AUTHORIZATION FOR MEDICATION or PROCEDURE ADMINISTRATION City Community Schools believe ach ieve succeed AUTHORIZATION FOR MEDICATION or PROCEDURE ADMINISTRATION Student Birthdate School School Year M[.]
Trang 1
City Community Schools
be l ie v e ach i eve succeed
_
_
_
_
AUTHORIZATION FOR MEDICATION or PROCEDURE ADMINISTRATION
Medication/Procedure, which cannot be managed at home, shall be administered at school when the following are on file
at the school:
Physician’s signed and dated authorization which includes the medication/procedure, dosage, route, and time to be given at school, dosage repeat, symptoms, and side effects
Parent/Guardian signed and dated authorization Medication/equipment delivered to school in the original
packaging A prescription label must be attached to the medication container(s)
Authorization orders must match the prescription label on the medication container(s) Annual renewal of
authorization and immediate notification, in writing, of changes
Medication/equipment will be kept in a secured area and shall be administered byqualified staff
MEDICAL PROVIDER AUTHORIZATION SECTION (To be completed by medicalprovider)
The above named student is under my medical supervision I have prescribed the following:
Anticipated reactions/possible side effects
PARENT AUTHORIZATION SECTION
I request the above student be given the following while in school and school related activities I understand the law provides that there shall be no liability for civil damages as a result of the administration of medication/procedure where the person administering the
medication/procedure acts as an ordinarily reasonable prudent person would under the same or similar circumstances
Name of Medication/mg or Procedure Dosage @ school Time @ school Route
Child’s Physician:
Phone Numbers: Home Work Cell _
NON-DISCRIMINATION STATEMENT
The Sioux City Community School District offers career and technical programs in the following areas: Business & Marketing, Family & Consumer Science, Health Science, and Industrial Arts, Technology, & PLTW The Sioux City Community School District
is an equal opportunity/affirmative action employer and does not discriminate on the basis of race, creed, color, sex, sexual orientation, gender identity, genetic information (for employment), national origin, religion, age (for employment), disability, socioeconomic status (for programs), marital status (for programs), or veteran status (for employment) in its educational programs and its employment practices The District is required by Title IX and 34 CFR Part 106 not to discriminate on the basis of sex in its programs, activities, or employment Inquiries or grievances under Section 504 and Title II of the Americans with Disabilities Act may be directed to Dr Dora Jung, Director of Student Services & Equity Education/Title IX Coordinator at 627 4th Street, Sioux City, IA 51101, (712) 279-6075, jungd@live.siouxcityschools.com Inquiries about the application of Title IX and its regulations to the District may be referred to the Title IX Coordinator, the Assistant Secretary of the U.S Department of Education, or both Please see District Board policies 103 and 504.4 for additional information on available grievance procedures
Revised 9-27-2021
Trang 2
City Community Schools
be l ie v e ach i eve succeed
_
_
_
_
AUTORIZACION PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS O PROCEDIMIENTOS
Los medicamentos/procedimientos, que no se puede manejar en el hogar, se administrará en la escuela cuando los siguientes están archivados en la escuela:
Autorización firmada y fechada por el médico que incluye el medicamento / procedimiento, la dosis, la ruta y el tiempo que se administrará en la escuela, la repetición de la dosis, los síntomas y los efectos secundarios
Autorización firmada y fechada por el padre/tutor Medicamentos/equipos entregados en el empaque original se debe adjuntar una etiqueta de prescripción a los envases de los medicamentos
Las ordenes de autorización deben coincidir con la etiqueta de la receta en el(los) envase(s) del medicamento renovación anual
de la autorización y notificación inmediata, por escrito, de los cambios
Los medicamentos/equipos se mantendrán en un área segura y serán administrados por personal calificado
MEDICAL PROVIDER AUTHORIZATION SECTION (To be completed by medical provider)
SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN DE PROVEEDORES MÉDICOS (Debe ser completado por el proveedor médico)
The above named student is under my medical supervision I have prescribed the following:
El estudiante mencionado anteriormente está bajo mi supervisión médica He recetado lo siguiente:
Name of Medication/mg or Procedure (Nombre del medicamento/mg o procedimiento) Dosage @ school (Dosis en la escuela) Route (Ruta)
Time given @ school (Tiempo dado en la escuela) Diagnosis & ICD-9 code (must have for Medicaid) (Diagnostico y Código ICD-9 (debe tener Medicaid))
Anticipated reactions/possible side effects (Reacciones anticipadas/posibles efectos secundarios)
Physician Signature: (Firma del medico) Date: (Fecha)
Phone Number: (Número de teléfono) FAX Number: (Número de FAX)
SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN DE PADRES
Solicito que al estudiante anterior se le dé lo siguiente mientras está en la escuela y las actividades relacionadas con la escuela Entiendo que la ley establece que no habrá responsabilidad por daños civiles como resultado de la administración de medicamentos /
procedimiento cuando la persona que administra el medicamento / procedimiento actúa como una persona prudente normalmente razonable lo haría en las mismas circunstancias o similares
Números de teléfono: Casa Trabajo Cell _
DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINAR
El Distrito Escolar de la Comunidad de Sioux City ofrece programas profesionales y técnicos en las áreas siguientes: Negocios y Mercadotecnia; Ciencias de la Familia y del Consumidor; Ciencias de la Salud; Tecnología; y PLTW (Proyecto Vanguardia) El Distrito Escolar de la Comunidad de Sioux City es una institución de empleo con oportunidad equitativa y acción afirmativa Es una práctica injusta o discriminatoria
de cualquier institución educativa de discriminar basado en raza, credo, color, sexo, orientación sexual, identidad de género, información genética (para empleo), origen nacional, religión, edad (para empleo), discapacidad, condición socioeconómica (para programas), estado civil (para programas), o estatus de veterano (para empleo) en cualquier programa educacional o práctica de empleo Las preguntas o quejas, incluyendo quejas de Sección 504 y quejas bajo el Título II de la Ley de Americanos con Discapacidades, pueden ser dirigidas a Dra Dora Jung, Directora de Servicios Estudiantiles y Educación de Igualdad en 627 4th Street, Sioux City, IA 51101, (712) 279-6075, jungd@live.siouxcityschools.com Por favor, vea las políticas 103 y 504.4 de la Junta Directiva para información adicional acerca de los procedimientos disponibles de las quejas
Revisado 9-27-2021
Trang 3
City Community Schools
be l ie v e ach i eve succeed
_
_
_
_
GIẤY ỦY QUYỀN SỬ DỤNG THUỐC hoặc
LÀM THỦ THUẬT
Các Thuốc/Thủ thuật không thể quản lý tại nhà sẽ được sử dụng ở trường khi các nội dung sau được đưa vào hồ sơ tại trường:
Giấy ủy quyền của bác sĩ, có chữ ký và đề ngày tháng của bác sĩ, bao gồm các thông tin về thuốc/thủ thuật, liều lượng, đường dùng và thời gian dùng tại trường, liều lặp lại, các triệu chứng và tác dụng phụ
Giấy quyền quyền có chữ ký và đề ngày tháng của Phụ huynh/Người giám hộ Thuốc/dụng cụ y tế được giao đến trường còn nguyên bao bì
Nhãn theo toa thuốc phải được đính kèm với (các) hộp đựng thuốc Giấy ủy quyền phải khớp với nhãn theo toa trên (các) hộp đựng thuốc Gia hạn ủy quyền hàng năm và thông báo ngay bằng văn bản về các thay đổi
Thuốc/dụng cụ sẽ được giữ trong một khu vực an toàn và sẽ được quản lý bởi nhân viên chuyên môn
MEDICAL PROVIDER AUTHORIZATION SECTION (To be completed by medical provider)
PHẦN ỦY QUYỀN CỦA NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ (Do nhà cung cấp dịch vụ y tế hoàn thành)
The above named student is under my medical supervision I have prescribed the following:
Học sinh có tên trên đang được tôi giám sát y tế Tôi đã kê toa các loại thuốc sau:
Time given @ school (Thời gian dùng tại trường) Diagnosis & ICD-9 code (must have for Medicaid) (Chẩn đoán và Mã ICD-9 (phải có đối với Medicaid))
Anticipated reactions/possible side effects (Phản ứng dự kiến/tác dụng phụ có thể xảy ra)
Physician Signature: (Chữ ký của Bác sĩ) Date: (Ngày)
PHẦN ỦY QUYỀN CỦA PHỤ HUYNH
Tôi yêu cầu học sinh có tên trên được cung cấp các nội dung sau đây trong khi ở trường và các hoạt động liên quan đến trường học Tôi hiểu luật quy định rằng sẽ không có trách nhiệm bồi thường thiệt hại dân sự do kết quả của việc sử dụng thuốc/thủ thuật trong đó người quản lý thuốc/thủ thuật hành động như một người thận trọng thông thường hợp lý trong những trường hợp tương tự
Số điện thoại: Nhà _ Nơi làm việc Di động _
TUYÊN BỐ KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ
Tuyên bố Không phân biệt đối xử Khu Học chánh Cộng đồng Thành phố Sioux cung cấp các chương trình nghề nghiệp và kỹ thuật trong các lĩnh vực sau: Kinh doanh và Tiếp thị, Khoa học Gia đình và Tiêu dùng, Khoa học sức khỏe và Nghệ thuật công nghiệp, Công nghệ và PLTW Khu Học chánh Cộng đồng Thành phố Sioux là một nhà tuyển dụng có cơ hội bình đẳng/chính sách nâng đỡ các thành phần bị thiệt thòi, không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, tín ngưỡng, màu da, giới tính, khuynh hướng tình dục, bản dạng giới, thông tin di truyền (đối với việc làm), nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, tuổi tác (đối với việc làm), khuyết tật, tình trạng kinh tế xã hội (đối với các chương trình), tình trạng hôn nhân (đối với các chương trình), hoặc tình trạng là cựu chiến binh (đối với việc làm) trong các chương trình giáo dục và thực hành về việc làm của mình Theo yêu cầu của Tiêu mục IX và 34 CFR Phần 106, Khu Học chánh không được phân biệt đối xử dựa trên giới tính trong các chương trình, hoạt động hoặc việc làm của mình Các thắc mắc hoặc khiếu nại theo Phần 504 và Tiêu mục II của Đạo luật về Người Mỹ Khuyết tật có thể được chuyển đến bà Dr Dora Jung, Giám đốc đặc trách Giáo dục Công bằng và Dịch vụ Dành cho Học sinh/Điều phối viên
chuyển đến Điều phối viên Tiêu mục IX, Trợ lý Bộ trưởng Bộ Giáo dục Hoa Kỳ, hoặc cả hai Vui lòng xem các chính sách 103 và 504.4 của Hội đồng Khu Học chánh để biết thêm thông tin về các thủ tục khiếu nại hiện hành
Sửa đổi ngày 27/09/2021
Trang 4
City Community Schools
be l ie v e ach i eve succeed
_
_
_
_
EEYYAMA QORICHAA yookiin YAALIIN FAYYAA
ITTI KENNAMU
Yeroo isaan armaan gadii faayilii mana barumsaa keessa jiran Qorichi/Yaaliin fayyaa manatti kennamu hin danda'amne mana
barumsaatti kennamuu qaba:
Eeyyama ogeessa fayyaan mallatteffame fi guyyaan itti godhamee kan qoricha/yaalii fayyaa, baayyina qoricha, daandii, fi yeroo mana barumsatti itti kennamu, irra deddebi'insa, mallatto, fi miidhaawwan cinaa dabalatu
Eeyyama Maatii/Guddiftuun mallatteeffamee fi guyyaan itti godhamee Qoricha/meeshaa paakeejii orijinaala keessatti gara mana barumsaatti dhiyaate Ibsi itti ajajamae meeshaa qorichi keessa kaa’ametti maxxanuu qaba
Ajajni eeyyama ibsa qorichi itti ajajamae kan meeshaa qorichi keessa kaa’ame irratti jiruu waliin wal-simuu qaba Haaromsa eeyyama waggaa fi jijjiirama jiruu irratti beeksisa hatattamaa barreeffaman
Qorichi/meeshaan naannoo nageenyi isaa eegamaa ta'etti kan kaawwamu fi hojjetoota gahumsa qabaniin kan kennamuu ta'a
MEDICAL PROVIDER AUTHORIZATION SECTION (To be completed by medical provider)
KUTAA EEYYAMA DHIYEESSA KUNUUNSA FAYYAA (Dhiyeessa kunuunsa fayyaatiin kan xumuramuu)
The above named student is under my medical supervision I have prescribed the following:
Barataan maqaan isaa armaan oliitti ibsamee kun to'annoo fayyaa koo jala jira Ani kan armaan gadii kana ajajeera:
Name of Medication/mg or Procedure (Maqaa Qoricha/mg ykn Yaalii Fayyaa) Dosage @ school (Baayyina Qoricha @ mana barumsaa) Route (Daandii)
Time given @ school (Yeroon itti kenname @ mana barumsaa) Diagnosis & ICD-9 code (must have for Medicaid) (Yaalii fi koodii ICD-9 (Medicaid dhaaf qabaachun dirqama))
Anticipated reactions/possible side effects (Miidhaawwan cinaa eegaman/ miidhaawwan cinaa mudachu danda'an)
Physician Signature: (Mallattoo Ogeessa Fayyaa) Date: (Guyyaa)
Phone Number: (Lakkoofsa Bilbilaa) FAX Number: (Lakkoofsa Faaksii)
KUTAA EEYYAMA MAATII
Barataa armaan oliitti ibsamee yeroo mana barumsaa keessatti fi sochiiwwan mana barumsaatiin walqabatan irratti argamu kanneen akka kennamuf gaafadha Akkuma haala walfakkaataa keessa jiraachuu danda'u nama sababa qabeessa hubannaa qabu ta'un qoricha/yaalii kennu irraa qaqqabeef itti gaafatamummaan akka hin jirre seerri akka ibsu nin hubadha
Ogeessa Fayyaa Daa’ima:
Lakkoofsa bilbilaa: Mana Hojji Mobaayili
IBSA LOOGII HIN QABNE
Manni barumsa aana Sioux City dalagaa namaa dhiheessuu fi sagantaa tecknikaala asiigadiiti: kunniinis, bisnasaa fi marketingii, warraa fi bitoota Science, saayinsii fayyaa fi industirii artii, technology fi PLTW (projektii karaa qajeelchu) Manni barumsa aana Sioux City carraa walqixa /sochii waliigaltee hojatoota fi gosa , amantii, bifa, saala, odeefannoo saala,eenyumaa saala, odeefanno gosaa(hojattootaf) ,odeefanno biyyaa, amantaa, umrii (hojattootaf) , qaama miidhama, haala hawaasummaa fi ekonomii (sagantaadhaf), haala walfuudhiti(sagantadhaf) , haala waraana (hojattootaf) sagantaa barumsaa fi praktisaa hojatoota kan adda hin qoodneedha Aanaanis mataduree IX fi 34 CFR part kan 106 saganataa irrati kan saalan adda hin qoodne ta’a, haaromsitootafi hojattoota irratille Gaafiwwan yookin iyyata garee 504 jalatti fi mataduree ummani amerikaa miidha qaama miidhama irrati fudhatamu garri inni itti fidamus Dr Dora Jung, durabuaa barattoota fi walqixxummaa barumsaa mataduree IX coordinator 627 4 th street, Sioux City,
IA 51101, (712) 279-6075, jungd@live.siouxcityschools.com Irrati Gaafin waae mataduree aplikeeshina IX fi seeri aanicha garaIX coordinator oofu nidanda’a, gargaaran secretay deparmaanti barumsa US, yookin lachuu Maalo oduu dabalataa kan hir’ate argachuuf boordi poolisii kan aana 103 yookin 504.4 laala
9-27-2021tti foyyeeffame
Trang 5
City Community Schools
be l ie v e ach i eve succeed
_
_
_
_
OGGOLAANSHAHA SIINTA DAAWADA ama
HABRAACA
Daawada/Habraacyada, kuwaasi oo aan lagu maarayn karin guriga, waxa lagu siin dugsiga marka waxa soo socda ay faylka dugsiga ku jiraan:
Oggolaanshaha saxeexan ee taariikhaysan ee dhakhtarka oo ay ku jiraan daawada/habraaca, qiyaasta, dariiqa, iyo wakhtiga lagu siinayo dugsiga, soo celinta qiyaasta, astaamaha, iyo saamaynaha xun
Oggolaanshaha Waalidka/Wakiilku saxeexay ee taariikheeyey Daawada/qalabka dugsi la geeyo iyagoo ku jira bushqaddiisii asalka ahayd Summadda daawadu waxa waajib ah inay ku dhejisan tahay weelka(weelasha) daawada
Amarrada oggolaanshaha waxa waajib ah inay waafaqsan yihiin summadda daawada ee ku taala weelka(weelasha) daawada Dib u cusboonaysiinta sanadkii ee oggolaanshaha iyo wargalinta dhakhsaha ah, oo qoraal ah, ee wixii isbaddala
Daawada/qalabka waxa lagu hayn doonaa aag ammaan ah waxaana bixin doona shaqaale xirfad u leh
MEDICAL PROVIDER AUTHORIZATION SECTION (To be completed by medical provider)
QAYBTA OGGOLAANSHAHA BIXIYAHA CAAFIMAAD (Waxa buuxinaya bixiyaha caafimaad)
The above named student is under my medical supervision I have prescribed the following:
Ardayga sare ku xusan aniga ayaa caafimaadkiisa ku shuqul leh Waxaan u qoray daawada soo socota:
Time given @ school (Wakhtiga la siinayo marka dugsiga) Diagnosis & ICD-9 code (must have for Medicaid) (Waxa haya & baadisooca ICD-9 (waxa waajib ah inuu u leeyahay Medicaid))
Anticipated reactions/possible side effects (Falcelinaha la filayo/saamaynaha xun ee iman kara)
Physician Signature: (Saxeexa Dhakhtarka) Date: (Taariikhda)
Phone Number: (Lambarka Taleefanka) FAX Number: (Lambarka FAKASKA)
QAYBTA OGGOLAANSHAHA WAALIDKA
Waxaan codsanayaa ardayga sare ku xusan in la siiyo waxa soo socda marka dugsiga iyo hawlaha dugsiga la xiriira uu ku sugan yahay Waan
fahamsanahay in sharcigu dhigayo inayna jirin in qofka loo qabsado magdhaw lacageed bixinta daawada/habraaca dartii halka qofka daawada/habraaca bixinayaa uu u dhaqmay sida qof miyir leh oo caadi ahaan macquul ah marka la eego xaaladaha isku midka ah ama is-shabbaha
Lambarada Taleefanka: Guriga Shaqada Taleefanka Gacanta
BAYAANKA TAKOORID LA’AANTA
Degmo Dugsiyeedka Bulshada Magaalada Sioux waxay barnaamijyo xirfadeed iyo farsamo ka bixisaa qaybaha soo socda: Ganacsiga & Suuqgeynta, Sayniska Qoyska & Macaamiisha, Sayniska Caafimaadka, iyo Farshaxanka Ganacsiga, Teknoloojiyada, & PLTW Degmo Dugsiyeedka Bulshada Magaalada Sioux waa loo shaqeeye bixiya fursad loo siman yahay/lid ku ah takooridda oo aana cidna u takoorin si ku salaysan isirka, caqiidada, midabka, jinsiga, nooca jinsiga, aqoonsiga jinsiga, macluumaadka hide-sidaha (marka ay timaado shaqaalaysiinta), asalka qaran, diinta, da'da (marka ay timaado shaqaalaysiinta), naafanimada, heerka bulshad-dhaqaale (marka ay timaado kaqaybgalka barnaamijyada), xaaladda guur (marka ay timaado kaqaybgalka barnaamijyada), ama xaaladda ciidan horey uga mid ahaanta (marka ay timaado shaqaalaysiinta) marka ay khuseeyso barnaamijyadiisa waxbarashadeed iyo dhaqankiisa shaqaalaysiinta Degmada wuxuu uga baahan yahay Qodobka 9-aad (Title IX) iyo 34 CFR Qaybta 106 inaysan cidna ku takoorin si ku saleysan jinsiga markay khuseeyso barnaamijyadooda, waxqabadyadooda, ama shaqaalaysiintooda Su’aalaha ama cabashooyinka hoos yimaada Qeybta 504 iyo Qodobka 2-aad (Title II) ee Sharciga Dadka Mareykanka ee Naafada ah waxaa lagu aadin karaa Jen Gomez, Agaasimaha Adeegyada Ardayda & u-Sinaanta Waxbarashada/Isuduwaha Qodobka 9-aad (Title IX) ee cinwaanka 627 4th Street, Sioux City, IA 51101, (712) 279-6075,
gomezj2@live.siouxcityschools.com Su’aalaha ku saabsan codsiga ee Qodobka 9-aad (Title IX) iyo sharciyadiisa ku jeeda degmada waxaa loo gudbin karaa Isuduwaha Qodobka 9-aad (Title IX), kaaliyaha Xoghayaha Waaxda Waxbarashada Mareykanka, ama labadaba Fadlan ka eeg siyaasadaha Gudiga Dagmada 103 iyo 504.4 wixii macluumaad dheeraad ah ee ku saabsan habraacyada cabashada ee la heli karo
Dib loo eegay 9-27-2021
Trang 6
City Community Schools
be l ie v e ach i eve succeed
_
_
_
_
መድሕኒት ወይ ሕክምናዊ ሓገዝ ናይ
ምሃብ ፍቓድ
እዞም ዝስዕቡ ኣብ ፋይለ ኣብ ቤት ትምህርቲ እንተደኣ ኣለዉ፣ ኣብ ገዛ ክግበሩ ዘይክእሉ መድሓኒት/ ቀሊል ሕክምና ኣብ ቤት ትምህርቲ ክውሃቡ ይኽእሉ እዮም፥ፍዝሽያን/ዶክተር ዕለትን ፊርማን ዝገበረሉ ፍቓድ፣ እዚ ከኣ መድሓኒት/ ቀሊል ሕክምና፣ ዓቐን መድሓኒት፣ ኣወሃህባ መንገዲ፣ ኣብ ቤት ትምህርቲ ዝወሃበሉ ሰዓት መድሓኒት ዝድገመሉ ዓቐን፣ ምልክታትን ጎድናዊ ሳዕቤንን።
ፍስሽያን ዝፈረመሉ ዕለት ዘለዎ ፍቓድ፣ እዚ ከኣ መድሕኒት/ሕክምናዊ ሓገዝ፣ ዓቐን፣ ኣወሃህባ፣ኣብ ቤት ዝምህርቲ ዝወሃበሉ ግዜ፣ ክንደይ ግዜ ከም
ዝወሃብ፣ ምልታትን ጎድናዊ ሳዕቤንን ምስ ዝህልዎ እዩ።
ወላዲ/መጒዚት ዝፈረመሉ ዕለት ዘለዎ ፍቓድ። መድሓኒት/መሳርሒ ምስ ናይ መጀመርያ መዓሸጊኡ ናብ ቤት ትምህርቲ እንተደኣ ተላ ኢኹ።
ናይ መድሓኒት መፈለጥታ/ታት ኣብቲ መትሓዚ/ታት መድሓኒት ዝልጠፍ። ኣብቲ ፍቓድ መዉሃቢ ትእዛዝ ዘሎ ሓበሬታን ኣብ መትሓዚ/ታት
መድሓኒት ዘሎን ሓደ ዓይነት ክኸዉን።
ዓመታዊ ምሕዳስ ናይ ፍቓድን፣ ሽዑ ሽዑ ዝወሃብ ብዛዕባ መድሓኒት/መሳርሒት ዝምጽእ ብጽሑፍ ዝቐርብ መልእኽቲ ኣብ ዉሑስ ቦታ ምስ
ዝቕመጥን፣ ብብቑዕ ሰራሕተኛ ከኣ ክመሓደርን ምስ ዝኽእልን እዩ።
MEDICAL PROVIDER AUTHORIZATION SECTION (To be completed by medical provider)
ሰክሽን ናይ ሕክምናዊ ኣቕራቢ ( ብናይ ሕክምናዊ ኣቕራቢ ዝምላእ)
The above named student is under my medical supervision I have prescribed the following:
እዚ ኣብ ላዕሊ ዝተጠቕሰ ተመሃራይ ኣብ ትሕቲ ናተይ ሕክምናዊ ክትትል እዩ ዝርከብ። እዚ ዝስዕብ መድሓኒት ኣዚዘሉ ኣለኩ
Time given @ school (ኣብ ቤት ትምህርቲ ዝወሃበሉ ግዜ) Diagnosis & ICD-9 code (must have for Medicaid) (ዝተረጋገጸ ሕማምን ኮድ ICD-9/ ICD-9 code (ንመዲከይድ ግድን ዘድሊ))
Anticipated reactions/possible side effects (ትጽቢት ዝግበረሉ ግብረ ምልሲ/ ከጋጥሙ ዝኽእሉ ጎድናዊ ሳዕቤናት)
Physician Signature: (ፊርም ናይ ፊዚሺያን/ዶክተር) Date: (ዕለት)
ወላዲ ፍቓድ ዝህበሉ ክፋል
ነዚ ኣብ ላዕሊ ዘሎ ተመሃራይ ኣብ ቤት ትምህርቲ ወይ ብትምህርቲ ዝካየድ ንጥፈታት ኣብ ዝህልወሉ ግዜ፣ እዚ ዝስዕብ ክወሃቦ እሓትት። ብሰንኪ መድሕኒት ምሃብ/ ሕክምናዊ ሓገዝ ዝስዕብ ኣሉታዊ ሳዕቤን፣ ብሕጊ ተሓታትነት ከም ዘይህሉ እርደኣኒ፣ እዚ ከኣ እቲ መድሓኒት/ሕክምናዊ ሕገዝ ዝህብ ሰብ ከም ሓደ ዝኾነ ምኽንያታዉ ንመጻኢ ሰብ፣ ኣብ ተመሳሳሊ ኩንታት ዝግብሮ ጥንቃቐ ተኸቲሉ ምስ ዝገብሮ እዩ።
ስም ናይ መድሓኒት/ሚሊግራም ወይ ሕክምናዊ ሓገዝ ዕቐን ኣብ ቤት ትምህርቲ ሰዓት ኣብ ቤት ትምህርቲ ኣወሃህባ መንገዲ ናይ ህጻን
ፍስይሽያን/ዶክተር :
ቁጽሪ ስልክታት: ገዛ _ ስራሕ ሞባይል _
መምርሒ ጸረ ኣፋላላይ
ናይ ዘኣፋላላይ መርገጺ: ቤት ትምህርታት ሲዉ ሲቲ ናይ ሞያ ተክኒካዉ ስልጠናታት ይህብ። ንኣብነት ከኣ ኣብ ቢዝነስ፣ መዉዕዋዕን፣ ስድራቤት፣ ኣጠቓቕማ መግብታት ካልእን፣ ጥዕና ኢንዳስትሩ፣ ተክኖሎጂ ከምኡ ዝኣመሰሉን እዩ ዘተኩር። ባሕበረሰ ሰብ ቤት ትምህርታት
ሲዉ ሲቲ ንኩሉ ብማዕረ ኣብ ስራሕ ዝቖጽር እዩ፣ ብ ዓሌት፣ ሕብሪ፣ ጾታ፣ ገነቲክስ፣ ዜግነት፣ ሃይማኖት፣ ዕድመ ስንክልና፣ ማሕበረቁጠባዊ ኩነታት ናይ ሓዳር ኩነታት ኣብ ሰራዊት ብምንባርን ዘይምንባርን ሰረት ዝገበረ ኣብ ትምህርትን ስራሕን ድልዎ ኣይገብርን እዩ። እዚ ዲስትሪክት በቲ ኣብ Title IX ን 34 CFR መበላ 106 ክፋል ንዘሎ ሕጊ ኣብ ጾታ መሰረት ዝገበረ ኣብ ስራሕ ይኹን ኣብ ካልእ ንጥፈታት ትምህርቲ ኣድልዎ ከይገብር ይኽልክል። ሕቶ ወይ መረረ እንተሎ ብመሰረት ሕጊ ኣመሪካዉያን ስንኩላን ሰክሺን 504 / Section 504 ን ኣርእስቲ 2 /Title II ክቐርብ ይኽእል። እዚ ከኣ ናብ ጀን ጎመዝ/ Dr Dora Jung, ዳይረክተር ክፍሊ ኣገልግሎት ተመሃሮን ምዕሩይ ትምህርቲን ኣወሃሃዲ ኣርእስቲ IX/ Title IX ። ኣድራሽኣ ኣብ 627 4th Street, Sioux City, IA 51101, (712) 279-6075,
ብዕለት 9-27-2021 ዝተሓደሰ