SỬ DỤNG LASER VÀ ÁNH SÁNG TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA. Tác giả: Sanjeev Aurangabadkar. Dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ

Sau đó là ban đ và phù n gi m sau vài gi nh trong Hình... Dát café Café-au-Lait Macules Các dát café-au-lait CALM là các dát ph ng t ng s c t màu nâu... èn Wood có giá tr trong vi c đán

Th p k qua đã ch ng ki n nh ng ti n b v công ngh , v i các h th ng laser m i

đ c phát tri n hi u qu h n và an toàn ngay c đ i v i các lo i da s m màu Các laser switched (QS) (Q-switched = Quality switched ho c Quantum switched), t o ra công su t

Q-đ nh r t cao trong kho ng th i gian c c ng n (5–100 nano giây), là lo i laser chính Q-đ Q-đi u

tr các b nh/ t n th ng s c t Laser picosecond là thi t b m i tham gia vào l nh v c này cho th y r t nhi u ti m n ng trong vi c ki m soát các r i lo n s c t

L ch s

Laser Ruby 694 nm là laser đ u tiên đ c Goldman s d ng đ đi u tr các t n th ng

s c t và hình x m ng i gi a nh ng n m 1963 và 1967 Lo i laser QS đ u tiên đ c phát tri n là Ruby, ti p theo là neodymium: yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) và laser alexandrite Polla và c ng s , Dover và c ng s và Hruza và c ng s gi a nh ng n m 1987

và 1991 đã ch ng minh t n th ng t bào có tính ch n l c cao x y ra các t bào ch a melanin sau li u pháp laser QS [1–4]

C b n v Laser và H th ng

Melanin h p th d i b c sóng t 290 nm đ n 1200 nm b c sóng dài h n, s h p

th th p h n và s xâm nh p sâu h n Các tia laser QS t o ra các chùm ánh sáng c c ng n trong ph m vi nano giây và nh m m c tiêu vào melanin và các h t m c trong l p bì, cho phép lo i b ho c làm sáng các t n th ng s c t lành tính và hình x m [1–4]

B c sóng có th thâm nh p 2-3 mm vào da phù h p đ nh m m c tiêu s c t l p

bì sâu h n nh b t Ota, laser QS Nd: YAG v i b c sóng 1064 nm đáp ng đ y đ yêu c u này B ng cách truy n chùm tia qua tinh th kali titanyl photphat (KTP), t n s đ c t ng lên g p đôi và b c sóng gi m đi m t n a (532 nm), b c sóng ng n h n xâm nh p nông

h n và do đó h u ích h n đ lo i b s c t bi u bì nh tàn nhang Laser Ruby (694 nm) xuyên qua da ít h n 1 mm và đ c s d ng đ đi u tr các t n th ng b m t nh tàn nhang

ho c dát café s a (CALM) Tuy nhiên, vì ái l c cao v i melanin và có th có nguy c gi m

s c t , nên s d ng laser QS Ruby h t s c th n tr ng cho nh ng b nh nhân da s m màu Laser alexandrite QS (755 nm) thâm nh p sâu h n laser Ruby do b c sóng dài h n, phù

h th ng này s d ng b c sóng t 530 nm tr lên và có th đ c s d ng đ đi u tr các

t n th ng s c t b m t nh tàn nhang, đ m nâu, nh ng không đ c khuy n cáo cho các

b ng cách t o ra quá trình hóa h i ho c đông t mô, sau đó là quá trình tái t o l i l p bì [5] Laser Thulium 1927 nm c ng đ c s d ng trong m t s t n th ng s c t nh nám

Các laser khác nh bromide đ ng nh m m c tiêu vào thành ph n m ch máu c a nám

da đã cho th y m t s k t qu ban đ u đ y h a h n [6] Laser picosecond có đ dài xung trong kho ng 10-12 giây là th h laser xung c c ng n m i đang đ c s d ng ngày càng nhi u cho các t n th ng s c t và hình x m

C ch ho t đ ng c a laser QS

nh ngh a Q-Switch ho c Quality Switch

Q-Switching (chuy n m ch Q) là m t ph ng pháp đ thu đ c xung n ng l ng t laser b ng cách đi u ch nh s thoát n ng l ng trong môi tr ng t o laser ây là m t k thu t đ thu đ c các xung n ng l ng ng n t m t laser b ng cách đi u ch nh s thoát n ng

l ng trong môi tr ng t o laser, g i là h s Q c a b c ng h ng laser K thu t này ch

y u đ c áp d ng đ t o ra các xung nano giây có n ng l ng cao và công su t c c đ i b ng laser r n Nh ng xung này t o ra s t ng tác laser- mô đ c tr ng đ c nhìn th y v i laser

QS [7]

Laser Q-Switched ho t đ ng trên nguyên t c quang nhi t ch n l c và c ng t o ra

hi u ng quang âm b sung gây ra sóng xung kích gây n m c tiêu [3] N ng l ng r t cao, kho ng 300 megawatt, đ c cung c p trong m t kho ng th i gian r t ng n (5–100 ns) d n

đ n s giãn n nhi t nhanh chóng i u này t o ra sóng xung kích làm v các m c tiêu nh melanosome và các h t m c [4] Các m nh v n đ c đào th i b i các đ i th c bào mô đ n các kênh b ch huy t ho c đ n các h ch b ch huy t M t s m nh v n có th b lo i b qua

bi u bì có tính ch n l c, đ r ng xung c a tia laser ph i phù h p v i th i gian giãn nhi t (TRT) c a m c tiêu TRT c tính c a l p bi u bì là 1–10 ms và TRT c a các h t m c x m

là 0,1–10 ns, m t s c tính m i h n n m trong kho ng 10–100 pico giây Kích th c c a các h t m c x m kho ng 10–100 nm và th ng đ c đ t đ sâu 1,1–2,9 mm T ng tác

mô b ng tia laser t o ra h i n c n i bào và hình thành không bào, d n đ n làm tr ng ngay

l p t c Âm thanh l p đ p có th nghe th y đ c trong quá trình này do hi u ng quang âm

M c dù laser Q-Switched đ c coi là 'tiêu chu n vàng' cho các t n th ng s c t , các laser d i nano giây nh laser pico giây hi n đã có r ng xung pico giây n m trong kho ng 10−12 giây Vi c gi m > 10 l n đ r ng xung này có th cho phép nh m m c tiêu t t

h n các melanosome nh và các h t m c x m có TRT n m trong mi n d i nano giây [8]

C laser nano giây và laser d i nano giây đ u có s n v i các b c sóng khác nhau

g m 1064 nm, 532 nm, 755 nm, 585 nm, 660 nm, v.v T t c các b c sóng này có th không có s n trong cùng m t thi t b nh ng h u h t các h th ng laser QS & picosecond

m i đ u cung c p nhi u b c sóng Ngoài ra, m t s h th ng laser m i h n có c tùy ch n nano & sub-nanosecond trong cùng m t thi t b

Ch đ nh

L a ch n b nh nhân đ đi u tr b ng laser các t n th ng s c t là r t quan tr ng Các

t n th ng s c t có th đ c phân lo i d a trên đ sâu l ng đ ng s c t trên da èn Woods

có th h tr xác đ nh đ sâu c a s c t Soi da không có giá tr trong vi c phân bi t t n

th ng lành tính v i ti n ác tính và ác tính và c ng có th cung c p thông tin có giá tr v

hình d ng c a t n th ng s c t B t c khi nào có nghi ng trên lâm sàng, sinh thi t da nên

đ c th c hi n Các tình tr ng s c t có th đ c đi u tr b ng laser đ c li t kê trong B ng 3.1 [1–3]

M t s t n th ng s c t có th đi u tr b ng laser đ c th hi n trong Hình 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7

B ng 3.1 Các t n th ng s c t có th đi u tr đ c b ng laser [9]

• T n th ng l p bi u bì: CALM, lentigines, ephelides, solar lentigines, naevus spilus, pigmented

seborrhoeic keratosis, DPN

• T n th ng l p bì: Naevus of Ota, blue naevus, Hori’s naevus (acquired bilateral naevus of Ota-like

macules), Acquired dermal melanosis eg: Lichen planus pigmentosus (LPP)

• T n th ng l p bi u bì-bì: Postinflammatory hyperpigmentation, periorbital pigmentation, perioral

pigmentation, benign acquired melanocytic naevi (moles), melasma and Becker’s naevi, Riehl’s

melanosis, poikiloderma of Civatte

Hình 3.1 Lentigines-centrofacial Hình 3.2 Solar lentigos

Hình 3.3 Naevus Spilus Hình 3.4 Café au lait macule

Hình 3.5 Nevus of Ota Hình 3.6 Hori’s Naevus

Hình 3.7 Hori’s Naevus

Ch ng ch đ nh [10ậ12]

Không ph i t t c các t n th ng s c t đ u nên đ c đi u tr b ng laser Các ch ng

ch đ nh có th là t ng đ i ho c tuy t đ i đ c li t kê d i đây

Ch ng ch đ nh tuy t đ i

• Naevi d s n (t n th ng s c t không đi n hình) ho c Melanoma

• B nh ngoài da và b nh khác tr m tr ng h n do ánh sáng

• Nhi m trùng đang di n ti n vùng đi u tr , vd herpes labialis, nhi m trùng do t c u

- B ch bi n và v y n n không n đ nh có nguy c b Koebner vùng đi u tr

Thu c gây nh y c m v i ánh sáng nh lo i đ c s d ng cho li u pháp quang đ ng (PDT), Minocycline, Doxycycline, Amiodarone, St John’s Wort (m c dù s c t gây

ra do minocycline và amiodarone đã đ c đi u tr thành công b ng laser Q-switched)

Ch ng ch đ nh t ng đ i

Trong các tình hu ng sau đây, ph i s d ng laser m t cách th n tr ng và ph i tùy thu c vào tình hình c a t ng b nh nhân và kinh nghi m c a bác s đi u tr

• Xu h ng s o l i

• Isotretinoin u ng — trong vòng 6 tháng (xem bên d i)

• Ti n s b herpes simplex- ti n s herpes t ng nguy c tái ho t trong vùng đi u tr : Nguy c này c n đ c xem xét nghiêm túc tr c khi th c hi n th thu t N u bác s

đi u tr quy t đ nh th c hi n th thu t, nguy c và l i ích ph i đ c gi i thích cho

b nh nhân và th thu t nên đ c th c hi n sau khi có s đ ng ý c a b nh nhân b ng

v n b n và ch sau m t đ t đi u tr acyclovir

• B nh nhân suy gi m mi n d ch, đái tháo đ ng không ki m soát đ c

T v n và L a ch n B nh nhân

Vi c l a ch n b nh nhân đ đi u tr các t n th ng s c t b ng laser nên d a trên ti n

s b nh hi n t i và quá kh , các lo i thu c đang đi u tr , tình tr ng d ng, các ph ng pháp

đi u tr tr c đó và đáp ng v i các ph ng pháp đi u tr laser tr c đó [9]

T v n k cho b nh nhân v i s đ ng ý b ng v n b n, đ ng th i ch p nh tr c quá trình đi u tr và sau đi u tr nên đ c coi là b t bu c [11–13]

Ch ng n ng

Nên tránh đi u tr b ng laser trên vùng da rám n ng Melanin bi u bì đ c t o ra khi

ti p xúc v i tia c c tím (UV) có th c n tr vi c đi u tr b ng laser và làm t ng nguy c s o,

gi m s c t ho c t ng s c t [9, 11, 13–16] ki m tra tình tr ng rám n ng, nên so sánh màu c a vùng da đi u tr v i màu c a vùng da không ti p xúc ánh n ng, t ng t nh mông ho c nách N u có v t rám n ng, nên trì hoãn vi c đi u tr cho đ n khi v t rám n ng

m đi S d ng kem ch ng n ng ph r ng có kh n ng ch ng tia UVA là r t quan tr ng

Qu n áo b o h và kem làm tr ng có th h u ích trong vi c đi u tr rám n ng B nh nhân có

lo i da s m màu h n và nh ng ng i có làn da rám n ng có th s d ng các h p ch t ch a hydroquinone (2–4%) ho c các ch t làm sáng da khác tr c khi đi u tr đ gi m thi u nguy

Retinoids đ ng u ng

Ng i ta khuy n cáo r ng b nh nhân đang đi u tr b ng retinoid đ ng u ng không nên đi u tr b ng laser đ i v i các t n th ng s c t và hình x m trong vòng 6-12 tháng sau khi ng ng thu c, vì có nguy c hình thành s o l i cao h n [11–15] Còn thi u b ng ch ng

đ h tr khuy n cáo nh v y, đ c bi t cho các t n th ng bi u bì Tuy nhiên, nên th n

tr ng khi đi u tr cho b nh nhân có ti n s dùng isotretinoin g n đây

Test Patch

Làm test patch đ xác đ nh các thông s đi u tr cho t t c b nh nhân vì lo i da và màu da không ph i lúc nào c ng ph n ng v i đi u tr đúng nh d đoán Nó c ng có l i trong các tình hu ng pháp lý y t Luôn đánh giá b nh nhân t 4–8 tu n sau khi làm test [9,

11, 13–16]

B o v m t

Các tia laser Q-Switched có đ r ng xung c c ng n t o ra s phân tán đáng k trên

mô Chùm tia laser QS có th gây t n th ng võng m c v nh vi n và m t th l c [1, 2] Các

bi n pháp phòng ng a bao g m đ b o h , kính b o h , m t n và các thi t b ng n ch n tia laser nên đ c s d ng trong t ng tr ng h p B o v m t b ng kính b o h phù h p v i

lo i laser c th đ c s d ng là c n thi t T t c nh ng ng i có m t trong phòng trong quá trình đi u tr b ng laser c ng ph i đeo kính b o v m t thích h p Kính đeo m t ph i

ch n đ c b c sóng đang s d ng và th u kính ph i có m t đ quang h c (OD) ít nh t là

4 Shield b o v m t (t m che m t b ng kim lo i) c n đ c dùng khi đi u tr các t n th ng quanh m t Khi đi u tr mi m t, c n có m t t m ch n giác m c b ng kim lo i t i ch đ b o

i u tr b ng laser Q-switched th ng không c n gây tê Tuy nhiên, n u vùng đi u

tr r ng, các lo i thu c gây tê t i ch nh h n h p Eutectic v i ch t gây tê c c b (EMLA)

ho c t ng t nên đ c bôi t i ch kho ng 1-2 gi tr c khi làm th thu t [17, 18]

Lông trên khu v c đi u tr

T t nh t là c o ho c t a lông tr c khi đi u tr b ng laser đ ng n ng a t n th ng nhi t bi u bì Laser Q- Switched có xu h ng t y tr ng lông trên vùng đ c đi u tr do h c

t có trong s i lông nh ng nó không tác đ ng làm gi m lông vì đ thâm nh p b h n ch và không t i đ c nang lông

Quá trình đi u tr laser

Vi c l a ch n các thông s laser thích h p ph thu c vào ch đ nh và lo i da c a b nh nhân Theo nguyên t c chung, các thông s th n tr ng h n cho các lo i da s m màu (b c sóng dài h n, đ r ng xung dài h n, m t đ n ng l ng th p h n và spot size l n h n)

M t đ n ng l ng

Luôn luôn u tiên b t đ u v i m t đ n ng l ng th p nh t có đáp ng th y đ c Có

th t ng m t đ n ng l ng lên n u đáp ng d i m c t i u N u có nhi u m nh v n bi u

bì, m t đ n ng l ng nên th p h n [9, 11, 12, 16, 19–22] M t đ n ng l ng đ c s

d ng theo t ng thi t b c th (không th so sánh gi a các thi t b khác nhau) và các khuy n

ngh c a nhà s n xu t c n đ c ghi nh i u này có th đ c đi u ch nh thêm theo t ng cá nhân

Spot size

Nên l a ch n spot size v a đ l n đ ch a v a t n th ng c n đi u tr cho các t n

th ng bi u bì Trong khi đi u tr các t n th ng bi u bì, đ c bi t là nh ng ng i s m màu, đi u quan tr ng là tránh đi u tr vùng không b nh h ng xung quanh đ gi m thi u

s thay đ i s c t i v i các t n th ng l p bì, nên ch n spot size t o ra tác d ng làm

tr ng nhanh t c thì khi chi u tia laser Spot size l n h n cho phép thâm nh p sâu h n và ít

b tán x trong mô h n [9 11]

Endpoint c a đi u tr

Endpoint phù h p là đi u c n thi t đ đ m b o k t qu t i u V i laser QS, endpoint

c a đi u tr là làm tr ng ngay vùng t n th ng nh trong Hình 3,8 và 3,9 Sau đó là ban đ

và phù n gi m sau vài gi nh trong Hình 3,10 và 3,11 V i IPL, endpoint là ban đ M t

đ n ng l ng cao h n có th gây ch y máu và ph ng r p

• T n s : Ch n t n s cao h n, t c là 5–10 Hz khi vùng đi u tr r ng i u này ph thu c vào kinh nghi m c a bác s i v i các t n th ng r i r c nh h n, t n s 2–

Hình 3.8 Dát cafe nh má trái Hình 3.9 Dát cafe tr ng ngay l p t c ngay sau laser

QS ND: YAG 532 nm

Hình 3.10 m nâu gi a m t tr c khi dùng laser Hình 3.11 m nâu sau khi QS ND: YAG laser v i

b c sóng 532 nm cho th y ban đ & phù n

K thu t Laser

Sau khi ch n đúng spot size và m t đ n ng l ng (J/cm2), đi u tr b ng laser đ c

th c hi n v i tay c m đ c gi vuông góc v i t n th ng và toàn b khu v c đ c đi u tr

v i m c ch ng l n ít nh t (10%) i u tr b ng laser QS s t o ra s làm tr ng ngay l p t c vùng t n th ng Ch y máu đi m có th x y ra n u s d ng m t đ n ng l ng r t cao và spot size nh Toàn b t n th ng đ c đi u tr m t pass M i l n b n tia laser s phát ra

âm thanh l p đ p khi các t bào ch a h c t ho c h t m c phát n Các xung laser đ c b n

g n nhau v i m c ch ng l n t i thi u Khu v c đi u tr đ c làm mát b ng túi n c đá/ làm mát b ng không khí (Zimmer) ngay tr c và sau khi phát xung laser đ tránh tích t nhi t

và ng n ng a t n th ng mô xung quanh

S l t đi u tr

Tuy nhiên, đi u này ph thu c vào ch đ nh, đ i v i h u h t các t n th ng bi u bì

nh đ m nâu, m t đ n hai l n đi u tr có th là đ ; t n th ng l p bì c n 6 và 10 l n ho c

th m chí nhi u h n Hình x m nghi p d có th đáp ng v i ít h n 6 l n, hình x m chuyên nghi p nhi u màu có th c n h n 20 l n - th m chí không th xóa hoàn toàn

Kho ng th i gian gi a các l t đi u tr

i u tr nên đ c th c hi n cách nhau 6–8 tu n Kho ng th i gian đi u tr t 3 đ n 6 tháng đã đ c đ xu t đ đi u tr b t Ota Quá trình làm s ch liên t c t n th ng x y ra do

s lo i b s c t c a đ i th c bào và h b ch huy t gi a các l n đi u tr Do đó, kho ng th i gian t i u gi a các l n đi u tr c n đ c xác đ nh trên c s cá nhân [9, 11, 12, 16, 19–22]

i u tr các t n th ng s c t da

i u tr tùy thu c vào lo i t n th ng; t n th ng bi u bì, t n th ng l p bì, hình

x m và các t n th ng h n h p bi u bì- bì B ng 3.3 tóm t t các ch đ nh khác nhau và các thông s đi u tr c a chúng

T n th ng bi u bì đáp ng d dàng v i đi u tr b ng laser QS Các b c sóng đ c

s d ng bao g m 532 nm QS Nd: YAG, 755 nm QS alexandrite, 1064 nm QS Nd: YAG

C n trung bình 1–6 bu i đ làm s ch h u h t các t n th ng Tình tr ng tái phát th ng x y

ra sau vài tháng đ n vài n m, b nh nhân c n đ c t v n v vi c ti p t c ch ng n ng Các

t n th ng có th đ c đi u tr b ng laser QS mà không có b t k r i ro nào khác Nên s

d ng spot size đ ch a bên trong t n th ng bi u bì và đi u tr t n th ng b ng m t pass duy nh t v i đ ch ng xung t i thi u Laser QS 532 nm đ c s d ng th n tr ng cho các

lo i da s m màu và test spot đ c khuy n khích

Dát café (Café-au-Lait Macules)

Các dát café-au-lait (CALM) là các dát ph ng t ng s c t màu nâu Kích th c thay

đ i t 2–20 cm và phân bi t rõ ràng v i vùng da bình th ng xung quanh CALM r t khó

đi u tr và th ng ph i đi u tr nhi u l n trong nhi u tháng đ n nhi u n m i u tr b ng laser có th làm s ch m t ph n ho c không hoàn toàn và các đ t tái phát là ph bi n, x y ra 50% b nh nhân trong vòng m t n m sau khi kh i B c sóng đ c u tiên s d ng là 532

nm, đ c bi t nh ng b nh nhân da sáng Nguy c thay đ i s c t cao h n nh ng ng i

không hoàn toàn Naevus spilus 532 nm Nhi u

s ng ti t bã

Laser bóc tách, laser QS, laser xung dài

l n)

Kho ng th i gian gi a các l n đi u tr t 4

đ n 6 tu n

Ch b t đ u dùng laser

khi tình tr ng s c t và

lo i b m i y u t kích thích

Nhi u Nhi u lo i laser đ c

th nh ng đáp ng

không kh quan

i u tr th n tr ng, khuy n cáo nên test patch tr c

Nám Quang nhi t

phân đo n,

IPL, laser QS, LED; 585 nm

n u nghi ng thành ph n

m ch máu

Nhi u

l n

áp ng v i laser không th đoán tr c,

Hình 3.12 CALM trên má ph i & trên môi tr c

khi đi u tr k t h p laser QS Nd: YAG 1064 nm &

532 nm trong cùng m t phiên đi u tr

Hình 3.13 CALM sau b n phiên laser QS cho th y

sáng h n đáng k

m nâu (Lentigines / Solar Lentigo)

Lentigines là nh ng dát nh t i màu, hình tròn hay hình b u d c có th xu t hi n trên các b m t da bao g m c niêm m c, th ng có đ ng kính vài mm Lentigines th ng có

th đ c lo i b hoàn toàn trong 1-3 l n đi u tr b ng laser QS Nd: YAG 532 nm nh ng

b nh nhân da s m màu, c ng có th s d ng laser QS Nd: YAG 1064 nm Vi c đi u tr các

đ m nâu đ c th y trên b m t niêm m c trong h i ch ng Peutz-Jeghers có th cho k t qu

t t nh các đ m nâu đ c th y trên b m t da i u tr b ng laser Q-switched hi u qu h n

so v i các ph ng th c khác nh nit l ng, peel b ng axit trichloroacetic 35% và axit glycolic [23, 26–32]

Hình 3.14 và 3.15 cho th y m t solar lentigo trên m i c a m t ph n l n tu i, tr c

và sau khi đi u tr b ng laser QS Nd: YAG 532 nm Hình 3.16 và 3.17 cho th y m t tr ng

h p segmental lentigo tr c và sau 5 l n đi u tr b ng laser QS Nd: YAG 1064 nm

Hình 3.14 Solar lentigo trên m i Hình 3.15 Solar lentigo trên m i sau đi u tr b ng

Hình 3.16 Segmental lentiginosis Hình 3.17 Segmental lentiginosis sau 5 l n đi u tr

v i laser QS Nd:YAG 1064 nm

Tàn nhang (Freckles)

Tàn nhang là nh ng dát nh màu nâu xu t hi n trên ph n da ti p xúc v i ánh n ng và

có s m màu h n khi ti p xúc v i ánh sáng m t tr i Mô h c cho th y bi u bì bình th ng, các g rete không kéo dài ho c phân nhánh S l ng t bào h c t bình th ng v i quá trình t ng ti t melanin gi i h n các l p đáy Các melanosome l n h n v i các t bào h c

t l n h n và ho t đ ng m nh h n Tàn nhang đáp ng r t t t v i laser QS 532 nm v i h u

h t các t n th ng đ c xóa s ch trong 1-2 l n đi u tr [23, 27, 33] M c dù đ c đi u tr xoá s ch h t, tàn nhang có th tái phát sau khi đi u tr và có th ph i đi u tr duy trì C n chú ý ch ng n ng đ y đ trong quá trình t v n

Naevus Spilus

Các đ m s m màu h n, ph ng ho c n i lên trên n n c a dát cafe đ c nhìn th y naevus spilus Mô h c cho th y s kéo dài và t ng s c t g rete v i s gia t ng t bào h c

t Có th có s làm t c a các t bào naevus trong các t n th ng Các đ m s m màu h n

là naevi junction ho c h n h p Vì naevus spilus có m t thành ph n s c t h n h p, toàn b

t n th ng có th không đáp ng đ ng nh t v i đi u tr b ng laser Các dát t n th ng s m màu h n (thành ph n naevus t bào h c t junction ho c h n h p) có xu h ng đáp ng t t

h n so v i ph n sáng h n là dát café-au-lait (CALM) đ i v i đi u tr b ng laser QS Nd: YAG 532 nm ã có báo cáo v k t qu s ch t n th ng m t ph n ho c toàn b khi s d ng laser Q-switch, laser xung dài và IPL [34–37]

Hình 3.18 và 3.19 cho th y m t naevus spilus tr c và sau khi đi u tr b ng laser QS Nd: YAG 532 nm

Hình 3.18 Naevus spilus tr c khi đi u tr Hình 3.19 Naevus spilus sau 3 l n đi u tr v i laser

QS Nd: YAG b c sóng 532 nm

B nh da Papulosa Nigra và Dày s ng ti t bã t ng s c t

Nh ng t n th ng này có s t ng sinh bi u bì đáng k v i s l ng t bào h c t t bình th ng đ n t ng nh và t ng melanin t bào s ng Nh ng t n th ng này có th đ c

đi u tr d dàng b ng các thi t b bóc tách nh laser CO2 siêu xung, laser Erbium: YAG, các thi t b RF và đ t đi n Laser QS và laser xung dài nh m m c tiêu vào h c t c ng có th

đ c s d ng đ đi u tr nh ng t n th ng này Spot size laser nên đ c gi i h n d i kích

th c c a t n th ng Ph ng pháp đi u tr b ng laser bóc tách đ c a thích h n vì chúng mang l i hi u qu t t n đ nh [38–40]

B nh h c t l p bì có th đ c chia thành hai lo i; b m sinh ho c m c ph i B t Ota,

b t Ito, blue naevus, b t Mông C … là b m sinh t nhiên nh ng b t Ota có th xu t hi n

tr h n B t Hori (b t m c ph i gi ng Ota hai bên), nám l p bì, liken ph ng t ng s c t , v.v

th ng m c ph i sau này trong cu c s ng V m t mô h c, nh ng t n th ng này có các h t melanin l p bì, trong melanophages ho c trong t bào nevoid Chromophore trong đi u tr

b ng laser các t n th ng l p bì bao g m melanin trong các melanosome và các h t m c,

và các s c t khác n m trong ch t n n ngo i bào ho c trong melanophages Các b c sóng dài h n nh 1064 nm Nd: YAG cho phép thâm nh p sâu h n đ nh m m c tiêu các s c t này v i t n th ng t i thi u cho l p bi u bì bên trên C n th c hi n nhi u bu i đ lo i b các t n th ng l p bì m t cách t i u, v i kho ng th i gian cách nhau ít nh t 6-8 tu n Tái phát không ph bi n sau khi t n th ng m t hoàn toàn

kinh sinh ba [6, 17, 18, 38–52], th ng nh h ng đ n s c t m t bên c nh Ki m tra mô

h c cho th y các t bào h c t m nh, l ng c c dài n m r i rác ph n l n l p bì nông L p

bi u bì th ng bình th ng, nh ng có th th y đi m t ng s c t trên màng đáy

B t Ota đáp ng t t v i đi u tr b ng laser QS Laser QS Nd: YAG b c sóng 1064

nm là lo i laser đ c s d ng r ng rãi nh t đ đi u tr , đ c bi t là các lo i da s m màu

B c sóng dài 1064 nm cùng v i spot size l n cho phép các photon thâm nh p sâu và lý

t ng đ đi u tr tình tr ng này C n nhi u l n đi u tr (th ng là 6–10 bu i) v i kho ng

th i gian gi a các l n đi u tr ít nh t là 2–6 tháng T ng s c t sau viêm (PIH) và gi m s c

t là v n đ th ng g p nh ng b nh nhân da s m màu và c n ph i ch m sóc t t tr c và sau đi u tr đ gi m thi u nh ng tác d ng ph này PIH th ng kh i trong vòng vài tu n, không đ l i s o [41–55]

Hình 3.20 B t Ota trên má trái Hình 3.21 B t Ota sau tám l n laser QS 1064 nm

Hình 3.22 B t Ota tr c khi đi u tr b ng laser Hình 3.23 Sau 10 l n laser QS ND: YAG 1,064 nm

Hình 3.20 và 3.21 cho th y m t b t Ota trên má trái tr c và sau 10 l n đi u tr b ng laser QS Nd: YAG 1064 nm Hình 3.22 và 3.23 cho th y m t tr ng h p b t Ota khác

m t b nh nhân v i type da V tr c và sau khi đi u tr b ng laser QS Nd: YAG

B t Ito

B t Ito là m t dát t ng s c t màu xanh xám th y vai ho c cánh tay trên trong khu

v c đ c bao b i các dây th n kinh da th ng đòn sau và th n kinh cánh tay bên T n

th ng đáp ng t t v i laser 1064 nm QS Nd: YAG [9]

B t Hori

Tu i kh i phát mu n, t n th ng hai bên, đ i x ng và không có s nh h ng niêm

m c là nh ng đ c đi m giúp phân bi t b t Hori v i b t Ota hai bên và nám Có th đi u tr

b ng laser QS b c sóng dài [56–59] C n trung bình 5–6 l n đi u tr đ có đáp ng t t v i kho ng th i gian gi a các l n t 4–6 tu n

Hình 3.24 và 3.25 cho th y m t tr ng h p Hori’s naevus tr c và sau khi đi u tr

b ng laser QS Nd: YAG

Hình 3.24 B t Hori Hình 3.25 Sau 5 l n đi u tr b ng laser QS ND:

YAG 1064 nm

Blue Naevi

Blue naevi đ c đ c tr ng b i s hi n di n c a các t bào h c t n m sâu trong l p

bì và màu xanh- đen c a chúng là hi u ng Tyndall ph n x t các mô n m trên Gi ng nh

b t Ota và Ito, blue naevi đáp ng t t v i đi u tr laser QS Nd:YAG 1064 nm T n th ng

kéo dài vào l p m d i da khó đi u tr h n [60] Blue naevi nghi ng nên đ c xét nghi m

mô h c

Nám

Nám là m t ch ng t ng s c t da m t m c ph i, th ng đ i x ng hai bên V m t mô

h c, nám có th đ c phân thành các lo i bi u bì, bì ho c h n h p èn Wood có giá tr trong vi c đánh giá lâm sàng lo i nám Nám bi u bì n i rõ khi ki m tra b ng đèn Wood trong khi nám trung bì không th y t ng thêm tình tr ng s c t [61]

Trong nám bi u bì, s l ng đ ng melanin đ c nhìn th y l p đáy và các l p trên

l p đáy và các t bào h c t đ c tìm th y có ch a các melanosome có l ng melanin cao Trong nám bì, melanophages đ c nhìn th y l p bì nông và sâu cùng v i hi n t ng t ng

s c t bi u bì [62]

Nám đ c đi u tr t t nh t b ng thu c Ch ng n ng, kem k t h p ba thành ph n trong

th i gian ng n, k t h p hydroquinone (HQ) và các h p ch t không ph i HQ là bi n pháp

đi u tr chính Laser có vai trò h n ch trong đi u tr nám [6] Laser có th đ c dùng đ phá h y melanosome b ng nhi t c ng nh lo i b s c t bi u bì b ng cách tái t o b m t

M c dù vi c dùng thành công laser QS, laser phân đo n, IPL và k t h p laser đ c báo cáo,

nh ng đáp ng v i đi u tr là không th đoán tr c và s c t th ng xuyên tái phát T ng

s c t sau viêm th ng th y nh ng b nh nhân da s m màu Vì nh ng lý do này, laser

th ng không đ c khuy n khích đ đi u tr nám da nh ng b nh nhân da s m màu Có

th s d ng laser ch n l c trong m t s tr ng h p kháng tr , theo quy t đ nh c a bác s

đi u tr , sau khi đ c t v n thích h p Test patch nên đ c th c hi n tr c khi đi u tr t n

th ng [63–68]

G n đây đã xu t hi n khái ni m quang nhi t ch n l c d i t bào B ng cách s d ng các m t đ n ng l ng th p h n v i laser QS, ch các bào quan, nh melanosome, đ c

nh m m c tiêu, do đó phá h y các bào quan n i bào và ng n ch n s phá h y các t bào h c

t i u này c ng giúp gi m nguy c bi n ch ng nh t ng s c t sau viêm và gi m s c t [69, 70] Chi u laser QS Nd:YAG m t đ n ng l ng th p m i tu n, t i đa 10 bu i đ c dùng thành công trong đi u tr nám

i u tr b ng laser QS ND: YAG truy n th ng d a trên nguyên t c quang nhi t có

ch n l c d n đ n phá h y và làm ch t t bào ch a s c t [3] Ph n ng v i đi u này, tình

tr ng viêm x y ra và có th d n đ n tái phát và tái phát s c t Công su t đ nh cao, th i gian xung siêu ng n [5 ns] và chùm tia top-hat d n đ n ch phá h y melanin trong t bào đích

nh ng v n gi cho t bào s ng sót, đi u này có th đ c gi i thích b ng khái ni m Quang nhi t ch n l c d i t bào đã th o lu n trên [71]

Vì s d ng m t đ n ng l ng th p và không có t bào ch t, nên tình tr ng viêm và nhi t đ c gi m c t i thi u nên ít tái phát h n

M t s nghiên c u đã báo cáo vi c đi u tr b ng s d ng laser QS Nd: YAG có m t

đ n ng l ng th p (laser toning) cách nhau hàng tu n trong 8–10 bu i v i m t s thành công M c dù hi u qu , nguy c m t s c t d ng đ m sau nhi u l n đi u tr laser QS Nd: YAG trong kho ng th i gian th ng xuyên đã đ c báo cáo trong y v n Do đó c n ph i

th n tr ng khi th c hi n th thu t này và nh ng r i ro c n đ c gi i thích cho b nh nhân

i u tr b ng laser đã đ c đi u ch nh m t đ n ng l ng th p và spot size l n 8–10 mm

đ c th c hi n m t l n trong 2 tu n thay vì đi u tr hàng tu n trong 6–8 bu i s t t h n vì

nó làm gi m nguy c gi m s c t T l tái phát cao t i 81% là r t cao sau khi ng ng th thu t đã đ c báo cáo [72]

Axit tranexamic, m t ch t t ng t lysine, là m t ch t b sung m i trong đi u tr nám

và có hi u qu v i li u 250 mg BD trong ít nh t 4 đ n 8 tu n [73]

Axit tranexamic ho t đ ng ch y u thông qua h th ng plasminogen plasmin đ ng n ch n vi c t o ra s c t b i b c x UV trong nám da Axit tranexamic ng n

activator-ng a s c t do tia UV gây ra b activator-ng cách can thi p vào c u trúc c a plasminogen và ng n

ch n s liên k t c a plasminogen v i các v trí liên k t lysine c a t bào s ng K t qu c a

vi c này là ít axit arachidonic t do d n đ n gi m kh n ng s n xu t prostaglandin và do đó

gi m ho t đ ng c a tyrosinase t bào h c t và s hình thành h c t i u này s giúp gi m nám Axit tranexamic có th đ c k t h p v i laser và ánh sáng nh laser QS Nd: YAG

ho c IPL

Hình 3.26 và 3.27 cho th y tình tr ng nám da tr c và sau 10 l n đi u tr hàng tu n

b ng laser QS Nd: YAG 1064 nm v i m t đ n ng l ng th p cho th y s c i thi n t t

Hình 3.26 Nám tr c khi đi u tr b ng laser QS