NHẬN ĐỊNHBệnh sử Bệnh nhân xuất hiện tê bì 2 tay nhiều tháng nay, khoảng 1 tháng nay bệnh nhân thấy tê bì 2 tay ngày càng tăng kèm theo vận động khó khăn... NHẬN ĐỊNHKhám cơ quan : -
Trang 1KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
BN SAU MỔ TVĐĐ CỘT
SỐNG CỔ
Trang 2HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: BÙI XUÂN B 63 tuổi giới: Nam
Địa chỉ: Kim Lập – Kim Bôi - Hòa Bình
Dân tộc : Mường
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Ngày vào viện: 22/05/2020
Lý do vào viện: đau cột sống cổ, liệt tứ chi.
Chẩn đoán y khoa: Thoát vị đĩa đệm C3/4, C6/7, HOS Frankel B C3/4, C6/7, HOS Frankel B Chẩn đoán điều dưỡng: chăm sóc bệnh nhân sau mổ TVĐĐ cột sống cổ ngày thứ 3.
Trang 3 NHẬN ĐỊNH
Bệnh sử
Bệnh nhân xuất hiện tê bì 2 tay nhiều tháng nay, khoảng 1 tháng nay bệnh nhân thấy tê bì 2 tay ngày càng tăng kèm theo vận động khó khăn Gia đình đã đưa đi châm cứu tại TTYT huyện nhưng không đỡ, sau được chuyển bệnh viện tỉnh Hòa Bình điều trị.Bệnh nhân được chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm C3/4, C4/5, C5/6, C6/7, HOS và có chỉ định phẫu thuật.Đến ngày 01/06/2020, bệnh nhân được phẫu thuật lấy đĩa đệm C3/4, C6/7, ghép xương cố định cột sống cổ lối
trước.
Trang 4 NHẬN ĐỊNH
Hiện tại bệnh nhân ngày thứ 3 sau mổ :
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
-Da, niêm mạc hồng.
-Không nôn.
Trang 5 NHẬN ĐỊNH
- Thể trạng trung bình P: 59kg H:165cm BMI: 21,67
Dấu hiệu sinh tồn:
M: 78 nh/p
HA: 130/70 mmHg NĐ: 36,80 C
NT: 19 l/p
Trang 6 NHẬN ĐỊNH
Khám cơ quan :
-Triệu chứng cơ năng :
+ Bệnh nhân đau nhiều tại vết mổ, vùng cổ trước + Bệnh nhân tăng tiết đờm do ho khạc kém
+ Vận động cổ hạn chế do bệnh nhân còn đau
Trang 7 NHẬN ĐỊNH
- Triệu chứng thực thể :
+ Vết mổ khô, còn nề đỏ, không có dịch thấm băng Vết mổ vùng cổ trước dài 5cm
Bệnh nhân đang được cố định bằng nẹp cổ mềm + Sonde dẫn lưu có dịch khoảng 50ml màu nâu đỏ , không có cục máu đông
+ Bụng mềm, không chướng
Trang 8 NHẬN ĐỊNH
- Các cơ quan khác :
+ Ăn kém
> Bữa sáng 6h ăn được ½ bát cháo thịt
> Bữa trưa 12h ăn được ½ bát cháo dinh dưỡng > Bữa 15h uống 100ml sữa
> Bữa tối 18h ăn được ½ bát cháo dinh dưỡng + Ngủ được 6h/ngày
+ Bệnh nhân tự tiểu được, nước tiểu 2200ml/24h , màu vàng chanh.
+ Hiện tại bệnh nhân chưa đi đại tiện
Trang 9 NHẬN ĐỊNH
-Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất
thường
-Hoàn cảnh gia đình là gia đình hộ nghèo
-Tinh thần : Bệnh nhân, gia đình đã hiểu về bệnh và yên tâm điều trị
Trang 10 NHẬN ĐỊNH
- Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường MRI : Thoát vị đĩa đệm C3/4, C4/5, C5/6, C6/7 Hẹp ống sống, Phù tủy cổ ngang mức C3/4 Thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ
Trang 11
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
1. Bệnh nhân đau tại vết mổ
* Giảm đau cho bệnh nhân :
+ Truyền thuốc giảm đau
+ Theo dõi tính chất, mức độ cơn đau
Trang 12 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
2 Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do bệnh nhân
ăn kém
* Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân
+ Xây dựng chế độ ăn
Bữa sáng 6h ăn 1 bát cháo thịt.
Bữa 9h uống 200ml sữa.( 25g pha 200ml nước ) Bữa trưa ăn 1 bát cháo cháo dinh dưỡng
Bữa 15h uống 1 cốc nước cam vắt.
Bữa tối ăn 1 bát cháo dinh dưỡng.
Bữa 21h uống 200ml sữa.
Trang 13 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
+ Truyền đạm
Aminoplasma 5% (250ml) x 1 chai
(Truyền tĩnh mạch xl g/p)
Glucose 5% x 500ml
( Truyền TM L g/p )
Trang 14 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
3 Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
* Giảm nguy cơ nhiễm trùng :
+ Thay băng, đánh giá vết mổ.
+ Dùng kháng sinh :
Trichopol (Metronidazol 500mg/100ml ) x 2 lọ (Truyền TM 8h – 16h )
Cefoperazone ABR 2g ( Cefoperazon * 2g )x 2 lọ ( Tiêm TM 8h – 20h )
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
Trang 15 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
4 Bệnh nhân còn tăng tiết đờm do ho khạc kém
* Tăng cường phản xạ ho khạc
+ Cho nằm nghiêng, vỗ rung lồng ngực
+ Khí dung bằng nước muối
+ Cho bệnh nhân uống nước ấm 20ml/lần
Trang 16
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
5 Tập vận động cho bệnh nhân
* Thực hiện các bài tập từ thụ động đến chủ động cho người bệnh :
+ Tập vận động các khớp xa đến các khớp gân, khớp nhỏ đến khớp lớn.
Trang 17 THỰC HIỆN KHCS – ĐÁNH GIÁ
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc theo các bước lập kế hoạch chăm sóc
* Đánh giá:
- Bệnh nhân đỡ đau vết mổ
- Bệnh nhân đã ăn hết khẩu phần ăn
- Bệnh nhân đã ho khạc đờm tốt hơn
Trang 18 CÂU HỎI THẢO LUẬN
1 Bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bị
ho khạc kém thì cần có các phương pháp nào?
2 Các động tác phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau mổ?
Trang 19Trân trọng cảm ơn!