TIẾP CẬN TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.PGS.TS. Nguyễn Văn Trí. Bộ Môn Lão khoa, ĐHYD TPHCM

EXH SYM 040-28-08-17Tam giác chẩn đoán cao tuổi Vấn đề hiện tại Tích tuổi học 2017 Nguyễn Văn Trí, ĐHYD TPHCM Vấn đề đầu tiên của lão khoa là giải quyết các bệnh hoặc biến chứng đang bộc

EXH SYM 040-28-08-17

Tiếp cận toàn diện bệnh nhân cao tuổi

Đái tháo đường

PGS.TS Nguyễn Văn Trí

Bộ Môn Lão khoa, ĐHYD TPHCM Chủ tịch Hội Lão khoa TPHCM

EXH SYM 040-28-08-17

Mối quan hệ lão hoá-bệnh tật

3.Dự hậu xấu do bệnh diễn tiến xấu, kỳ vọng sống ngắn

EXH SYM 040-28-08-17

Tam giác chẩn đoán cao tuổi

Vấn đề hiện tại

Tích tuổi học 2017 Nguyễn Văn Trí, ĐHYD TPHCM

Vấn đề đầu tiên của lão khoa là giải quyết

các bệnh hoặc biến chứng đang bộc phát hoặc đang cần phải kiểm soát

Vấn đề thứ hai là quản lý tốt các bệnh

nền, bệnh mạn tính

Vấn đề thứ ba: đánh giá suy yếu và kỳ

vọng sống

ma chay

và thân nhân

Điều trị tốt nhất nếu có thể

EXH SYM 040-28-08-17

• BN nữ, 85 tuổi đến khám định kỳ

• ĐTĐ 15 năm, đang metformin và SU

• Thường có cơn hạ đường huyết

EXH SYM 040-28-08-17

Tam giác chẩn đoán cao tuổi

Vấn đề hiện tại

Lão hóa Đa bệnh, đa thuốc

Tích tuổi học 2017 Nguyễn Văn Trí, ĐHYD TPHCM

THA, TBMMN, Bệnh thận mạn,Thoái khớp gối Suy yếu

Khiếm khuyết hoạt động chức năng

Kỳ vọng sống

Đái tháo đường

Biểu Hiện Lâm Sàng suy yếu

• Giảm khả năng suy nghĩ lôgic

• Giảm khả năng giải quyết vấn đề mới phát sinh

7

Chẩn đoán Suy yếu:

Tiêu chuẩn Fried

Tốc độ chậm Thời gian đi 15 ft ( 4,6 m) chậm

≥7 giây khi chiều cao ≤173 cm ≥7 giây khi chiều cao ≤159 cm

≥6 giây khi chiều cao >173 cm ≥6 giây khi chiều cao >159 cm Mức hoạt động

thấp

< 270Kcal/tuần (nữ)

và <383 kcal/tuần (nam) (tính từ thang hoạt động như đi bộ, công việc nhà, làm vườn…)

8

ADLs: hoạt động chức năng

9

Thiếu 1 là khiếm khuyết hoạt động chức năng cơ bản

Ước lượng kỳ vọng sống theo Hoa

Kỳ

10

• ĐTĐ 15 năm, đang metformin và SU

•Thường có cơn hạ đường huyết

Th ấ p Cao

M ớ i ch ẩ n đoán Nhi ề u năm

Nhi ề u Ngắ n Không Nh ẹ N ặ ng Không Nh ẹ N ặ ng

Rất mong muốn điều trị, tuân trị tốt

Phát tri ể n t ố t Còn h ạ n ch ế

Ít mong muốn điều trị, tuân trị kém

A1C 7%

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Glycemic targets Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S48-S56

o HbA1c 7% and 7.5% in healthy older

adults with few comorbidities and good functional status.

o HbA1c 8–9% with multiple comorbidities, poor functional status, and limited life

expectancy.

o HbA1c < 6.5% potential harm in in older adults.

Mục tiêu đường huyết dựa trên mức độ độc lập hay phụ thuộc chức năng (lão

hóa)

Lưu đồ hướng dẫn IDF 2013

Nhóm Metformin

– An toàn, hiệu quả, chi phí thấp.

– Cần theo dõi eGFR

• Nguy cơ hạ ĐH nặng tăng theo tuổi

• Phản ứng với hạ ĐH kém

• Đáp ứng hormon đối kháng với hạ ĐH bị giảm

• Ăn uống thất thường

• Chậm quá trình hấp thu ruột

• Suy giảm chức năng thận

Childs B.P et al Clinical Diabetes 2012,30(1):28-33.

*Hạ ĐH: đường huyết mao mạch ngón tay 50 mg/dL (2.75 mmol/L)

1 Glucovance [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004 2UKPDS Group Lancet 1998; 352: 837–853.

3Draeger KE, et al Horm Metab Res 1996; 28: 419–425.4McGavin JK, et al Drugs 2002; 62; 1357–1364.

5 Metaglip [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002.

Phân tích toàn bộ HbA1c ban đầu

Sitagliptin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao tuổi: kết

quả HbA1c theo HbA1c ban đầu1

0 n=68 n=20 n=13

LS = least-squares.

1 Barzilai N et al Curr Med Res Opin 2011;27:1049–1058.

Hiệu quả của linagliptin trên HbA1c sau 12–24 tuần

số

Khác biệt trung bình [KTC 95%]

Phép kiểm tính không đồng nhất: p = 0.17

Phép kiểm đánh giá kết quả chung: p < 0.00001

Singh-Franco D, et al Diabetes Obes Metab 2012 [In press].

TS, treated set; RR, relative risk; CI, confidence interval; lina, linagliptin; pbo, placebo.

In the linagliptin and placebo groups, 21 and 7 patients, respectively, were treated on backgrounds with both insulin and secretagogues These numbers were too small for meaningful analysis Incidence of confirmed hypoglycaemia in these patients was 61.9% and 57.1% with linagliptin and placebo, respectively.

*Any confirmed symptomatic or asymptomatic hypoglycaemic events with plasma glucose ≤ 70 mg/dL or severe events requiring external assistance † All patients who were treated with at least 1 dose of study medication.

Tỷ lệ Hạ ĐH chung thấp hơn ở nhóm linagliptin

p = 0.5922

RR: 1.26 95% CI: 0.90, 1.77

p = 0.2050

RR: 0.41 95% CI: 0.12, 1.39

p = 0.1636

Phân tích gộp Linagliptin trên BN Cao tuổi

Tỷ lệ Hạ Đường Huyết

BN ĐTĐ có bệnh thận mạn

• Giảm thanh thải Insulin ở thận

• Bệnh nhân có bệnh thận mạn với dinh dưỡng kém

 giảm dự trữ glycogen

• Bệnh nhân bệnh thận mạn với giảm khối lượng thận

 giảm tân sinh đường ở thận

• Nhiều thuốc hạ ĐH đào thải qua thận

• Ăn uống kém

Moen MF et al Clin J Am Soc Nephrol;4:1121-1127

Các xem xét cho điều trị ĐTĐ típ 2 bị suy thận

1 SmPC: Forxiga 5 mg & 10 mg film coated tablets (dapagliflozin); 2 Russo et al Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:161–70; 3 SmPC: glimepiride 2 mg tablets; 4 Product

monograph, Amaryl, September 2013; 5 SmPC: Actos tablets (pioglitazone); 6 SmPC: repaglinide 2 mg tablets and nateglinide 60/120 mg tablets; 7 Yale J Am Soc Nephrol

2005;16:S7–10

Chức năng thận

Bình thường

Suy thận nhẹ Suy thận TB Nặng GĐ cuối

GFR (mL/min) >90 60–90 <60 <30 <15

SGLT-2=sodium/glucose cotransporter 2

Suy thận nhẹ Suy thận TB Suy thận nặng

50 1.7

1.5

1 Available at: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/j/januvia/januvia_pi.pdf; 2 Available at: http://www1.astrazeneca-us.com/pi/pi_onglyza.pdf#page=1;

3 Available at: http://general.takedapharm.com/content/file.aspx?FileTypeCode=NESINAPI&cacheRandomizer=7236cffb-eb6c-4b0a-ac79-26810425c89e;

4 Available at: http://bidocs.boehringer-ingelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing+Information/PIs/Tradjenta/Tradjenta.pdf;

5 Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000771/WC500020327.pdf

2.5 or 5 mg o.d 2.5 mg o.d.

o.d = once daily b.i.d.= twice daily

Hiệu quả của Sitagliptin như nhau bất kể

chức năng thận (dữ liệu 1 năm)

a No renal function impairment inconsistent with the use of metformin.

b GFR <50 mL/min

ESRD = end-stage renal disease; SU = sulfonylurea; LS = least squares; GFR = glomerular filtration rate.

1 Nauck MA et al Diabetes Obes Metab 2007;9:194–205 2 Arjona Ferreira JC et al Diabetes Care 2013;36:1067–1073 3 Arjona Ferreira JC et al Am J Kidney Dis 2013;61:579–587.

Giảm HbA1c trong 3 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc thận

SU (glipizide) giảm HbA1c : –0.7% SU (glipizide) giảm HbA1c : –0.6% SU (glipizide) giảm HbA1c : –0.9% HbA1c trung bình ban đầu: 7.5% HbA1c trung bình ban đầu: 7.8% HbA1c trung bình ban đầu: 7.9%

Linagliptin giảm đáng kể HbA1c ở mọi mức độ

chức năng thận

Không suy thận

Thay đổi HbA1c so với ban đầu theo chức năng thận

Trung bình hiệu chỉnh sau 24 tuần điều trị (%)

80 8.3

29 8.2

715 8.1

272 8.1

1,006 8.2

Suy thận nhẹ

Suy thận trung bình

-0.61 -0.60 -0.69 -0.63 -0.70 -0.57 -1.0

-0.5 0.0

Linagliptin placebo corrected Linagliptin

Kết cục tim mạch gộp chính*

Phân tích PP về không thua kém

* CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina

Green JB et al NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352

23

Phân tích gộp tiến cứu:

Linagliptin không liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch

Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân

Trong số

3,319 BN

= 0.3%

1 Biến cố tim mạch: tổng hợp của tử vong tim mạch, NMCT không tử vong, đột quị không tử vong; nhập viện vì cơn đau thắt ngực không

ổn định; 977 BN trong nhóm placebo, 781 glimepiride, 162 voglibose

Nhóm chứng 2

Linagliptin

Trong số 1,920 BN

= 1.2%

Nguy cơ tương đối 0.34

KTC 95%

(0.15-0.74) p<0.05

Johansen O-E., et al ADA 2011 Late breaker 30-LB

Tổng năm dùng thuốc 2,060 1,372

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Older adults Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S99-S104

• Điều trị cần cá thể hóa

• Đánh giá toàn diên các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm

trước khi điều trị

• Mục tiêu đường huyết có thể ít tích cực hơn, nhưng cần

hạn chế biến chứng cấp tính của tăng đường huyết

• GIẢM THIỂU NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

• Lựa chọn thuốc hạ đường huyết theo từng cá nhân cụ

thể

• Điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ đi kèm : tăng huyết

áp, RLLP máu ….

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Older adults Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S99-S104

EXH SYM 040-28-08-17

• BN nữ, 85 tuổi đến khám định kỳ

• ĐTĐ 15 năm, đang metformin và SU

• Thường có cơn hạ đường huyết

EXH SYM 040-28-08-17

Kỹ năng giải quyết vấn đề

35

1 Mục tiêu đường huyết đã đạt chưa ?

• ĐTĐ 15 năm, đang metformin và SU

• Thường có cơn hạ đường huyết

Kết luận

1 Tam giác chẩn đoán toàn diện BN cao tuổi bao gồm

để chọn lựa điều trị phù hợp nhất

2 BN cao tuổi ĐTĐ lưu ý

1 Không để hạ đường huyết

2 An toàn, hiệu quả khi suy thận

3 An toàn tim mạch

Trân trọng cảm ơn

Sự theo dõi của quý đồng nghiệp