AN TOÀN BỆNH NHÂN Patient Safety LÊ NGỌC CỦA, M.P.H., Dr.P.H

• Những sự cố này bao gồm "lỗi", "sai sót", và "tai nạn“ • An toàn nổi lên từ sự tương tác của các thành phần của hệ thống; nó không nằm trong con người, thiết bị hoặc khoa/phòng.. Phâ

AN TOÀN BỆNH NHÂN

Patient Safety

LÊ NGỌC CỦA, M.P.H., Dr.P.H

Chất lượng CSSK (WHO)

• Hiệu quả đúng khoa học

• An toàn

• Ít tốn kém (hiệu suất cao)

• BN tiếp cận được và chấp nhận (công bằng)

AN TOÀN BỆNH NHÂN LÀ GÌ?

• Tránh, phòng ngừa và cải thiện các kết quả bất

lợi hoặc tổn thương xuất phát từ các quy trình chăm sóc sức khỏe

• Những sự cố này bao gồm "lỗi", "sai sót", và "tai

nạn“

• An toàn nổi lên từ sự tương tác của các thành

phần của hệ thống; nó không nằm trong con

người, thiết bị hoặc khoa/phòng

(Cooper, et al)

AN TOÀN BỆNH NHÂN

• Không có chấn thương do tai nạn

• Tổ chức các hệ thống hoạt động theo quy trình

– Giảm thiểu khả năng sai sót

– Tối đa hóa khả năng ngăn sai sót xảy ra.

(Kohn)

ĐN: Sự cố YK không mong

muốn- Medical Adverse Event

• MAE: Tổn thương làm cho BN:

– Mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn

– Kéo dài ngày nằm viện hoặc chết

– Nguyên nhân: do yếu kém về quản lý CSSK

(Health Care Management) hơn là biến chứng

của BN

(WHO)

6

Mỹ (Harvard Medical Practice Study ) 1989 30.195 1133 3,8

Mỹ (Utah-Colorado Study) 1992 14.565 475 3,2

Mỹ (Utah-Colorado Study)* 1992 14.565 787 5,4

Úc ( Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14,179 2353 16,6

Úc ( Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14,179 1499 10,6

Sự cố y khoa trong phẫu

thuật tại Bang Minnesota

Phẫu thuật nhầm bộ phận cơ thể 27 32,0

Phẫu thuật nhầm người bệnh 0 0,0

Tử vong trong và ngay sau khi phẫu thuật 0 0,0

Nguồn: Adverse Health Events in Minnesota: Ninth annual Public report, January 2013

Một số trường hợp sai sót y khoa điển hình

• Ông Morson Tarason, 79 tuổi, vào bệnh viện Đại

học Pennsylvania (bang Philadelphia) để giải

phẫu chữa trị lá phổi bên trái; các bác sĩ đã cắt nhầm lá phổi tốt bên phải! Đau lòng hơn, sau khi các bác sĩ đã biết được sự nhầm lẫn của mình,

họ bèn âm thầm và thản nhiên hẹn cụ trở lại

bệnh viện để làm một ca giải phẫu thứ hai để

chữa trị lá phổi trái!

9

Một số trường hợp sai sót y khoa điển hình

• Tháng 11 năm 1994, hai bệnh nhân nữ được điều trị

tại Viện ung thư Dana-Farber ở Boston và do tính

toán sai, cả hai bệnh nhân “bị” đầu độc với liều lượng hóa chất quá cao Cả hai bệnh nhân đều qua đời.

• Bệnh nhân 42 tuổi bị kích động trong khi được giải

phẫu để cắt bỏ một mụn cóc, bác sĩ tiêm “diazepam” cho bệnh nhân Bệnh nhân bị ngất xỉu và chết

Người ta phát hiện bệnh nhân được tiêm

methohexitone (một loại thuốc gây mê) chứ không

phải diazepam.

10

Thuật ngữ chuyên môn

(Preventable Adverse Event)

(Non-Preventable Adverse Event) :Không thể dự đoán

“Suýt xảy ra"

Không có thiệt hại Sai sót bị chặn

Medical adverse events

Thuật ngữ chuyên môn

Sự cố không mong muốn

Adverse Event

AE

Tổn thương kết quả từ chăm sóc y khoa,

không phải là một phần của quá trình bệnh tự nhiên

Sự cố không mong muốn

Adverse Events

Medical Errors Sai sót y khoa

Preventable Adverse Events

AE

Non-preventable Adverse Events

Sai sót suýt xảy ra-Near Miss

Medical Errors

Sai sót suýt xảy ra

Near Miss-Sai sót YK Tiềm năng

- Sai sót được ngăn chặn

Phân loại sai sót YK

– Chẩn đoán sai sót hay chậm trễ.

– Không sử dụng các xét nghiệm được chỉ định.

– Xét nghiệm không thích hợp.

– Thiếu hành động thích hợp khi có kết quả xét

nghiệm.

18

• Điều trị

– Sai sót trong việc thực hiện một kỹ thuật điều trị hay giải

phẫu.

– Sai sót trong việc cho uống thuốc.

– Sai sót về liều lượng thuốc.

– Chậm trễ trong việc điều trị.

– Không tiến hành can thiệp để phòng ngừa bệnh.

– Thiếu theo dõi bệnh nhân hay theo dõi không đầy đủ.

– Cung cấp thông tin sai cho bệnh nhân.

– Thiết bị sử dụng bị hư hỏng và ảnh hưởng đến bệnh.

– Sai sót mang tính hệ thống. 19

Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại

20

A Hoàn cảnh có khả năng gây ra sai sót YK Không nguy hại

cho NB

B Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB

C Sự cố đã xảy ra trên NB nhưng không gây hại

D Sự cố đã xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi

E Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi

hỏi can thiệp chuyên môn Nguy hại cho NB

F Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe

hoặc kéo dài ngày nằm viện

G Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn

H Sự cố xảy ra trên NB phải can thiệp cấp cứu tim phổi

để cứu sống NB

I Sự cố xảy ra gây tử vong NB

Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing Errors, June 12,2001.

Sự cố y khoa nghiêm trọng tại BV

21

1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật

- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh

- Phẫu thuật nhầm người bệnh

- Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh

- Sót gạc dụng cụ

- Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy

2) Sự cố do môi trường

- Bị shock do điện giật

- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện

- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại

3) Sự cố liên quan tới chăm sóc

- Dùng nhầm thuốc

- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu

- Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp

- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện

- Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện

- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng

- Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời

- Hạ đường huyết

- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu

- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống

4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh

- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện

- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế

- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại

5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị

- Sử dụng thuốc, thiết bị và chất sinh học bị nhiễm khuẩn

- Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc

- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí

6) Sự cố liên quan tới tội phạm

- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm

- Bắt cóc người bệnh

- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế

Phân loại sự cố y khoa theo

đặc điểm chuyên môn

• Nhầm tên người bệnh

• Thông tin bàn giao không đầy đủ

• Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật

• Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ

Sơ đồ mô tả các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa

24

YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ,

bố trí nguồn lực, đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆC

Môi trường vật lý ( nhiệt độ, tiếng ồn), môi trường công việc: quá tải công việc, áp lực

tâm lý

YẾU TỐ CHUYÊN MÔN Bệnh bất định, dùng thuốc, phẫu thuật, thủ thuật dễ gây phản ứng

YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ Kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp, sức khỏe, tâm lý

SỰ CỐ XẢY RA

Mô hình chung về an toàn

Phòng thủ

Sự cố ko mong muốn tiềm năng

Sự cố ko mong muốn tiềm năng

Nguy hiểm

Mối nguy

Phòng thủ có thể là phần cứng (ví dụ, TBYK), con người (ví dụ: điều dưỡng) hay các chuẩn (quy trình CSBN)

Sai sót suýt xảy ra-Near Miss

Phòng thủ

Sự cố ko mong muốn tiềm năng

Sự cố ko mong muốn tiềm năng

S c có h i- A Harmful ự cố có hại- A Harmful ố có hại- A Harmful ại- A Harmful

S c có h i- A Harmful ự cố có hại- A Harmful ố có hại- A Harmful ại- A Harmful

Event

“Nguyên nhân”? Mối nguy? Thất bại của phòng thủ nào?

Nguyên nhân thường được gán cho hàng rào cuối

cùng thất bại

Phòng thủ

Sự cố ko Mong muốn

Sự cố ko Mong muốn

DANGER

Hazards

28Chất lượng và sai sót

PP tiếp cận giải quyết sự cố YK

• Xem xét đến hệ thống vận hành của bệnh viện

• Sai sót y khoa là một hệ quả xuất phát không

hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống

tổ chức

• Giảm sự cố YK hữu hiệu nhất  cải tiến lề lối tổ

chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp

30

Pho mai Th y sĩ - Mô hình an toàn ụy sĩ - Mô hình an toàn

Pho mai Th y sĩ - Mô hình an toàn ụy sĩ - Mô hình an toàn

70%

Nguyên nhân gốcNguyên nhân tiềm ẩn

Mối nguy

Sự cố không

Mong muốn

Các lớp phòng thủ

 Chưa phân tích trách nhiệm của người

quản lý  văn hóa giấu diếm sự thật

– Học từ sai sót: còn thiếu

Lỗi do hệ thống

• Chính sách ko phù hợp

• Quy định chuyên môn chưa đầy đủ

• Tổ chức ca kíp kéo dài

• Thiếu nhân lực  NVYT bị áp lực công việc

• Thiếu phương tiện

33

Lỗi do hệ thống

nhà quản lý

có mức an toàn hẹp

34

Lỗi hệ thống:

• – Lãnh đạo bệnh viện chưa đặt an toàn người

bệnh là ưu tiên hàng đầu trong chương trình cải tiến chất lượng bệnh viện, thiếu chương trình

hành động cụ thể, thiếu phân bố nguồn lực thích hợp cho hoạt động an toàn người bệnh

– Tồn tại “văn hóa buộc tội” trong hoạt động

quản lý bệnh viện, xem nguyên nhân của tai

biến điều trị là do lỗi cá nhân, không xem xét lỗi

hệ thống

35

Lỗi hệ thống:

– Thiếu hoạt động huấn luyện về an toàn người

bệnh cho nhân viên

– Thiếu đầu tư trang thiết bị cho hoạt động an

Phân tích nguyên nhân gốc

• Hậu quả : Quên gạc trong vị trí mỗ

• Thực hiện Biểu đồ xương cá tìm nguyên nhân

• Kỹ thuật đặt câu hỏi 5 Tại sao – 5 Why

technique

37

Bảng Excel phân tích 5 tại saoHậu quả : Quên gạc trong vị trí mỗ

38

Tại sao 1 Tại sao 2 Tại sao 3 Tại sao 4 Tại sao 5 Nguyên

nhân gốc

Biện pháp dự phòng

Bảng Excel phân tích 5 tại saoHậu quả : Quên gạc trong vị trí mỗ

-Gạc ko có dây phản quang -Áp lực quá tải của công việc

-Thiết bị đóng gạc sai qui cách

- Thiếu nhân lực

Thiếu kiểm tra, giám sát bằng bảng kiếm

Thiếu PP giám sát hiệu quả

Vẽ sơ đồ xương cá

40

Quên gạc trong vị trí mỗ

Người thực hiện

Đếm nhầm gạc

Ko KS gạc/PM

Áp lực quá tải Thiếu nhân lực

Môi trường công việc

Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ

chức (Vulnerable System Syndrome)

hộ sinh )

dụng các chỉ định chuyên môn

 phân tích nguyên nhân gốc không chỉ đơn giản

là tìm kiếm lỗi cá nhân mà tìm yếu tố nguy cơ

tiềm ẩn  thực hiện CQI

41

CÁC NGUYÊN LÝ VỀ AN

TOÀN NGƯỜI BỆNH

Lê Ngọc Của, M.P.H., Dr.P.H

42

Tiếp cận hệ thống

• Phân tích nguyên nhân:

– Tìm các sai sót của cả một hệ thống

– Tìm cho ra những lỗi tiềm ẩn trong hệ thống bên

cạnh lỗi chủ động đã được phát hiện.

– Sự cố YK chỉ xảy ra khi các hàng rào phòng thủ

đều bị phá vỡ phát hiện các lổ hỏng của hàng rào phòng thủ và khắc phục nó.

45

Ví dụ 1: Phẫu thuật lầm vị trí

• Xảy ra khi có hàng loạt lỗ hỏng :

1) Bác sĩ không tuân thủ qui định đánh dấu vị trí phẫu thuật

2) Nhân viên gây mê tiếp nhận bệnh nhân vào phòng mỗ: không kiểm tra việc đánh dấu vị trí phẫu thuật, hoặc có kiểm tra nhưng vẫn cho bệnh nhân vào phòng mỗ.

3) Trước khi rạch da, cả ê kíp phẫu thuật không hội ý kiểm tra lần cuối vị trí phẫu thuật theo qui định.

47

Ví dụ 2: phát nhầm thuốc cho bệnh nhân

sơ bệnh án

chép sai, không kiểm tra đối chiếu lại với hồ sơ

thực hiện đều có động tác kiểm tra an toàn của mỗi bước

sẽ bị chặn bởi bước thực hiện tiếp theo

49

Văn hóa không buộc tội

• Văn hóa buộc tội (blaming culture) : “Ai làm sai?”

(Who’s wrong ?)

• Qui trách nhiệm liên quan đến cá nhân – người

trực tiếp chăm sóc người bệnh ở thời điểm gây

ra tai biến tạo ra tâm lý che dấu sai sót và

ngại báo cáo sai sót

• Hậu quả: sai sót lặp đi lặp lại ở cá nhân khác

hoặc ở khoa khác do chưa có giải pháp chủ

động phòng ngừa

50

Văn hóa không buộc tội

thống: “Cái gì sai?” (What’s wrong?)

quan đến sự cố

các khoa khác

•

51

Sự cố YK xảy ra

Hệ thống khó mắc lỗi

• Tạo môi trường làm việc có sự hỗ trợ chủ động của

hệ thống nhằm hạn chế những sai sót do nhược

điểm của yếu tố con người (quên, tính nhầm v.v…)

• Ứng dụng công nghệ thông tin: sử dụng chức năng

cưỡng ép của các phần mềm (forcing function):

muốn thực hiện bước này phải hoàn tất bước trước của qui trình

• Ví dụ: phần mềm kê đơn, phải nhập cân nặng BN

thì mới kê đơn thuốc được nhầm tránh cho nhầm liều thuốc (đối với nhi khoa)

53

Hệ thống khó mắc lỗi

cơ cao về an toàn người bệnh như: qui trình an toàn

phẫu thuật, qui trình truyền máu, qui trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân

(reminder system): sử dụng phần mềm tính toán liều

lượng, phần mềm qui đổi, máy vi tính tra cứu phác đồ,…

quả trong những trường hợp chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị vận hành máy móc,…

54

Hệ thống khó mắc lỗi

test máy thở, máy lọc máu,…

quyền kiểm soát các bước thực hiện qui trình cho thành viên trong ê kíp.

nhầm vị trí, kỹ thuật viên gây mê được giao quyền

từ chối đưa bệnh nhân vào phòng mỗ nếu như

phát hiện bác sĩ chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật.

55

Hệ thống khó mắc lỗi

• Kiểm tra lẫn nhau (Double checks): qui trình có

nguy cơ cao, sự nhầm lẫn gây sự cố, thực hiện phải được người thứ hai chứng kiến và kiểm tra

• Ví dụ: trước khi rạch da phẫu thuật: một phút hội

ý trong kíp mỗ kiểm tra lẫn nhau về tên, chẩn

đoán, vị trí phẫu thuật;

• Điều dưỡng kiểm gạc trước và sau mỗ cần

được người thứ hai chứng kiến và cùng kiểm

tra;

56

Hệ thống khó mắc lỗi

• Điều dưỡng sao chép y lệnh thuốc của bác sĩ

cần được người thứ hai kiểm tra lại trước khi

chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân

• Bác sĩ thông tim quyết định chọn loại catheter

nào cần được bác sĩ thứ hai kiểm tra lại

57

Reminder system

Văn hoá an toàn người bệnh

toàn khi mỗi thành viên của BV đó, bất chấp ở

cương vị nào, đều thể hiện vai trò chủ động trong phòng ngừa sai sót, và vai trò của từng cá nhân này được sự hỗ trợ của BV

nguy hiểm/ thời gian ngắn nhất

đạo BV

60

Văn hoá an toàn người bệnh

Yếu tố tạo văn hóa an toàn người bệnh/BV:

1/Lãnh đạo: xem ATNB là ưu tiên hàng đầu

2/ Làm việc nhóm (teamwork): NV làm việc theo nhóm một cách hiệu quả

3/Thực hành dựa vào chứng cớ: phác đồ điều trị dựa trên y học chứng cớ, thực hành lâm sàng tuân thủ phác đồ điều trị 4/ Dân chủ: mọi người tìm lỗ hổng tạo sai sót và tham gia CQI về an toàn người bệnh.

5/Tổ chức học tập từ sai sót

61

XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BV

62

TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO SAI SÓT

Y KHOA?

• Bv Hùng Vương là BV tiền phong

tích tìm nguyên nhân  XD kế hoạch dự phòng, ngăn chặn sai sót tương tự xảy ra trong tương lai

ở nơi khác đảm bảo ATBN

• Học hỏi từ sai sót – Learning from error

• Người khôn học hỏi từ lỗi lầm của mình

• Người thông thái học hỏi từ lỗi lầm người khác

63

Nguyên tắc xây dựng hệ thống

báo cáo sai sót YK

• Người báo cáo phải được an toàn

– Bảo mật cả BN và người báo cáo

– Không bị kỷ luật

• Báo cáo mang tính xây dựng

• Cơ quan nhận báo cáo phân tíchcảnh báo và

chính sách cải thiện định hướng vào hệ thống

64

Sở Y Tế

THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH

ID nhập

viện:

HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH 1.NB tử vong

2.NB phảicấp cứu

3.NB phải nhập viện/kéo dài ngày ĐT

4.NB mất khả năng tạm thời 5.NB mất khả năng vĩnh viễn 6.Khác

MÔ TẢ CHI TIẾT SỰ CỐ

ĐỄ XUẤT BIỆN PHÁP

PHIẾU BÁO CÁO

SỰ CỐ

Y KHOA

CQI đ/v An toàn BN

67

Báo cáo sự cố

PT tìm nguyên nhân

Xác định lỗi hệ thống (VĐ)

Triển khai giải pháp (D)

Hoạch định cải thiện hệ thống (P)

Hành động khắc phục (A)

Tóm tắt

• Sai sót YK và sự cố thường xảy ra ở BV

• Sai sót YK là KQ tiêu biểu của vấn đề quy trình

• ATBN là một trong những tiêu chuẩn chất lượng

CSSK