ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TRONG THẾ KỶ 21. Rupert R. Horoupian M.D Steven A. Stanten M.D.

ĐiỀ U TRỊ UNG THƯ VÚTRONG THẾ KỶ 21 Rupert R... Đánh giá giai đoạ n... Axillary Lymph Node Dissestion• Regional control • Staging: Prognosis Need for systemic therapy Need for regional r

ĐiỀ U TRỊ UNG THƯ VÚ

TRONG THẾ KỶ 21

Rupert R Horoupian M.D

Steven A Stanten M.D

Vài số liệ u thố ng kê về ung thư vú

• Khoả ng 220.000 ca ung thư vú mớ i mắ c sẽ

đư ợ c phát hiệ n

• Trong đó 40.000 ca ung thư tạ i chỗ

• Gây tử vong cho 44.000 bệ nh nhân

Vài số liệ u thố ng kê về ung thư vú

• 50% phụ nữ ở Mỹ đư ợ c khám ngự c

• 25% đư ợ c sinh thiế t

• 23% tiế n triể n thành ung thư

Vài số liệ u thố ng kê về ung thư vú

• Hơ n 1 triệ u ca sinh thiế t

hằ ng năm

• 80% lành tính

Dị ch tễ họ c

• Hiệ p hộ i Ung thư Mỹ ư ớ c tính:

• 211.240 ca ung thư vú mớ i mắ c ở phụ nữ Mỹ và

40.410 trư ờ ng hợ p tử vong trong năm 2005

• 1.690 ca ung thư vú mớ i mắ c ở nam giớ i Mỹ và 460 trư ờ ng hợ p tử vong trong năm 2005

• Chiế m 32% trong tấ t cả các loạ i ung thư trong giớ i nữ

ở Mỹ

• Gây ra 15% tử vong do các loạ i ung thư trong giớ i nữ

ở Mỹ

• Là ung thư chiế m hàng thứ 2 trong nữ giớ i ở

Mỹ (sau ung thư phổ i)

• Là loạ i ung thư gây tử vong hàng đầ u trong giớ i

nữ từ 20 đế n 59 tuổ i

Dị ch tễ họ c

nữ từ 20 đế n 59 tuổ i

Yế u tố nguy cơ củ a ung thư vú

• Di truyề n

• Nộ i tiế t tố

• Môi trư ờ ng

• Chế độ dinh dư ỡ ng

Các yế u tố nguy cơ về di truyề n củ a

ung thư vú

• Nữ giớ i có nhiề u mô ngự c hơ n nam giớ i nênnguy cơ ung thư vú cũng cao hơ n, khoả ng100:1

• Độ t biế n BRCA1 hoặ c BRCA 2 làm tăng nguy

cơ ung thư vú gấ p 6.0-14.0 lầ n

• BRCA1 hoặ c BRCA 2 là nhữ ng gen ứ c chế sinh

u góp phầ n vào quá trình sử a chữ a DNA củ a tế

Các yế u tố nguy cơ về di truyề n củ a

ung thư vú

u góp phầ n vào quá trình sử a chữ a DNA củ a tếbào

• Khoả ng 10% ung thư vú di truyề n trong gia đình

và có liên quan đế n gen BRCA1 hoặ c BRCA 2

BRCA1 và BRCA 2

• Các loạ i ung thư kế t hợ p ngày càng ác tính

hơ n, nặ ng hơ n, và không có thụ thể nộ i tiế t tố

• 50 đế n 87% có nguy cơ bị ung thư vú

• Hiệ n đã có nhữ ng xét nghiệ m di truyề n dànhcho nhữ ng phụ nữ có tiề n căn ung thư vú tronggia đình

Yế u tố thuộ c nộ i tiế t tố

• Bắ t đầ u có kinh trư ớ c 12 tuổ i làm tăng nguy cơUTV

• Mãn kinh sau 55 tuổ i làm tăng nguy cơ UTV

• Sinh con so sau 30 tuổ i hoặ c không có con

• Sử dụ ng thuố c ngừ a thai đư ờ ng uố ng trên 5năm

• Liệ u pháp thay thế kế t hợ p estrogen

-progesterone kéo dài

Bệ nh lý tuyế n vú lành tính

• Tăng sả n không điể n hình

• Tăng sả n

• Sinh thiế t

Các yế u tố thuộ c môi trư ờ ng

• Tiế p xúc vớ i bứ c xạ ion hóa

Các yế u tố thuộ c về dinh dư ỡ ng

• Sử dụ ng cồ n nhiề u hơ n 1 cố c/ngày

• Béo phì, đặ c biệ t là sau mãn kinh

Phòng ngừ a

• Tamoxifen cho nhữ ng phụ nữ có nguy cơ cao

• Cân nhắ c:

Đang nuôi con nhỏ

Tiế t sữ a kéo dài

Giả m trọ ng lư ợ ng

Tậ p thể dụ c đề u đặ n, đặ c biệ t ở lứ a tuổ i thanh niên Phẫ u thuậ t ngự c dự phòng

Chẩ n đoán và điề u trị

• Bệ nh nhân cả m thấ y mộ t khố i u ở ngự c hoặ c chụ p X quang phát hiệ n bấ t thư ờ ng

• Sinh thiế t hoặ c chọ c hút

• Theo dõi (ung thư tuyế n tạ i chỗ LCIS), phẫ u thuậ t bóc u hoặ c đoạ n nhũ

• Đánh giá giai đoạ n

• Hỗ trợ trị liệ u – liệ u pháp xạ trị và/hoặ c hóa trị nộ i tiế t tố

Khám vú

• Tác độ ng đế n tử vong do ung thư vú : chư a rõ

• Làm tăng độ nhạ y củ a phư ơ ng pháp tầ m soát bằ ng chụ p quang tuyế n vú

• Hiệ u quả hơ n trong việ c phát hiệ n ung thư ở phụ nữ

Chụ p quang tuyế n vú

• Âm tính giả 10%

• Độ nhạ y giả m trong trư ờ ng hợ p ngự c to 68%

• Độ nhạ y củ a quang tuyế n vú chẩ n đoán 85-93%

Siêu âm tuyế n vú

• Chọ n lự a

Nữ nhỏ hơ n 30Thai phụ

Đang cho con búFNA để phát hiệ n di căn hạ ch

• Độ đặ c hiệ u 37-97%

• Sinh thiế t ung thư có sự hư ớ ng dẫ n củ aMRI 25%

Tiề n căn gia đình

Có độ t biế n BRCA1 hoặ c BRCA2

• Không chắ c chắ n

• Cầ n có sự tư ơ ng phả n kỹ thuậ t thành thụ c

Xác đị nh nguy cơ ung thư vú

• Theo Gail:

Tuổ i

Tuổ i có kinh

Tuổ i sinh con số ng

Số thân nhân cấ p 1 bị ung thư vú

Số lầ n sinh thiế t vú trư ớ c đây

Kế t quả sinh thiế t không điể n hình

Bấ t thư ờ ng Nguy cơ tư ơ ng

• 1 thân nhân cấ p mộ t : 5.5%

• 2 thân nhân cấ p 1: 13.3%

Chẩ n đoán hiệ u quả bệ nh lý tuyế n vú

Tóm tắ t

có sự hư ớ ng dẫ n củ a các phư ơ ng tiệ n CĐHA

so vớ i sinh thiế t ngự c mở

• Độ chính xác tư ơ ng đư ơ ng

• Sinh thiế t kim tố t hơ n FNA

• Sinh thiế t kim lớ n tố t hơ n kim nhỏ

• Sinh thiế t có sự đị nh hư ớ ng củ a chân

không :

Mẫ u mô lớ n

Ít tăng độ

Đánh giá giai đoạ n

Hệ thố ng phân loạ i TNM

T3 U > 5cm

T4 Xâm lấ n thành ngự c hoặ c da (ung thư vú dạ ng

viêm) T4a Xâm lấ n thành ngự c T4b Phù, da dày, xuấ t huyế t da hoặ c các hạ ch

xung quanh

T4b Phù, da dày, xuấ t huyế t da hoặ c các hạ ch

xung quanh T4c Các dấ u chứ ng củ a cả T4a và T4b T4d Ung thư dạ ng viêm (ngự c đỏ , sư ng và

nóng)

Greene FL, et al AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, 2002

Hệ thố ng phân loạ i TNM

N3 Có từ 10 hạ ch nách trở lên hoặ c có hạ ch dư ớ i đòn

N3a Có từ 10 hạ ch nách trở lên hoặ c có hạ ch

dư ớ i đòn N3b Có hạ ch trong tuyế n vú và hạ ch nách N3b Có hạ ch trong tuyế n vú và hạ ch nách N3c Có hạ ch thư ợ ng đòn

Diễ n tiế n tự nhiên củ a bệ nh

• Hầ u hế t ung thư vú giai đoạ n III phát triể n từ

ung thư giai đoạ n I

• Ở các nư ớ c đang phát triể n, hơ n ½ bệ nh

nhân bị ung thư tạ i chỗ tiế n triể n hoặ c ungthư di căn vào thờ i điể m đư ợ c chẩ n đoán

– Thiế u kiế n thứ c

– Không đư ợ c tầ m soát

Phân độ ung thư vú tiế n triể n tạ i chỗ

Phân độ ung thư vú tiế n triể n tạ i chỗ

Nhữ ng lợ i ích có thể vớ i hóa trị nguyên khở i

• Điề u trị di căn vào thờ i điể m sớ m nhấ t có thể đư ợ c

- Tránh di căn sớ m

- Giả m sự xuấ t hiệ n các tế bào kháng thuố c

• Giả m kích thư ớ c bư ớ u nguyên phát

- Cả i tiế n các phư ơ ng thứ c phẫ u thuậ t

- Thự c hiệ n bả o tồ n cơ quan tố t hơ n

• “Cô lậ p” các hạ ch dư ơ ng tính

- Giả m thiể u phẫ u thuậ t nạ o hạ ch nách

• Đánh giá đáp ứ ng điề u trị

• Cho phép đánh giá tứ c thì sự đáp ứ ng củ a khố i bư ớ u

• Cho phép đánh giá các tác nhân mớ i

Lợ i ích lâm sàng củ a hóa trị trư ớ c phẫ u

• Tỷ lệ đáp ứ ng tố t đố i vớ i K vú gđ tiế n xa khu trú

• Có hiệ u quả đố i vớ i K vú không hạ ch

• Khả năng số ng còn tư ơ ng đư ơ ng giữ a phẫ u thuậ t bả o

tồ n và đoạ n nhũ

Lợ i ích củ a hóa trị bổ túc

• Gia tăng tỷ lệ phẫ u thuậ t bả o tồ n

• Điề u trị sớ m di căn vi thể

• Điề u trị thử để đánh giá độ nhậ y hóa trị trên thự c tế

• Cả i thiệ n khả năng kiể m soát vùng và tỉ lệ khỏ i bệ nh

Yế u tố ả nh hư ở ng quyế t đị nh dùng hóa trị

bổ túc trong ung thư vú còn phẫ u thuậ t

• Dự a vào các thông tin trư ớ c mổ đê xem xét bn có cầ n

đư ợ c hóa trị bổ túc hay không?

• Hóa trị bổ túc có làm thay đổ i độ rộ ng phẫ u trư ờ ng hay không?

• Bn có mong muố n phẫ u thuậ t bả o tồ n hay không?

• Dự a trên thông tin về độ nhạ y đố i vớ i hóa trị qua đợ t điề u trị thử , đê xem xét hóa trị bổ túc có lợ i cho bệ nh nhân hay không?

Điề u trị Ung thư vú

Điề u trị tạ i chỗ

Điề u trị toàn thân

Đoạ n nhũ

Đoạ n nhũ tậ n gố c có biế n đổ iTái tạ o

Đặ t túi giả

Tạ o vạ t da kiể u TRAM

Tạ o vạ t da kiể u DIEP

Bả o tồ n vú

Không làm trong trư ờ ng hợ p:

– Khố i K nhiề u lõi trung tâm

– Có kế t hợ p vớ i dãn ố ng tuyế n– K dạ ng viêm

– K nguyên phát rộ ng

– Xơ cứ ng bì

Why assess nodes?

• Prognosis

• Guide adjuvant therapy

• Regional control

• Survival

Axillary Lymph Node Dissestion

• Regional control

• Staging:

Prognosis

Need for systemic therapy

Need for regional radiation

Đị nh hư ớ ng cho điề u trị bổ túc

• 50% quyế t đị nh điề u trị bổ túc toàn thân căn cứvào tình trạ ng hạ ch

• 30% bệ nh nhân ung thư vú (+) cầ n đư ợ c xạ trị

bổ túc sau đoạ n nhũ

* Olivotto, Cancer 1998;83:948-55

+ Manitoba Breast Cancer Outcomes Initiative

Nạ o hạ ch nách

• Nạ o hạ ch nách có lợ i cho ai?

Chỉ có lợ i cho các bn có hạ ch nách (+)!

60 – 75% bệ nh nhân hạ ch nách (-) trên lâm sàng và

mô họ c, nạ o hạ ch nách không giúp ích gì nhữ ng bn này mà còn tạ o thêm bệ nh cho họ

Lư ợ c đồ hạ ch bạ ch huyế t và

sinh thiế t hạ ch canh gác

Mapping the Hot Slot after Technetium

Sulfur Colloid Injection

Sentinel Node Mapping for Breast Cancer

Blue Stained Sentinel Lymph Nodes

Nhữ ng điề u đã đư ợ c công nhậ n

• Sinh thiế t hạ ch canh gác (SNB) giúp xác đị nhchính xác giai đoạ n bệ nh

• Ít biế n chứ ng hơ n so vớ i nạ o hạ c nách

• Kỹ thuậ t hiệ n đạ i giúp cho SNB dễ dàng hơ n

Hạ ch nách (+)/ lâm sàng CCĐ tuyệ t đố i

CCĐ tư ơ ng đố i

Kế t luậ n

• Vớ i SLND, tỷ lệ tái phát tạ i chỗ -vùng hơ i cao hơ n

so (2-3%) vớ i nạ o hạ ch nách (1%)

• Theo các nghiên cứ u tiề n cứ u và phân tích đa

biế n, tỷ lệ số ng sót như nhau giữ a 2 nhóm

• Vớ i SLND, biế n chứ ng ít hơ n và hoàn toàn có thể

dự đoán trư ớ c

Kế t luậ n cho đế n thờ i điể m hiệ n tạ i:

• SLNB cũng có tỷ lệ âm tính giả giố ng như nạ o

Đồ ng thuậ n chung

Sinh thiế t hạ ch canh gác là phư ơ ng pháp thaythế cho nạ o hạ ch nách để phân giai đoạ n ungthư vú chính xác

Đồ ng thuậ n chung

Sinh thiế t hạ ch canh gác ít gây biế n chứ ng hơ n

so vớ i nạ o hạ ch nách độ I và II

Đồ ng thuậ n chung

Có thể miễ n nạ o hạ ch nách thư ờ ng quy độ I và

II nế u SLNB(-)

OncotypeDx™ in Clinical Practice:

Patient Report

Điề u trị hỗ trợ

• Xạ trị (vùng)

• Hóa trị (toàn thân)

• Hormon (toàn thân)

• Mỗ i phư ơ ng pháp đề u góp phầ n giả m tái phát

• Phư ơ ng pháp đư ợ c chọ n tùy thuộ c vào từ ngtrư ờ ng hợ p bệ nh và cầ n đư ợ c thả o luậ n bở icác BS

Xạ trị sau đoạ n nhũ

Theo đồ ng thuậ n chung củ a ASTRO

(American Society for Therapeutic Radiologyand Oncology)

• Nên xạ trị cho các ung thư vú giai đoạ n III hayung thư có di căn >4 hạ ch

• Ít nhấ t, phả i xạ trị thành ngự c và hạ ch trên đòn

vớ i liề u tố i thiể u 50 Gy

Xạ trị vú mộ t phầ n

• Liề u cao-thấ p

• Xạ trị tiế p cậ n

• Xạ trị trong lúc mổ

Điề u trị toàn thân

• Tiêu diệ t di căn vi thể

• Ngừ a tái phát

• Tăng khả năng số ng sót

Điề u trị toàn thân

Hóa trị ung thư vú

Nộ i tiế t điề u trị

• Tamoxifen

• Sư dụ ng cho bn tiề n mãn kinh hay mãn kinh

• Chặ n thụ thể estrogen trên tế bào vú ứ c

• TDP: bố c hỏ a, trầ m cả m, loãng xư ơ ng, đau khớ p.

• Uông thuố c hàng ngày theo nhiề u đợ t

Nộ i tiế t điề u trị mãn kinh

• Chọ n Tamoxifen or Aromatase Inhibitors cho bn mãn kinh có các bệ nh lý liên quan đế n E và P

• Trao đổ i vớ i BS về lợ i ích và nguy cơ củ a từ ng thuố c

• Chọ n lự a thuố c có thể khác nhau dự a trên các yế u tố khác nhau

• Nhiề u nghiên cứ u thử nghiệ m lâm sàng sẽ xác đị nh phư ơ ng pháp ĐT tố t nhấ t

Khuynh hư ớ ng

• Siêu âm là 1 phầ n không thể thiế u trong điề u trị ung thư vú

• Sinh thiế t qua da đang thay thế mổ bóc u

• Chọ c hút hỗ trợ sinh thiế t vớ i kim 14G sẽ càng có giá trị

• Chọ c hút tạ i chỗ đư ợ c thự c hiệ n trong phòng mổ

• Xạ trị trúng đích sẽ phát triể n thay thế xạ trị toàn nhũ

Breast Cancer – the Recent Past and

the Near-Term Future

• Increased and better screening

• Exphanding role of prevention

• Decreased morbidity of staging and surgical

treatment

• Molecular predictors of outcomes and response

to therapy

• Increased role for neoadjuvant systemic therapy

• New targets and new targeted therapies

Recent Advances in the Management

of Primary Breast Cancer

• Prevention in high risk women

• Increasing role for breast MRI

• Changes in lymph node management

• Molecular prediction of prognosis and response

to treatment

• Neoadjuvant systemic therapy

• Partial Breast Irradiation

• Targeted therapies