Vì vậy, để tổng kết dữ liệu về dùng thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược nhằm nâng cao chất lượng quản lý đau trên bệnh nhân ung thư, nhóm ng
TỔNG QUAN
Đau liên quan đến ung thƣ
1.1.1 Định nghĩa, phân loại và hậu quả của đau liên quan đến ung thư
Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP): “ Đau là cảm giác khó chịu ở một người do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng hoặc được mô tả giống như có tổn thương mô thực sự mà người đó đang phải chịu đựng”[2, 73] Nguyên nhân của đau liên quan đến ung thư (cancer-related pain) có thể đến từ ảnh hưởng trực tiếp của khối u hoặc do những tổn thương gây ra bởi các biện pháp điều trị ung thư Theo kết quả phân tích hệ thống từ 117 nghiên cứu về đau liên quan đến ung thư, tình trạng đau được báo cáo ở 55% bệnh nhân đang trải qua điều trị, 66% với bệnh nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ở giai đoạn cuối và 33% bệnh nhân sau điều trị [106, 107]
Theo IASP, đau liên quan đến ung thư được phân loại gồm đau mạn tính do ung thư và đau mạn tính sau điều trị ung thư [19]:
- Đau mạn tính do ung thư (cancer pain): là tình trạng đau mạn tính gây ra bởi ung thư nguyên phát hoặc di căn Nguyên nhân do sự mở rộng của khối u gây tổn thương mô và sự đè nén, phá hủy của khối u lên dây thần kinh Đau do ung thư được phân loại chi tiết hơn gồm đau nội tạng, đau xương, đau thần kinh và các loại khác [19]
- Đau mạn tính sau điều trị ung thư (cancer treatment pain) bao gồm: đau mạn tính sau điều trị bằng thuốc, đau mạn tính sau xạ trị, đau mạn tính sau phẫu thuật và các loại đau khác [19] Đau mạn tính sau điều trị bằng thuốc có thể xảy ra khi sử dụng bất kỳ loại thuốc điều trị ung thư nào, nhưng phổ biến nhất là đau sau hóa trị liệu Các tác nhân hóa trị phổ biến có thể gây ra bệnh thần kinh ngoại biên và ảnh hưởng đến 60% bệnh nhân sau điều trị 3 tháng hoặc 30% bệnh nhân sau điều trị 6 tháng hoặc nhiều hơn [49] Đau mạn tính sau xạ trị thường gặp ở khoảng 2% sau điều trị ung thư vú và đến 15% sau điều trị ung thư đầu và cổ Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh và mạch máu, thường xảy ra vài năm sau xạ trị và tiến triển không hồi phục [32] Đau mạn tính sau phẫu thuật phổ biến sau điều trị ung thư vú [19]
Bên cạnh đó, ở bệnh nhân đã kiểm soát đau mạn tính với chế độ giảm đau nền thường quy còn có thể xuất hiện các cơn đau bùng phát tạm thời gọi là đau đột xuất
Tỷ lệ này gặp ở khoảng 64% bệnh nhân trong hoàn cảnh mà đau nền của họ đã được kiểm soát tốt [80] Đau đột xuất được phân loại chi tiết hơn thành: đau liên quan đến các hoạt động; đau cuối liều; đau mạn tính không kiểm soát được [77] Đặc tính của cơn đau đột xuất là đau đỉnh điểm trong khoảng 3 phút với thời gian kéo dài trung bình khoảng 15-30 phút, thường có điểm đau cao hơn [5]
Cơn đau không những khiến bệnh nhân không thoải mái mà còn ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống nói chung Đau gây mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức, làm giảm khả năng tự chăm sóc và thực hiện các hoạt động hàng ngày Nguy cơ trầm cảm cũng tăng lên khi cơn đau nghiêm trọng hơn hoặc kéo dài hơn [78, 96] Đau đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng, độc lập dự báo khả năng sống ở bệnh nhân ung thư [75, 92, 109] Chính vì vậy, bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn của bệnh không chỉ là giai đoạn cuối Chăm sóc giảm nhẹ sớm và hiệu quả bao gồm giảm đau không những làm tăng chất lượng cuộc sống mà còn giúp cải thiện tốt hơn các triệu chứng của bệnh ung thư, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [11, 12, 38, 97, 125] Đặc biệt, với ung thư tiến triển nhanh hoặc không đáp ứng với các liệu pháp trị liệu, lựa chọn ưu tiên là tiến hành chăm sóc giảm nhẹ và giảm đau cho bệnh nhân [47]
1.1.2 Đánh giá đau và các công cụ đánh giá đau liên quan đến ung thư
1.1.2.1 Đánh giá đau liên quan đến ung thư Đánh giá đau là bước đầu tiên, quan trọng trong tiến trình quản lý đau liên quan đến ung thư Xây dựng liệu pháp giảm đau tối ưu là một trong các nhiệm vụ cơ bản nhất của cán bộ y tế và phụ thuộc vào đánh giá đau [120] Đánh giá đau không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến dẫn đến việc thiếu kiểm soát đau [77] Đánh giá đau toàn diện được áp dụng ở tất cả các bệnh nhân mới ghi nhận đau hoặc với đau dai dẳng mà triệu chứng đau có biểu hiện nặng lên Mục tiêu của đánh giá đau toàn diện là xác định nguyên nhân gây đau và liệu pháp điều trị tối ưu Nội dung bao gồm: xác định loại đau; tính chất đau; tiền sử đau; mức độ đau; vị trí đau; ảnh hưởng của đau; những yếu tố liên quan làm tăng lên hoặc giảm nhẹ tình trạng
5 đau; các biện pháp quản lý đau đang áp dụng và đáp ứng của bệnh nhân; các liệu pháp điều trị trước đó; các cơn đau đột xuất; các yếu tố tâm lý Ngoài ra, các vấn đề khác cũng được quan tâm như hậu quả của đau với bệnh nhân và người chăm sóc; hiểu biết của bệnh nhân và người chăm sóc về thuốc giảm đau; nguy cơ dùng sai, lạm dụng hoặc nghiện opioid Kiểm tra thể chất kỹ lưỡng và các xét nghiệm cận lâm sàng cũng cần thiết để đánh giá đau toàn diện [77]
Bên cạnh đánh giá đau toàn diện cho một tình trạng đau mới hoặc đau nặng lên ở bệnh nhân đau dai dẳng, việc đánh giá lại tình trạng đau thường xuyên về mức độ đau, tính chất đau phải được tiến hành bất kỳ khi nào có thể Đánh giá đau thường xuyên bao gồm các cơn đau đột xuất, các điều trị đau đang được áp dụng và mức độ đáp ứng, mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau, những ảnh hưởng của đau và bất kỳ vấn đề cụ thể nào có liên quan [77] Việc thực hiện đánh giá lại để đảm bảo liệu pháp điều trị giảm đau đang cung cấp cho bệnh nhân đạt được lợi ích tối đa với tác dụng không mong muốn tối thiểu [77, 120] Với bệnh nhân ngoại trú, tiến hành đánh giá lại mỗi lần liên hệ Với bệnh nhân nội trú cần đánh giá lại ít nhất mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, tác dụng không mong muốn của liệu pháp giảm đau và các yêu cầu quy định của đơn vị điều trị [77]
1.1.2.2 Các công cụ đánh giá đau liên quan đến ung thư
Một số công cụ đánh giá đau
Triệu chứng đau mang tính chủ quan nên việc tự đánh giá của bệnh nhân hiện đang là tiêu chuẩn [77] Tuy nhiên, việc đánh giá một phần phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, các vấn đề tâm lý xã hội như tuổi, tôn giáo, văn hóa, sức khỏe tâm thần và một số điều kiện khác Do sự phức tạp này, không có công cụ duy nhất nào được chứng thực áp dụng để đánh giá đau trên tất cả bệnh nhân ung thư mà tùy điều kiện cụ thể cần lựa chọn công cụ phù hợp [120]
Có rất nhiều các công cụ có thể được áp dụng để đánh giá mức độ đau Một số công cụ đã được khuyến cáo áp dụng tại Việt Nam cho bệnh nhân ung thư như
“Thang điểm cường độ đau”, “Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker”,
“Công cụ đánh giá đau tóm tắt” (Brief Pain Inventory - BPI) [2] Để có thể theo
6 dõi, so sánh tiến triển đau, nên sử dụng cùng một công cụ trong mọi lần đánh giá
[2] Các công cụ trên được trình bày cụ thể trong Phụ lục II
Thông thường, mức độ đau được đánh giá thông qua các thang điểm số hoặc thang phân loại đau Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp khó khăn với những thang đánh giá này [50, 93, 114] Do đó, thang biểu hiện đau theo nét mặt có thể hữu ích để áp dụng với một số đối tượng như trẻ em, người cao tuổi, những bệnh nhân gặp khó khăn về ngôn ngữ, văn hóa hoặc những rào cản giao tiếp khác [77] Một số công cụ khác áp dụng trong các trường hợp đặc biệt như công cụ đánh giá đau cho bệnh nhân sa sút trí tuệ - Pain Assessment in Advanced Dementia tool (PAINAID), công cụ quan sát đau chăm sóc tích cực - Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) được áp dụng để đánh giá tình trạng đau cho những bệnh nhân nặng hoặc những bệnh nhân không thể giao tiếp bằng lời nói [39, 76, 113]
Công cụ đánh giá đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI)
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đau có thể ảnh hưởng đến các chức năng hàng ngày với mức độ khác nhau giữa bệnh nhân đau do ung thư so với các bệnh nhân đau mạn tính không do ung thư Đồng thời, cả mức độ đau và ảnh hưởng của đau cần được xem xét khi thiết lập mục tiêu điều trị để đạt được sự thoải mái và đảm bảo chức năng hàng ngày Chính vì vậy, đánh giá đau và ảnh hưởng của đau có tầm quan trọng đặc biệt trên bệnh nhân ung thư [28, 30, 88] BPI là một công cụ cho phép đánh giá cả hai khía cạnh cường độ đau và ảnh hưởng của đau đến chất lượng cuộc sống [23] Phiên bản tiếng Việt của BPI đã được ứng dụng tại Việt Nam và là một công cụ được khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y Tế [2, 29]
BPI được thiết kế để bệnh nhân đánh giá cường độ đau và ảnh hưởng của đau với thang điểm số từ 0 đến 10 Cường độ đau được đánh giá qua “ điểm đau nặng nhất 24 giờ qua”, “đau nhẹ nhất 24 giờ qua”, “đau trung bình/thường gặp nhất 24 giờ qua” và “đau hiện tại” Trong đó, 0 là "không đau" và 10 là "đau khủng khiếp nhất" Ảnh hưởng của đau được đánh giá trên 7 vấn đề gồm hoạt động chung, khả năng đi lại, tâm trạng, giấc ngủ, niềm vui cuộc sống, công việc và mối quan hệ với người khác với mức điểm từ 0 – 10, trong đó 0 là "không ảnh hưởng", 10 là "cản trở hoàn toàn" [2, 23, 28]
7 Độ tin cậy của BPI đã được thẩm định qua nhiều nghiên cứu tại nhiều quốc gia Độ tin cậy của các câu hỏi đánh giá “đau nặng nhất” và “đau trung bình” ở mức cao tương ứng là 0,93 và 0,78 Độ tin cậy cho “đau hiện tại” thấp hơn đạt 0,59 do mức độ đau luôn thay đổi theo thời gian [31] “Đau nhẹ nhất” có độ tin cậy thấp nhất
Tình hình sử dụng thuốc giảm đau liên quan đến ung thƣ
Một tổng quan hệ thống năm 2014 báo cáo về tỷ lệ điều trị đau không đầy đủ trong 3 giai đoạn từ 1994 đến 2000, từ 2001 đến 2007 và từ 2008 đến 2013 tương ứng là 46,6%; 41,5%; 31,8% Mặc dù xu hướng giảm đã được ghi nhận Tuy nhiên, có đến gần một phần ba số bệnh nhân không được sử dụng thuốc giảm đau tương xứng với mức độ đau của họ Đồng thời, tỷ lệ đau do ung thư chưa được điều trị đầy đủ ở châu Á còn tương đối cao khoảng 45,2% [42]
Theo báo cáo về lượng tiêu thụ opioid tại các nước châu Á bao gồm Việt Nam, tramadol dạng đơn độc hoặc phối hợp paracetamol cũng là opioid được sử dụng nhiều nhất tính trên số ngày sử dụng của bệnh nhân và có xu hướng tăng mạnh từ năm 2004 đến năm 2015 Một nghiên cứu thăm dò ý kiến chuyên gia về việc sử dụng tramadol để giảm đau ung thư cho thấy hầu hết chuyên gia đều sử dụng tramadol để điều trị đau mức độ nặng và vừa Lý do cho sự lựa chọn này bao gồm
18 tính hiệu quả, an toàn và dung nạp, tính sẵn có, chi phí hợp lý, công thức đa dạng và sự tuân thủ của bệnh nhân đặc biệt trên người cao tuổi, bệnh nhân ngoại trú cần sử dụng lâu dài Ngoài ra, nếu tính sẵn có của thuốc này bị hạn chế, ở một số quốc gia có thể không còn bất kỳ một thuốc thích hợp nào để giảm đau ung thư hay đau mạn tính kéo dài [108]
Tại Việt Nam, một vài nghiên cứu cũng đã được tiến hành ở một số đơn vị điều trị nhằm khảo sát tình trạng kê đơn thuốc giảm đau cho bệnh nhân ung thư Theo nghiên cứu của Phạm Thị Anh, opioid được sử dụng với tỷ lệ 76,7% bệnh nhân Tuy nhiên, chủ yếu là tramadol trong dạng biệt dược phối hợp với paracetamol, chỉ 2,3% bệnh nhân sử dụng morphin [1] Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Vương Thị Thanh Tâm với 76% bệnh nhân sử dụng opioid trong đó đến 72% sử dụng codein trong chế phẩm kết hợp paracetamol Số bệnh nhân sử dụng opioid mạnh gồm morphin và fentanyl chỉ 4,2% [7] Trong nghiên cứu của Phạm Thị Anh, phần lớn bệnh nhân đau mức độ nhẹ và vừa được khởi đầu với phác đồ non-opioid hoặc opioid yếu ± non-opioid Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân đau mức độ nặng, 32% bệnh nhân chỉ được khởi đầu với thuốc giảm đau non-opioid, 68% bệnh nhân khởi đầu với phác đồ opioid yếu ± non-opioid Loại opioid yếu được sử dụng là tramadol trong biệt dược kết hợp với paracetamol và không có bệnh nhân nào được khởi đầu với opioid mạnh Như vậy 100% bệnh nhân đau mức độ nặng không được điều trị khởi đầu với thuốc giảm đau tương xứng với mức độ đau của họ Kết quả khá tương tự được quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân đau ở mức độ nặng trong nghiên cứu của Vương Thị Thanh Tâm, với 87% bệnh nhân đau nặng được khởi đầu bằng phác đồ non-opioid ± opioid yếu Ngoài ra, kết quả nghiên cứu được tiến hành tại 22 đơn vị y tế ở 6 nước Đông Nam Á bao gồm Việt Nam năm 2018 của tác giả Thinh DQH ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân được điều trị duy trì với opioid mạnh khá cao đến 57,8% bệnh nhân Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể do đặc điểm khác biệt về quần thể bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện và cách thức chọn mẫu nghiên cứu [1, 7, 98]
Bên cạnh việc điều trị chưa tương xứng với mức độ đau, việc thiếu tuân thủ điều trị là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến thất bại hoặc không đạt mục
19 tiêu quản lý đau Theo một tổng quan được tiến hành năm 2009, 14 nghiên cứu đã báo cáo về mức độ tuân thủ dùng thuốc giảm đau ở bệnh nhân ung thư, tỷ lệ tuân thủ dao động từ 20 - 95% [79] Nghiên cứu về quản lý đau ung thư và tuân thủ điều trị đau tại Đài Loan năm 2018 ở nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú ghi nhận chỉ 26,9% bệnh nhân tuân thủ tốt; 35,5% tuân thủ mức trung bình và có đến 37,6% bệnh nhân tuân thủ kém với phác đồ điều trị Mức độ tuân thủ kém đặc biệt ở bệnh nhân điều trị ngoại trú cũng được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trước đó [27, 33,
105] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang trên bệnh nhân ngoại trú cũng ghi nhận tỷ lệ không tuân thủ điều trị cao, lên đến 63% Những lý do không tuân thủ được báo cáo gồm bệnh nhân đau ở ngưỡng có thể chịu đựng được (58,8%); lo sợ gặp tác dụng phụ của thuốc (29,4%); lo sợ dung nạp thuốc (23,5%) và đau nhiều hơn (23,5%) [8].
Hiệu quả giảm đau liên quan đến ung thƣ
Mặc dù kết quả của chăm sóc giảm nhẹ bao gồm giảm đau đã được ghi nhận Tuy nhiên, một lượng lớn bệnh nhân ung thư trên thế giới vẫn không được giảm đau đúng mức với tỷ lệ có thể lên đến 50% [35, 78, 91, 119] Dữ liệu từ các quốc gia thu nhập thấp cho thấy 80% những bệnh nhân chết vì ung thư đã trải qua cơn đau trung bình - nặng kéo dài 90 ngày [57] Theo nghiên cứu về quản lý đau liên quan đến ung thư tại Đài Loan năm 2018 trên bệnh nhân ngoại trú; 47,3% bệnh nhân vẫn đau trung bình và 23,4% bệnh nhân còn đau mức độ nặng [27]
Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Thinh DQH và cộng sự tại 22 đơn vị y tế ở 6 nước Đông Nam Á bao gồm Việt Nam đã xác định tỷ lệ đau và mức độ hài lòng về kiểm soát đau của bệnh nhân và bác sĩ điều trị trên những bệnh nhân đã được quản lý đau trong ít nhất một tháng Theo nghiên cứu này, điểm đau nặng nhất trung bình
24 giờ trước họ gặp phải là 4,76; 90,7% bệnh nhân đã được điều trị giảm đau với opioid Trong đó, 53,7% bệnh nhân được dùng kết hợp opioid + non-opioid và 57,8% bệnh nhân đã điều trị bằng opioid mạnh Hơn một nửa số bệnh nhân báo cáo đau ảnh hưởng đến giấc ngủ trong vòng 7 ngày trước đó Tỷ lệ ảnh hưởng của đau đến sự thoải mái là 82,3%, hoạt động thường ngày 65,8%, khả năng đi lại 58,2% và tâm trạng 56,3% [98] Mặc dù sau quản lý đau mức độ đau của bệnh nhân vẫn ở
20 mức trung bình và tỷ lệ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động thường ngày còn cao, hơn 90% bệnh nhân vẫn hài lòng với quá trình điều trị Tỷ lệ này có thể được giải thích do nhiều yếu tố tâm lý xã hội khác nhau và bệnh nhân đã không sử dụng thuốc giảm đau một cách thường xuyên [17], [59] Một nghiên cứu gần đây trên nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Việt Nam cũng ghi nhận phần lớn bệnh nhân (90%) còn đau ở mức trung bình hoặc nặng dù đang điều trị đau [8].
Những rào cản trong quản lý đau liên quan đến ung thƣ
Những rào cản trong quản lý đau ung thư dẫn đến kiểm soát đau không đầy đủ được ghi nhận từ bệnh nhân, nhân viên y tế và hệ thống chăm sóc sức khỏe [60, 79]
Những rào cản chính liên quan đến bệnh nhân
Những rào cản chính từ phía bệnh nhân khiến họ do dự trong báo cáo cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau bao gồm: sợ nghiện thuốc, lo ngại về tác dụng phụ, lo ngại về sự dung nạp thuốc, mong muốn trở thành "bệnh nhân tốt" ít phàn nàn về đau, sợ bác sĩ phân tâm trong điều trị bệnh, quan niệm rằng đau ung thư là không thể kiểm soát hay niềm tin rằng việc sử dụng thuốc giảm đau khi cần sẽ tốt hơn là dùng liên tục theo lịch cố định [111, 112] Bên cạnh đó, niềm tin liên quan đến tôn giáo, văn hóa cũng là một rào cản được nhắc đến trong một số nghiên cứu [79] Sợ tiêm thuốc là rào cản thường được nhắc đến trong các nghiên cứu giai đoạn trước Tuy nhiên hiện nay thuốc giảm đau đường tiêm ít được sử dụng nên sợ tiêm không còn được xem là một rào cản phổ biến [62] Một số nghiên cứu đã kiểm chứng mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị với các rào cản của bệnh nhân trong quản lý đau ung thư [61, 99] Theo Thomason và cộng sự, những bệnh nhân chỉ dùng thuốc giảm đau khi cần chiếm 47% trong nghiên cứu mang nhiều rào cản hơn Một nghiên cứu khác của Lai và cộng sự đã ghi nhận những bệnh nhân tin thuốc giảm đau là cần thiết cho cơn đau của họ thì có mức độ tuân thủ dùng thuốc cao hơn [61, 99]
Mức độ rào cản được báo cáo trong một số nghiên cứu được ghi nhận tại khu vực châu Á như Đài Loan, Hồng Kông, Trung Quốc có xu hướng cao hơn so với một số nghiên cứu được ghi nhận tại Mỹ [79] Phân tích tổng hợp của Chen và cộng sự cũng ghi nhận mức độ rào cản lớn hơn của các bệnh nhân châu Á so với các bệnh nhân phương Tây [24] Các bệnh nhân châu Á có mức độ rào cản cao liên quan đến
5 vấn đề chính gồm: nỗi sợ dung nạp thuốc, niềm tin rằng thuốc giảm đau cần phải được dự trữ khi cơn đau tồi tệ hơn; cho rằng cơn đau là diễn biến tự nhiên của quá trình bệnh lý và cần phải chịu đựng; lo ngại về tác dụng phụ của thuốc; sợ nghiện thuốc; sợ bác sĩ phân tâm trong điều trị Mặc dù vậy, rào cản chính của các bệnh nhân được ghi nhận trong một số nghiên cứu tại các nước phương Tây là nỗi lo liên quan đến nghiện thuốc, tác dụng phụ của thuốc và coi nỗi đau như diễn biến tự nhiên của bệnh [79] Để khắc phục những rào cản liên quan đến bệnh nhân, các can thiệp giáo dục bệnh nhân đã được thử nghiệm Một phân tích gộp 21 thử nghiệm của Bennett và cộng sự đã ghi nhận việc giáo dục bệnh nhân có tác động tích cực đến kiến thức, thái độ, niềm tin của họ về cơn đau do ung thư qua đó giảm cường độ đau Những nội dung giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc bao gồm giải thích cho bệnh nhân biết rằng hầu hết các cơn đau ung thư có thể được giảm bớt, giúp bệnh nhân hiểu và đặt ra mục tiêu điều trị đau, cung cấp các hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân, giáo dục cho bệnh nhân và người chăm sóc về cách sử dụng thuốc giảm đau phù hợp, lên lịch trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân [18]
Những rào cản liên quan đến nhân viên y tế Đánh giá đau không đầy đủ, thiếu nhân lực có chuyên môn, do dự trong kê đơn và sử dụng opioid, thiếu các dịch vụ hỗ trợ tâm lý và e ngại những quy định khắt khe trong kê đơn opioid là những rào cản thường được đề cập liên quan tới các nhân viên y tế Trong đó đánh giá đau không đầy đủ là vấn đề được ghi nhận phổ biến nhất trong hầu hết các nghiên cứu [60] Đánh giá chủ quan của bệnh nhân về tình trạng đau của họ được xem là tiêu chuẩn [120] Các công cụ đánh giá đau được khuyến khích như thang đánh giá đau trực quan (VAS), thang số (NRS) cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá cường độ đau một cách đáng tin cậy Tuy nhiên chỉ khoảng 7% đến 43% bác sĩ sử dụng một trong các thang đo này để đánh giá đau [54, 60] Đặc biệt, một nghiên cứu tại Hàn Quốc trên 1204 bác sĩ đã báo cáo rằng, có đến gần một nửa bác sĩ tin rằng bệnh nhân đã phóng đại cơn đau của họ để gây sự chú ý [54]
Thiếu kiến thức cũng là một rào cản phổ biến được đề cập [66] Một số nghiên cứu đã sử dụng bảng câu hỏi đo lường kiến thức chuyên gia về các chủ đề đánh giá cơn đau, nguyên tắc quản lý cơn đau và quản lý tác dụng phụ Các nghiên cứu này ghi nhận nhân viên y tế có thể chưa có đầy đủ kiến thức trong quản lý cơn đau Cụ thể, 34% - 86% các chuyên gia đã đánh giá quá cao khả năng gây nghiện hoặc dung nạp thuốc, 35% chuyên gia tin rằng morphin có giới hạn trên [79]
Bác sĩ có xu hướng trì hoãn kê đơn opioid mạnh cho đến khi bệnh nhân bước vào giai đoạn cuối của bệnh hoặc đến khi cơn đau của họ trở nên khó điều trị Lý do của của sự trì hoãn bao gồm lo lắng về tác dụng phụ, sự dung nạp và nhận thức tiêu cực về morphin và những quy định khắt khe trong kê đơn opioid [60] Trong khi ngược lại với đa số các quốc gia, tại Hoa Kỳ lại ghi nhận tình trạng sử dụng quá mức opioid trong khoảng hai thập kỷ gần đây Việc ứng dụng một cách không thích hợp các bằng chứng chống lại việc sử dụng opioid tại Hoa Kỳ đã làm trầm trọng thêm tình trạng giảm đau không đúng mức ở nhiều quốc gia khác [22, 35, 42, 67]
Những rào cản liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe
Thiếu các loại thuốc giảm đau khác nhau và những ràng buộc về quản lý thuốc gây nghiện là các rào cản quan trọng thường được đề cập liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, đặc biệt với các nước đang phát triển [60] Các opioid là cần thiết để quản lý đau liên quan đến ung thư mức độ trung bình đến nặng và morphin đường uống nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu của WHO cho chăm sóc sức khỏe ban đầu Hướng dẫn về quản lý đau ung thư của WHO cũng khuyến cáo morphin như một lựa chọn ưu tiên để bắt đầu điều trị cho bệnh nhân đau trung bình đến nặng Tuy nhiên, theo số liệu năm 2015, chỉ 43% quốc gia báo cáo về tính sẵn có thường xuyên của thuốc này Dữ liệu cũng khác nhau ở các nhóm quốc gia, với 77% ở các nước thu nhập cao so với chỉ 15% và 13% ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thấp [89] Các quy định về quản lý thuốc gây nghiện khiến các bác sĩ có tâm lý e ngại kê đơn Bên cạnh đó, hạn chế trong chuỗi cung ứng gây khó khăn hoặc trì hoãn việc tiếp cận opioid cho bệnh nhân Ngoài ra, thiếu các dịch vụ hỗ trợ tâm lý, hạn chế về chi phí thanh toán cho thuốc cũng là những rào cản được đề cập liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe [60]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 và mục tiêu 2 Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư nhập viện điều trị hoặc bệnh nhân điều trị ngoại trú tái khám tại Trung tâm Chăm Sóc Giảm Nhẹ - Bệnh viện K2 trong khoảng thời gian 1/4/2021 đến 15/9/2021, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
- Bệnh nhân đau liên quan đến ung thư và được chỉ định thuốc giảm đau trong thời gian nghiên cứu
- Bệnh nhân không đủ tỉnh táo để trả lời phỏng vấn
- Bệnh nhân không thể giao tiếp bằng lời
- Bệnh nhân đang gặp tình trạng cấp cứu
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân phẫu thuật trong vòng 1 tháng trước đó
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 3
Các đối tượng nghiên cứu mục tiêu 3 bao gồm:
- Các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 và 2 nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong mục 2.1.1
- Các bác sĩ, điều dưỡng đang công tác tại Trung tâm Chăm Sóc Giảm Nhẹ, Khoa Xạ Tam Hiệp, Khoa Ngoại Tam Hiệp, Khoa Nội Tam Hiệp – Bệnh viện K2 đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, dọc theo thời gian (mục tiêu 1 và 2) nghiên cứu cắt ngang (mục tiêu 3)
Các bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn theo các thời điểm định trước Các cán bộ y tế được mời tham gia nghiên cứu và thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi tự điền
Quy trình nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ Hình 2.3
Lựa chọn và mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Tại thời điểm thăm khám, bệnh nhân được bác sĩ đánh giá tình trạng sức khỏe chung và kê đơn điều trị thuốc
Quần thể bệnh nhân Cán bộ y tế
Thu thập dữ liệu 1 lần bằng bộ câu hỏi tự điền Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 và 2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 3
Bệnh nhân điều trị đau duy trì Bệnh nhân lần đầu điều trị đau tại TTCSGN
T1 - Trước khi dùng thuốc giảm đau tại khoa
T2 - Sau khi dùng thuốc giảm đau 24 giờ
T3 - Sau khi dùng thuốc giảm đau 7 ngày
Hình 2.3 Tóm tắt quy trình nghiên cứu
25 giảm đau trên phần mềm Sau khi đơn thuốc được duyệt, lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và thu thập các thông tin chung trên hồ sơ bệnh án Từ thông tin về tiền sử điều trị, phân nhóm bệnh nhân vào nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu tại Trung tâm Chăm Sóc Giảm Nhẹ hoặc nhóm bệnh nhân điều trị đau duy trì Bệnh nhân được mời tham gia nghiên cứu và phỏng vấn theo hình thức trực tiếp tại buồng bệnh hoặc qua điện thoại vào các mốc thời gian định sẵn theo quy trình nghiên cứu Các cán bộ y tế đang công tác tại 4 khoa gồm TTCSGN, Khoa Xạ Tam Hiệp, Khoa Nội Tam Hiệp, Khoa Ngoại Tam Hiệp được mời tham gia nghiên cứu Thu thập thông tin từ các cán bộ y tế được tiến hành 1 lần thông qua bộ câu hỏi tự điền
Với nhóm bệnh nhân lần đầu điều trị đau tại TTCSGN
Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân tại 3 thời điểm và thu thập các thông tin tương ứng vào phiếu thu thập thông tin dành cho bệnh nhân điều trị đau lần đầu tại TTCSGN (phụ lục 1 – phần 1), các thông tin thu tập tương ứng gồm:
- Phỏng vấn lần 1: Thời điểm T1 - Trước khi dùng thuốc giảm đau tại khoa, thu thập thông tin về mức độ đau, ảnh hưởng của đau trước điều trị, tiền sử dùng thuốc giảm đau trước đó
- Phỏng vấn lần 2: Thời điểm T2 - Sau khi dùng thuốc giảm đau 24 giờ, phỏng vấn mức độ đau và ảnh hưởng của đau, thực tế cách dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân trong 24 giờ trước, các thuốc giảm đau và biện pháp giảm đau dùng thêm khác
- Phỏng vấn lần 3: Thời điểm T3 - Sau khi dùng thuốc giảm đau 7 ngày, phỏng vấn lại mức độ đau và ảnh hưởng của đau sau 7 ngày, thực tế cách dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân, các thuốc giảm đau và biện pháp giảm đau dùng thêm khác, các biến cố bất lợi bệnh nhân gặp phải trong quá trình dùng thuốc giảm đau, mức độ hài lòng với quá trình điều trị đau và các rào cản trong quản lý đau ung thư từ bệnh nhân
Trong trường hợp bệnh nhân không tự sử dụng thuốc, thực tế sử dụng thuốc giảm đau được ghi nhận thông qua phỏng vấn người chăm sóc bệnh nhân
Với nhóm bệnh nhân điều trị đau duy trì tại TTCSGN:
Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân tại 2 thời điểm: T1 - Tại thời điểm tái khám, trước khi bệnh nhân dùng thuốc giảm đau trong đợt điều trị mới và T2 – sau khi dùng thuốc giảm đau trong đợt điều trị mới 7 ngày
Các thông tin được thu thập gồm: mức độ đau và ảnh hưởng của đau, thực tế cách dùng thuốc giảm đau trước đó, các thuốc giảm đau và biện pháp giảm đau dùng thêm khác, các biến cố bất lợi bệnh nhân gặp phải và mức độ hài lòng với quá trình điều trị đau Các rào cản trong quản lý đau ung thư được phỏng vấn tại thời điểm T2 Thông tin được thu thập vào mẫu phụ lục 1 – phần 2 Phiếu thu thập thông tin – Dành cho bệnh nhân điều trị đau duy trì Trong trường hợp bệnh nhân không tự sử dụng thuốc, thực tế sử dụng thuốc giảm đau được ghi nhận thông qua phỏng vấn người chăm sóc bệnh nhân
Với nhóm cán bộ y tế
Ngay khi được mời tham gia nghiên cứu, các cán bộ y tế sẽ được gửi bộ câu hỏi tự điền và thu lại phiếu trả lời sau khi hoàn thiện Bộ câu hỏi tự điền được trình bày trong phụ lục 1 – phần 3 Phiếu khảo sát quan điểm của cán bộ y tế về những rào cản trong quản lý đau ung thư
2.2.3 Công cụ và quy ước áp dụng trong nghiên cứu
Công cụ nghiên cứu gồm bộ câu hỏi đánh giá đau và ảnh hưởng của đau, bộ câu hỏi phỏng vấn rào cản trong quản lý đau dành cho bệnh nhân và công cụ khảo sát rào cản trong quản lý đau dành cho cán bộ y tế
Công cụ đánh giá đau và ảnh hưởng của đau Đánh giá đau và ảnh hưởng của đau dựa trên công cụ đánh giá đau BPI Nội dung BPI được trích từ tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” – Bộ Y Tế (2006) và hướng dẫn quản lý đau ung thư ở người lớn và trẻ vị thành niên của WHO (2018) [2, 120] – Phụ lục 1
Công cụ khảo sát rào cản trong quản lý đau dành cho bệnh nhân
Bộ câu hỏi để khảo sát rào cản dành cho bệnh nhân được xây dựng dựa trên tổng quan các nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này [58, 60, 79] Các bước xây dựng như sau:
Bước 1: Tổng quan các tài liệu liên quan đến rào cản từ bệnh nhân trong điều trị đau ung thư Sử dụng các từ khóa thích hợp và tìm kiếm thông tin trong các cơ sở dữ liệu Tham khảo các bài toàn văn về các rào cản liên quan tới bệnh nhân trong quản lý đau ung thư
Bước 2: Xác định các vấn đề có thể là rào cản trong quản lý đau từ bệnh nhân dựa trên tổng quan tài liệu [60, 79]
Bước 3: Thiết kế các câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân về các vấn đề đã được xác định Các câu hỏi được thiết kế có tham khảo cách đặt câu hỏi theo bộ công cụ khảo sát rào cản bệnh nhân BQII - Barriers Questionnaire - II đã được sử dụng phổ biến trong nhiều nghiên cứu [58]
Bước 4 Thử sử dụng trên 5 bệnh nhân để chỉnh sửa phù hợp
Bộ câu hỏi khảo sát rào cản dành cho bệnh nhân được trình bày trong phụ lục 1
Công cụ khảo sát rào cản trong quản lý đau dành cho cán bộ y tế