Rối loạn phát triển giới tính do bất thường quá trình biệt hóa hoặc bất thường quá trình phát triển của cơ quan sinh dục gây tình trạng không phân biệt nam hay nữ hoặc người bệnh có ngoại hình và bộ phận sinh dục ngoài dạng nam nhưng cơ quan sinh dục trong là nữ hoặc ngược lại.
Trang 1TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ RỐI LOẠN
PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH THƯỜNG GẶP
TÓM TẮT
Rối loạn phát triển giới tính do bất thường quá trình biệt hóa hoặc bất thường quá trình phát triển của
cơ quan sinh dục gây tình trạng không phân biệt nam hay nữ hoặc người bệnh có ngoại hình và bộ phận sinh dục ngoài dạng nam nhưng cơ quan sinh dục trong là nữ hoặc ngược lại Một số người bệnh bất thường như tuyến sinh dục không phát triển hoặc tử cung, âm đạo kém phát triển, hoặc người bệnh có cả cơ quan sinh dục nam và nữ trên cùng một cơ thể
Chẩn đoán xác định các bệnh lý rối loạn phát triển giới tính rất phức tạp cần kết hợp giữa thăm khám lâm sàng với sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán như định lượng hormon trong máu, định lượng steroid niệu, chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cộng hưởng từ và kết hợp với phân tích gen
Rối loạn phát triển giới tính cần được điều trị phù hợp kết hợp nhiều chuyên khoa bao gồm nhi khoa, nội tiết, ngoại khoa, nam khoa, sản khoa, tâm lý nhằm giúp người bệnh
có cuộc sống gần như bình thường, khỏe mạnh và hòa nhập với cuộc sống
Từ khóa: rối loạn phát triển giới tính
SUMMARY DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT: DI-AGNOSTIC, TREATMENT FOR MOST COMMON DESEASES OF DSDs
ab-normal differentiation or developmental abab-normalities of the genitals cause the condition of irrespective of male
or female or the patient having a male or female appear-ance and genitals The internal genitalia is female or vice versa Some people have an abnormal condition such as
an underdeveloped genital or uterus, an underdeveloped vagina, or a patient have both male and female genitalia
on a patient
Diagnosis disorders of sex development is very complicated, it is necessary to combine clinical examina-tion with the use of many diagnostic techniques such as quantitative of level of hormone in the blood, urine
ster-oids profiling, diagnostic imaging such as untrasound, magnetic resonance imaging and combination with ge-netic analysis
Patients with disorders of sex development need to
be treated appropriately in combination with many spe-cialties including doctors of pediatrics, endocrinology, surgery, masculinity, obstetrics and psychology
Key words: Disorders of sex development (DSDs).
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn phát triển giới tính là nhóm gồm rất nhiều các bệnh lý khác nhau do bất thường quá trình biệt hóa
và quá trình phát triển cơ quan sinh dục liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể giới tính hoặc bất thường quá trình tổng hợp hormon sinh dục hay bất thường thụ thể của an-drogen tại cơ quan sinh dục Lần đầu tiên, Luigi de Crec-chio mô tả người bệnh sinh ra ngoại hình nữ, sau phát triển thành nam, khi tử tử vong được mổ tử thi thấy tuyến thượng thận phì đại hơn bình thường, người bệnh có tử cung và buồng trứng Đây là ca lâm sàng mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia: TSTTBS) đầu tiên trên y văn mô tả vào năm 1865 với tên gọi ban đầu là hội chứng sinh dục thượng thận [1] Năm
1953, tác giả Moris mô tả 82 người bệnh ngoại hình nữ
có tinh hoàn ban đầu gọi là hội chứng tinh hoàn nữ hóa (syndrome of testicular femianization) sau được gọi là hội chứng không nhạy cảm androgen (androgen insensi-tivity syndrome: AIS) [2] Nhiều bệnh lý bất thường khác của cơ quan sinh dục được mô tả như hội chứng Swyer
do tuyến sinh dục không phát triển ở người nam mang NST 46,XY, hội chứng Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) do ống Muller phát triển bất thường thời kỳ bào thai ở người mang NST 46,XX nên cổ tử cung và 2/3 trên
âm đạo teo nhỏ, hội chứng Ovotestes (lưỡng giới thật) là người bệnh có cả cơ quan sinh dục nam và nữ trên cùng một cơ thể như có đồng thời tinh hoàn và buồng trứng… [3] Bất kỳ giai đoạn nào của quá trình hình thành và phát triển cơ quan sinh dục có thể gặp tác động và phát triển bất thường dẫn tới bất thường về giải phẫu cơ quan sinh
1 Khoa Xét nghiệm Huyết học, Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức- Hematology Derpament, Viet Duc University Hospital
Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Ngọc Anh 0904395444 ngocanhbm@gmail.com
Trang 2năng của cơ quan sinh dục ảnh hưởng đến khả năng sinh
sản, tình dục và chất lượng sống của người mắc
Cùng một bệnh lý rối loạn phát triển giới tính nhưng mức
độ biểu hiện bệnh khác nhau giữa những người bệnh Hội
chứng không nhạy cảm androgen có các mức độ biểu hiện
lâm sàng từ mức độ nhẹ (Mild AIS) đến trung bình
(Par-tial AIS) hay mức độ nặng (Complete AIS) [2] Một số
bệnh biểu hiện ở cả nam và nữ như tăng sản thượng thận
bẩm sinh, một số bệnh lý chỉ biểu hiện ở nam mang NST
46,XY mà không biểu hiện ở nữ như thiếu 5α-reductase
type 2 hoặc không nhạy cảm androgen [4]
II NỘI DUNG
1 Khái niệm rối loạn phát triển giới tính
Khái niệm rối loạn phát triển giới tính được sử dụng
từ 2006 thay cho các khái niệm rối loạn phát triển giới
tính/ rối loạn biệt hóa giới tính mà trước đây thường gọi
là lưỡng giới (intersex), lưỡng tính (hermaphroditis)
trong đó lưỡng giới thật là người bệnh có cả cơ quan
sinh dục nam và nữ trên cùng cơ thể (có tinh hoàn và
buồng trứng), lưỡng giới giả (pseudohermaprodites) là
người ngoại hình nam nhưng cơ quan sinh dục trong là
nữ hoặc ngược lại ngoại hình nữ nhưng cơ quan sinh dục
trong là nam Năm 2006, hội nghị tại Chicago – Hoa Kỳ
thống nhất tên gọi chung là rối loạn phát triển giới tính
(Disorders of sex development: DSDs) và định nghĩa bao
gồm các nhóm bệnh sau [2]:
Bộ phận sinh dục không rõ ràng, không phân biệt
nam - nữ thường do tăng sản thượng thận bẩm sinh gây
phì đại âm vật ở nữ hoặc dương vật nhỏ ở nam
Bộ phận sinh dục ngoài và cơ quan sinh dục bên
trong không tương đồng do thiếu 5α-reductase type 2,
không nhạy cảm androgen
Bất thường số lượng nhiễm sắc thể giới tính (hội
chứng Turner 45,X; hội chứng Klinefelter 47,XXY), thể
khảm bất thường số lượng NST giới tính
Bất thường biệt hóa cơ quan sinh dục thời kỳ bào
thai gây tình trạng có cơ quan sinh dục nam là tinh hoàn
và cơ quan sinh dục nữ là buồng trứng, tử cung trên cùng
cơ thể (Ovotestes) Tuyến sinh dục không phát triển (hội
chứng Swyer)
Bất thường giải phẫu cơ quan sinh dục: cổ tử cung
và 2/3 trên âm đạo không phát triển (hội chứng MRKH),
không có âm đạo (vagina agenesis), không có dương vật
2 Phân loại rối loạn phát triển giới tính
Dựa vào nhiễm sắc thể, rối loạn phát triển giới tính
chia làm 3 nhóm [2]:
Rối loạn phát triển giới tính ở người có bất thường
MRKH…
Rối loạn phát triển giới tính ở người mang NST 46,XY (46,XY DSDs) do hội chứng không nhạy cảm androgen (AIS), thiếu enzyme 5α-reductase type 2, hội chứng Swyer…
Hiện nay, từ 2010 phân loại mới có thể làm 4 nhóm
là 46,XX DSDs, 46,XY DSDs, Ovotesticular-DSD, và 46,XY complete gonadal dysgenesis
3 Một số bệnh lý DSD
1 Tăng sản thượng thận bẩm sinh
TSTTBS là nguyên nhân thường gặp nhất gây rối loạn phát triển giới tính ở người mang NST 46,XX chiếm >90 % các trường hợp TSTTBS là nhóm bệnh lý
di truyền trên nhiễm sắc thể thường do giảm hoạt tính một trong số những enzyme tham gia quá trình tổng hợp cortisol của tuyến thượng thận thường gặp nhất là thiếu enzyme 21-hydroxylase (21-OH) chiếm 90-95% các trường hợp Thiếu 11β-hydroxylase chiếm 5-10% các trường hợp, hiếm gặp thiếu 3β-HSD chiếm dưới 1% các trường hợp mắc TSTTBS [5] Khi hormon cortisol giảm tổng hợp thì ACTH được tăng tổng hợp và bài tiết gây tăng sản tuyến thượng thận và tăng tiết androgen gây nam hóa người nữ với các triệu chứng phì đại âm vật giống dương vật, hai môi lớn nhăn nheo giống bìu, cơ bắp phát triển, dậy thì sớm ở nam, tử cung kém phát triển
và buồng trứng đa nang khi trưởng thành ở nữ Nguyên nhân gây tăng sản thượng thận bẩm sinh là do đột biến gen tương ứng gây giảm hoạt độ enzyme tham gia tổng hợp cortisol như đột biến CYP21A2 gây giảm hoạt tính enzyme 21-hydroxylase, đột biến CYP11B1 gây giảm hoạt tính enzyme 11β-hydroxylase, đột biến gen HSD3B gây giảm hoạt tính enzyme 3β-HSD type II… [6] Chẩn đoán tăng sản thượng thận bẩm sinh dựa vào dấu hiệu lâm sàng, phân tích nhiễm sắc thể, xét nghiệm định lượng cortisol, ACTH trong máu, định lượng steroid niệu bằng phương pháp sắc ký khí- khối phổ (GC/MS), phân tích đột biến gen [5,6] Tốt nhất, chẩn đoán ngay từ khi sau sinh ở trẻ nữ khi có dấu hiệu không phân biệt nam –nữ Ở nam chẩn đoán sớm khi có dấu hiệu bộ phận sinh dục sẫm màu, trong gia đình có người mắc TSTTBS, dậy thì sớm từ khoảng 5-8 tuổi
Điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh cần bổ sung hydrocortisone suốt đời nhằm ức chế tuyến thượng thận tăng tiết androgen, bổ sung aldosterone tổng hợp nếu người bệnh thiếu đồng thời cortisol và androsterone Phẫu thuật tạo hình âm vật thực hiện sớm khi trẻ 1-2
Trang 3gây nam hóa hoàn toàn ở người mang NST 46,XX về ngoại hình, tính cách nên việc lựa chọn và phẫu thuật giới tính cần cân nhắc theo nguyện vọng của người bệnh, giải thích kỹ khả năng sinh sản, hòa nhập cộng đồng
Khi trưởng thành, người mắc TSTTBS giảm khả năng sinh sản do tử cung kém phát triển, buồng trứng đa nang
ở nữ và giảm số lượng và chất lượng tinh trùng ở nam, người bệnh cần tư vấn và điều trị Tại Việt Nam, nhiều người bệnh mắc TSTTBS được chẩn đoán và điều trị tại
BV Nhi Trung ương, BV Hữu Nghị Việt Đức dựa vào lâm sàng, xét nghiệm 17OH-Progesterone, định lượng steroid niệu bằng GC/MS và phân tích đột biến gen gây bệnh tương ứng như CYP21A2, CYP11B1 [7]
3.2 Hội chứng không nhạy cảm androgen Hội chứng không nhạy cảm androgen là bệnh di truyền do đột biến gen AR (Androgen receptor gene) trên nhiễm sắc thể giới tính X (Xq11-q12) Ở người mang NST 46,XY quá trình hình thành và phát triển cơ quan sinh dục tuyến sinh dục bào thai phát triển thành hai tinh hoàn, tinh hoàn sản sinh testosterone làm phát triển cơ quan sinh dục như ống dẫn tinh, dương vật Tinh hoàn tiết AMH (Anti Mullerian hormon) gây ức chế phát triển ống Muller nên không hình thành tử cung, vòi trứng và 2/3 trên âm đạo Nhưng do thiếu thụ thể của androgen tại
cơ quan sinh dục nên hormon sinh dục không hoặc ít tác dụng phát triển dương vật, bìu, tuyến tiền liệt nên người bệnh có dấu hiệu nữ hóa từ nhẹ đến nặng [2] Không nhạy cảm androgen được chia làm 3 thể là không nhạy cảm hoàn toàn androgen (complete AIS), người bệnh có ngoại hình nữ, bộ phận sinh dục dạng nữ, có âm đạo, hai tinh hoàn ẩn, dương vật và bìu không phát triển, khi dậy thì tuyến vú phát triển nhưng người bệnh không có kinh nguyệt, lông mu thưa thường khám vì vô kinh nguyên phát Không nhạy cảm một phần androgen (Partial AIS) khi thiếu một phần thụ thể androgen tại cơ quan sinh dục nên người bệnh có ngoại hình dạng nam hoặc nữ với dương vật nhỏ, lỗ đái thấp Không nhạy cảm andro-gen thể nhẹ (Mild AIS) khi người bệnh thiếu ít thụ thể androgen nên người bệnh có ngoại hình nam, có dấu hiệu nữ hóa mức độ nhẹ [8] Tần xuất CAIS khoảng từ 1:20.400 đến 1: 99.100 ở người mang NST 46,XY, người bệnh không nhạy cảm hoàn toàn androgen thường được chẩn đoán muộn, khi trưởng thành với dấu hiệu vô kinh nguyên phát, vô sinh, người bệnh thường lựa chọn giới tính nữ và phẫu thuật cắt tinh hoàn nhằm tránh nguy cơ ung thư hóa [2] Chẩn đoán xác định AIS dựa vào phân tích đột biến gen AR trên nhiễm sắc thể X, hiện nay đã phát hiện hơn 1000 đột biến gen AR khác nhau Việc điều trị người bệnh mắc AIS cần cân nhắc dựa vào thể bệnh, thời điểm chẩn đoán, giới tính của người bệnh lựa chọn, thời điểm phẫu thuật xác định giới tính, tư vấn về nội tiết, sinh sản, tâm lý cho người bệnh [2,8]
3.3 Thiếu 5α-reductase type 2
Thiếu 5α-reductase type 2 do đột biến gen SRD5A2 trên NST 2p23 gây giảm tổng hợp enzyme 5α-reductase type 2 xúc tác phản ứng tổng hợp dihydrotestosterone
từ testosterone, có tác dụng mạnh lên sự phát triển của
cơ quan sinh dục nam như dương vật, tuyến tiền liệt, bìu Người bệnh thiếu 5α-reductase type 2 mang NST 46,XY nhưng có dấu bộ phận sinh dục không rõ ràng, khó phân biệt nam-nữ do dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, lỗ đái thấp, ẩn tinh hoàn [4] Tuy vậy, khi dậy thì, các đặc tính sinh dục phụ của nam phát triển nên người bệnh có ngoại hình nam, cơ bắp phát triển, tinh hoàn và dương vật phát triển Việc chẩn đoán sớm và khẳng định thiếu 5α-reductase type 2 dựa vào phân tích gen đột biến SRD5A2 trên NST số 2 (2p23) [9,10] Ngoài ra có thể chẩn đoán thiếu 5α-reductase type 2 bằng kỹ thuật định lượng steroid niệu áp dụng cho người bệnh > 3 tháng tuổi với dấu hiệu điển hình là tỷ lệ 5α-THF/THF thấp hơn khoảng tham chiếu và khẳng định chẩn đoán bằng phân tích gen SRD5A2 [4,9] Điều trị hormon cho người bệnh thiếu 5α-reductase type 2 tốt nhất bằng kem bôi chứa di-hydrotestosterone có tác dụng phát triển dương vật trước khi phẫu thuật lỗ đái thấp và khi dậy thì giúp phát triển dương vật và các đặc tính sinh dục phụ hoàn chỉnh Có thể thay thế dihydrotestosterone bằng testosterone liều cao tuy nhiên ít tác dụng hơn, bên cạnh việc phẫu thuật
lỗ đái thấp giúp trẻ tự tin với bạn bè và có cuộc sống bình thường Cần chẩn đoán phân biệt thiếu 5α-reductase type
2 với hội chứng không nhạy cảm androgen do đột biến gen AR gây giảm thụ thể của androgen Tại Việt Nam, bước đầu áp dụng kỹ thuật định lượng steroid niệu bằng GC/MS giúp chẩn đoán thiếu 5α-reductase type 2 cho 12 người bệnh và 9/12 người đã được khẳng định chẩn đoán bằng phân tích gen SRD5A2 [11]
3.4 Hội chứng Swyer
Hội chứng Swyer hay thiểu sản toàn bộ tuyến sinh dục (Complete gonadal dysgeneis) là tình trạng không có
sự biệt hóa tuyến sinh dục thành tinh hoàn ở thời kỳ bào thai của người mang NST 46,XY Nguyên nhân là do tổn thương gen biệt hóa tinh hoàn TDF nên tuyến sinh dục bào thai không biệt hóa thành tinh hoàn Lần đầu tiên, hội chứng Swyer được Jim Swyer mô tả năm 1955, đến nay một số ca được mô tả trong y văn thế giới, tần xuất người bệnh mắc hội chứng Swyer khoảng 1:100.000 người [12] Một số ca lâm sàng mô tả người bệnh mắc hội chứng Swyer có ngoại hình nữ, vô kinh nguyên phát,
vú không phát triển, bộ phận sinh dục ngoài dạng nữ có
âm đạo dạng túi cùng, các đặc tính sinh dục phụ không phát triển Nội soi chẩn đoán thấy vết tích của tuyến sinh dục nhưng không phát triển thành buồng trứng hay tinh hoàn, thấy vết tích của ống Muller như vết tích vòi trứng,
tử cung [12,13] Thường người bệnh được chẩn đoán khi
Trang 4(testosterone thấp, estradiol thấp, nồng độ LH, FSH cao)
Chẩn đoán hội chứng Swyer ở người có ngoại hình và bộ
phận sinh dục dạng nữ, mang NST 46,XY, chụp MRI
không phát hiện tinh hoàn, buồng trứng Nội soi ổ bụng
chẩn đoán và sinh thiết làm giải phẫu bệnh thấy tuyến
sinh dục, vết tích của vòi trứng, tử cung, khoảng
15-20% người bệnh mắc hội chứng Swyer có đột biến gen
SRY biệt hóa tinh hoàn [13] Điều trị người bệnh mắc
hội chứng Swyer bằng nội tiết tố nữ estrogen khi dậy thì
giúp người bệnh phát triển các đặc tính sinh dục phụ thứ
phát và có cuộc sống như người nữ bình thường Đồng
thời nội soi cắt vết tích tuyến sinh dục giúp ngăn ngừa sự
phát triển khối u nguyên bào tuyến sinh dục ở 20-30%
người mắc hội chứng Swyer [12] Hai ca lâm sàng mắc
hội chứng Swyer tại BV Việt Đức được công bố với triệu
chứng lâm sàng và xét nghiệm điển hình, phẫu thuật và
làm giải phẫu bệnh [14]
3.5 Hội chứng Mayer Rokitansky Kuster
Haus-er
Hội chứng Mayer Rokitansky Kuster Hauser
(MRKH) còn gọi là hội chứng bất thường ống Muller
(Mullerian anormalies syndrome) hoặc bất sản ống
Mul-ler (MulMul-lerian agenesis) là tình trạng ống MulMul-ler kém
phát triển thời kỳ bào thai Đặc trưng của người bệnh
mắc MRKH là người nữ, khi dậy thì có các đặc tính sinh
dục phụ của nữ, nhưng vô kinh nguyên phát do buồng
trứng và tử cung bình thường nhưng phần cổ tử cung và
2/3 trên âm đạo không phát triển và teo nhỏ Khi dậy thì,
có hiện tượng rụng trứng, bong niêm mạc tử cung nhưng
kinh nguyệt không thoát ra ngoài qua đường âm đạo nên
gây đau bụng hàng tháng Có hai type MRKH trong đó
type I với bất thường đơn độc của cổ tử cung và âm đạo
ở nữ có tần xuất khoảng 1:4500 nữ, type II kết hợp bất
thường cổ tử cung, âm đạo với các dị tật khác của các cơ
quan như bất thường hệ tiết niệu, bất thường xương, tim
mạch với tần xuất lớn hơn type I [15] Ngoài ra còn ghi
nhận một số trường hợp kết hợp giữa MRKH với thiểu
sản tuyến sinh dục ở người mang NST 46,XX gây vô
kinh ở người nữ không phát triển đặc tính sinh dục phụ
[16,17] Chẩn đoán MRKH dựa vào đặc điểm lâm sàng
như vô kinh nguyên phát ở người nữ, đặc tính sinh dục
phụ bình thường, âm đạo dạng túi cùng, NST 46,XX,
chụp CT Scaner vùng tiểu khung phát hiện không có cổ
tử cung Điều trị MRKH rất khó khăn do cần phẫu thuật
tạo hình cổ tử cung và 2/3 trên âm đạo Ca lâm sàng
mắc hội chứng MRKH type II điển hình tại BV Việt Đức
được chúng tôi mô tả với đặc điểm teo cổ tử cung và 2/3
trên âm đạo kèm thận phải kém phát triển [18]
phát triển giới tính hiếm gặp do bất thường giai đoạn biệt hóa cơ quan sinh dục thời kỳ bào thai thường được
mô tả ca lâm sàng trong y văn Người bệnh có thể mang NST 46,XX (chiếm đa số), NST 46,XY hoặc thể khảm NST [19] Bất thường quá trình biệt hóa cơ quan sinh dục thời kỳ bào thai gây hiện tượng người bệnh có cả tinh hoàn và buồng trứng trên cùng cơ thể, một số người bệnh có tử cung, âm đạo, thường bộ phận sinh dục không
rõ ràng với lỗ đái thấp, dương vật nhỏ, ẩn tinh hoàn Tuyến sinh dục của người bệnh có thể đã biệt hóa thành tinh hoàn (testicle), buồng trứng (ovary) hoặc chưa biệt hóa rõ ràng thành tinh hoàn hay buồng trứng (Ovotestis) Người bệnh có thể có ngoại hình nam, ngoại hình nữ hoặc không xác định do bộ phận sinh dục không rõ ràng Điều trị cho người bệnh Ovotesticular cần kết hợp các chuyên khoa, phẫu thuật xác định giới tính chỉ nên thực hiện khi người bệnh đã biết xu hướng phát triển và lựa chọn được giới tính phù hợp, nếu lựa chọn là nữ cần cắt
bỏ tinh hoàn và tạo hình cơ quan sinh dục ngoài dạng nữ, nếu lựa chọn là nam cần phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng,
tử cung, tạo hình cơ quan sinh dục ngoài dạng nam, phẫu thuật lỗ đái thấp [20] Việc điều trị hormon hỗ trợ đặc biệt khi dậy thì giúp người bệnh có ngoại hình gần như bình thường và hòa nhập tốt với cuộc sống Ca lâm sàng mắc Ovotesticular tại BV Việt Đức được chúng tôi mô tả
ở người bệnh 14 tuổi, có vú phát triển, tinh hoàn bên phải
và buồng trứng, vòi trứng bên trái, tử cung một sừng bên trái, có âm đạo [21]
3.7 Không có âm đạo:
Không có âm đạo (vagina agenesis) là người mang NST 46,XX có ngoại hình nữ nhưng không có âm đạo do bất thường giai đoạn biệt hóa thời kỳ bào thai nên xoang niệu sinh dục không phân chia thành âm đạo và niệu đạo như bình thường Người bệnh có cơ quan sinh dục bên trong hoàn toàn bình thường nên buồng trứng và tử cung, vòi trứng bình thường Dấu hiệu bất thường quan sát được khi thăm khám bộ phận sinh dục ngoài, đặc biệt khi dậy thì người bệnh có triệu chứng vô kinh nguyên phát, đau bụng kinh hàng tháng Khi có kinh nguyệt, siêu âm thấy buồng tử cung đọng dịch, chụp CT Scaner vào thời điểm này xác định khoảng cách phần âm đạo bị khuyết thiếu cần phẫu thuật tạo hình âm đạo Cần chẩn đoán phân biệt không có âm đạo với các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát như màng trinh không hoàn toàn, hội chứng MRKH, hoặc hội chứng không nhạy cảm andro-gen Kỹ thuật tạo hình âm đạo được thực hiện giúp người bệnh có chức năng sinh lý bình thường
Trang 5III BÀN LUẬN
Rối loạn phát triển giới tính không hiếm gặp, tuy nhiên lại rất ít được công bố tại nước ta một phần vì người bệnh ngại đi khám và công khai bệnh lý, một phần
vì việc chẩn đoán và điều trị còn hạn chế, đặc biệt là với người bệnh ở vùng núi, dân tộc thiểu số việc chẩn đoán
và điều trị thường rất muộn Hiểu biết của nhân viên y
tế với các bệnh lý DSDs còn hạn chế, đặc biệt nhiều cơ
sở y tế không có bác sĩ chuyên sâu về DSDs, không có các trang thiết bị kỹ thuật nhằm hỗ trợ chẩn đoán và thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu như phân tích bộ nhiễm
sắc thể, định lượng steroid niệu, phân tích đột biến gen gây DSDs Việc điều trị DSDs cần kết hợp nhiều chuyên khoa như nhi khoa, nội tiết, ngoại khoa, sản khoa, nam khoa, tâm lý vì vậy cần cả đội ngũ bác sĩ, nhân viên y tế theo dõi người bệnh từ nhỏ đến khi trưởng thành Đặc biệt với bác sĩ ngoại khoa, lựa chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật cho người bệnh DSDs là rất khó, cần có kinh nghiệm, tôn trọng nguyện vọng và sự lựa chọn giới tính của người bệnh không chỉ căn cứ vào giới tính sinh học
và bộ NST
Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán, điều trị các bệnh lý DSDs
IV KẾT LUẬN
Rối loạn phát triển giới tính cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp với từng nguyên nhân gây rối loạn phát triển giới tính, đặc biệt cần phối hợp nhiều chuyên khoa trong đó có ngoại khoa Thời điểm phẫu thuật và việc lựa chọn giới tính để phẫu thuật xác định giới tính cho người
bệnh DSDs là rất cần cân nhắc giữa nguyện vọng của người bệnh, khả năng sinh sản và sự hòa nhập cuộc sống của người bệnh Kết hợp với điều trị nội tiết tại một số thời điểm đặc biệt là khi dậy thì giúp người bệnh DSDs
có cuộc sống gần như bình thường
Trang 62 Rafael LB, Elaine MFC, Andresa de SR et al (2018) Androgen insensitivity syndrome a review Arch Endo-crinonol Metab: 62/2:227-235
3 Intersex society of North America (2006) Clinical Guidelines for the Management of Disorders of sex devel-opment in childhood
4 Chan AO, Shek CC (2012) Urinary steroid profiling in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia and disorders of sex development: Experience of a urinary steroid referral centre in Hong Kong Clinical Biochemistry 46: 327-334
5 New MI, Oksana L, Karen LS, Alan P et al (2013) Congenital Adrenal Hyperplasia, Genetic Steroid Disor-ders, Elsevier, San Diego, CA
6 Biason–Lauber A, Zachmann M (1996) Disorders of Steroid synthesis and metabolism, Physician’s Guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases, Second edition, Springer, 551-572
7 Ngoc Anh T, Chi Mai T, Minh Dien T, Chi Dung V, Ronda F Greaves (2018) Quantification of urinary ster-oids by gas chromatography-mass spectrometry in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia and disorders of sex development Journal of University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh city, 22(3): 196-203
8 Hughes IA, Davies JD, Bunch TI et al (2012) Androgen insensitivity syndrome, Lancet, 380: 1419-1428
9 Chan AO, But BW, Lee CY, Lam YY, Ng KL et al (2013) Diagnosis of 5α-reductase 2 deficiency: is measure-ment of dihydrotestosterone essential? Clinical Chemistry 59: 798-806
10 Marzuki NS, Idris FP, Kartapridja HD et al (2019) Characterising SRD5A2 gene variants in 37 Indonesian patients with 5 alpha reductase type 2 deficiency International Journal of Endocrinology 10 pages, https://doi org/10.1155/2019/7676341
11 Ngoc Anh T, Chi Mai T, Minh Dien T, et al (2019) Application of GC/MS determination of urinary steroids
in the diagnosis of sex development disorders due to deficiency of 5α-reductase type 2 Journal of University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh city, 3 445-451
12 Pritti KP, Vineet VM, Sumesh C, Jamal SR (2017) A case of primary amenorrhea with Swyer syndrome J Hum Reprod Sci, 10(4):310-312
13 Azidah AK, Nik Hazlina NH, Aishah MN (2013) Swyer syndrome in a woman with pure 46,XY gonadal dys-genesis and a hypoplastic uterus Malaysia Family Physican, volume 8(9):58-61
14 Ngoc Anh T, Viet Hoa N, Hong Tuan V, et al (2020) Disorders of sex development 45,XY DSDs: two rare clinical cases of Swyer syndrome at Viet Duc Friendship Hospital Journal of University of Medicine and Pharmacy
at Ho Chi Minh city, 24(5): 149-154
15 Morcel K, Camborieux L (2007) Mayer-Rokintansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome Orphanet Journal of rare diseases Doi: 10.1186/1750-1172-2-13
16 Bousfiha N, Errarhay S, Saadi H et al (2010) Gonadal dysgenesis 46,XX associated with Mayer-Rotan-sky-Kuster-Hauser syndrome: one case report Obstetrics and Gynecology International, Article IN 847370, doi: 10.1155/2010/847370
17 Kebaili S, Chaabane K, Mouna Feki Mnif et al (2013) Gonanal dysgenesis and the Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome in a girl with a 46,XX karyotype: A case report and review of literature Indian J Endocrinol Metab, 17(3): 505-508
18 Ngoc Anh T, Viet Hoa N, Hong Tuan V, et al (2020) A case of disordered sex development with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome Journal of University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh city Chil-dren’s Conference 2020
19 Wiersma R (2011) OvoTesticular disorders of sex development in Southern Africa: 15-49
20 Yu Mao, Shaoji Chien, Ru Wang et al (2017) Evalution and treatment for ovotesticular disorders of sex devel-opment (OT-DSD)- experience based on a Chinese series Urology: DOI 10.1186/s12894-017-0212-8
21 Ngoc Anh T, Viet Hoa N, Chi Mai T, et al (2017) Two rare cases of gender dysphoria were treated surgi-cally at Viet Duc hospital Vietnam Medical Journal, 457(1) 150-154
