Dị vật ở mũi họng ít nguy hiểm và dễ xử lýnên khi nhắc tới dị vật đường thở thường tập trung vào những vật lạ mắc lại ởthanh quản, khí quản hoặc phế quản.. Dị vật đường thở là bệnh lý cấ
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
-CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Trang 2MỤC LỤC
Trang 3DANH MỤC HÌNH
3
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở (DVĐT) là tình trạng “vật lạ” mắc lại ở mũi, họng,thanh quản, khí quản, phế quản Dị vật ở mũi họng ít nguy hiểm và dễ xử lýnên khi nhắc tới dị vật đường thở thường tập trung vào những vật lạ mắc lại ởthanh quản, khí quản hoặc phế quản
Dị vật đường thở là bệnh lý cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng;hay gặp ở trẻ em, đòi hỏi phải xử trí kịp thời, nếu không được chẩn đoán vàđiều trị đúng có thể đưa đến các biến chứng nặng nề và tử vong nhanh chóng[15]
Trước kia do thiếu trang thiết bị, thầy thuốc tai mũi họng còn ít và chưa
có kinh nghiệm, tỷ lệ tử vong và các biến chứng do dị vật gặp rất cao Ngàynay, với sự phát triển của các kỹ thuật nội soi đường thở, chuyên ngành gây
mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh giúp cho quy trình chẩn đoán, điều trị đượcnhanh chóng và chính xác hơn Mặt khác, mạng lưới chuyên khoa Tai MũiHọng đã được phát triển rộng khắp, việc tuyên truyền giáo dục ý thức, chămsóc sức khỏe của người dân được nâng cao góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
và biến chứng nặng do dị vật đường thở gây ra
Ở nước ta, dị vật đường thở có những đặc thù riêng thay đổi theo thờigian, địa lý,… Ở miền núi, người dân có thói quen uống nước suối nên haygặp dị vật là con tắc te, con vắt; hay ở nông thôn có nhiều cây trái, đặc biệt lànhiều đậu, lạc nên trẻ dễ dàng mắc phải dị vật thực vật khi vừa ăn vừa chơiđùa,… Hay hiện nay còn có thể gặp các trường hợp dị vật đường thở là viênpin đồng hồ hoặc các mảnh đồ chơi mà trẻ ngậm trong miệng rồi chơi đùa,khóc hoặc giật mình, Ngoài việc gây khó thở, ngạt thở nguy hiểm đến tínhmạng, dị vật đường thở còn có thể gây tình trạng viêm mà rất dễ nhầm vớiviêm đường hô hấp làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn [3,4,5,19]
Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Với hai mục tiêu: Chẩn đoán hình ảnh về dị vật đường thở” với mục tiêu:
Trang 51 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có dị vật đường thở
2 Đánh giá kết quả điều trị bằng nội soi ống cứng trực tiếp gắp dị vật đường thở
2
Trang 6- Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: [2] + Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm; đường kính trước - sau 36 mm
+ Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm; đường kính trước - sau 26 mm
Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt
- Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụnđôi Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn,sụn sừng và sụn vừng Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi cácmàng và dây chằng Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanhquản và bên ngoài thanh quản Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạcđường hô hấp [1, 2, 9]
Trang 7Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản [16]
Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùythuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm – toan
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từmũi họng tới khí quản Thì hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí đivào khí phế quản Vì một nguyên nhân nào đó làm cho thanh môn không mởrộng hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [8,16]
4
Trang 8+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độcăng của dây thanh Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm củahốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêmmạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ Chuyển hóa năng lượng
ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn Về dịch tễ học,đây cũng là lứa tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4] do đó dễ gây khó thở vàbiến chứng nặng kể cả tử vong
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới:
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi sụn nắp thanh thiệt của cơphễu chéo, do đó thức ăn không vào đường thở Khi cơ chế này bị rối loạn thìthức ăn rất dễ vào đường thở
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật rangoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ Đây là sự kích thích phản xạ sâuvới sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lựcbên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khíđẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật Do đó,
sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, timđập chậm, ngừng tim Vì thế trong kỹ thuật nội soi đường thở cần gây tê tốtniêm mạc thanh quản [21]
1.1.2 Khí - phế quản
1.1.2.1 Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanhquản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuốngdưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằngcách chia đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, ở ngang mức bờdưới đốt sống ngực D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực D5
Trang 9Hình 1.2 Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản [16]
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạonên bởi nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nốivới nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơtrơn tạo thành màng
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là11cm Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6
cm
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từngngười Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành:16mm [9]
1.1.2.2 Giải phẫu phế quản
- Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phếquản gốc phải và trái đi vào hai phổi
- Hướng chia của các phế quản gốc:
+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản
+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45
-750
6
Trang 10- Kích thước của các phế quản gốc:
+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 14 mm, đường kính khoảng 12
- Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phếquản Từ mỗi phế quản gốc chia ra:
+ Bên phải có ba phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cáchchỗ chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3
* Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và chohai phế quản phân thùy 4 và 5
* Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra nămphế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10 [9,16]
+ Bên trái có hai phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên trái: cách chỗ phân chia khí quản 4 - 5 cm, chophế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5
* Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.Tuy nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 [9,16]
Trang 11- Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
+ Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí đếnphổi đã được bão hòa hơi nước
+ Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi trườngbên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nangđều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (370C) Cơ chế bảo vệ này được thực
8
Trang 12hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú) nênkhi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chấtkhác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững
- Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên
từ phổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rungđộng và phát ra âm thanh [17,23,29]
1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.1 Nguyên nhân
1.2.1.1 Do bản thân người bệnh
- Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc
- Khóc, cười đùa trong khi ăn
- Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em, đặc biệt ởtrẻ dưới 4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoànchỉnh
- Liệt cơ họng - thanh quản, đeo canuyn lâu
- Do uống nước suối có dị vật sống đi vào đường thở (hay gặp con tắcte)
1.2.1.2 Do thầy thuốc
- Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở
- Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
- Đáy lưỡi thành sau họng và các trụ Amidan khẩu cái đều tham gia vàođộng tác nuốt Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làmngừng hô hấp và co kéo các nẹp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làmnghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản Đồng thời có sự co các
cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 - 7
cm Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếpxuống thực quản
Trang 13- Khi phản xạ này bị rối loạn hoặc mất đi tạm thời làm cho dị vật lạcđường và rơi vào đường thở trở thành DVĐT
1.3 Phân loại dị vật
- Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt của từng dântộc, địa phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội Gồm hai nhóm dị vậtvới tỷ lệ khác nhau
Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng, viên pinnhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn thương niêmmạc, đặc biệt gây đau [22]
- Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này haygây nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đườngthở Ngoài ra còn có dị vật sống (con tắc te) chui vào sống trong đường thở,thường ở khí quản Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt dưa,hạt na, hạt hồng xiêm Các loại hạt có dầu hay gây viêm nhiễm hơn các loạihạt khác
Những dị vật có nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây viêm nhiễm,biến chứng nặng hơn dị vật vô cơ Viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc là rácthải công nghiệp hiện nay thuộc loại dị vật nguy hiểm nhất
1.4 Triệu chứng lâm sàng
Khi dị vật rơi vào đường thở gây ra một hội chứng điển hình gọi là hộichứng xâm nhập Đó là kết quả của hai phản xạ cùng xảy ra: phản xạ co thắtthanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài Sau đó tùy theo sự định khucủa dị vật mà có những triệu chứng khác nhau
1.4.1 Hội chứng xâm nhập
- Trừ những bệnh nhân đang gây mê hay hôn mê sâu, hầu hết dị vật rơivào đường thở đều gây ra hội chứng xâm nhập, biểu hiện lâm sàng bằng ngạtthở, trợn mắt, vật vã Sau đó ho rũ rượi và dồn dập làm bệnh nhân đỏ mặt, tímtái kéo dài khoảng 1 phút, có khi lên cơn ho kéo dài 5-7 phút hoặc lâu hơn sau
đó dịu lại [1,2,8,16]
10
Trang 14- Sau hội chứng xâm nhập trẻ bắt đầu có cơn ho rải rác
- Hội chứng xâm nhập rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT, có mặttrong 93% bệnh nhân có DVĐT [12] trừ một số ít không có (con tắc te chuivào thanh quản, bệnh nhân hôn mê, ngủ quá say hoặc dị vật nhỏ kèm tốc độhít vào nhanh nên dị vật vượt qua thanh môn dễ dàng nên, lâm sàng chỉ thấyphản xạ ho sặc sụa để tống dị vật ra mà không thấy cơn khó thở, tím tái)
- Cần chú ý: khoảng 15% bệnh nhi có hội chứng xâm nhập [12] nhưngkhông có người lớn chứng kiến trong cơn, vì vậy coi như bỏ qua và thườngđược đưa đến các thầy thuốc khoa Nhi với các chẩn đoán viêm phế quản, phếquản phế viêm, hen phế quản, lao…
Trang 15+ Thể thứ nhất: dị vật thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở dữdội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít tắc hạ thanh môn Nghephổi có rales rít, rales ngáy hai bên Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay”
là dấu hiệu rất đặc biệt để chẩn đoán dị vật ở khí quản, tuy nhiên rất ít gặp dấuhiệu này
+ Thể thứ hai: dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khíquản, lúc xuống phế quản Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phầnDVĐT ở phế quản [1,3]
Hình 1.4 Dị vật khí quản [12]
1.4.2.3 Dị vật ở phế quản
- Thường là những dị vật nhỏ, hay gặp ở phế quản gốc (phải nhiều hơntrái) Dị vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phếquản phân thùy Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi
và hay gây biến chứng phổi nhiều nhất
Triệu chứng dị vật:
+ Lâm sàng biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ qua
12
Trang 16+ Thường sau hội chứng xâm nhập bệnh nhân trở lại bình thường, cáctriệu chứng tạm thời yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biếnchứng
+ Đa số dị vật ở phế quản gốc phải Triệu chứng lâm sàng tùy thuộcvào tính chất dị vật và vị trí dị vật Dị vật là chất hữu cơ thường gây viêmnhiễm sớm và nhiều, dị vật là vô cơ gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệuchứng như sốt, ho kéo dài, ran ẩm, ran rít ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi
+ Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường có cơn ho rũrượi kèm theo khó thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh môn Trong cơn, nghephổi có tiếng lật phật Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghe thấy
rì rào phế nang bên bệnh giảm hoặc có ran rít
+ Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặckhí phế thủng; nếu không bít tắc có thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấphoặc mạn tính Có trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
+ Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì, thở nhanh Nửa lồng ngực bênbệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặcmất, có ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phế thũng Người lớn thì triệuchứng không rầm rộ như trẻ em [12]
Trang 17- Tiêu chuẩn chẩn đoán DVĐT bị bỏ qua đặt ra khi phát hiện được dịvật nằm trong đường hô hấp quá bảy ngày kể từ khi dị vật rơi vào (thời giannày có được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử) [14].
1.4.4.2 Dị vật sống
- Thường gặp là con tắc te hay con đỉa suối và bệnh nhân thường làngười miền núi, sử dụng nước suối để để sinh hoạt tạo điều kiện thuận lợi chocon tắc te vào đường hô hấp Bệnh nhân không có hội chứng xâm nhập rõ màchỉ có các triệu chứng không điển hình như: ho khạc ra máu tươi không đông,khó thở từng cơn, khàn tiếng từng lúc, có cảm giác khó chịu, ngột ngạt mơ hồ
ở đường thở, có khi nhầm với lao [12]
- Trong trường hợp này con tắc te thường sống ở hạ thanh môn, soithanh quản trực tiếp có thể phát hiện được dị vật
* Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang
* Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp
* Trong trường hợp phổi có hiện tượng thở bù, ta sẽ thấy phổi bên lànhsáng hơn, tim và trung thất có thể bị đẩy về bên bệnh
+ Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:
14
Trang 18* Bên có tổn thương tràn khí thì phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi
co rúm về rốn phổi
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang
* Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp
Hình 1.5 Khí phế thũng [27]
+ Xẹp phổi:
* Hình ảnh điển hình là một hình mờ tam giác, bờ rõ và lõm vào trong
* Khoang liên sườn hẹp lại
* Tim, trung thất, cơ hoành bị co kéo về phía phổi bị xẹp
Hình 1.6 Xẹp phổi [28]
Trang 19+ Viêm phế quản, viêm phổi
* Hình ảnh tổn thương lan tỏa cạnh phế quản hai bên, đôi khi một bên
* Các nhánh phế quản tăng đậm kèm theo các nốt mờ rải rác xungquanh
* Hạch rốn phổi to ra cùng hình ảnh rốn phổi đậm
+ Tràn dịch màng phổi
* Hình ảnh X-quang là hình mờ đồng đều ở vùng thấp có bờ lõm là một
bờ cong quay lên trên
* Nếu tràn dịch nhiều, thấy khoang liên sườn giãn, trung thất bị đẩysang bên lành, vòm hoành bị đẩy xuống thấp
Hình 1.7 Tràn dịch màng phổi [18]
1.5.2 Nội soi
- Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã có những thiết
bị nội soi như các loại ống soi mềm, ánh sáng lạnh, cùng với sự phát triển củagây mê hồi sức như gây mê toàn thân có chỉ đạo, giãn cơ… cho phép chẩnđoán chính xác hơn và điều trị ít tai biến hơn
- Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường thở và các tổn thươngđường thở như xung huyết, phù nề, viêm mủ hoặc áp xe
16