Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì sưng đau tinh hoàn phải đã được điều trị viêm áp xe tinh hoàn 2 tuần tại phòng khám tư nhân. Bệnh nhân được siêu âm, chụp cộng hưởng từ kiểm tra thấy có khối tổn thương không ngấm thuốc theo dõi nhồi máu. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật và kết quả là ung thư tinh hoàn hoại tử. Với những tổn thương tinh hoàn nhồi máu cần loại trừ ung thư tinh hoàn.
Trang 1JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2021
UNG THƯ TINH HOÀN: MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TINH HOÀN HOẠI TỬ CHẨN ĐOÁN, HƯỚNG XỬ TRÍ
Nguyễn Hữu Thảo 1 , Nguyễn Quang 1 , Trịnh Hoàng Giang 1 , Lưu Quang Long 1 ,
Nguyễn Duy Khánh 1 , Bùi Văn Quang 1 , Cao Đắc Tuấn 1
TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì sưng đau tinh hoàn phải đã được điều trị viêm áp xe tinh hoàn 2 tuần tại phòng khám tư nhân Bệnh nhân được siêu âm, chụp cộng hưởng từ kiểm tra thấy có khối tổn thương không ngấm thuốc theo dõi nhồi máu Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật và kết quả là ung thư tinh hoàn hoại tử Với những tổn thương tinh hoàn nhồi máu cần loại trừ ung thư tinh hoàn
Từ khóa: Ung thư tinh hoàn, hoại tử ABSTRACT
TESTICULAR CANCER: A CASE REPORT
OF NECROTIC TESTICULAR CANCER AND RE-VIEW OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT
A 20-years-old men admitted to our hospital be-cause of painful of the right testicle He was treated for testicular abscess for 2 weeks at a private clinic The ultrasound and magnetic resonance imaging suggest a testicular infarction He was effectuated un operation
Histopathology indicated a necrotic testicular cancer
So with an infarcted lesion of testicle, testicular cancer should be excluded
Key words: Testicular cancer, necrotic
I ĐẶT VẤN ĐỀ.
Ung thư tinh hoàn tương đối không phổ biến và chiếm tỷ lệ < 1% trong tổng số các khối u ở nam giới
Tuy nhiên đây là khối u thường gặp ở nam giới trong độ tuổi từ 20 đến 34 tuổi, và tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu
đã tăng lên trong vài thập kỷ qua U tế bào mầm tinh
hoàn bao gồn 95% các khối u ác tính phát sinh trong tinh hoàn và được phân loại thành 2 loại chính là : Seminoma
và Nonseminoma Bệnh nhân thường đến khám vì thấy khối cứng chắc vùng bìu và thường không đau Chúng tôi báo cáo một trường hợp đặc biệt bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn nhồi máu Chúng tôi đã khám và điều trị cho một bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì sưng, rất đau tinh hoàn phải đã được điều trị viêm tinh hoàn 2 tuần tại phòng khám tư nhân và bệnh nhân chỉ được chẩn đoán xác định là ung thư tinh hoàn sau khi được phẫu thuật
II BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam 20 tuổi tiền sử bình thường, bệnh nhân bị sưng đau bìu phải khoảng 2 tuần đã vào phòng khám tư nhân điều trị với chẩn đoán viêm áp xe tinh hoàn phải, bệnh nhân được điều trị kháng sinh chống viêm Nhưng tinh trạng không đỡ, tinh hoàn phải vẫn sưng đau Bệnh nhân vào viện trong tình trạng sưng đỏ bìu, tinh hoàn phải sưng to, ấn vào rất đau, tinh hoàn phải treo cao hơn bìu trái Đay là tình trạng cấp cứu, đầu tiên chúng tôi nghĩ là xoắn tinh hoàn muộn Bệnh nhân được đi siêu âm Doppler tinh hoàn, kết quả là tinh hoàn phải to kích thước to, hình ảnh các cấu trúc dạng thâm nhiễm toàn bộ nhu mô tinh hoàn và đuôi mào tinh hoàn,
có ổ hoại tử kèm thâm nhiễm xung quanh nghĩ đến tổn thương nhồi mái hoại tử sau viêm, tăng sinh mạch và thâm nhiễm vùng thừng tinh phải Bệnh nhân được nhập viện điều trị và theo dõi Bênh nhân tình trạng đau không giảm, có kèm theo sốt 38,5-39 độ Bệnh nhân được làm xét nghiệm máu có bạch cầu máu 16,7 G/L, Bạch cầu hạt trung tính 74,5%, CRP tăng 67,8 mg/l
Hình ảnh siêu âm tinh hoàn phải
1 Trung tâm Nam Học, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức- Center for Andrology and Sexual Medicine, Viet Duc
Trang 2JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2021
Chúng tôi đã làm thêm xét nghiệm marker ung
thư tinh hoàn và chụp MRI bìu cho bệnh nhân Kết quả
xét nghiệm aFP 607,4 ng/ml, b- HCG 67,17 mIU/mL,
LDH 356,2 U/L MRI vùng bìu cho kết quả hình ảnh tổn
thương không ngấm thuốc nhu mô tinh hoàn trái kích thước 47x40mm gần toàn bộ tinh hoàn bờ đều ranh giới
rõ nghĩ đến tổn thương nhồi máu có các ổ chảy máu bên trong
Hình ảnh chụp MRI vùng bìu
Chúng tôi đã hội chẩn quyết định mổ cho bệnh
nhân Gia đình và bệnh nhân được giải thích rất kỹ về
tình trạng và các nguy cơ có thể xảy ra Gia đình và bệnh
nhân đồng ý mổ cắt tinh hoàn cho bệnh nhân và chấp
nhận mọi nguy cơ có thể xảy ra
Bệnh nhân được gây tê tủy sống, ban đầu chúng
tôi rạch da vùng bìu phải kích thước 3cm tiếp cận tinh
hoàn phải, mở ra thấy tinh hoàn phải không bị xoắn, mào
tinh hoàn bình thường, cấu trúc tinh hoàn biến đổi, tinh hoàn phải to hơn bình thường Tinh hoàn được mở ra thấy khối u tách biệt với nhu mô lành, nhu mô lành còn rất ít, khối u mở ra thấy toàn máu đen và tổ chức hoại tử Bệnh phẩm được gửi giải phẫu bệnh cho kết quả u tế bào mầm hỗn hợp nội trội thành phần màng đệm ( choriocar-cinoma ) và u túi noãn hoàng ( yolk sac tumor )
Hình ảnh đại thể
Trang 3JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2021
Hình ảnh vi thể
Chúng tôi mở rộng vét thương lên phía trên bẹn phải nạo vét hạch bẹn phải cho bệnh nhân Kết quả giải phẫu bệnh 6/6 hạch bẹn âm tính
III BÀN LUẬN
Ung thư tinh hoàn là bệnh lý ác tinh của tinh hoàn
Việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào loại tế bào ung thư và giai đoạn của ung thư Bệnh nhân đến viện trong một tình trạng đau tinh hoàn cấp tính với biểu hiện sưng đau vùng bìu phải, tinh hoàn phải to biến dạng ấn vào rất đau, tinh hoàn phải còn bị treo cao hơn bên trái kèm theo bệnh nhân có biêu hiện sốt và với bệnh nhân này đã được chẩn đoán và điều trị theo hướng viêm áp xe tinh hoàn phải 2 tuần Trên bệnh cản lâm sàng như thế này chúng
ta sẽ nghĩ ngay đến bệnh cảnh hay gặp nhất là xoắn tinh hoàn đến muộn, hai là viêm áp xe tinh hoàn phải Bệnh nhân được đi siêu âm Doppler tinh hoàn phải thấy hình ảnh tinh hoàn phải to kích thước to, hình ảnh các cấu trúc dạng thâm nhiễm toàn bộ nhu mô tinh hoàn và đuôi mào tinh hoàn, có ổ hoại tử kèm thâm nhiễm xung quanh nghĩ đến tổn thương nhồi mái hoại tử sau viêm, tăng sinh mạch và thâm nhiễm vùng thừng tinh phải.Kèm theo xét nghiệm bạch cầu tăng cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính và CRP tăng cao Vấn đề đặt ra ở đây là bệnh nhân
sẽ tiếp tục điều trị theo hướng viêm hay chúng ta sẽ phải làm gì tiếp cho bệnh nhân Chúng tôi đặt ra khả năng có phải khối này là khối u tinh hoàn hay không? Chúng tôi
đã cho bệnh nhân cho chụp MRI vùng bìu và làm xét nghiệm marker ung thư tinh hoàn Kết quả chụp MRI vùng bìu thấy hình ảnh tổn thương không ngấm thuốc nhu mô tinh hoàn trái kích thước 47x40mm gần toàn bộ tinh hoàn bờ đều ranh giới rõ nghĩ đến tổn thương nhồi máu có các ổ chảy máu bên trong Và xét nghiệm marker cho kết quả αFP 607,4 ng/ml, βHCG 67,17 mIU/mL, LDH 356,2 U/L Với những kết quả này khả năng ung thư tinh hoàn rất lớn và tinh hoàn phải gần như không còn khả năng bảo tồn Chúng tôi đã hổi chẩn và quyết định mổ cho bệnh nhân Bệnh nhân và gia đình đã được
nhận mọi nguy cơ có thể xảy ra
Đường mổ cũng được xem xét trong mổ cho bệnh nhân, đi đường bìu bên phải hay là sẽ đi đường giữa giống như trong xoắn tinh hoàn Và chúng tôi đã quyết định đi đường bìu bên phải để phẫu tích bộc lộ tinh hoàn, mào tinh hoàn và thừng tinh đến tận ống bẹn Kiểm tra tinh hoàn phải kích thước to, biến dạng, khối u chiếm gần hết toàn bộ tinh hoàn Chúng tôi mở tinh hoàn đánh giá đại thể thấy khôi u chứa rất nhiều máu đen và tổ chức hoại tử Bệnh phẩm được đưa đi sinh thiết tức thì và kết quả là ung thư tinh hoàn hoại tử gần như toàn bộ: u tế bào mầm hỗn hợp chủ yếu là ung thư màng đêm (chorio-carcinoma) và u túi noãn hoàng (yolk sac tumor) Sau đó chúng tôi đã mở rộng vết mổ lên trên để nạo vét hạch bẹn cho bệnh nhân và kết quả 6/6 hạch bẹn lành tính
Sự thoái triển của các khối u tinh hoàn hoặc di căn
là hiện tượng được nhiều người biết đến, mặc dù ước tính dưới 1% Hiện tượng này chủ yếu quan sát thấy ở các tổn thương di căn và sự tiến triển của ung thư tinh hoàn non- seminomas Cơ chế được đề xuất cho sự thoái triển khối
u tinh hoàn là cơ chế miễn dịch, ức chế khối u bởi các yếu tố tăng trưởng và hoặc các cytokine, cảm ứng biệt hóa Simpson cùng cộng sự và Naseem cùng cộng sự, báo cáo là sự giảm khối u tinh hoàn giới hạn trong tinh hoàn ở bệnh lý seminoma kết hợp với hoại tử và xơ hóa Như vậy việc điều trị phẫu thuật sớm cho bệnh nhân theo hướng ung thư trong trường hợp này được quyết định rất kịp thời và đúng đắn Nếu tiếp tục điều trị theo hướng viêm áp xe tinh hoàn có nguy cơ ung thư tinh hoàn tiến triển và di căn rất cao
IV KẾT LUẬN
Unh thư tinh hoàn là một bệnh lý hiếm gặp, việc phát hiện và điều trị sớm giúp điều trị và tiên lượng tốt cho bệnh nhân Bệnh nhân có bệnh cảnh đau tinh hoàn cấp tính và có khối bất thường trong tinh hoàn ngoài các bệnh lý cấp tinh cần nghĩ đến ung thư để giúp cho việc điều trị đúng và kịp thời cho bệnh nhân
Trang 4JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2021
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Timothy Gilligan et al,2019 Testicular, Cancer, Version 2.2020, NCCN clinical practice guidelines in oncol-ogy, J Natl Compr Canc Netw, 17 (12) : 1529-1554
2 Shingo Yamamoto et al, 2006, Testicurlar seminoma associated with massive necrosis, international Journal of Urology, 13, 1262- 1263
3 Kakiozoe et al, 1974, Spontaneous regression of pulmonary metastases from testicular tumor: a case report, Cancer, 136: 119-120
4 Franklin CIet al, 1977, Spontaneous regression of metastases from testicular tumours: a report of six cases from one centre, Clin Radiol, 28: 499-502
5 Husseini S et al, 1986, Spontaneous regression of metastatic embryonal testicular carcinoma: 22 year follow
up, J.Urol, 136: 119-120
6 Comiter CVet al, 1996, ‘Burned-out’ primary testicular cancer sonographic and pathological characteristics, J.Urol, 156: 85-88
7 Simpson AH et al,1990, The shrinking seminoma, J.R Soc Med, 83:187
8 Naseem S et al, 2000, The shrinking seminoma-fact or fiction?, Urol.Int, 65: 208-210
