khép kín

- Thanh thiệt: di động

- Băng thanh thất mềm mại Kết luận: VIÊM TAI GIỮA CẤP/ VIÊM XOANG MẠN/ LỆCH VÁCH MŨI

3 Đo thính lực đơn âm (18/4/2022): hai tai nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

4 Đo nhĩ lượng đồ (18/4/2022):

Tai T: Type As Tai P: Type As

4 Xquang Blondeau (18/4/2022): viêm xoang sàng hai bên

5 Thời gian Prothrombin (20/4/2022):

%: 113 Giây: 10,6

INR: 0,96

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 31 tuổi, vào viện vì ù tai kèm nghe kém hai tai (T>P), tiền sử bị chảy nước mũi, ngạt mũi, hắc hơi nhiều năm Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

● Hội chứng ù tai tiếng trầm: Bệnh nhân ù tai, nghe như tiếng nước sôi

● Hội chứng nghe kém:

○ Tai nghe kém 2 bên ( T>P)

○ Đo thính lực đơn âm: hai tai nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

● Dấu chứng viêm tai giữa 2 bên:

○ Tai hai bên ù tai tiếng trầm và nghe kém, đau nhói trong tai

○ Đo thính lực đơn âm: hai tai nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

○ Soi tai hai bên: màng nhĩ lõm, xung huyết

● Dấu chứng viêm mũi xoang mạn:

○ Thường xuyên bị chảy nước mũi, ngạt mũi, hắc hơi nhiều năm nhưng không điều trị gì

○ Nội soi:

■ Niêm mạc mũi: nhợt nhạt

■ Vách ngăn: lệch vách ngăn phải

■ Cuốn mũi: nề

■ Khe mũi: có ít dịch nhầy trong

■ Vòm: đọng dịch nhầy đục

○ Xquang Blondeau: viêm xoang sàng hai bên

● Các dấu chứng có giá trị khác:

○ Trong thời gian cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy ù tai, nghe kém hai tai (T kém hơn tai P), đau nhói trong tai (T), không lan ra vùng chũm và vùng thái dương

○ Hiện tại tai hai bên không chảy dịch, không chảy mủ

○ Kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau

○ Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết

○ Còn rãnh sau tai

Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: Viêm tai giữa xuất tiết hai bên Bệnh kèm: Viêm mũi xoang mạn

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính

- Bệnh nhân vào viện vì ù tai và nghe kém (T>P) Qua thăm khám có hội chứng ù tai tiếng trầm, hội chứng nghe kém và dấu chứng viêm tai giữa

2 bên: đau nhói trong tai, đo thính lực đơn âm cho kết quả hai tai nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình, nội soi tai 2 bên cho hình ảnh màng nhĩ lõm, xung huyết nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán viêm tai giữa

- Bệnh khởi phát cách đây 4 tháng (> 3 tháng), không có triệu chứng toàn thân không rầm rộ, lâm sàng hai tai không chảy dịch Kết quả nội soi cho thấy vòm họng đọng dịch nhầy, màng nhĩ không có lỗ thủng nên em hướng đến viêm tai giữa mạn xuất tiết dịch nhầy trên bệnh nhân này

- Về nguyên nhân: các triệu chứng ù tai, nghe kém xuất hiện sau vụ nổ, sức ép lớn gây mất cân bằng áp lực không khí giữa tai ngoài và tai giữa cũng là 1 trong những nguyên nhân gây viêm tai giữa trên bệnh nhân Bên cạnh đó, có dấu chứng viêm mũi xoang mạn với triệu chứng chảy nước mũi, ngạt mũi, hắc hơi trong nhiều năm nhưng không điều trị đã tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn từ vòm mũi họng lan vào tai giữa dễ dàng hơn gây gây nên tình trạng viêm tai giữa cấp trên bệnh nhân này

● Chẩn đoán phân biệt

- Viêm ống tai ngoài: Bệnh nhân có biểu hiện ù tai tiếng trầm Tuy nhiên thăm khám thấy ống tai ngoài không sưng, không đỏ nóng, kéo ống tai ngoài và ấn bình tai không đau, kết quả nội soi cho thấy ống tai ngoài hai bên sạch nên loại trừ chẩn đoán này trên bệnh nhân

- Nút ráy tai, dị vật: Nội soi không thấy hình ảnh nút ráy tai hay dị vật nên loại trừ chẩn đoán này

- Viêm màng nhĩ bóng nước: Bệnh nhân không ghi nhận nhiễm siêu

vi gần đây, nội soi không có bọng nước xuất hiện trên màng nhĩ nên em không nghĩ đến chẩn đoán này

b Bệnh kèm

- Tiền sử bệnh nhân có ngạt mũi, chảy mũi trong nhiều năm ( > 12 tuần), cận lâm sàng cho thấy khe mũi có ít dịch nhầy trong, niêm mạc mũi nhợt nhạt, cuống mũi phù nề nên em chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính ở bệnh nhân này( theo EPOS 2020)

- Về nguyên nhân: Bệnh nhân có lệch vách ngăn phải, cuốn mũi nề quá phát đã ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu và gây nên tình trạng viêm mũi xoang tái diễn trong thời gian dài

c Biến chứng

- Viêm xương chũm: Bệnh nhân ù tai, nghe kém kiểu dẫn truyền, đau nhói trong tai Tuy nhiên, cơn đau không lan ra vùng chũm và vùng thái dương Thăm khám thấy rãnh sau tai còn, vùng xương chũm hai bên không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết, ấn không đau Ngoài ra, bệnh nhân không chảy mủ tai, màng nhĩ không có lỗ thủng nên em chưa nghĩ đến biến chứng này trên Tuy nhiên, vì tình trạng viêm tai giữa diễn ra đã lâu, em đề nghị chụp Xquang tư thế Schuller để loại trừ cũng như dự phòng biến chứng này trên bệnh nhân

- Viêm mê nhĩ cấp: Bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng chóng mặt, mất thăng bằng, buồn nôn, nôn và chưa có điếc kiểu tiếp nhận hay hỗn hợp nên em không nghĩ nhiều đến biến chứng này

- Bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú Hiện tại chưa ghi nhận hội chứng tăng áp lực nội sọ hay hội chứng nhiễm trùng nên e chưa nghĩ đến biến chứng áp xe não do tai trên bệnh nhân này

3.Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Viêm tai giữa mạn xuất tiết nhầy hai bên Bệnh kèm: Viêm mũi xoang mạn

Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Viêm tai giữa

- Nguyên tắc: điều trị toàn diện, kết hợp: toàn thân và tại chỗ

- Hướng điều trị:

+ Sử dụng kháng sinh toàn thân phổ rộng, nên được sử dụng 10-14 ngày + Giảm đau, nhỏ tai

+ Chích rạch màng nhĩ

2 Viêm xoang mạn

- Nguyên tắc: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt

- Hướng điều trị: Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Gần: Trung bình Hiện tại bệnh nhân vẫn còn ù tai, nghe kém, mũi xuất tiết dịch, chưa đáp ứng tốt với điều trị và chưa có biến chứng xảy ra

2 Xa: Trung bình Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn phải giúp điều trị nguyên nhân gây viêm xoang mạn cũng như gây viêm tai giữa trên bệnh nhân Tuy nhiên, sau khi điều trị các tổ chức niêm mạc trong xoang có thể viêm tái phát trở lại Do đó, gây viêm xoang tái phát và tăng nguy cơ viêm tai giữa

IX DỰ PHÒNG:

- Chăm sóc và vệ sinh tai đúng cách

- Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng, di chứng nghe kém

- Tiêm phòng cúm và phế cầu

- Điều trị tốt khi mắc các nhiễm trùng hầu họng, hô hấp trên, viêm amidan viêm VA, tránh các tác nhân gây dị ứng