- Bên cạnh nguyên nhân thường gặp do đột biến gien, HCTH nhũ nhi cũng có thể vô căn, có đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch và diễn tiến tương tự như HCTH ở trẻ lớn.. KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
Trang 1Nguyễn Đức Quang, Thân Thị Thúy Hiền, Huỳnh Ngọc Linh
HỘI CHỨNG THẬN HƯ NHŨ NHI:
ĐIỀU TRỊ HOẶC KHÔNG ĐIỀU TRỊ
THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH?
NHÂN BỐN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA
TOÀN QUỐC 2018
Trang 2HCTH ở trẻ dưới 1 tuổi:
- Hiếm gặp, đặc trưng bởi tiểu đạm, giảm albumin máu và phù.
▪ Dưới 3 tháng : HCTH bẩm sinh.
▪ Từ 3 tháng đến 1 tuổi: HCTH nhũ nhi.
- Dự hậu xấu, nhiễm trùng tái phát, chậm phát triển, giảm chức năng thận và thường tử vong trong vòng
2 năm.
- Điều trị thuốc ức chế miễn dịch: hiếm khi có hiệu quả và thường đi kèm nhiều tác dụng phụ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 3- Bên cạnh nguyên nhân thường gặp do đột biến gien, HCTH nhũ nhi cũng có thể vô căn, có đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch và diễn tiến tương tự như HCTH ở trẻ lớn.
- Chúng tôi báo cáo bốn trường hợp HCTH nhũ nhi được điều trị thành công bằng Prednisone đơn độc hoặc Prednisone kết hợp với Cyclosporin
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 4KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnhnhân 4
Tuổi khởi phát 8.5 tháng 9 tháng 10 tháng 11 tháng
Lí do nhập viện Phù toàn thân Phù toàn thân Phù toàn thân Phù toàn thân Tiền căn gia đình (*) (-) (-) (-) (-) Biểu hiện ngoài
thận (**)
(-) (-) (-) (-) Creatinin (µmol/l) 57,27 55,06 27,54 40,43 eGFR
(ml/phút/1.73m 2 )
45,0 48,3 89,3 60,8 Albumin (g%) 1,29 1,07 1,75 1,3 Cholesterol(mmol/l) 10,66 6.03 11,01 C3 (mg/dl) 66,14 103,8 96 144,6 C4 (mg/dl) 43,17 31,3 25 33
Đạm/creatinin niệu
(mg/mmol)
2294 1026,7 1000 6125,7
Nhiễm trùng bào
thai (***)
(-) (-) (-) (-) Sinh thiết thận STTT STTT STTT ➔XHCTKTTP STTT
Trang 5KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnhnhân 4
Điều trị
Lần tái khám cuối
Creatinin (µmol/l) 35,18 43,2 44,29 37,8 eGFR
(ml/phút/1.73m 2 )
Lui bệnh hoàn toàn hoàn toàn hoàn toàn hoàn toàn Thuốc đang dùng không Cyclosporin +
Prednisone
Thời gian theo dõi 7 tháng 25 tháng 70 tháng 12 tháng
Trang 6KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
Hình ảnh giải phẫu bệnh của bệnh nhân 1
Gồm 56 CT: 3/56 CT xơ hóa gần toàn bộ, 22/56 CT có tăng sinh gian mao mạch, màng đáy
CT không dày, không lắng đóng hyalin trên quai mao mạch và gian mao mạch, vài ống thận dãn to và mô kẻ có ít lymphocyte và xơ hóa 10% Mạch máu không viêm, không xơ-hyalin hóa Nhuộm MDHQ :lắng đọng rất ít ở gian mao mạchvới IgM (d), C1q (e) và Fibrinogene (f), phù hợp với sang thương cầu thận tối thiểu.
Trang 7KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• Nguyên nhân của hội chứng thận hư nhũ nhi:
– Đột biến gien: phần lớn ở 5 gien sau: NPHS1, NPHS2,
NPHS3 (PLCE1), WT1, LAMB2
– Không do đột biến gien:
• Vô căn
• Nhiễm trùng (giang mai bẩm sinh, nhiễm CMV, Rubella, Toxoplasma, HIV bẩm sinh, HBsAg, HCV…)
• Ngộ độc thủy ngân
• Lupus sơ sinh
Trang 8KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• Tỉ lệ đột biến gien thay đổi theo từng chủng tộc và nhóm tuổi, khởi phát càng trễ trong năm đầu thì tỉ lệ đột biến gien càng giảm.
– NC ở Châu Âu, Trung Đông và Châu Mỹ Latinh năm 2008: tỉ lệ
ĐB trẻ 0-3 tháng tuổi là 66.3% và từ 3-12 tháng tuổi là 35,6%
Trautmann, et al "Spectrum of Steroid-Resistant and Congenital Nephrotic Syndrome in Children: The
PodoNet Registry Cohort“, 2015
– NC ở Đức: Tỷ lệ ĐB gien trong HCTH bẩm sinh là 100%
Buscher A.K., et al (2010) Clin J Am Soc Nephrol, 5 (11), pp 2075-84
– NC ở Trung Quốc 2017: ở trẻ 0-3 tháng tuổi là 75%, và từ 4-12 tháng tuổi chỉ còn 27,8%.
Wang F, et al (2017) Pediatr Nephrol, 32 (7), pp 1181-1192
Trang 9KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
Tỉ lệ đột biến gen theo từng nhóm tuổi (nghiên cứu của Trung Quốc năm 2017)
Trang 10KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
- Theo Patrick Niaudet, các yếu tố làm tăng khả năng
nguyên nhân do đột biến gien của HCTH gồm:
- Tiền căn gia đình có người mắc HCTH kháng Steroid
- Cha mẹ đồng huyết thống
- HCTH khởi phát trước một tuổi
- Có các biểu hiện ngoài thận dạng hội chứng (gồm bất
thường về mắt như đồng tử nhỏ, bất thường thủy tinh
thể,…, bất thường cơ quan sinh dục ngoài, điếc, giảm
trương lực cơ, co giật,…)
Patrick Niaudet MD, Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP, Melanie S Kim, MD (2018), "Steroid-resistant idiopathic
nephrotic syndrome in children".Uptodate 2018.
Trang 11KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• Đặc trưng mô học trên GPB:
– Hầu hết các nguyên nhân do gien của HCTH kháng steroid
có các đặc trưng mô học không thể phân biệt được các nguyên nhân không do gien
– Một số hình ảnh gợi ý : xơ hóa trung mô lan tỏa
(DMS-diffuse mesangial sclerosis) trong các đột biến gien WT1 hoặc LAMB2 hoặc các thay đổi ống thận mô kẻ bao gồm dãn các ống thận gần dạng vi nang không đều trong đột biến gien NPHS1
Trang 12KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
Bốn ca lâm sàng của chúng tôi :
- Khởi phát trễ trong năm đầu ( 8.5-11 tháng tuổi )
- Không có TC gia đình và biểu hiện ngoài thận dạng HC
- Giải phẫu bệnh là sang thương tối thiểu
- Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân nhiễm trùng bào thai đều âm tính.
Do đó, chúng tôi có cơ sở nghĩ rằng các ca này nhiều khả năng là HCTH vô căn và tiến hành điều trị thuốc ƯCMD.
Trang 13KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• Lui bệnh hoàn toàn với thuốc ức chế miễn dịch trên 4 ca HCTH nhủ nhi của chúng tôi càng hổ trợ cho suy đoán HCTH vô căn.
Trang 14KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• HCTH do đột biến gien hầu như hoàn toàn không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch, tỉ lệ tử vong cao.
– Büscher AK và cộng sự:
• HCTH không do đột biến gien: 68% bệnh nhân đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch, bảo tồn chức nặng thận 71%.
• HCTH có đột biến gien : 100% bệnh nhân không đáp ứng với Cysclosporin và tỉ lệ bảo tồn chức năng thận 29%.
Buscher A.K., et al (2010) Clin J Am Soc Nephrol, 5 (11), pp 2075-84
– Ruf RG và cộng sự:
• Không có ca nào đạt được lui bệnh hoàn toàn trong 29 ca HCTH có đột biến NPHS2 khi điều trị với Cyclosporin hay Cyclophosphamide.
Ruf R G., et al (2004) J Am Soc Nephrol, 15 (3), pp 722-32
Trang 15KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• Báo cáo một vài ca riêng lẻ có đột biến “dạng nhẹ” trên gen NPHS1, NPHS2, WT1, PLCE 1, có đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch nhưng cơ chế chưa được hiểu rõ
• Faul và cộng sự đã đề xuất giả thuyết về tác dụng giảm đạm niệu không qua cơ chế miễn dịch của Cyclosprin, đó là nhờ tác dụng lên synaptopodin - một protein liên kết actin và điều
hòa chức năng, biểu hiện trong các tế bào chân giả (podocytes)
• Calcineurin gây khử phosphoryl hóa của synaptodin và làm suy thoái cấu trúc của synaptodin, gây thoát protein Cyclosporin ức chế calcineurin, giúp ổn định khung actin của
tế bào chân giả
Faul Christian, et al (2008) Nature medicine, 14 (9), pp 931-938.
Trang 16KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
• Điều trị nâng đỡ khác có thể có hiệu quả bao gồm:
– Truyền albumin cách ngày, gamma globulin,
– Giảm đạm niệu bằng thuốc ức chế men chuyển/ indomethacin,
– Cắt 1 hoặc 2 bên thận
• Ghép thận vẫn là điều trị lí tưởng cho HCTH bẩm
sinh và hiệu quả thường tốt.
Trang 17KẾT LUẬN
• Nếu không có điều kiện tầm soát đột biến gien trong HCTH nhũ nhi, tuổi khởi phát bệnh, hình ảnh sinh thiết thận và tiền căn gia đình âm tính có thể giúp tiên đoán nguyên nhân vô căn của HCTH.
• Trì hoãn điều trị thuốc ức chế miễn dịch có thể làm HCTH kéo dài, dẫn đến các biến chứng nhiễm trùng, tắc mạch, suy dinh dưỡng nặng….
• Đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch là yếu
tố tiên lượng tốt cho HCTH nhũ nhi
Trang 18CHÂN THÀNH CÁM ƠN
