PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 (2019)

Hướng dẫn điều trị nhi khoa, tái bản lần 6, xuất bản năm 2019. Đầy đủ các chuyên khoa nhi: Hồi sức cấp cứu, sơ sinh, hô hấp, huyết học ung bướu, tiêu hóa, thận, nội tiết,... Tài liệu có đầy đủ các bước tiếp cận và phác đồ điều trị cho từng bệnh cụ thể.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHI KHOA

2019

(Xuất bản lần thứ sáu có sửa chữa, bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

2019

Xuất bản lần thứ 1 - 2004 Xuất bản lần thứ 2 - 2006 Xuất bản lần thứ 3 - 2008

Xuất bản lần thứ 4 - 2013

Xuất bản lần thứ 5 - 2016 Xuất bản lần thứ 6 - 2019

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Địa chỉ: 14 Lý Tự Trọng, Phường Bến Nghé, Quận 1

Thành phố Hồ Chí Minh

SĐT: 0283.8295723

Website: www.benhviennhi.org.vn

BAN BIÊN SOẠN Chủ biên

TTƯT.BSCK2 TRỊNH HỮU TÙNG Giám đốc Bệnh viện

Hiệu đính

TTƯT.BSCK2 TRỊNH HỮU TÙNG Giám đốc Bệnh viện ThS.BS HUỲNH MINH THU Trưởng phòng Kế Hoạch Tổng hợp BS.CK2 HỒ LỮ VIỆT Trưởng phòng Chỉ Đạo Tuyến ThS.BS NGUYỄN THÀNH ĐẠT Phòng Kế hoạch Tổng hợp BS.CK1 TRƯƠNG THỊ NGỌC PHÚ Phòng Kế hoạch Tổng hợp BS.CK1 HUỲNH THỊ DIỄM KIỀU Phòng Kế hoạch Tổng hợp ThS.BS VŨ QUỐC ANH THY Phòng Kế hoạch Tổng hợp

BS PHẠM CAO BẢO NGÂN Phòng Kế hoạch Tổng hợp

BS HỒ HUYỀN Phòng Kế hoạch Tổng hợp

Trình bày

ĐOÀN THỊ MỸ LINH Phòng Kế hoạch Tổng hợp NGUYỄN VŨ TRƯỜNG GIANG Phòng Chỉ Đạo Tuyến ĐẶNG MINH XUÂN Phòng Chỉ Đạo Tuyến

CỘNG TÁC VIÊN

BS.CK1 TRẦN ĐẮC NGUYÊN ANH

BS LƯU DIỆP YẾN ANH

ThS BS NGUYỄN THỊ KIM ANH

BS CK2 NGUYỄN THIỆN HOẰNG

BS.CK1 NGUYỄN NGUYỄN HUY

PGS.TS BS PHẠM THỊ MINH HỒNG

BS CK2 LÊ THỊ MINH HỒNG

BS.CK1 CAO NGỌC HƯƠNG

BS.CK2 TRẦN QUỲNH HƯƠNG

BS.CK2 ĐẶNG TH5I KIM HUYÊN

BS LẠI LÊ HƯNG TS.BS NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU

BS TRỊNH THỊ KIM HUỆ

BS TRẦN THỊ KIM HUỆ BS.CK1 HUỲNH THỊ THÚY KIỀU

BS VÕ HOÀNG KHOA BS.CK1 PHẠM TUẤN KHÔI PGS.TS.BS NGUYỄN THỊ THANH LAN ThS.BS NGUYỄN THỊ MAI LAN

BS VÕ THÀNH LUÂN BS.CK2 NGUYỄN VĂN LỘC BS.CK2 HOÀNG NGUYÊN LỘC BS.CK1 TRẦN NGỌC LƯU

BS CK1 HUỲNH KHẮC LUÂN BS.CK1 NGUYỄN THỊ HỒNG LOAN ThS.BS GIANG TRẦN PHƯƠNG LINH ThS BS MAI QUANG HUỲNH MAI BS.CK1 NGUYỄN KHOA BÌNH MINH BS.CK2 QUÁCH NGỌC MINH ThS.BS TRẦN THỊ HOÀNG MINH

BS NGUYỄN VĂN NHÀN BS.CK1 TÔ THÙY NHI ThS.BS NGÔ THỤY MINH NHI ThS.BS NGUYỄN THỊ KIM NHI BS.CK2 NGUYỄN MINH NGỌC ThS.BS TĂNG LÊ CHÂU NGỌC ThS.BS MAI THỊ BÍCH NGỌC ThS.BS LÊ ÁNH NGỌC

BS.CK1 NGUYỄN HUỲNH BẢO NGÂN

BS.CK2 THÁI THỊ THANH THỦY

BS.CK1 NGUYỄN THỊ THU THỦY

ThS.BS NGÔ THỊ THU THUỶ

TS.BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY

BS.CK1 NGUYỄN THỊ THANH THUỲ

ThS.BS BÙI NGUYỄN ĐOAN THƯ

BS.CK2 CAO MINH THỨC

BS.CK2 NGUYỄN TƯỜNG THI

BS.CK2 NGUYỄN THANH THIỆN

ThS.BS PHAN THÀNH THỌ

BS.CK1 PHAN THỊ THU TRANG

BS.CK1 HUỲNH LÂM THUỲ TRINH

ThS.BS NGUYỄN TRỌNG TRÍ BS.CK2 LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG BS.NGUYỄN KHIẾT TÂM

BS.CK2 TRỊNH HỮU TÙNG BS.CK1 HUỲNH THỊ ÁNH TUYẾT ThS.BS THẠCH LỄ TÍN

BS.CK1 HOÀNG QUỐC TƯỞNG

BS HUỲNH MINH THẨM

BS NGUYỄN THỊ THÙY TRANG BS.CK1 PHẠM MINH THU ThS.BS HUỲNH MINH THU ThS.BS NGUYỄN HOÀNG THANH UYÊN BS.CK1 VÕ THỊ VÂN

TS.BS LÊ THỊ KHÁNH VÂN ThS.BS NGUYỄN THỊ KIM VÂN ThS.BS NGUYỄN ĐÌNH VĂN

BS TRƯƠNG NHẬT VI BS.CK2 HỒ LỮ VIỆT BS.CK2 NGUYỄN MINH TRÍ VIỆT BS.CK2 ĐỖ CHÂU VIỆT

ThS.BS NGUYỄN DIỆU VINH

BS NGUYỄN HUỲNH KHÁNH VI

BS DƯƠNG TƯỜNG VY ThS.BS VÕ THỊ TƯỜNG VY

LỜI NÓI ĐẦU

Sự tiến bộ như vũ bão của khoa học kỹ thuật trên mọi lĩnh vực như tin học, khoa học cơ bản cùng với các thành tựu to lớn đạt được trong nghiên cứu về vi sinh học, sinh lý bệnh học, miễn dịch học, dinh dưỡng, đặc biệt là di truyền học

và sinh học phân tử trong thiên niên kỷ mới đã làm thay đổi diện mạo của ngành Y, mà Nhi khoa là ngành được tận hưởng những ứng dụng này trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý bẩm sinh di truyền và bất thường chuyển hóa

Đặc điểm của chuyên ngành Nhi khoa là phải chạy đua với thời gian, phải xử trí chính xác trong mọi tình huống; một sai sót dù rất nhỏ sẽ đem lại những hậu quả vô cùng nghiêm trọng và ảnh hưởng đến cả một thế hệ tương lai

Hướng dẫn điều trị của bệnh viện là một tài liệu quan trọng không thể thiếu

để đánh giá chất lượng hoạt động bệnh viện theo Bộ tiêu chí quản lý chất lượng của Bộ Y tế ban hành năm 2014, và sẽ được bổ sung/cập nhật kho Hướng dẫn

điều trị của Sở Y tế TP.Hồ Chí Minh, đồng thời là cơ sở để thiết lập danh mục

thuốc và vật tư tiêu hao cho các cơ sở y tế

Đây là công trình tập hợp trí tuệ của tập thể các Bác sĩ của Bệnh viện Nhi Đồng 2, cùng với sự hợp tác tham gia biên soạn của các Giảng viên Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tp.Hồ Chí Minh

Ấn bản được biên soạn với nhiều nỗ lực, cập nhập hóa các kiến thức mới theo y học chứng cứ một cách thận trọng, nhưng chắc chắn cũng còn có những thiếu sót Ban biên soạn rất mong sự đóng góp ý kiến của Quí đồng nghiệp, để lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn

Hy vọng hướng dẫn điều trị này sẽ là bạn đồng hành và gắn bó với các bác

sĩ, sinh viên y khoa trong công tác chuyên môn hàng ngày

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

TTƯT.BS.CK2 TRỊNH HỮU TÙNG

1

CHƯƠNG I HỒI SỨC - CẤP CỨU TAI NẠN - NGỘ ĐỘC

CẤP CỨU HÔ HẤP TUẦN HOÀN

I ĐẠI CƯƠNG

1 Chẩn đoán ngưng thở ngưng tim

- Hôn mê: lay gọi không tỉnh

- Lồng ngực không di động

- Không mạch trung tâm:

+ Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn

+ Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

2 Lay gọi, kêu giúp đỡ

- Lay gọi bệnh nhân

- Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn

mê và kêu gọi người giúp đỡ

3 Cấp cứu theo phương pháp A-B-C

4 Hồi sức cơ bản/tiến bộ

- Hồi sức cơ bản: thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện

- Hồi sức tiến bộ: thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu

II ĐƯỜNG THỞ (A - Airway)

1 Đánh giá

- Đường thở có thông không?

+ Ngửa đầu nâng cằm để khai thông đường thở Nếu nghi chấn thương cột sống cổ, dùng phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ

- Đặt nội khí quản: ở bệnh nhân không thở hoặc suy hô hấp nặng, tắc nghẽn đường thở, cần hồi sức kéo dài

+ Dụng cụ: ống hút đàm, oxy, đèn soi thanh quản, nội khí quản, thuốc + Đèn soi thanh quản:

Lưỡi đèn thẳng (hoặc Miller) dùng phổ biến ở trẻ em

Cỡ 0-1: non tháng - 2 tháng tuổi

Cỡ 1: 3 tháng - 1 tuổi

Cỡ 2: > 2 tuổi

Cỡ 3: > 8 tuổi Lưỡi đèn cong (hoặc Mac) có thể dùng cho trẻ > 2 tuổi

+ Ống nội khí quản (NKQ):

 Chọn cỡ: đường kính trong của NKQ (mm) = (tuổi/4) + 4

 Chiều dài cần đặt (cm): cỡ NKQ x 3

 NKQ không có bóng chèn dùng cho trẻ < 9 tuổi

 Sử dụng nòng hướng dẫn, đầu nòng không vượt quá đầu xa của NKQ

 Nếu có thể, gắn dụng cụ đo CO2 cuối kỳ thở ra để xác định vị trí đặt và hiệu quả của việc ấn tim

+ Ống thông dạ dày: để giải áp dạ dày (chiều dài đo từ mũi - góc hàm - mũi ức)

 Phương pháp đặt nội khí quản nhanh (RSI - rapid sequence intubation) được khuyến cáo vì tỷ lệ thành công cao và giảm nguy cơ hít sặc, trừ trường hợp sanh non hoặc mất ý thức

 Cung cấp 100% oxy bằng bóng -mask không thở lại trong 3 phút

 Chuẩn bị thuốc an thần, giãn cơ, hỗ trợ

 Tiến trình: thực hiện nhanh, không nên > 30 giây

 Oxy 100%

 Cho thuốc an thần/giãn cơ

 Ấn sụn nhẫn phòng ngừa hít sặc (kĩ thuật Sellick) trong khi bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt ống NKQ

 Giữ đèn soi thanh quản bằng tay trái Đưa lưỡi đèn vào từ bên phải miệng, vén lưỡi qua trái để nhìn rõ

 Đưa lưỡi đèn đến nắp thanh môn Với lưỡi thẳng, nâng đèn thẳng lên trên, trực tiếp trên nắp thanh môn để nhìn thấy hai dây thanh Với lưỡi cong, đưa đầu lưỡi đèn vào khe nhỏ trên

nắp thanh môn, nâng đèn thẳng lên trên để nâng nắp thanh môn

 Đặt ống NKQ qua hai dây thanh

 Giữ ống NKQ ngang mép miệng cho đến khi được cố định bằng băng keo

+ Ở sơ sinh, 1 nhịp thở: 3 lần ấn tim

+ Ở trẻ nhũ nhi, trẻ lớn: 2 nhịp thở: 30 lần ấn tim (1 người cấp cứu), hoặc 2 nhịp thở: 15 lần ấn tim (2 người cấp cứu) hoặc bóng chứa khí

dự trữ - miệng với 100% oxy Đánh giá thông khí thích hợp: quan sát

độ di động của lồng ngực Nếu có tắc nghẽn, khai thông lại đường thở Nếu độ di động lồng ngực kém, đặt NKQ

- Thông khí bằng bóng - mask: tần số 20 nhịp/phút (30 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi)

+ Sử dụng kỹ thuật E-C: bàn tay không thuận tạo thành hình chữ C với ngón cái và ngón trỏ đặt trên mặt nạ, đảm bảo mặt nạ kín và không

ấn mặt nạ xuống Các ngón tay còn lại móc giữ ở xương hàm (không

ấn vào mô mềm), đặt ngón út sao cho 3 ngón còn lại tạo thành hình chữ E, nâng hàm hướng lên về phía mặt nạ

+ Đánh giá độ di động của lồng ngực và âm thở

+ Đặt thông dạ dày làm giảm áp dạ dày

- Sự tưới máu: đánh giá mạch, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT bình thường

< 2 giây), tri giác, cung lượng nước tiểu

- Nếu không xác định được mạch trong 10 giây  thực hiện CPR

- Huyết áp: hạ huyết áp là biểu hiện trễ của tình trạng suy tuần hoàn

- Hạ huyết áp = Huyết áp tâm thu < [70 + (2 x số năm tuổi)]

15:2 (2 người cấp cứu) 30:2 (1 người cấp cứu) Trẻ lớn 2 khoát ngón tay

dưới đường liên vú ≥ 100

15:2 (2 người cấp cứu) 30:2 (1 người cấp cứu)

+ Trẻ sơ sinh và nhũ nhi (< 1 tuổi):

 Kỹ thuật dùng 2 ngón tay của một bàn tay (1 người cấp cứu)

 Kỹthuật dùng 2 bàn tay: ôm vòng quanh ngực bệnh nhi, dùng 2 ngón cái ấn tim (thường được lựa chọn)

- Dùng máy sốc điện: hai hình thức:

+ Chuyển nhịp tim: sốc điện đồng bộ, trong trường hợp rối loạn nhịp nhưng còn mạch và không rối loạn huyết động

+ Khử rung: sốc điện không đồng bộ, điều trị rung thất, nhịp nhanh thất mất mạch, liều cao hơn hình thức chuyển nhịp tim

+ Vị trí đặt bản điện cực: 1 bản đặt ở bên phải, cạnh xương ức, ngang mức liên sườn II, 1 bản đặt bên trái ở đường nách giữa, ngang mức mũi ức

V THUỐC

- Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

- Sau 90 giây nếu không được hoặc bệnh nhân có ngưng tim, chích xương chày lập đường truyền trong xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3 ml tiêm vào mặt trước đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát ngón tay)

- Có thể lập đường truyền trung ương (thường là tĩnh mạch đùi) với người

có kinh nghiệm

- Một số loại thuốc cấp cứu có thể dùng qua nội khí quản nhưng liều phải gấp đôi liều truyền qua tĩnh mạch: epinephrine, atropine, lidocain, naloxone

- Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1/ oooTM Sau khi bơm epinephrine: bơm 2-5

ml Normal saline để đẩy thuốc

- Sau 3-5 phút tim chưa đập lại: lặp lại liều hai liều như trên hoặc gấp 10 1ần và lặp lại mỗi 3-5 phút

- Trường hợp không có đường tĩnh mạch:

+ Liều: 0,1 ml/kg dung dịch epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 3-5

- Chỉ định: toan chuyển hóa nặng

- Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định bicarbonate sau

10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim

- Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền calci

- Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương

- Thuốc thay thế: lidocain 2% (0,04mg/2ml), liều 1 mg/kg TM, duy trì 50μg/kg/phút qua bơm tiêm tự động

 Calci không dùng thường quy, chỉ dùng trong trường hợp có bằng

chứng hạ calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci

- Calcium chloride 10% 0,2 ml/kg TM chậm hoặc

- Trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng cân nặng theo tuổi:

+ Trẻ < 9 tuổi: cân nặng (kg) = (2 x tuổi) + 9

7

+ Trẻ > 9 tuổi: cân nặng (kg) = 3 x tuổi

VI TAI BIẾN CỦA VIỆC CẤP CỨU NGƯNG TIM NGƯNG THỞ

- Gãy xương sườn

- Tổn thương gan, lách

- Tràn khí màng phổi

- Tổn thương cơ tim, chẹn tim

VII ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP: (xem thêm chương Tim

mạch)

1 Vô tâm thu

- Cấp cứu ngưng tim ngưng thở

- Adrenaline 0,01 mg/kg, lặp lại mỗi 3-5 phút

- Cân nhắc bồi hoàn thể tích

- Cân nhắc atropine, natribicarbonate do toan chuyển hóa

2 Rung thất/nhịp nhanh thất mất mạch

- Khử rung trước (nếu chưa thực hiện được biện pháp trên, cần cấp cứu ngưng tim ngưng thở)

- Liều khởi đầu: 2 J/kg sau đó tăng 4 J/kg

- Nếu ngưng tim: adrenaline 0,01 mg/kg (TM)

- Nếu sốc điện 2 lần vẫn còn rối loạn nhịp như trên, dùng amiodarone 5 mg/kg (TMC) Nếu không có amiodarone, có thể dùng lidocain 1mg/kg (TMC) hoặc dùng qua nội khí quản

- Trong trường hợp xoắn đỉnh, dùng Magnesulfate 15% 50 mg/kg (TTM)

3 Chậm nhịp tim

- Thường do hạ oxy máu, khi đảm bảo việc oxy hóa máu thích hợp sẽ cải thiện tình trạng này

- Ngoài ra còn do: thuốc, độc tố, hạ thân nhiệt

- Xoa bóp tim ngoài lồng ngực khi nhịp tim < 60 lần/phút, tưới máu kém

- Trong trường hợp bị block A-V độ III cần cân nhắc atropin, epinephrine,

và quan trọng là đặt máy tạo nhịp cấp cứu

5 Nhịp nhanh thất (có mạch và không rối loạn huyết động)

- Phức hợp QRS rộng, tần số nhanh và không có sóng P

- Nguyên nhân: rối loạn nhịp nguyên phát, rối loạn chuyển hóa (tăng kali, giảm calci), ngộ độc (thuốc phiện, Theophyline)

- Cần điều trị bệnh nền

- Phối hợp thuốc điều chỉnh rối loạn nhịp: amiodarone 5 mg/kg TTM trong 20-60 phút hoặc procainamide 15 mg/kg TTM trong 30-60 phút Sau đó, lidocain 1 mg/kg/bolus (không dùng chung với nhau)

- Nếu không hiệu quả: sốc điện chuyển nhịp đồng bộ

6 Hoạt động điện vô mạch

- Có nhịp tưới máu nhưng không có mạch

- Nguyên nhân: giảm thể tích kéo dài (thường gặp nhất), thiếu oxy máu,

hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, hạ đường huyết, tăng hoặc giảm K, Ca,

Mg, tràn khí - máu màng phổi, ngộ độc, chẹn tim, huyết khối thuyên tắc

VIII THEO DÕI SAU HỒI SỨC

- Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút

- SaO2 (độ bão hòa oxy)

- Nhịp tim bằng ECG monitoring

- Khí máu, ion đồ, đường huyết mao mạch, X-quang tim phổi

- Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo

- Khi nào ngưng hồi sức?

Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trong trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài thì khó khăn Tuy nhiên, có thể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30-60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử giãn và sau khi đã giải thích thân nhân

9

LƯU ĐỒ HỒI SỨC CƠ BẢN NGỪNG THỞ NGỪNG TIM

Lay gọi, kêu giúp đỡ

Bắt mạch trung tâm

Ấn tim ngoài lồng ngực

Thông đường thở

Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở

Thổi ngạt 2 cái hiệu quả

Đánh giá đáp ứng

2 phút

LƯU ĐỒ HỒI SỨC TIẾN BỘ NGỪNG THỞ NGỪNG TIM

Lay gọi, kêu giúp đỡ

Bắt mạch trung tâm

Ấn tim ngoài lồng ngực

Thông đường thở

Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở

Bóp bóng qua mask

Đặt nội khí quản

Đánh giá nhịp tim, mắc monitor

Xem xét

- Bicarbonate và bù dịch LR 20 ml/kg

- Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP, chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG, toan chuyển hoá

Amiodarone 5 mg/kg TM

hoặc Lidocaine 1 mg/kg

TM

SUY HÔ HẤP CẤP TRẺ EM (J96.0)

Suy hô hấp được định nghĩa bằng tình trạng giảm khả năng cung cấp oxy đến tế bào và khả năng thải trừ carbonic (CO2) Là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nhập khoa hồi sức

Với FiO2 = 21%, suy hô hấp xảy ra khi PaO2 < 55 mmHg ở sơ sinh và < 60 mmHg với trẻ ngoài tuổi sơ sinh

Người ta chia suy hô hấp thành hai nhóm dựa vào tình trạng giảm thông khí phế nang có hay không (tăng CO2 máu > 50 mmHg): nhóm I không tăng CO2

Nguyên nhân tại phổi Nguyên nhân ngoài phổi

- Viêm phổi, ARDS, áp-xe phổi,

- Liệt cơ hoành, thoát vị hoành

- Suy tim, phù phổi cấp, thiếu máu, suy tuần hoàn, sốc,…

- Bệnh lý thần kinh cơ, thần kinh trung ương, chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ

- Ngộ độc, bệnh lý chuyển hóa

13

II LÂM SÀNG

- Tăng công hô hấp:

 Tăng tần số, độ sâu của nhịp

 PaO2/FiO2 < 200 (ARDS)

 Toan hô hấp - chuyển hóa hỗn hợp

- X-quang phổi, biểu hiện:

 thâm nhiễm nhu mô phổi, tổn thương mô kẽ

 Tình trạng ứ khí, xẹp phổi

 Tràn dịch, khí màng phổi, hạch rốn phổi

 Chèn ép từ bên ngoài

 Khí phế quản tổn thương

 Tổn thương trung thất (bóng tim)

Tiêu chuẩn nặng của suy hô hấp:

- Không thể nằm

- Thay đổi tri giác

- Thở chậm, thở không đều, thở ngáp, lồng ngực căng phồng, kém di động, phổi câm, nói ngắt quãng, ngưng thở

- Tím ngoại biên

- Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, sau đó nhịp tim giảm, huyết

áp giảm

- Giảm thông khí PaCO2 50-55 mmHg

- PaO2 < 70 mmHg với FiO2 > 60% hay PaO2 < 100 mmHg với FiO2100%

- AaDO2 > 300 với FiO2 100%

III CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm chẩn đoán: khí máu

- Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: X-quang phổi

 Thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm, Heimlich (nếu nghi ngờ dị vật)

 Đặt thông miệng hầu

 Nếu có tắc nghẽn đường thở thì cần phải loại bỏ như đàm nhớt, khí dung adrenaline nếu viêm thanh quản cấp

 Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 94 - 96%

để tránh tai biến oxy liều cao

 Tối đa 1 l/ph đối với sơ sinh, 2 l/ph với trẻ nhũ nhi, 4l/ph với trẻ dưới 6 tuổi, 6 l/ph với trẻ trên 6 tuổi

 Công thức tính FiO2 với trẻ trên 1 tuổi là 20 + ( số lít O2 x 4)

 Đối với trẻ dưới 1 tuổi

 Thở áp lực dương cuối kỳ thở ra đường mũi (NCPAP): trong trường hợp suy hô hấp nặng hơn, cần cải thiện thông khí tưới máu Duy trì

áp lực từ 3-10 cmH2O Trong trường hợp FiO2 > 60% mà tình trạng hô hấp vẫn không cải thiện thì cần đặt máy giúp thở

 Thở máy (thông khí xâm lấn)

 Tắc đường thở bẩm sinh hay mắc phải

 Vệ sinh phổi lấy dị vật

 Bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê GCS < 8 điểm và bệnh nhân mất phản xạ hầu họng

 Đặt để điều trị tăng áp lực nội sọ

- Các điều trị hỗ trợ:

 Tư thế: cao đầu > 300, đặc biệt trong thở máy, giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy

 NO: cải thiện tỷ số thông khí/tưới máu

 Surfactant ngoại sinh (trong trường hợp suy hô hấp sơ sinh)

- Điều trị bệnh nền: tùy theo nguyên nhân

- Điều trị ARDS bao gồm hai mục tiêu: nguyên nhân và triệu chứng Nó đặt ra vấn đề hỗ trợ hô hấp sao cho càng ít tổn thương phổi càng tốt, để khi phổi lành sẹo ít để lại di chứng nhất Mục tiêu bình thường hóa khí máu không phải là mục tiêu đầu tiên của điều trị

II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN bốn tiêu chuẩn bắt buộc:

1 Xuất hiện cấp hoặc bán cấp

2 Thiếu oxy mô biểu hiện bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200 sau 20 phút dưới FiO2 = 100% (hay Mask có túi dự trữ)

3 Thâm nhiễm phế nang lan tỏa hai bên trên phim X-quang chụp thẳng

4 Không có biểu hiện suy tâm thu thất trái và bằng chứng của giảm thể tích

cuối tâm trương thất trái hay tâm nhĩ trái: dựa vào tiền căn, lâm sàng, siêu âm,

áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) < 15 mmHg hoặc BNP không tăng

Bắt buộc phải siêu âm tim trong vòng 24 giờ đầu khi chẩn đoán ARDS

- Cần khẳng định chắc chắn ARDS vào giờ thứ 24 bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 <

200

- Vài bệnh nhân bị viêm tiểu phế quản do virus hợp bào hô hấp (RSV) có thể biểu hiện ban đầu gần giống ARDS nhưng tự hồi phục sau 24 giờ trên X-quang

III BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA ARDS

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh lý huyết học, bệnh ác tính, sau ghép tạng có nguy cơ bị ARDS

- Bệnh lý sau đây có nguy cơ:

+ Tổn thương phổi trực tiếp:

 Viêm phế quản phổi do siêu vi hay vi trùng

 Viêm phổi hít do dịch dạ dày hay do khí độc

 Ngạt nước

+ Tổn thương phổi gián tiếp:

 Nhiễm trùng huyết ngoài phổi

 Đáp ứng miễn dịch hệ thống: viêm tụy cấp, đa chấn thương

 Truyền máu khối lượng lớn (TRALI)

 ARDS có diễn tiến riêng của nó, không phụ thuộc vào cơ chế tổn thương phổi ban đầu

- Tiêu chuẩn nặng của bệnh: PaO2/FiO2 < 150, PRISM tăng, tình trạng sốc kèm toan chuyển hóa kéo dài, suy giảm miễn dịch

- Yếu tố tiên lượng nặng: chỉ số oxy (OI = MAP x FiO2/PaO2) ≥ 13, tổn thương đa cơ quan

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Hỗ trợ hô hấp tuần hoàn

- Thở áp lực dương liên tục qua mũi sớm

- Thở máy với thể tích lưu thông thấp và PEEP tối ưu để tránh tổn thương phổi

+ Kiểm soát các thông số máy thở (sẽ nói ở phần sau)

- Chuẩn bị phương tiện đặt nội khí quản:

+ Nội khí quản có bóng chèn, cố định tốt

+ Hút đàm qua nội khí quản bằng hệ thống hút kín

a Thông khí cơ học không xâm lấn không hiệu quả ở bệnh nhân ARDS

khi thở FiO2 cao > 60%, kéo dài

b Đặt nội khí quản - thở máy

- Chọn thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ tốt khi đặt NKQ:

+ Huyết động học ổn định: dẫn an thần đặt nội khí quản nhanh bằng: Midazolam 0,2-0,3 mg/kg TMC, Atropin 20 g/kg có thể kết hợp Norcurone 0,1-0,2 mg/kg TM hoặc Diprivan 2-3 mg/kg TM 1 phút, thủ thuật Sellick

- Điều chỉnh thông số máy thở ban đầu:

+ Sử dụng mode A/CMV hoặc VAC với hai điều kiện bắt buộc: P đỉnh/PI

+ Thở chống máy: an thần, giảm đau, có thể giãn cơ bằng Norcurone (tối

đa 0,2-0,3 mg/kg/giờ TTM)

+ Hạ oxy máu diễn tiến: nâng dần PEEP (xem phía dưới)

+ Xuất huyết phổi và/hoặc phế nang trầm trọng: nâng dần PEEP, không tách máy thở ra để hút đàm, điều chỉnh rối loạn đông máu bằng plasma

c Đáp ứng thứ phát với thông khí

- Thay đổi trao đổi khí trong ARDS chủ yếu trong giai đoạn đầu là rối loạn tỷ

lệ tưới máu/thông khí (VA/Q = 0 hay < 1) do phù phế nang và rối loạn thông khí Điều trị cơ bản là huy động hoạt động phế nang

- Mục tiêu ban đầu là tránh tổn thương áp lực và thể tích phế nang bằng chiến lược bảo vệ phế nang Mục tiêu điều chỉnh toan hô hấp không bao giờ được đặt ra

+ Kiểm soát tuyệt đối áp lực phế nang cuối thì hít vào

+ Giới hạn FiO2 < 80% (60% trẻ < 2 tuổi) để giảm nguy cơ xẹp phổi do mất nitơ trong phế nang

+ Tăng dần PEEP tổng cộng mỗi 2 cmH2O đồng thời đo thể tích khí thở

ra, giữ nguyên các thông số khác, giữ căng bóng chèn nội khí quản, an thần giảm đau đảm bảo (không bắt buộc giãn cơ)

 PEEP tổng cộng < +10 cmH2O nếu ARDS không đồng nhất trên X-quang

 PEEP tổng cộng > +10 cmH2O nếu cần khi ARDS đồng nhất (tối

đa 15 cmH2O)

+ PIP < 30 cmH2O vẫn giữ cách giảm Vt

CHÚ Ý: trong kiểm soát thể tích, P đỉnh tăng cùng với mức độ tăng của PEEP, trong kiểm soát áp lực, PIP có thể vượt qua P đỉnh

+ Ti kéo dài (> 0,2) để theo dõi P đỉnh nhưng không đảo ngược tỉ lệ I/E + FiO2 đủ để đảm bảo SpO2 khoảng 88-96%

+ Lưu lượng khí đủ để giảm công hô hấp và cải thiện sự thích nghi + Tần số: 30-40 lần/phút (< 1 tuổi); 20-30 lần/phút (1-5 tuổi); 15-25 lần/phút (> 5 tuổi)

+ Giảm khoảng chết do thiết bị

+ Nghiệm pháp huy động phế nang: tăng PIP đến + 50 cmH2O ở mode kiểm soát áp lực, không thay đổi các thông số khác, kéo dài trong vài phút

để SpO2 vượt 98%, sau đó giảm thông số xuống thông số cũ

- Theo dõi:

+ Khí máu bằng catheter động mạch mỗi 6 giờ

+ Theo dõi PEEP nội sinh (PEEPi) bằng bít tắc cuối thì thở ra/6 giờ: PEEP tổng cộng = PEEPi + PEEP điều chỉnh

+ Theo dõi P bình nguyên trong mode kiểm soát thể tích

+ X-quang phổi mỗi 12 giờ trong 72 giờ đầu và mỗi 24 giờ trong tuần tiếp theo

+ CT scan phổi để đánh giá mức độ nặng ảnh hưởng đến nhu mô và khả năng huy động phế nang

+ Lưu ý: vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện cẩn trọng (đánh giá nguy

d Điều trị toàn diện bệnh nhân trong tuần đầu tiên

Thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân ARDS thường kéo dài Do đó, việc chăm sóc là nền tảng giúp lành bệnh và giảm tỷ lệ tử vong

- Thở máy:

+ An thần và giảm đau để đáp ứng với tình trạng huyết động học dựa vào bảng điểm COMFORT B

+ Không bao giờ giãn cơ kéo dài quá vài giờ

+ Tuân thủ các nghiệm pháp cai máy, mở cửa sổ an thần

- Ngăn ngừa viêm phổi mắc phải do thở máy:

+ Đặt sonde dạ dày hoặc tá tràng bằng đường miệng

+ Chăm sóc miệng mỗi 6 giờ bằng dung dịch sát khuẩn (Betadin 1%) + Tư thế nằm dọc trục, cao đầu 30-400

21

+ Bảo vệ dạ dày (tùy theo chỉ định): với thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng H2 có nguy cơ viêm ruột hoại tử sớm

Lưu ý: Tất cả các biểu hiện hội chứng nhiễm trùng ở trẻ ARDS có thể bị

viêm phổi do thở máy (đôi khi khó phát hiện trên X-quang) cần phải lấy các mẫu đàm (cấy đàm qua NKQ), máu xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh

- Ngừa loét:

+ Nệm nước bắt đầu trong vòng 72 giờ đầu

+ Massages những điểm tỳ đè mỗi 12 giờ

+ Cung cấp năng lượng đầy đủ trong đó protid là quan trọng

- Ngăn ngừa thuyên tắc mạch bằng heparin trọng lượng phân tử thấp: Lovenox: 0,5 mg/kg/24giờ; tối đa 20 mg TDD/24giờ khi nằm lâu

- Kiểm soát đường huyết ổn định (80-110 mg/dl), tránh để tăng hoặc giảm đường huyết, mạnh dạn sử dụng insulin để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết

- Theo dõi bilan xuất nhập mỗi 12 giờ bằng cân nặng, kiểm soát lượng dịch lên phổi bằng hạn chế dịch nhập Cần theo dõi nước tiểu mỗi 6 giờ

- Đánh giá huyết động học bằng huyết áp động mạch xâm lấn, CVP và siêu âm tim (đánh giá chức năng tâm thu, tiền tải, hậu tải, cung lượng tim, áp lực động mạch phổi và phát hiện sớm biểu hiện quá tải tim do phổi)

- Duy trì Hb > 10 g/dL

e Điều trị bổ sung trong trường hợp thiếu oxy máu kéo dài (PaO 2 /FiO 2

< 80)

- Thở máy sóng cao tần: khi oxy index > 25, FiO2 > 80%

+ MAP khởi điểm HFO cao hơn MAP CMV 2-3 cmH2O, max 5 cmH2O + Theo dõi khí máu sau đó mỗi 12 giờ trong 48 giờ tiếp theo

+ 50% bệnh nhân đáp ứng với NO (cải thiện PaO2/FiO2  15%) do cải thiện tình trạng VA/Q chủ yếu giãn các động mạch phổi trong vùng được thông khí Có hiệu quả rất tốt trong trường hợp suy tim do phổi gây suy thất phải

+ Điều chỉnh ban đầu 5 ppm sau đó nâng lên từ từ mỗi 1-2 ppm

+ Theo dõi thường xuyên MetHb mỗi 12 giờ

+ Tác dụng dội ngược sau khi ngưng NO (2-3 giờ) thường phải tăng FiO2 thoáng qua Việc cai NO có thể dễ dàng hơn với Sildenafil

- Sử dụng Surfactants ngoại sinh không được khuyến cáo dùng

f Điều trị tổng quát bệnh nhân sau tuần đầu tiên

Sau giai đoạn đầu phù phế nang, ARDS diễn tiến tiếp tục 5-7 ngày tiếp theo bằng việc xơ hóa mô kẽ phế nang

- Thực hiện sinh thiết phổi tại giường

- Cần được thảo luận trong trường hợp không chắc chắn và diễn tiến kéo dài 7 - 10 ngày để dùng corticoid Việc phân tích còn giúp loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng với xơ phổi

- Mở khí quản: cần được đặt ra nếu thở máy kéo dài trên 15 ngày

- Corticoid liệu pháp: hiệu quả vẫn còn bàn cãi và không được khuyến cáo thường xuyên sau 7-10 ngày diễn tiến mà không cải thiện tình trạng

hô hấp Khi chỉ định được đặt ra, cần phải loại trừ và điều trị dứt điểm tình trạng nhiễm trùng phổi (vi trùng, siêu vi) trước khi bắt đầu với

Prednisone liều 2 mg/kg/ngày

g Điều trị nguyên nhân tùy nguyên nhân cụ thể

3 Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn

Áp lực tĩnh mạch trung ương, huyết áp xâm lấn

Khí máu

Thông số máy thở (PI, Pplateu, Vte)

Lượng dịch xuất nhập đảm bảo cân bằng

23

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ (T17)

I ĐẠI CƯƠNG

Dị vật đường thở là nguyên nhân dẫn đến tử vong do tai nạn, thường gặp ở trẻ

từ 1-3 tuổi Dị vật có thể là đồng xu, đồ chơi, hạt đậu phộng, kẹo cứng, kẹo cao su

+ Trẻ lớn: sặc, ho từng tràng, có khi đau nhói

+ Hội chứng xâm nhập có thể bị bỏ qua đối với trẻ em quá nhỏ, trong lúc ngủ, động kinh

- Không sốt và khởi phát khó thở nhanh giúp phân biệt với nguyên nhân tắc nghẽn do nhiễm trùng, nhiễm siêu vi

2 Lâm sàng

- Tắc nghẽn đường thở trên (dị vật ở thanh quản): ho, thở rít, khàn tiếng, nếu

dị vật nhọn có thể gây đau, khó nuốt

3 Chụp X-quang

- X-quang cổ thẳng, nghiêng

- X-quang ngực: chụp hai thì hít vào và thở ra: có thể thấy dị vật cản quang (kim loại, xương) hoặc dấu hiệu nghi ngờ của dị vật không cản quang như bẫy khí, xẹp phổi

- Chụp cản quang với lipidol bơm vào khí quản: dấu hiệu nghẽn lại hay bao quanh dị vật

4 Soi khí - phế quản vừa chẩn đoán vừa điều trị Có thể lấy dị vật, thấy mủ xuất

tiết, dẫn đến hút

III DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG

- Ho: bắn dị vật ra ngoài ngay hoặc sau một thời gian

- Chết ngay tức khắc do dị vật lớn gây co thắt thanh môn, tắc nghẽn cơ học

- Nếu dị vật tồn tại trong đường thở sẽ gây các biến chứng khác nhau tùy thuộc vào vị trí:

+ Thanh quản: dị vật cắm chặt gây phù nề, giả mạc, có khi che lấp dị vật + Khí quản: thường dị vật di động gây rơi vào phế quản hay mắc vào thanh quản dẫn đến viêm khí - phế quản xuất tiết

+ Phế quản phổi: thường dị vật ở phế quản gốc gây phế quản phế viêm,

áp-xe phổi, gây ho, khạc mủ hôi lẫn máu, khó thở, tổng trạng xấu Trẻ nhỏ thường dễ tử vong vì phế quản phế viêm Dị vật vô trùng gây viêm phổi

mủ mạn tính, xơ phổi, giãn phổi ở vùng dưới dị vật và chít hẹp tại dị vật Thường ở phế quản thì dị vật gây biến chứng nặng nhất, lệ thuộc vào:

 Dị vật vô trùng hay không

 Bít tắc nhiều hay không

 Gây xẹp phổi và ứ dịch

 Loét và nhiễm trùng niêm mạc có thể gây viêm phế quản Nếu thủng thành phế quản gây tràn mủ - viêm mủ màng phổi, trung thất

IV ĐIỀU TRỊ

Tùy thuộc vào độ nặng của tắc nghẽn

1 Cấp cứu khi trẻ sặc, mất tiếng, thông khí yếu

- Trẻ < 1 tuổi: thủ thuật vỗ lưng - ấn ngực theo tỉ lệ 5:5

- Trẻ > 1 tuổi: thủ thuật Heimlich từ 4-6 lần

- Không được đưa tay vào miệng móc dị vật vì có thể đẩy sâu dị vật vào

- Nếu trẻ mất ý thức, hô hấp không hiệu quả: thở oxy 100% qua mặt nạ - bóp bóng giúp thở và nội soi thanh quản lấy dị vật Trong trường hợp không thể nội soi thanh quản, thực hiện thủ thuật mở màng nhẫn giáp bằng kim lớn (ví dụ: 14 gauge) hoặc mở khí quản Trong trường hợp dị vật mềm, việc đặt nội khí quản vẫn có thể được, ống nội khí quản sẽ lách qua dị vật hoặc đẩy dị vật vào một nhánh phế quản gốc và cho phép thông khí phổi đối bên

2 Chọn lọc Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, thở tốt, hồng hào, không mất tiếng,

thực hiện nội soi thanh quản hoặc phế quản

3 Yếu tố thành công

- Chẩn đoán sớm

- Kỹ thuật tốt và dụng cụ tốt

- Lấy dị vật nhanh

II CÁC GIAI ĐOẠN SỐC

- Sốc bù trừ: có sự điều chỉnh sự cân bằng nội môi để làm giảm tình trạng tưới máu và huyết áp tâm thu được giữ trong giới hạn bình thường Nhịp tim ban đầu tăng, các dấu hiệu co mạch ngoại biên như chi mát, mạch nhẹ và thiểu niệu

- Sốc có giảm huyết áp: biểu hiện giảm tưới máu tại các cơ quan, trẻ nhanh chóng bị suy tuần hoàn có thể dẫn đến ngưng tim

- Sốc không hồi phục: tổn thương đa cơ quan nặng, kéo dài, không đáp ứng với điều trị tích cực

III PHÂN LOẠI dựa vào cơ chế sinh lý bệnh, các nguyên nhân gây sốc có

thể phối hợp với nhau

Cơ chế

sinh lý Tiền tải

Chức năng của tim Hậu tải

Cung lượng tim

Kháng lực ngoại biên

Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn Giảm thể

Tái phân

*Sốc giảm thể tích: phổ biến nhất ở trẻ em

+ Nguyên nhân do mất dịch (tiêu chảy cấp, lợi niệu thẩm thấu, xuất huyết, thoát dịch khỏi lòng mạch trong tắc ruột, bỏng)

+ Tiền tải giảm, chức năng co bóp tim bình thường, kháng lực ngoại biên tăng như là cơ chế bù trừ

**Sốc do tim:

+ Nguyên nhân: bệnh lý tại tim (viêm cơ tim, loạn nhịp, chấn thương) hay do tắc nghẽn dòng máu (tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi) hoặc cả hai (chẹn tim, bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch) + Nhịp tim nhanh, tăng kháng lực ngoại biên, giảm cung lượng tim, gây sốc tắc nghẽn Cần được nhận biết nhanh chóng để có phương pháp điều trị đặc hiệu

***Sốc phân bố:

+ Nguyên nhân: sốc nhiễm trùng (thường gặp), sốc phản vệ hoặc tổn thương thần kinh, thuốc, ngộ độc

+ Sự tái phân bố lưu lượng máu bất thường do thay đổi trương lực mạch + Kháng lực ngoại biên giảm gây tăng tưới máu đến da, biên độ mạch nảy rộng (sốc ấm) sau đó kháng lực ngoại biên tăng làm giảm tưới máu da, biên độ mạch nảy hẹp (sốc lạnh)

+ Mao mạch tăng tính thấm nên làm thất thoát huyết tương ra khoảng gian bào, làm thể tích lòng mạch giảm Chức năng co bóp của cơ tim

- Xác định các dấu hiệu đe dọa tính mạng (dựa vào thăm khám lâm sàng)

- Nhận biết nhanh chóng dấu hiệu rối loạn huyết động

- Phân biệt sớm loại và các nguyên nhân sốc (dựa vào bệnh sử, lâm sàng

+ Chẹn tim cấp: suy hô hấp, tiếng tim nhỏ, mạch nghịch và tĩnh mạch cổ phồng, thường xảy ra sau chấn thương xuyên thấu ngực, nhiễm trùng, hậu phẫu tim

+ Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch: suy hô hấp và tuần hoàn, tím, tim to và/hoặc chênh lệch độ bão hòa oxy máu trước và sau ống động mạch

+ Thuyên tắc phổi: tím tái, suy hô hấp, đau ngực kiểu màng phổi Bệnh này không thường gặp ở trẻ em Có thể do tai biến khi chích catheter tĩnh mạch trung ương hay bệnh lý tăng đông di truyền

- Tuần hoàn: tình trạng giảm tưới máu có thể được nhận định nhanh chóng trước cả đo huyết áp Bao gồm:

+ Độ nảy của mạch trung tâm và ngoại biên Giảm cường độ ở mạch ngoại biên so với mạch trung tâm là do co mạch ngoại biên và sốc có thể hồi phục

+ Da mát hoặc lạnh, tái do hiện tượng co mạch ngoại biên, nội tạng để dồn máu về những cơ quan trọng yếu như tim, não Tuy nhiên, nó còn phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường

27

+ Thời gian đổ đầy mao mạch: nghĩ đến sốc nếu > 2 giây Tuy nhiên, nó phụ thuộc vào chủ quan khác nhau của những người quan sát và nhiệt độ môi trường

+ Nhịp tim: điển hình là nhịp tim nhanh, là dấu hiệu sớm của sốc nhưng không đặc hiệu (có thể gặp trong sốt, đau, sợ hãi) Nhịp tim trong giới hạn bình thường kèm các dấu hiệu của sốc có bù trừ thường xảy

ra trong trường hợp tổn thương tủy sống Thiếu oxy máu hoặc/và một số thuốc như chẹn beta, ức chế kênh calci có thể làm nhịp tim chậm Nhịp tim chậm cũng xảy ra ở những bệnh nhân sốc nặng, sắp chết

- Giảm huyết áp: là dấu hiệu trễ, được định nghĩa khi huyết áp tâm thu thấp hơn 95% giá trị bình thường theo tuổi

Sơ sinh (0-28 ngày tuổi) < 60 mmHg

- Sốt và/hoặc có tình trạng suy giảm miễn dịch gợi ý sốc nhiễm trùng

- Tiền căn dị ứng: thực phẩm, thuốc

- Ngộ độc: sắt, arsen, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế kênh calci

- Bệnh tim mạn tính: bệnh cơ tim hoặc tim bẩm sinh phức tạp, gợi ý sốc tim

- Cơn suy thượng thận cấp: ở bệnh nhân có dùng corticoid kéo dài, suy tuyến yên, bệnh lý thượng thận bẩm sinh ở sơ sinh hoặc nhiễm trùng

4 Thăm khám lâm sàng

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2

- Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:

o Thở rít, khò khè (sốc phản vệ)

o Ran ẩm (suy tim, viêm phổi)

o Tĩnh mạch cổ nổi (suy tim, chẹn tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực)

o Tim gallop, gan to (suy tim), tiếng tim mờ (tràn dịch màng tim)

o Giảm mạch/huyết áp chi dưới (một số bệnh tim)

o Bụng trướng, căng cứng, có khối u (tắc ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc)

o Mày đay, phù mặt (sốc phản vệ), mảng xuất huyết da (sốc nhiễm trùng)

V CẬN LÂM SÀNG

- Công thức máu: bạch cầu tăng (nhiễm trùng, stress) Tuy nhiên, bạch cầu bình thường hoặc giảm cũng không loại trừ nhiễm trùng Hematocrit đánh giá tình trạng xuất huyết nếu có chấn thương, nghi ngờ sốt xuất huyết Tiểu cầu giảm trong rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa

- Sinh hóa máu: tăng kali xảy ra trong suy thượng thận và toan chuyển hóa Giảm calci thường thấy trong hầu hết các bệnh nhân nặng Cần nhận biết tình trạng hạ đường huyết và điều trị kịp thời Ion bicarbonate giảm do tưới máu kém, tiểu đường nhiễm ceton gây toan chuyển hóa thứ phát Chức năng thận cũng cần phải đánh giá

- Cấy máu/nước tiểu nếu trẻ có sốc nhiễm trùng

- Dịch não tủy: khi tình trạng trẻ cho phép, nên chọc dò tủy sống làm xét nghiệm và cấy dịch não tủy

- Định nhóm máu trong trường hợp trẻ có sốc mất máu

- Các xét nghiệm hình ảnh học như X-quang ngực, bụng không sửa soạn, siêu âm tim nếu nghi ngờ

3 Thuốc các thuốc vận mạch được dùng khi sốc không cải thiện sau bù dịch

Những chất này tác động trên sức co bóp cơ tim, nhịp tim và mạch máu giúp cải thiện cung lượng tim

Thuốc (liều) Hoạt động trên thụ thể

Tác động

ưu thế α-1 β-1 β-2 Dopaminrgic

Norepinephrine

↑ ↑kháng lực ngoại biên (KLNB)

Epinephrine

0,1-1 µg/kg/phút +++ +++ ++ 0

↑↑ cung lượng tim (CLT), liều thấp ↓ KLNB, liều cao ↑ KLNB Dopamin (µg/kg phút)

0,1-1 µg/kg/phút 0 +++ +++ 0

↑ CLT, ↓ KLNB

4 Những điều trị khác

- Kiểm soát đường thở: hỗ trợ oxy tối đa, giảm công thở và tái phân bố lại lượng máu từ cơ hô hấp đến các cơ quan sống còn Đặt nội khí quản và thông khí áp lực dương khi cần thiết

- Đặt đường truyền tĩnh mạch sớm, thường là các đường ngoại biên trước Nếu thủ thuật này không thực hiện nhanh được nhất là ở trẻ có tụt huyết

áp, cần chích xương chày Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm khi bệnh nhân có hồi phục với bù dịch để giúp cho điều trị tiếp theo

VII ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (tùy loại sốc)

1 Sốc giảm thể tích

- Chủ yếu là bồi hoàn thể tích lòng mạch và phòng ngừa dịch mất tiếp tục trong xuất huyết, nôn ói, tiêu chảy, lợi niệu thẩm thấu, tăng tính thấm thành mạch,

- Liều đầu: Normal saline hoặc Lactate Ringer 20 ml/kg/bolus trong 5-10 phút, có thể lặp lại 4 lần nếu tình trạng không cải thiện và không có dấu hiệu quá tải (chứng cứ 1C)

- Khi bệnh nhi không cải thiện sau tổng liều 60 ml/kg trong 30-60 phút:

 Lượng dịch mất không được đánh giá đúng (bỏng) hoặc dịch tiếp tục mất (xuất huyết trong chấn thương bụng kín, thoát mạch trong tắc ruột)

 Phối hợp với các nguyên nhân gây sốc khác (trẻ bị đa chấn thương, có tổn thương tủy sống)

 Xem xét dùng dung dịch cao phân tử cho những bệnh nhi có thoát dịch trong lòng mạch hay giảm albumin máu mà không cải thiện với liều dung dịch đẳng trương đầu tiên

 Bệnh nhi có sốc mất máu cần được truyền máu và điều trị nguyên nhân

- Sốc giảm thể tích không phổ biến ở trẻ bị tiểu đường nhiễm ceton máu Bệnh nhi mắc bệnh tiểu đường nhiễm ceton máu nếu không cải thiện sau một liều 10 ml/kg dung dịch điện giải đẳng trương, cần phải tìm nguyên nhân gây sốc khác

2 Sốc nhiễm trùng dấu hiệu nhận biết gồm có sốt hay hạ thân nhiệt, xuất

huyết da, bạch cầu máu tăng hoặc giảm bất thường, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa

- `

 Dopamin liều thấp (2-5 µg/kg/phút) khi trẻ có huyết áp bình thường

 Dopamin liều tác dụng β (5-10 µg/kg/phút) hoặc norepinephrine trong trường hợp hạ huyết áp và giãn mạch

 Epinephrine khi bệnh nhân bị hạ huyết áp và co mạch, đã dùng liều tối

đa tác dụng β của dopamin và/hoặc Norepinephrine

- Corticoid: trẻ bị sốc nhiễm trùng kháng với các thuốc catecholamine có thể có suy thượng thận Có thể cho một liều corticoid đầu tiên, sau đó đánh giá lại chức năng thượng thận Dexamethasone 0,1mg/kg, tối đa 10

mg được dùng thay hydrocortisone vì nó không ảnh hưởng đến các xét nghiệm đánh giá chức năng thượng thận sau đó

- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng

3 Sốc phản vệ

- Tiền sử có dị ứng và/hoặc thở rít, khò khè, mày đay hay phù mặt nghi có phản ứng phản vệ

31

- Xử trí: Epinephrine tiêm bắp sau đó truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân không ra sốc, diphenhydramine tiêm bắp/tĩnh mạch và steroid, kèm truyền Normal saline tốc độ nhanh Điều trị khò khè với thuốc giãn phế quản

- Trong trường hợp sốc tắc nghẽn như tràn khí màng phổi, chẹn tim cấp cần những thủ thuật giải áp như chọc hút khí màng phổi, chọc dịch màng tim

- Trẻ bị tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch cần được truyền prostaglandin E1

- Điều trị thuyên tắc phổi bao gồm: chăm sóc nâng đỡ và thuốc tiêu sợi huyết

VIII THEO DÕI

- Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu

- Đo huyết áp động mạch xâm lấn để điều chỉnh vận mạch

- Đo CVP để đánh giá tiền tải

- Đo ScvO2 giúp cho biết lượng oxy tiêu thụ cho mô cũng như tình trạng tưới máu Các chuyên gia khuyến cáo ScvO2 cần > 70%

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC

Nhận định dấu hiệu có sốc

Cung cấp oxy, thông khí, đặt đường truyền tĩnh mạch

Xử trí theo phác đồ của PALS (*)

Xét nghiệm: huyết đồ, khí máu, lactate/đường huyết, cấy máu…

Giờ đầu: truyền dịch đẳng trương 20 ml/kg lặp lại từ 3-4 lần dựa trên đáp ứng

động mạch xấm lấn và CVP nếu cần thiết:

Điều trị hỗ trợ:

- Huyết áp còn trong giới hạn bình thường: dùng dopamin

- Tụt huyết áp có giãn mạch (sốc ấm): norepinephrine

ScvO 2 < 70% Huyết áp thấp/kém tưới máu Thêm liều dịch bolus

Norepinephrine +/-

vasopressin

Truyền máu để Hb > 10g/dl Bình thường hóa khí máu động

mạch Thêm liều dịch Cân nhắc cho mirinole/nitroprusside

Truyền máu để Hb > 10g/dl Bình thường hóa khí máu động mạch Thêm liều dịch Xem xét cho epinephrine hoặc dobutamin + norepinephrine

Vì vậy cần nắm rõ định nghĩa, các tiêu chuẩn chẩn đoán để nhận biết và can

thiệp tích cực sớm, giúp cải thiện tiên lượng (bảng 1)

Bảng 1 Các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết của Hội nghị quốc tế năm

2006

SIRS: Hội chứng đáp

ứng viêm toàn thân

Có từ hai triệu chứng sau trở lên: thay đổi nhiệt độ (nhiệt độ cơ thể > 38,50 hoặc < 360C), nhịp tim nhanh hoặc chậm, thở nhanh hoặc thở máy, tăng

bạch cầu hoặc giảm bạch cầu (Bảng 2)

Nhiễm trùng huyết SIRS do nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ gây nên Nhiễm trùng

huyết nặng

Nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng tuần hoàn/ ARDS/2 hay nhiều cơ quan (*)

Sốc nhiễm trùng Tình trạng tưới máu mô không đủ  cung cấp oxy và các chất cho chuyển hóa không đáp ứng đủ nhu

cầu cho mô

MODS/MOFS Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan/ suy đa cơ

quan: ít nhất suy hai cơ quan

(*): Hiện nay không sử dụng khái niệm nhiễm trùng huyết nặng vì mục tiêu cần

phát hiện nhiễm trùng huyết sớm để can thiệp trước khi dẫn đến sốc, suy đa cơ quan

II CHẨN ĐOÁN

1 Nhiễm khuẩn huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Có vị trí nhiễm khuẩn (ngõ vào từ da, bỏng hay mô mềm, vùng đầu mặt

cổ, nhiễm khuẩn catheter, ổ bụng, viêm phổi ) hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn và Có tình trạng viêm: 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ CRP > 10 mg/dL hay Procalcitonin > 0,5 ng/mL hay

+ Tăng/giảm BC theo tuổi hay BC non > 10%

- Thân nhiệt (đo hậu môn) > 38,5C hay < 35C

- Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể không nhanh khi không sốt) (Bảng 2)

- Có ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:

+ Rối loạn tri giác: bứt rứt, ngủ gà, li bì

+ Mạch dội

+ Giảm oxy máu: PaO2 /FiO2 < 300

+ Tăng lactate máu > 1 mmol/L

Lưu ý: Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn:

- Nhịp tim nhanh theo tuổi

- Nếu hiện tượng này kéo dài, không được can thiệp kịp thời, nhịp tim

chậm và ngưng tim xảy ra

Nhịp thở

Bạch cầu

10 3 /mm

Huyết áp tâm thu mmHg

0ngày-1tuần > 180 < 100 > 50 > 25 < 59

1 tuần-1 tháng >180 < 100 > 40 > 19,5 hay <5 < 79 1tháng-1 tuổi >180 < 90 > 34 > 17,5 hay <5 < 75 2-5 tuổi >140 NA > 22 > 15,5 hay <6 < 74 6-12tuổi >130 NA > 18 > 13,5 hay < 4,5

<4,5

< 83 13-18 tuổi >110 NA > 14 > 11 hay < 4,5 < 90

2.2 Đánh giá tưới máu

- Mạch: có sự khác biệt giữa trương lực mạch trung ương và ngoại biên Trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm trùng, cung lượng tim tăng, thể tích nhát bóp bình thường, hiệu áp rộng nên có mạch dội

- Da: tưới máu da kém là dấu hiệu sớm của sốc Thời gian phục hồi màu

da kéo dài > 2 giây Cần phân biệt với sốt cao, lạnh nên phải kết hợp với các dấu hiệu khác của sốc

- Tri giác: đánh giá nhanh bằng thang điểm AVPU, sau đó dùng thang điểm Glasgow