BỆNH án TRÌNH BỆNH bệnh nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu cao nên vào viện trước đó, bệnh nhân thấy khỏe, không ăn nhiều, tiểu nhiều

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Nhóm 5 – Lớp Y6A BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Nhóm 3 – Lớp Y6A I PHẦN HÀNH CHÍNH 2 Họ và tên Cao Thị Mỹ L Tuổi 63 Giới Nữ Quê quán Gia Hội Tp Huế Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp Già Ngày vào viện 15h00 06102021 II BỆNH SỬ Lý do vào viện đường máu cao Quá trình bệnh lý Bệnh nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu cao nên vào viện Trước đó, bệnh nhân thấy khỏe, không ăn nhiều, tiểu nhiều, không hay khát, không nhìn mờ, thỉnh thoảng tê 2 bàn tay chân, tiểu thường, không buốt rắt 3 4 Ghi nh.

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Nhóm 3 – Lớp Y6A

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: đường máu cao

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu cao nên vào viện Trước

đó, bệnh nhân thấy khỏe, không ăn nhiều, tiểu nhiều, không hay khát, không nhìn mờ, thỉnh thoảng tê 2 bàn tay chân, tiểu thường, không buốt rắt.

3

Ghi nhận tại khoa:

• Bệnh nhân tỉnh táo, biểu hiện mệt mỏi

• Da niêm mạc hồng nhạt

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

• Tim đều rõ Phổi thông khí đều 2 bên

Mạch: 80 l/p Nhiệt độ: 37°C Sp02: 99% (khí trời) Không đau bụng Bụng mềm Không đau ngực

Tim đều rõ Không khó thở Phổi thông khí rõ

+ Bilan lipid + Khí máu động mạch + 10 TSNT, TPU

+ Siêu âm tim + Điện cơ đồ + Glucose mao mạch ( 18h, 22h, 6h)

- Xử trí:

+ Insulin Apidra x 8UI TDD (6h,10h,18h)

+ Insulin Lantus x 12 UI TDD (22h) + Coveran 5/5 mg x 1 viê uống + Crestor 5mg x 1 viên uống

6h 07/10 Bệnh tỉnh táo

HA: 130/90 mmhg Mạch: 80l/p Không đau bụng Tim phổi thường Gmm: 14,7 mmol/l TPU: 7,87g/l GFR: 93ml/phút/1,73m2

Insulin Apidra x 8UI TDD (6h,10h,18h) Xét nghiệm:

+ Glucose máu trước tiêm insulin + HbA1C

+ Protein niệu

Tê rần 2 chân lan sang 2 bàn chân Tiểu vàng trong V nước tiểu 24h > 2L/24h

11/10 Bệnh tỉnh táo

Không đau bụng Tim đều

Phổi thông khí rõ Còn tê 2 chân Đại tiểu tiện thường

Thay đổi vị trí tiêm Insulin

12/10 HA: 160/80mmHg

Mạch: 85l/p Gmm (11/10) 11h: 9,8 mmol/l 18h: 12,3 mmol/l 22h: 17,4 mmol/l 6h: 12,3 mmol/l Còn tê nhức 2 bàn chân

Tăng liều Insulin nền

Vị trí tiêm Insulin: cánh tay

Tê vùng hông-mông 2 bên lan xuống mắt trước đùi, tê 2 bàn chân Tiểu vàng trong

Xn: 10TSNT, tế bào vi trùng niệu, SA bụng

Tăng liều Insulin bolus

14/10 HA: 140/80mmHg

Gmm (13/10) 11h: 11,9 mmol/l 18h: 14,5 mmol/l 22h: 12,5 mmol/l 6h: 11,7mmol/l

Tê vùng hông-mông 2 bên lan xuống mắt trước đùi, tê 2 bàn chân.

Tim phổi thường

III TIỀN SỬ

1 Tiền sử bản thân

• Đái tháo đường type 2 12 năm nay điều trị Insulin 6 tháng nay Novomix: sáng 17UI, chiều 17UI Sitagliptin tiêm 50mg/ngày

• Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu đang điều trị với Amlodipin 5mg, Atorvastatin 10mg/ngày

2 Tiền sử gia đình

• Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

8

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết

Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại biên không sờ thấy

9

HA: 140/80mmHg Mạch: 80l/p

Nhiệt: 37 C Nhịp thở: 18l/p

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Không ho, không khó thở

Phổi thông khí đều rõ

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

c Tiêu hóa

Không nôn, không buồn nôn

Không đau bụng

Bụng mềm Đại tiện thường

Gan lách không sờ thấy

d Thận – Tiết niệu – Sinh dục

Tiểu thường, không buốt rắt

Nước tiểu vàng trong V # 1,5L/24h

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

e Thần kinh

Bệnh tỉnh táo

Tê rần vùng mông, lan xuống 2 chân, đùi, bàn chân 2 bên

Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

1 2

IV CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu

1 3

1 4

2 Sinh hoá máu

1 5

1 6

Kết quả Bình thường Đơn vị

1 7

UBG Bình thường Bình thường <1 mg/dl

1 8

1 9

2 1

11 Điện cơ đồ truyền chi dưới

- Dây thần kinh vận động:

Giảm biên độ vận động dây thần kinh mác sâu

bên phải

Thời gian tiền song F dây thần kinh mác sâu 2

bên kéo dài

Giảm tốc độ dẫn truyền vận động dậy thần kinh

chày say 2 bên

- Dây thần kinh cảm giác

Dẫn truyền cảm giác trong giới hạn bình thường

Kết luận: TD tổn thương dây thần kinh mác sâu

và chày sâu 2 bên, ưu thế bên (P) trong bối cảnh

bệnh lý thần kinh đái tháo đường

TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

TÓM TẮT

TÓM TẮT

nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu cao nên vào viện Trước đó, bệnh nhân thấy khỏe, không ăn nhiều, tiểu nhiều, không hay khát, không nhìn mờ, thỉnh thoảng tê 2 bàn tay chân, tiểu thường, không buốt rắt Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2 12 năm đang điều trị insulin 6 tháng nay, tăng huyết áp và rối loạn lipid đang điều trị thuốc.

Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhóm rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

2 4

TÓM TẮT

- Hội chứng tăng glucose máu

Bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi

Tiền sử: Đái tháo đường type 2 12 năm

Glucose TM: 21,18 mmol/l

Glucose niệu 1000 mg/dl

2 5

TÓM TẮT

- Hội chứng tăng huyết áp

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đang điều trị với Amlodipin

HA lúc vào viện: 160/80mmHg

HA đo lúc thăm khám 140/80mmHg

- Hội chứng rối loạn chuyển hóa

Glucose máu: 21,18 mmol/l

Huyết áp: 160/80mmHg

TÓM TẮT

- Dấu chứng tổn thương thần kinh ngoại biên

Tê rần vùng mông – hông, lan ra 2 bàn chân

Điện cơ đồ: TD tổn thương dây thần kinh mác sâu và chày sâu 2 bên, ưu thế bên (P) trong bối cảnh bệnh lý thần kinh đái tháo đường

Leu 100 Leu/ul

Pro 500 mg/dl

TÓM TẮT

- Dấu chứng có giá trị khác: 

Albumin máu 30,2 g/l

Siêu âm tim: dày thất trái

Vi sinh: trực khuẩn gram âm (+++)

2 8

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Đái tháo đường type 2 TD biến chứng thần

kinh ngoại biên đái tháo đường/ TD Bệnh

thận đái tháo đường/ Tăng huyết áp/ Rối

loạn lipid

2 9

BIỆN LUẬN

Về chẩn đoán xác định

3 1

Về chẩn đoán đái tháo đường trên bệnh nhân:

ADA 2021

▪ Bệnh nhân vào viện với glucose máu rất cao

21,18 mmol/l, bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi,

không có các triệu chứng khác như tiểu nhiều, ăn

nhiều, uống nhiều, tuy nhiên có tiền sử đái tháo

đường type 2 đã 12 năm hiện đang điều trị với

Insulin 6 tháng nên chẩn đoán đái tháo đường

trên bệnh nhân đã rõ

đường type 2 trước đây Bệnh nhân tuổi khởi phát

bệnh muộn, không có các bệnh lý tự miễn trước

▪ Về biến chứng:

- Biến chứng thần kinh: bệnh nhân có biểu hiện tê

rần 2 chân, lan xuống 2 bàn chân Điện cơ đồ có

giảm biên độ vận động dây thần kinh mác sâu bên

bên kéo dài, giảm tốc độ dẫn truyền vận động dậy

thần kinh chày say 2 bên, dây thần kinh cảm giác

bình thường Kết luận theo dõi tổn thương dây thần

kinh mác sâu và chày sâu 2 bên, ưu thế bên (P)

trong bối cảnh bệnh lý thần kinh đái tháo đường Vì

vậy nhóm hướng đến có biến chứng thần kinh ngoại

biên trên bệnh nhân này Ơ bệnh nhân này, chúng ta

cần lưu ý chăm sóc và theo dõi đề phòng biến chứng

bàn chân đái tháo đường

3 3

- Về biến chứng bệnh thận đái tháo đường: bệnh

nhân đã có đái tháo đường type 2 lâu năm hiện

đang điều trị bằng insulin Bệnh nhân có TPU rất

cao (7,87 g/l, tương đương 5,25g/24h) Mức lọc

cầu thận hiện tại của bệnh nhân là

93ml/phút/1,73m2 tuy không giảm nhưng có thể

đây là biểu hiện của giai đoạn đầu thận bù trừ của bệnh nhân này Chẩn đoạn bệnh thận đái tháo

đường trên lâm sàng của bệnh nhân này là khả

năng rất lớn nên nhóm đề nghị theo dõi tiến triển

▪ Bệnh nhân có 10 TSNT có Leu 100/ul, xét nghiệm

soi nước tiểu có trực khuẩn gram âm (+++), BC

(+++) Tuy nhiên, đối chiếu trên lâm sàng, bệnh

nhân k có biểu hiện nhiễm trùng, không sốt,

không tiểu buốt rắt Xét nghiệm nước tiểu cần

xem lại cách lấy bệnh phẩm, ngoài ra bệnh nhân

nữ dễ bị nhiễm bẩn bởi vi khuẩn đường sinh dục

3 5

- Về biến chứng mạch máu lớn: Bệnh nhân đái tháo

đường type 2 lâu năm, đánh giá nguy cơ ASCVD

10 năm ở bệnh nhân là 22.7% là nguy cơ cao

Đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo

đường theo ESC được phân tầng nguy cơ tim

mạch rất cao Nhóm đề nghị thực hiện tầm soát

để phòng ngừa biến cố tim mạch trên bệnh nhân

này và kiểm soát tốt các rối loạn lipid, tăng huyết

áp, đường huyết

3 6

3 7

3 8

- Về chẩn đoán tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền

sử tăng huyết áp đang điều trị với Amlodipin,

huyết áp đo được lúc vào viện là 160/80mmHg,

huyết áp lúc thăm khám là 140/80mmHg nên

theo Hôi Tăng huyết áp Việt Nam 2015, tăng

huyết áp trên bệnh nhân đã rõ

3 9

4 0

Bệnh nhân có ĐTĐ, có đang nghi ngờ tổn

thương cơ quan đích => nguy cơ cao-rất cao

4 1

- Về biến chứng của tăng huyết áp: bệnh nhân có

tình trạng dày thất trái trên siêu âm, đây là 1 biến chứng sớm của tăng huyết áp, cần tầm soát nguy

cơ suy tim và bệnh mạch vành trên bệnh nhân

này Nhóm đề nghị làm thêm NT pro-BNP để đánh

giá thêm

não như tai biến mạch máu não, xuất huyết não

2

▪ Về chẩn đoán rối loạn lipid máu, bệnh

nhân có tình trạng tăng cholesterol

(5,58 mmol/l) ,tăng LDL-C (3,84 mmol/

l), tăng triglyceride (1,92mmol/l) và

giảm HDL-C (0,87 mmol/l) nên rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đã rõ

4 3

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán cuối cùng

Đái tháo đường type 2 theo dõi biến

chứng thần kinh ngoại biên/ Theo dõi

bệnh thận đái tháo đường/ Tăng huyết áp phân tầng nguy cơ tim mạch cao-rất cao/

Rối loạn lipid máu

4 5

4 6

ĐIỀU TRỊ

Điều trị

NGUYÊN TẮC:

4 7

- Điều chỉnh tiết thực, thay đổi lối sống, giáo dục bệnh

nhân tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

- Kiểm soát đường huyết ổn định

- Kiểm soát huyết áp

- Kiểm soát lipid máu

Đi u tr không dùng thu c ều trị không dùng thuốc ị không dùng thuốc ốc

4 8

Chế độ ăn kiêng DASH

▪ DASH là viết tắt của Dietary

Approaches to Stop Hypertension, một chế độ ăn uống khoa học được khuyến nghị cho những người muốn phòng

ngừa hoặc đang điều trị tăng huyết

áp, đồng thời giảm thiểu rủi ro phát

sinh bệnh tim mạch

4 9

Lợi ích chế độ ăn kiêng DASH

▪ Giảm thiểu nguy cơ ung thư

▪ Giảm nguy cơ xảy ra hội chứng

Đặc điểm của chế độ ăn này là:

• Cắt giảm lượng muối tiêu thụ, đường bổ

sung (đường phụ gia), chất béo

• Tăng cường trái cây và rau củ quả

• Hạn chế ăn thịt đỏ (thịt bò, cừu…) và

thay bằng protein nạc (thịt gà, cá, đậu…)

5 1

5 2

Chế độ giảm muối

▪ Thực tế trên lâm sàng, lượng muối khó có

thể đo lường chính xác được Trên lâm

sàng chúng ta có thể khuyên bệnh nhân

giảm muối, như là hỏi bệnh nhân thường

ngày có dùng nước chấm không, nếu có

thì không dùng nước chấm khi ăn nữa.

▪ Không dùng thức ăn nấu sẵn hoặc đồ

đóng hộp vì những thứ này thường có

lượng muối cao

▪ Giảm lượng muối dùng khi nấu nướng, <1

thìa cà phê muối/ngày

5 3

▪ Hạn chế sử dụng thịt đỏ, nội tạng, chất béo nguồn

gốc động vật, dầu mỡ đã qua sử dụng nhiều lần

nhiều đường (dưa hấu, xoài chín, sầu riêng, mít,

nho, chuối chín kĩ, ) Các quả nên ăn như là dâu

tây, bơ, các quả họ quýt

từ sữa không béo ( sữa chua, phô mai)

5 4

Vận động thể lực

5 5

Vận động thể lực

5 6

Các yếu tố nguy cơ đối với việc vận

động thể lực

5 7

Nguyên tắc vận động thể lực

5 8

Các bài tập vận động thể lực

5 9

Các bài tập vận động thể lực cường

độ vừa

6 0

Các bài tập vận động thể lực cường

độ mạnh

6 1

Bài tập sức mạnh cơ

6 2

Bài tập sức mạnh cơ

6 3

Giảm cân

6 4

ADA 2021

Giảm cân

6 5

ADA 2021

Điều trị dùng thuốc

Về điều trị đái tháo đường: bệnh nhân đã lớn tuổi, bị đái tháo đường

12 năm, đang điều trị với Insulin Novomix 17UI sáng và 17UI tối và thuốc ức chế DDP-4 (Sitagliptin) Bệnh nhân vào viện vì glucose máu cao nên bệnh phòng dung phác đồ tiêm insulin tăng cường basal- bolus ( Insulin lantus 12UI TDD, Insulin Apidra 8UI TDD 6h-10h-18h) Kiểm tra đường máu glucose mao mạch vào lúc 6h-10h-18h-22h hằng ngày, nếu đường huyết vẫn còn cao nên bệnh phòng tăng liều điều trị Insulin Apidra 10UI trước mỗi bữa ăn, Insulin Lantus 15UI.

6 6

Điều trị dùng thuốc

Tới ngày 12/10, glucose mao mạch bệnh nhân có sự tăng trở lại nên bệnh phòng chỉnh liều insulin nền tăng lên 2 đơn vị Ngày 13/10, bệnh phòng tiếp tục tăng liều bolus lên 2 đơn vị để cân bằng với việc tăng liều insulin nền tối 12/10 Bệnh phòng sử dụng phác đồ insulin tăng cường basal-bolus để điều trị cho bệnh nhân là hợp lý.

6 7

▪ Bệnh nhân lúc vào viện chưa được làm HbA1C

nên chưa thể đánh giá được mức độ kiểm soát

đường huyết của bệnh nhân trước đó Trong quá

trình điều trị nhóm em không ghi nhận được kết

quả HbA1C nên nhóm đề nghị làm lại HbA1C để

giúp cho việc đánh giá mức độ kiểm soát đường

huyết bệnh nhân trước đó và đặt ra mục tiêu kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân sau khi ra viện

6 8

▪ Mục tiêu:

6 9

7 0

https://www.diabetes.ca/managing-my-diabetes/tools -resources/individualizing-your-patient%E2%80%99s-a1c-target

HbA1C mục tiêu là ≤ 7,0% 7

1

▪ Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà

dùng máy đo đường huyết mao mạch

tại nhà để theo dõi đường huyết.

▪ Giáo dục bệnh nhân các triệu chứng

của hạ đường huyết (mệt mỏi, vã mồ

hôi, chuột rút, di cảm đầu chi, mạch

nhanh,…) để xử trí kịp thời và vào

viện để chỉnh lại liều insulin 7

2

▪ Bệnh nhân nên được kết hợp thuốc

uống để kiểm soát hiệu quả hơn

đường huyết

Metformin 1g x 1 viên/ngày

Vì bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim

mạch cao Nếu vấn đề kinh tế bệnh nhân

đủ, nhóm đề nghị kết hợp thêm các

thuốc:Empagliflozin 10mg x viên

uống/ngày để giảm yếu tố nguy cơ xảy

ra biến cố tim mạch ở bệnh nhân

7 3

Điều trị tăng huyết áp

7 4

ESC 2019

7 5

7 6

7 7

▪ Theo khuyến cáo ESC 2019, trên bệnh

nhân nên dùng UCMC phối hợp với

chẹn canxi, nhóm điều trị Coveram

5/5mg x 2 viên/ngày uống sáng, chiều như bệnh phòng

7 8

Điều trị rối loạn lipid máu

7 9

ESC 2019

Liệu pháp statin liều cao

8 0

▪ Bệnh phòng điều trị với Crestor 5mg x

1 viên/ngày Đây là liệu pháp statin

liều trung bình Tuy nhiên, bệnh nhân

cần điều trị liệu pháp statin liều cao,

cho nên nhóm đề nghị dùng Crestor

5mg x 4 viên/ngày

8 1

Điều trị cụ thể

Insulin Lantus 17UI TDD 22h

Insulin Apidra 12UI TDD 6h-10h-18h

Metformin 1g x 1 viên/ngày uống sáng

Empagliflozin 10mg x viên uống/ngày

 Điều trị tăng huyết áp

Coveram 5/5mg x 2 viên/ngày uống sáng, chiều

 Điều trị rối loạn lipid máu

Crestor 5mg x 4 viên/ngày uống sáng 8 2

TIÊN L ƯỢNG NG

8 3

Tiên lượng

Gần: Trung bình

Bệnh nhân hiện tại đáp ứng tốt với thuốc điều trị Hiện tại, trên bệnh nhân chưa ghi nhận các biến chứng cấp tính của cơn tăng glucose máu, không có các đợt hạ đường huyết Bệnh nhân có ý thức tuân thủ tốt điều trị, ăn uống được

8 4

Tiên lượng

Xa: Xấu

- Bệnh nhân lớn tuổi, có các bệnh lý đái tháo đường lâu năm kèm theo tăng huyết áp, rối loạn lipid máu Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, phân tầng cao – rất cao Bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm cao (22,7%) Bệnh nhân đang nghi ngờ có các biến chứng ở thận, tim và thần kinh ngoại biên Bệnh nhân kiểm soát đường huyết dao động không đều, biên độ dao động lớn

8 5

D phòng ự phòng

8 6

D phòng ự phòng

o Cần kiểm soát tốt đường huyết,tang huyết áp, rối loạn lipid máu để phòng ngừa các biến chứng, làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch, tỉ

lệ tử vong ở bệnh nhân làm tăng tỉ lệ vào viện

8 7

C m n th y cô ảm ơn thầy cô ơn thầy cô ầy cô

và các b n đã l ng ạn đã lắng ắng

nghe!

8 8