Untitled Nếu bạn là thành viên chương trình Blue Shield 65 PlusSM (HMO) hoặc Blue Shield 65 Plus Choice (HMO), hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại ở mặt sau của thẻ thành viên của bạn để[.]
Trang 1Nếu bạn là thành viên chương trình Blue Shield 65 PlusSM (HMO) hoặc Blue Shield 65 Plus Choice (HMO), hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại ở mặt sau của thẻ thành viên của bạn để biết thêm thông tin
Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục –
Người đăng ký mới
Dành cho người đăng ký mới của
chương trình Blue Shield of California
Phần này dành cho người đăng ký mới Xem trang
3 để biết thông tin về các dịch vụ chăm sóc liên
tục dành cho các thành viên đã được thiết lập của
Blue Shield of California, những người đang nhận
chăm sóc cho một tình trạng bệnh nghiêm trọng khi
một nhà cung cấp có hợp đồng cho chương trình
của thành viên rời khỏi mạng lưới nhà cung cấp
mạng Blue Shield
Duy trì chăm sóc liên tục
Blue Shield nhận được tầm quan trọng của duy trì
một mối quan hệ chặt chẽ giữa thầy thuốc-bệnh
nhân khi mọi người thay đổi kế hoạch sức khỏe, đặc
biệt là nếu họ có một tình trạng bệnh nghiêm trọng
Đó là lý do tại sao chúng tôi thiết kế ra Chương
Trình Chăm Sóc Liên Tục cho các thành viên mới
đăng ký để hoàn thành việc chăm sóc của họ với
nhà cung cấp chăm sóc y tế hiện nay hoặc cung cấp
một việc chuyển tiếp chăm sóc suôn sẻ từ nhà cung
cấp của họ tới một nhà cung cấp có hợp đồng của
Blue Shield cho chương trình sức khỏe của họ
Ai đủ điều kiện?
Nếu bạn hoặc người phụ thuộc được bảo hiểm của bạn là người đăng ký mới trong một chương trình Blue Shield và hiện đang được điều trị với một tình trạng bệnh đủ điều kiện từ một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe không thuộc về mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm sức khỏe của bạn, bạn có thể đủ điều kiện để hoàn thành điều trị cho tình trạng của bạn với nhà cung cấp hiện tại
Ví dụ về các tình trạng và tình huống có thể đủ điều kiện được hoàn thành chăm sóc với nhà cung cấp hiện tại của bạn, người mà không thuộc về chương trình sức khỏe Blue Shield của bạn bao gồm, nhưng không giới hạn:
• Một tình trạng cấp tính nhắc nhở chăm sóc y tế và Yêu cầu đó có một thời gian hạn chế (không vượt giai đoạn cấp tính của tình trạng này có thể là một cách an toàn chăm sóc Khi Chuyển giao cho một nhà cung cấp hợp đồng với chương trình sức khỏe Blue Shield của bạn)
• Một tình trạng mãn tính nghiêm trọng, cho khoảng thời gian cần thiết để hoàn thành một cuộc điều trị và để sắp xếp chuyển tiếp an toàn việc chăm sóc cho một nhà cung cấp có hợp đồng với chương trình sức khỏe Blue Shield của bạn (nhưng không vượt quá 12 tháng kể từ ngày
có hiệu lực của bảo hiểm)
• Mang thai, bao gồm cả thời gian ngay sau sinh
Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục
Đối với người đăng ký mới và thành lập
blueshieldca.com
Y0118_16_332A_VI 08162016
Trang 2• Chăm sóc cho trẻ nhỏ từ sơ sinh đến 36 tháng
tuổi (không vượt quá 12 tháng kể từ ngày có
hiệu lực của bảo hiểm)
• Một phẫu thuật hoặc điều trị khác đã được
đề nghị trước đó và được ghi chép lại bởi nhà
cung cấp sẽ diễn ra trong vòng 180 ngày kể từ
ngày có hiệu lực của bảo hiểm và cái được ủy
quyền bởi Blue Shield
• Những căn bệnh thời kì cuối có xác suất cao
gây tử vong trong vòng một năm hoặc ít hơn;
việc này được bảo hiểm trong suốt thời gian
của các căn bệnh hiểm nghèo
Chăm sóc liên tục cũng có sẵn nếu bạn hiện
đang tiếp nhận dịch vụ cho một tình trạng bệnh
tâm thần nghiêm trọng Để có thêm thông tin,
xin vui lòng liên hệ với quản trị của dịch vụ sức
khỏe tâm thần của chúng tôi trực tiếp bằng cách
gọi số của họ trên mặt sau của thẻ thành viên
Blue Shield
Nếu bạn đang nhận được các dịch vụ cho tình
trạng răng miệng nghiêm trọng và chủ lao động
của bạn đã mua thêm quyền lợi chương trình
nha khoa bổ sung từ Blue Shield, bạn có thể có
đủ điều kiện để tiếp tục chăm sóc răng miệng
với nhà cung cấp hiện tại của mình Để có thêm
thông tin, xin vui lòng liên hệ với quản trị của
chương trình nha khoa của chúng tôi, Dental
Benefit Providers of California Inc., trực tiếp bằng
cách gọi số dịch vụ khách hàng trên mặt sau của
thẻ ID của bạn
Chương trình hoạt động như
thế nào
Khi bạn ghi danh vào một chương trình
Blue Shield, bạn có thể đủ điều kiện để hoàn
thành chăm sóc với nhà cung cấp hiện tại của
mình, người mà không thuộc về mạng lưới
các nhà cung cấp cho chương trình sức khỏe
Blue Shield Nếu bạn tin rằng bạn có đủ điều
kiện, hoàn chỉnh Yêu cầu Blue Shield cho liên tục
của hình thức dịch vụ chăm sóc Mẫu đơn này
nên được gửi bằng đường bưu điện hoặc fax
đến địa chỉ hoặc số fax trên mẫu đơn để xem xét
ít nhất 30 ngày trước khi chương trình sức khỏe của bạn có hiệu lực, hoặc ngay sau khi bạn nhận biết được sự cần thiết cho sự liên tục của các dịch vụ chăm sóc Chúng tôi sẽ gửi thư cho bạn
mô tả chúng tôi đã trả lời cho yêu cầu của bạn như thế nào để hoàn thành điều trị với nhà cung cấp hiện tại của bạn
Các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới
Nếu bác sĩ điều trị của bạn hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế khác (như bệnh viện) không thuộc
về mạng lưới nhà cung cấp cho chương trình sức khỏe của bạn, Dịch Vụ Khách Hàng sẽ gửi Yêu Cầu của bạn cho mẫu đơn Dịch Vụ Chăm Sóc Liên Tục tới bộ phận Giải Pháp Chăm Sóc Y Tế của chúng tôi
Chúng tôi sẽ liên hệ với nhà cung cấp của bạn, người mà phải đồng ý với một số điều kiện nhất định cho các nhà cung cấp theo hợp đồng của Blue Shield, theo sự chấp thuận của pháp luật liên bang Nếu nhà cung cấp không đồng ý, sau
đó yêu cầu của bạn cho hoàn tất các dịch vụ chăm sóc với các nhà cung cấp ngoài mạng lưới
sẽ bị từ chối Trong những trường hợp đó, Giải Pháp Chăm Sóc Y Tế sẽ hỗ trợ với việc chuyển giao dịch vụ chăm sóc y tế của bạn đến một bác
sĩ theo hợp đồng với một mạng lưới cung cấp dịch vụ cho chương trình sức khỏe của bạn, đảm bảo rằng việc cân nhắc hợp lý được tính cho những ảnh hưởng tiềm năng từ việc thay đổi nhà cung cấp có thể ảnh hưởng đến tình trạng
y tế của bạn
Nếu nhà cung cấp đồng ý với những điều kiện cần thiết, Blue Shield sẽ ủy quyền cho việc hoàn thành các dịch vụ chăm sóc của bạn và thông báo bằng văn bản của bất kỳ điều khoản đặc biệt và/hoặc giới hạn
Dịch vụ bảo hiểm theo Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục không bao gồm các quyền lợi cái mà không được bảo hiểm theo các điều khoản và điều kiện của chương trình hay chính sách của hợp đồng Blue Shield
Trang 3Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục –
Thành viên đã được thiết lập
Một lựa chọn chăm sóc liên tục có sẵn dành cho
các thành viên được thiết lập của chương trình
sức khỏe Blue Shield of California những người
được nhận sự chăm sóc cho một tình trạng bệnh
nghiêm trọng khi nhà cung cấp theo hợp đồng
rời khỏi mạng lưới nhà cung cấp của Blue Shield
cho chương trình sức khỏe của họ
Ai đủ điều kiện?
Nếu bạn hoặc người phụ thuộc của bạn là thành
viên hiện tại trong một chương trình Blue Shield
of California và hiện đang được điều trị với một
tình trạng bệnh đủ điều kiện từ một nhà cung
cấp, người mà rời khỏi mạng lưới chương trình
sức khỏe của bạn, bạn có thể đủ điều kiện để
hoàn thành chăm sóc của bạn với nhà cung cấp
đó người đã rời đi hoặc đang rời khỏi mạng lưới
các nhà cung cấp
Ví dụ về các điều kiện và tình huống đó có thể
hội đủ điều kiện cho các dịch vụ của Chương
Trình Chăm Sóc Liên Tục bao gồm, nhưng không
giới hạn:
• Một tình trạng cấp tính nhắc nhở chăm sóc
y tế và Yêu cầu đó có một thời gian hạn chế
(không vượt giai đoạn cấp tính của tình trạng
này có thể là một cách an toàn chăm sóc
Khi Chuyển giao cho một nhà cung cấp hợp
đồng với chương trình sức khỏe Blue Shield
của bạn)
• Một tình trạng mãn tính nghiêm trọng, cho
khoảng thời gian để hoàn thành một khóa
học cần thiết của việc điều trị và để sắp
xếp chuyển an toàn chăm sóc cho một hợp
đồng cung cấp với chương trình sức khỏe
Blue Shield của bạn (nhưng không vượt
12 tháng kể từ ngày có hiệu lực của bảo hiểm)
• Mang thai, bao gồm cả thời gian ngay sau
sinh
• Chăm sóc cho trẻ nhỏ từ sơ sinh đến 36 tháng
tuổi (không vượt quá 12 tháng kể từ ngày có
hiệu lực của bảo hiểm)
• Một phẫu thuật hoặc điều trị khác đã được
đề nghị trước đó và được ghi chép lại bởi nhà cung cấp sẽ diễn ra trong vòng 180 ngày kể từ ngày có hiệu lực của bảo hiểm và cái được ủy quyền bởi Blue Shield
• Những căn bệnh thời kì cuối có xác suất cao gây tử vong trong vòng một năm hoặc ít hơn; việc này được bảo hiểm trong suốt thời gian của các căn bệnh hiểm nghèo
Chăm sóc liên tục cũng có sẵn nếu bạn hiện đang tiếp nhận dịch vụ cho một tình trạng bệnh tâm thần nghiêm trọng Để có thêm thông tin, xin vui lòng liên hệ với quản trị của dịch vụ sức khỏe tâm thần của chúng tôi trực tiếp bằng cách gọi số của họ trên mặt sau của thẻ Blue Shield của bạn
Nếu bạn đang nhận được các dịch vụ cho tình trạng răng miệng nghiêm trọng và chủ lao động của bạn đã mua thêm quyền lợi chương trình nha khoa bổ sung từ Blue Shield, bạn có thể có
đủ điều kiện để tiếp tục chăm sóc răng miệng với nhà cung cấp hiện tại của mình Để có thêm thông tin, xin vui lòng liên hệ với quản trị của chương trình nha khoa của chúng tôi trực tiếp bằng cách gọi số của họ trên mặt sau của thẻ Blue Shield của bạn
Chương trình hoạt động như thế nào
Nếu nhà cung cấp của bạn rời khỏi mạng lưới cung cấp cho chương trình sức khỏe của bạn, và bạn tin rằng bạn có đủ điều kiện cho Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục của chúng tôi, liên hệ với bộ phận dịch vụ Blue Shield hiển thị trên thẻ thành viên Blue Shield để có được Yêu Cầu cho mẫu đơn Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục trên trang web của Blue Shield tại
Điền vào mẫu và gửi lại cho chúng tôi như thể hiện trên biểu mẫu
Chúng tôi sẽ liên hệ với nhà cung cấp của bạn, người mà phải đồng ý với một số điều kiện nhất định cho các nhà cung cấp theo hợp đồng, theo
sự chấp thuận của pháp luật liên bang Nếu nhà
Trang 450 Beale Street, San Francisco, CA 94105 điện thoại 415 229.5000
cung cấp không đồng ý, sau đó yêu cầu của
bạn cho hoàn tất các dịch vụ chăm sóc với các
nhà cung cấp rời mạng lưới của chúng tôi sẽ bị
từ chối
Trong những trường hợp đó, Giải Pháp Chăm
Sóc Y Tế sẽ hỗ trợ với việc chuyển giao dịch vụ
chăm sóc y tế của bạn đến một nhà cung cấp
thuộc mạng lưới Blue Shield, đảm bảo rằng việc
cân nhắc hợp lý được tính cho những ảnh hưởng
tiềm năng từ việc thay đổi nhà cung cấp có thể
ảnh hưởng đến tình trạng y tế của bạn
Nếu nhà cung cấp đồng ý với những điều kiện cần thiết, chúng tôi sẽ ủy quyền để bạn tiếp tục việc chăm sóc và thông báo bằng văn bản của bất kỳ điều khoản đặc biệt và/hoặc giới hạn
Dịch vụ bảo hiểm theo Chương Trình Chăm Sóc Liên Tục không bao gồm các quyền lợi cái mà không được bảo hiểm theo các điều khoản và điều kiện của chương trình sức khỏe Blue Shield
of California
Trang 5IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you
read it You may also be able to get this letter written in your language For
free help, please call right away at the Member/Customer Service telephone
number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien
le ayude a leerla También puede recibir esta carta en su idioma Para
ayuda gratuita, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al
miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación
de Blue Shield o al (866) 346-7198
(Spanish)
Blue Shield ID
(Chinese)
QUAN TR NG: Quý v có th đ c lá th này không? N u không, chúng tôi có th
nh ng i giúp quý v đ c th Quý v c ng có th nh n lá th này đ c vi t b ng
ngôn ng c a quý v đ c h tr mi n phí, vui lòng g i ngay đ n Ban D ch v
H i viên/Khách hàng theo s m t sau th ID Blue Shield c a quý v ho c theo s
(866) 346-7198
(Vietnamese)
kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito Maari ka
ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika Para sa libreng
tulong, mangyaring tumawag kaagad sa bilang ng telepono ng Miyembro /
Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198
(Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77ni ta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7,
naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 a’ nihee hól= D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[
n7n7zingo b7ighah T’11 j77k’e sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih
d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)
346-7198j8’ hod77lnih
(Navajo)
Blue Shield of California
Notice on the Availability of Language Assistance Services
to Accompany Vital Documents Issued in English
Trang 6Notice of the Availability of Language Assistance Services
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company