CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIÊM THẬN MẠN

iêm thận bể thận mạn tính là một bệnh có gây tổn thương viêm mạn tính ở nhu mô thận, ở mô kẽ của thận và là hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn chủ yếu từ đài bể thận vào thận. Nếu không do nhiễm khuẩn thì được gọi là viêm thận kẽ mạn tính. Viêm bể thận mạn tính là một bệnh thường gặp và được Wagner mô tả lần đầu tiên vào năm 1882. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính và màu da.Bệnh thường tiến triển từng đợt, xen kẽ giữa các đợt viêm tiến triển là giai đoạn ổn định. Trong giai đoạn tạm ổn định vi khuẩn vẫn tồn tại, quá trình viêm thậnbể thận vẫn diễn ra thầm lặng hoặc tạm ngừng để lại tái diễn đợt viêm mới. Quá trình viêm gây xơ hóa thận và làm mất dần chức năng thận.Triệu chứng lâm sàng của viêm thậnbể thận mạn thường mờ nhạt. Có thời kỳ không có biểu hiện lâm sàng, xen lẫn những đợt tái diễn viêm. Cần phải kết hợp tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng để chẩn đoán. Hiện nay, chuyên ngành chẩn đoán hình ành ngày càng phát triển với các phương tiện kỹ thuật hiện đại, có giá trị cao trong phát hiện sớm bệnh góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh và điều trị viêm thận bể thận mạn tính

-CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIÊM THẬN MẠN

Học viên: Nguyễn Văn Cường Lớp : CKI CĐHA – K24

Thái Nguyên, năm 2022

NỘI DUNG 2

1 Đại cương về giải phẫu của thận 2

1.1 Cấu tạo giải phẫu của thận 2

1.2 Cấu trúc đại thể của thận 2

1.3 Cấu trúc vi thể của thận 3

2 Đại cương về bệnh viêm thận bể thận mạn tính 4

2.1 Định nghĩa 4

2.2 Bệnh sinh 4

2.3 Mô bệnh học thận 4

3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi 6

3.1 Nguyên nhân 6

3.2 Yếu tố thuận lợi 7

4 Lâm sàng và cận lâm sàng 11

4.1 Triệu chứng lâm sàng 11

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 12

5 Tiến triển và tiên lượng 18

6 Điều trị 18

6.1 Điều trị nhiễm khuẩn 19

6.2 Loại trừ các yếu tố thuận lợi 19

6.3 Điều trị các triệu chứng khác 20

KẾT LUẬN 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Hình 2 Các mức độ thận giãn - ứ nước 5

Hình 3 Sỏi thận trên phim Xquang và CT Scanner 7

Hình 4 Sỏi san hô ở thận trái trên phim chụp Xquang 8

Hình 5 Giãn hệ thống đài bể thận do sỏi 8

Hình 6 Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 9

Hình 7 Vôi hóa đài thận, xơ và co kéo niệu quản 9

Hình 8 Bệnh Thận do trào ngược trên phim UIV 10

Hình 9 Viêm thận – bể thận mạn tính trên phim Xquang 15

Hình 10 Thận bình thường trên siêu âm 15

Hình 11 Phân độ giãn - ứ nước của thận trên siêu âm 16

Hình 12 Giãn đài bể thận trên xạ hình 16

Hình 13 Thận ứ mủ trên phim CT Scanner 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thận bể thận mạn tính là một bệnh có gây tổn thương viêm mạntính ở nhu mô thận, ở mô kẽ của thận và là hậu quả của quá trình nhiễm khuẩnchủ yếu từ đài bể thận vào thận Nếu không do nhiễm khuẩn thì được gọi làviêm thận kẽ mạn tính Viêm bể thận mạn tính là một bệnh thường gặp vàđược Wagner mô tả lần đầu tiên vào năm 1882 Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứatuổi, không phân biệt giới tính và màu da

Bệnh thường tiến triển từng đợt, xen kẽ giữa các đợt viêm tiến triển làgiai đoạn ổn định Trong giai đoạn tạm ổn định vi khuẩn vẫn tồn tại, quá trìnhviêm thận-bể thận vẫn diễn ra thầm lặng hoặc tạm ngừng để lại tái diễn đợtviêm mới Quá trình viêm gây xơ hóa thận và làm mất dần chức năng thận

Triệu chứng lâm sàng của viêm thận-bể thận mạn thường mờ nhạt Cóthời kỳ không có biểu hiện lâm sàng, xen lẫn những đợt tái diễn viêm Cầnphải kết hợp tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng đểchẩn đoán

Hiện nay, chuyên ngành chẩn đoán hình ành ngày càng phát triển vớicác phương tiện kỹ thuật hiện đại, có giá trị cao trong phát hiện sớm bệnh gópphần nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh và điều trị viêm thận bể thận mạn

tính Do vậy, em thực hiện chuyên đề “Chẩn đoán hình ảnh bệnh viêm thận mạn tính” với mục tiêu:

Mô tả về bệnh viên thận bể thân mạn tính và vai trò, giá trị của hình ảnh trong chẩn đoán bệnh

NỘI DUNG

1 Đại cương về giải phẫu của thận

1.1 Cấu tạo giải phẫu của thận

Vị trí: cơ thể có 2 quả thận nằm ở trong khoang bụng, phía sau phúcmạc trong góc xương sườn thứ 11 và cột sống thắt lưng ngay trước cơ thắtlưng Thận phải ở vị trí thấp hơn thận trái khoảng 2 cm

Hình dạng: mỗi quả thận có hình dạng giống hạt đậu màu nâu đỏ, Thận có 2mặt (mặt trước lồi, mặt sau phẳng), 2 bờ (một bờ lồi và một bờ lõm) và 2 cực

Kích thước: thận của người trưởng thành có khối lượng khoảng 170g, dài khoảng 10 - 12.5 cm, rộng 5–6 cm, dày 3–4 cm

150-Hình 1 Cấu tạo giải phẫu của thận

1.2 Cấu trúc đại thể của thận

Thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máuthần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ Bao quanh xoangthận là nhu mô thận có hình bán nguyệt

Xoang thận

Xoang thận thông ra ngoài rốn thận Thành xoang có nhiều chỗ lồilõm Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận Ðầu nhú có nhiều lỗ của các ốngsinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận Xoang thận chứa bể thận, đài thận cũngnhư mạch máu, tổ chức mỡ Mỗi thận như vậy có khoảng 7 - 14 đài thận nhỏ.Các đài thận nhỏ họp thành 2 - 3 đài thận lớn Các đài thận lớn tạo thành bểthận, bể thận lại nối tiếp với niệu quản

Nhu mô thận

Nhu mô thận gồm có hai phần là vỏ thận và tủy thận:

+Vỏ thận gồm cột thận là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận và tiểuthuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp đến bao sợi Tiểu thuỳ vỏ lai chia thành 2phần: phần tia gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnhhướng ra bao sợi thận và phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia

+Tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáytháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận, phầngiữa của thận có 2- 3 tháp chung một nhú thận, phần 2 cực thận có khi 6 - 7tháp chung nhau 1 nhú thận Các tháp thận sắp xếp thành 2 hàng dọc theo 2mặt trước và sau thận

+Hệ thống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quaiHenlé, ống lượn xa, và ống thu thập Quai Henlé, ống thẳng, ống thu thậpnằm trong phần tia của vỏ thận và tủy thận Mỗi phần của nephron có 1 vai

trò riêng trong việc bài tiết, hấp thu nước và 1 số chất trong quá trình thànhlập nước tiểu.

2 Đại cương về bệnh viêm thận bể thận mạn tính

2.1 Định nghĩa

Viêm thận-bể thận mạn là bệnh viêm mạn tính do vi khuẩn xảy ra ởđài thận, bể thận, ống thận, và mô kẽ thận Bệnh có thể điều trị khỏi, tuynhiên quá trình viêm có thể vẫn tiến triển dẫn tới phá hủy dần nhu mô thận vàgây suy thận mạn tính

2.2 Bệnh sinh

Vi khuẩn thường xâm nhập vào đài-bể thận theo đường ngư¬ợc dòng

từ đường tiết niệu thấp lên gây ra viêm đài-bể thận, rồi xâm nhập vào hệthống ống góp gây ra viêm ống thận và mô kẽ thận Khởi đầu có thể là viêmthận-bể thận cấp, do điều trị không triệt để hoặc do vẫn tồn tại những yếu tốthuận lợi như tắc nghẽn đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu, làm vi khuẩn vẫntồn tại và phát triển, gây ra từng đợt viêm tái diễn có thể có triệu chứng hoặckhông có triệu chứng lâm sàng Cũng có thể viêm thận-bể thận không có biểuhiện khởi đầu cấp tính nên bị bỏ qua không được chẩn đoán, bệnh tiến triểnthầm lặng một thời gian dài gây ra viêm thận-bể thận mạn Tổn thương viêmtiến triển gây ra xơ hóa mô kẽ thận, xơ hóa và teo ống thận, làm mất dần chứcnăng thận Tổn thương viêm thường không đều giữa hai thận, do đó mất chứcnăng của hai thận cũng không đều Do tổn thương thận ban đầu xảy ra ở ốngthận và mô kẽ thận vùng tủy thận, do đó suy giảm chức năng ống thận sớm,trước khi có giảm mức lọc cầu thận, tạo ra hình ảnh phân ly chức năng cầu-ống thận (chức năng ống thận giảm nhiều trong khi chức năng cầu thận bìnhthường hoặc giảm ít) Đây là đặc điểm khác biệt với viêm cầu thận mạn tính

2.3 Mô bệnh học thận

2.3.1 Hình ảnh đại thể

Thận thường teo nhỏ một bên hoặc cả hai bên nhưng không đều Vỏthận lồi lõm không đều, những chỗ lõm tương ứng với sẹo trong nhu mô thận

Nếu có ứ nước tiểu hay ứ mủ thận thì thận to hơn bình thường, đài bể thậngiãn và nhu mô thận mỏng.

Hình 2 Các mức độ thận giãn - ứ nước 2.3.2 Hình ảnh vi thể

Đặc điểm tổn thương vi thể của viêm thận-bể thận mạn là tổn thươngkhông đều trong nhu mô thận, có vùng tổn thương xen kẽ với vùng lành, ranhgiới giữa vùng tổn thương và vùng lành tương đối rõ Điều này rất quan trọng,

vì khi sinh thiết thận, chỉ xác định được viêm thận-bể thận mạn khi mảnh sinhthiết cắt được vào vùng tổn thương Nếu mảnh sinh thiết cắt vào vùng nhu môlành, sẽ cho kết quả nhu mô thận bình thường Vì vậy khi sinh thiết, cần sinhthiết nhiều vị trí khác nhau Trong vùng tổn thương, hình ảnh vi thể có đặcđiểm sau:

+ Tổn thương mô kẽ thận: tăng thể tích khoang kẽ, làm các ống thậntách xa nhau Tăng thể tích khoang kẽ đặc biệt rõ ở vùng vỏ thận, vùng tủythận thể tích khoang kẽ tăng ít hơn vì bình thường vùng này cũng ít mô kẽ.Trong khoang kẽ, xâm nhập nhiều tế bào viêm và có nhiều dải xơ Mức độxâm nhập các tế bào viêm và xơ hóa tùy theo giai đoạn của viêm thận-bể thậnmạn

+ Tổn thương ống thận: ống thận teo và bị bao bọc bởi các dải xơ, lòngống thận chứa trụ coloid hoặc trụ hyalin Một số lớn ống thận bị giãn, lòngống chứa đầy trụ hyalin, tế bào biểu mô ống thận dẹt trông giống như nangtuyến giáp, gọi là hình ảnh giả tổ chức tuyến giáp Hình ảnh giả tổ chức tuyếngiáp là đặc điểm của viêm thận-bể thận mạn, nhưng không đặc hiệu vì còngặp cả trong tăng huyết áp nguyên phát.

+ Cầu thận: cầu thận gần như bình thường Có thể thấy thành nangBowman dày lên và đậm đặc hyalin Tế bào biểu mô nang Bowman phì đạinhẹ, các quai mao mạch bình thường Hình ảnh tương phản giữa cấu trúc còntoàn vẹn trong nang Bowman và tổn thương mô bệnh học ngoài nang, là mộtđặc trưng của viêm thận-bể thận mạn Quá trình bệnh tiến triển cũng chỉ thấyhyalin hóa ở thành nang, mà không thấy tăng sinh hoặc hoại tử tế bào ở trongnang Bowman Rải rác trong mô thận xơ hóa, còn thấy các cầu thận cònnguyên vẹn trong một thời gian dài, nhưng chúng trở nên càng ngày cànghiếm khi bệnh tiến triển

+ Mạch máu thận: không thấy tổn thương đặc trưng của mạch máu,nhưng có thể thấy xơ hóa động mạch thận Các động mạch ở vùng nối vỏ-tủythận và động mạch trước cầu thận bị tổn thương muộn hơn các động mạch cókích thước trung bình Tổn thương mạch máu thận là do tăng huyết áp

+ Nhú thận: có thể thấy hoại tử nhú thận, xơ hóa nhú thận, hình ảnhnang ở vùng tủy thận

+ Niêm mạc đài bể thận: dày, xơ hóa và xâm nhập nhiều tế bào viêm

3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của viêm thận-bể thận mạn là do vi khuẩn Vi khuẩnthường gặp là các vi khuẩn đường ruột như E Coli (60-80%), Proteus (10-15%), Klebsiella (5%), trực khuẩn mủ xanh (5%), các trực khuẩn gram dươngchỉ gặp khoảng 10% như Streptococcus, Facealis, Staphylococcus

Vi khuẩn thường xâm nhập theo đường ngược dòng, từ đường tiếtniệu thấp lên thận gây ra viêm thận-bể thận mạn Vi khuẩn cũng có thể xâmnhập theo đường máu hoặc theo đường bạch huyết tới thận, nhưng hiếm gặp.

3.2 Yếu tố thuận lợi

Vi khuẩn chỉ có thể tồn tại và phát triển trong nước tiểu và gây viêmthận-bể thận mạn khi có các yếu tố thuận lợi

+ Tắc nghẽn đường tiết niệu và ứ đọng nước tiểu:

- Sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản, là yếu tố thường gặp nhất ở Việt Nam,chiếm 60-70% các bệnh nhân viêm thận-bể thận mạn Sỏi gây tắc nghẽn vàgây ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Sỏi cũng gây tổnthương niêm mạc đường tiết niệu tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vàoniêm mạc đường tiết niệu Sỏi cũng là nơi trú ngụ của vi khuẩn gây ra các đợtviêm tái diễn

Hình 3 Sỏi thận trên phim Xquang và CT Scanner

Hình 4 Sỏi san hô ở thận trái trên phim chụp Xquang

Hình 5 Giãn hệ thống đài bể thận do sỏi

- Dị dạng đường tiết niệu như: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, gấpkhúc niệu quản, hẹp niệu quản bẩm sinh hoặc mắc phải gây ứ đọng nước tiểu

ở đài bể thận

Hình 6 Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản

- Tắc đường tiết niệu do viêm, xơ hóa niệu quản, hẹp niệu quản sauchấn thương, u niệu quản hoặc u ngoài niệu quản chèn ép vào niệu quản

Hình 7 Vôi hóa đài thận, xơ và co kéo niệu quản

+ Trào ngược bàng quang niệu quản: thường do bẩm sinh, do bấtthường chỗ niệu quản đổ vào bàng quang làm van đóng không kín Khi bàngquang đầy nước tiểu làm bàng quang bị căng giãn hoặc khi rặn đái, áp lựctrong bàng quang tăng, làm nước tiểu từ bàng quang trào ngược lên niệu quảnmang theo vi khuẩn lên bể thận.

Hình 8 Bệnh Thận do trào ngược trên phim UIV

+ Các thủ thuật can thiệp vào đường tiết niệu như: đặt ống thông bàngquang, chụp bể thận niệu quản ngược dòng, các thủ thuật đã đẩy vi khuẩn lên

bể thận, và có thể gây tổn thương niêm mạc đường tiết niệu tạo điều kiện cho

vi khuẩn xâm nhập và phát triển

+ Các tổn thương thần kinh bàng quang, như tổn thương tủy sống gâyliệt bàng quang, cũng là yếu tố thuận lợi hay gặp

+ Sức đề kháng của cơ thể kém: những bệnh nhân bị bệnh đái tháođường, bệnh rối loạn chuyển hóa chất khoáng, các bệnh mạn tính kéo dài gâysuy kiệt, cũng là yếu tố thuận lợi cho viêm thận-bể thận mạn

4 Lâm sàng và cận lâm sàng

4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm thận-bể thận mạn thường mờ nhạt Cóthời kỳ không có biểu hiện lâm sàng, xen lẫn những đợt tái diễn viêm Cầnphải kết hợp tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng đểchẩn đoán

+ Tiền sử bệnh:

- Tiền sử hoặc hiện tại có sỏi đường tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu,trào ngược bàng quang niệu quản, phì đại lành tính tuyến tiền liệt, liệt bàngquang do tổn thương thần kinh

- Có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn nhiều lần như nhữngđợt sốt, gai rét, đau âm ỉ vùng hố thắt lưng, đái rắt, đái buốt

+ Đau vùng hố thắt lưng: đau thường âm ỉ kiểu mỏi tức một bên, có thểđau cả hai bên nhưng không đều nhau Dấu hiệu vỗ hố thắt lưng đau, điểmsườn thắt lưng đau Đau xuất hiện khi có đợt tiến triển của bệnh, giai đoạn ổnđịnh không đau

+ Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: biểu hiện đau hố thắt lưng mộthoặc hai bên, có thể có cơn đau quặn thận Có thể thấy thận to khi có ứ nước,

ứ mủ thận Siêu âm thận thấy giãn đài-bể thận, có thể thấy sỏi ở đài bể thận

+ Hội chứng viêm bàng quang: đái rắt, đái buốt khi viêm tiến triển, táiphát nhiều lần Có thể có đái ra mủ (đái đục)

+ Tăng huyết áp: bệnh nhân bị viêm thận-bể thận mạn chưa có suy thậngặp tỉ lệ tăng huyết áp khoảng 30%, khi có suy thận tỉ lệ tăng huyết áp gặp60-80%

+ Đái đêm hoặc đa niệu: ban đêm bệnh nhân phải dậy đi tiểu vài lần, sốlượng nước tiểu mỗi lần đi vẫn nhiều Lượng nước tiểu cả ngày thường trên1,5 lít, có thể trên 2 lít Triệu chứng đái đêm và đa niệu là biểu hiện của giảmkhả năng cô đặc nước tiểu của thận Triệu chứng này biểu hiện sớm, trước khi

có giảm mức lọc cầu thận Những bệnh nhân suy thận mạn do viêm thận-bể

thận mạn thường vẫn duy trì được lượng nước tiểu bình thường cho đến khimức lọc cầu thận dưới 5 ml/ph, thậm chí có bệnh nhân suy thận mạn mà vẫn

đa niệu

+ Khi có suy thận mạn thì có triệu chứng thiếu máu, tăng huyết áp,triệu chứng của hội chứng ure máu cao Thời gian từ khi bị viêm thận-bể thậnmạn đến khi suy thận mạn thường chậm, có bệnh nhân đến 20 năm Tuynhiên, nếu có tắc nghẽn đường tiết niệu mà không giải phóng được tắc nghẽnthì suy thận tiến triển nhanh hơn

+ Phù: hiếm gặp Bệnh nhân viêm thận-bể thận mạn thường không cóphù, trái lại thường có biểu hiện mất nước, mất natri do thận Chỉ phù khi cósuy thận giai đoạn cuối có thiểu niệu hay vô niệu, hay có suy tim kết hợp.Đây là đặc điểm lâm sàng khác biệt với viêm cầu thận

+ Khám có thể thấy thận to nếu có ứ nước hoặc ứ mủ thận

+ Toàn thân: có thể có sốt, gai rét hoặc rét run trong đợt tiến triển củabệnh

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

4.2.1 Xét nghiệm nước tiểu

+ Bạch cầu niệu: bạch cầu niệu thường có, trong đợt viêm tiến triển cóthể có tế bào mủ trong nước tiểu (tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa) Xétnghiệm cặn Addis nếu có từ 2000-5000 bạch cầu/ml/ph thì nghi ngờ có nhiễmkhuẩn, nếu có trên 5000 bạch cầu/ml/ph thì chắc chắn có nhiễm khuẩn

+ Trụ bạch cầu: trụ bạch cầu trong nước tiểu ít gặp, nhưng rất có giá trịtrong chẩn đoán viêm thận bể thận mạn, vì trụ nước tiểu được hình thànhtrong lòng ống lượn xa hoặc ống góp, có mặt bạch cầu trong trụ là minhchứng cho quá trình viêm ở ống thận và kẽ thận Phải xét nghiệm nước tiểutươi và ly tâm lấy cặn để xét nghiệm

+ Hồng cầu niệu thường ít, có thể âm tính Nếu hồng cầu niệu nhiềuhoặc đái ra máu đại thể có thể do viêm bàng quang cấp, hoặc sỏi đường tiếtniệu, hoặc ung thư đường tiết niệu