1 Mục đích của bảng câu hỏi này nhằm giúp Civitas đánh giá xem một nhà đầu tư tiềm năng có hội đủ điều kiện để tham gia trong chương trình đầu tư EB B hay không Tất cả thông tin quý vị cung cấp cho Ci[.]
Trang 1Mục đích của bảng câu hỏi này nhằm giúp Civitas đánh giá xem một nhà đầu tư tiềm năng có hội đủ điều kiện
để tham gia trong chương trình đầu tư EB-B hay không Tất cả thông tin quý vị cung cấp cho Civitas trong bảng
câu hỏi này và bất kỳ tài liệu nào đính kèm sẽ được tuyệt đối bảo mật theo chính sách bảo mật của công ty
chúng tôi mà quý vị có thể tham khảo tại www.civitascapital.com/privacy
The purpose of this questionnaire is to help Civitas evaluate whether a prospective investor is eligible to make an EB-5 investment All
information submitted to Civitas in this questionnaire and any attached documents will be confidential pursuant to our Privacy Policy,
which you can review at www.civitascapital.com/privacy
CÁC CHỈ DẪN
INSTRUCTIONS
1 Vui lòng trả lời cho tất cả các câu hỏi trong bảng câu hỏi Nếu câu hỏi nào không áp
dụng trong trường hợp của quý vị, vui lòng điền “N/A” Xin đừng bỏ trống câu hỏi nào
Please complete this questionnaire completely Enter “N/A” if any question is not applicable
Please do not leave blanks.
a Hoàn tất bảng câu hỏi này cho đương đơn chính và vợ/chồng hoặc những người phụ thuộc mà nhà đầu tư dự kiến sẽ bao gồm trong đơn thỉnh cầu theo chương trình đầu tư EB-5 nộp cho Cơ Quan Quốc Tịch và Di Trú Hoa Kỳ
Complete this questionnaire for the primary applicant and any spouse or dependents who you anticipate will be included in the final EB-5 petition to US Citizenship and Immigration Services
2 Bản sao hộ chiếu
Passport copies
a Đính kèm bản sao trang có hình chụp trong hộ chiếu của đương đơn chính Attach a legible copy of the photo page of the primary applicant’s passport.
b Nếu bảng câu hỏi này bao gồm vợ/chồng và/hoặc con cái của đương đơn chính, vui lòng đính kèm bản sao trang có hình chụp trong hộ chiếu của mỗi người phụ thuộc
If this questionnaire includes the primary applicant’s spouse and/or children, also attach a legible copy of the photo page of each dependent’s passport.
c Nếu trang có chữ ký tách rời khỏi trang có hình chụp trong hộ chiếu của bất
kỳ đương đơn nào, vui lòng đính kèm trang có chữ ký
If the signature page is separate from the photo page on any applicant’s passport, also attach a legible copy of the signature page.
3 Vui lòng gửi bảng câu hỏi và bản sao hộ chiếu đến Civitas qua:
Return the questionnaire and passport copies to Civitas at:
Civitas Capital Management, LLC
1601 Bryan Street | Suite M-200 Dallas, Texas 75201
Hoặc: +1 214 572 2398 info@civitascapital.com BẢNG CÂU HỎI BẢO MẬT DÀNH CHO NHÀ ĐẦU TƯ THEO CHƯƠNG TRÌNH EB-5
Trang 2THÔNG TIN VỀ ĐƯƠNG ĐƠN CHÍNH (Primary Applicant Information)
Tên:
Applicant Name (Họ - Last/Family ) (Tên - First/Given ) (Tên lót - Middle Name )
Các tên khác đã dùng hoặc biệt danh (bao gồm tên khi chưa lập gia đình):
Other Names Used or Aliases (Including Maiden Name)
Nguyên họ tên theo tiếng bản xứ:
Full Name in Native Alphabet
Số an sinh xã hội do Hoa kỳ cấp (nếu có):
US Social Security Number (if any)
Số chứng minh nhân dân (nếu có):
National ID Number (if any)
Ngày sinh: / / Giới tính: Nam Male Nữ Female
Date Of Birth ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Gender
Passport Number Country of Passport Issuance
Country of Birth Country of Current Legal Residence
Địa chỉ cư ngụ hiện tại
Current Permanent Address ( Tên ₫ường và số nhà / Street # and Name ) ( Căn hộ số / Apt # )
(Thành phố hoặc Thị trấn / City or Town ) ( Tiểu bang hoặc Tỉnh / State or Province )
( Quốc gia / Country ) ( Mã vùng hoặc Mã bưu điện / Zip or Postal Code)
Tình trạng hôn nhân: Độc thân/Chưa kết hôn Đã kết hôn Ly dị Góa bụa
Current Marital Status Single/Never Married Married Divorced Widowed
Số người phụ thuộc (không tính vợ/chồng):
Number of Dependents (excluding spouse)
Số điện thoại liên lạc: ( ) -
Current Telephone Number ( Mã số quốc gia / Country Code ) ( Mã vùng / Area Code ) ( Số / Number )
Số fax: ( ) -
Current Fax Number ( Mã số quốc gia / Country Code ) ( Mã vùng / Area Code ) ( Số / Number )
Đia chỉ email:
Email Address
Mức độ thông thạo Anh ngữ: Cần thông dịch viên Đối thoại Lưu loát
English Proficiency Need Translator Conversational Fluent
Các ngoại ngữ khác ngoài tiếng Anh (nếu có):
Other Languages Spoken (if any)
Tên công ty đang làm việc (nếu có):
Full Name of Current Employer (if any)
Trang 3DÀNH CHO ĐƯƠNG ĐƠN CHÍNH ĐANG CƯ NGỤ TRÊN NƯỚC MỸ (For Primary Applicants Residing in the United States)
THÔNG TIN VỀ VỢ/CHỒNG CỦA ĐƯƠNG ĐƠN - NẾU CÓ (Applicant Spouse Information - If Applicable)
Tên:
Name (Họ - Last/Family ) (Tên - First/Given ) (Tên lót - Middle Name )
Các tên khác đã dùng hoặc biệt danh (bao gồm tên khi chưa lập gia đình):
Other Names Used or Aliases (Including Maiden Name)
Nguyên họ tên theo tiếng bản xứ:
Full Name in Native Alphabet
Số an sinh xã hội do Hoa Kỳ cấp (nếu có):
US Social Security Number (if any)
Số chứng minh nhân dân (nếu có):
National ID Number (if any)
Ngày sinh: / / Giới tính: Nam Male Nữ Female
Date Of Birth ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Gender
Passport Number Country of Passport Issuance
Country of Birth Country of Current Legal Residence
Đia chỉ email:
Email Address
Tên công ty đang làm việc (nếu có):
Full Name of Current Employer (if any)
Địa chỉ ở Hoa Kỳ
Current Permanent Address ( Tên ₫ường và số nhà / Street # and Name ) ( Căn hộ số / Apt # )
( Thành phố hoặc Thị trấn / City or Town ) ( Tiểu bang hoặc Tỉnh / State or Province )
( Quốc gia / Country ) ( Mã vùng hoặc Mã bưu điện / Zip or Postal Code )
Ngày đến Hoa Kỳ: / / Loại thị thực (nếu có):
Date of Arrival ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Current Visa Type (if any)
Số I-94: Ngày hết hạn I-94: / /
I-94 Number I-94 Expiration Date ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
Tình trạng không di dân hiện tại (nếu có):
Current Non-Immigrant Status (if any)
Vui lòng điền vào thông tin dưới đây nếu đương đơn chính đang cư ngụ trên nước Mỹ Nếu quý vị
không cư ngụ trên nước Mỹ, vui lòng đánh vào ô trống sau đây để biểu thị phần thông tin này không
áp dụng cho trường hợp của quý vị
Please fill out the information below if the primary applicant resides in the United States If you do not reside in the United States,
please check this box to indicate this section is not applicable:
Trang 4THÔNG TIN VỀ CON CÁI - NẾU ÁP DỤNG (Children’s Information - If Applicable)
Vui lòng cung cấp thông tin về tất cả các đương đơn là con cái dưới 21 tuổi của quý vị Vui lòng liệt kê theo thứ
tự từ người con lớn nhất đến người con nhỏ nhất
Please provide the following information about each of your applicant children under the age of 21
Please list children in order from oldest to youngest.
1 Tên:
Name ( Họ Last/Family ) ( Tên First/Given ) ( Tên lót Middle Name )
Ngày sinh: / / Quốc gia có quyền công dân:
Date of Birth ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Country of Citizenship
Số an sinh xã hội do Hoa Kỳ cấp (nếu có): Giới tính: Nam Male Nữ Female
Social Security Number (if any) Gender
4 Tên:
Name ( Họ Last/Family ) ( Tên First/Given ) ( Tên lót Middle Name )
Ngày sinh: / / Quốc gia có quyền công dân:
Date of Birth ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Country of Citizenship
Số an sinh xã hội do Hoa Kỳ cấp (nếu có): Giới tính: Nam Male Nữ Female
Social Security Number (if any) Gender
3 Tên:
Name ( Họ Last/Family ) ( Tên First/Given ) ( Tên lót Middle Name )
Ngày sinh: / / Quốc gia có quyền công dân:
Date of Birth ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Country of Citizenship
Số an sinh xã hội do Hoa Kỳ cấp (nếu có): Giới tính: Nam Male Nữ Female
Social Security Number (if any) Gender
2 Tên:
Name ( Họ Last/Family ) ( Tên First/Given ) ( Tên lót Middle Name )
Ngày sinh: / / Quốc gia có quyền công dân:
Date of Birth ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Country of Citizenship
Số an sinh xã hội do Hoa Kỳ cấp (nếu có): Giới tính: Nam Male Nữ Female
Social Security Number (if any) Gender
Trang 5Vui lòng đánh vào ô trống phù hợp liên quan đến khoản thu nhập hàng năm của quý vị:
Please check the applicable boxes regarding your annual income.
Vui lòng cho biết sơ bộ nguồn gốc tiền đầu tư theo chương trình EB-5 của quý vị trong bảng
dưới đây Nếu quý vị không chắc chắn về nguồn gốc tiền đầu tư, vui lòng đánh dấu vào ô sau đây:
Briefly describe each source of your EB-5 investment funds in the table below If you are unsure of the source of your funds, please check this box:
Vui lòng đánh dấu vào ô trống phù hợp nếu bất kỳ khoản nào trong tổng nguồn tiền đầu tư
theo chương trình EB-5 xuất xứ từ một hoặc nhiều hơn một quốc gia sau đây:
Please check the relevant box if any of the funds for your EB-5 investment are coming from one or more of the following countries:
I-ran Iran Bắc Hàn North Korea Xu-đăng Sudan A-Rập Xy-Ri Syria
KHẢ NĂNG TÀI CHÍNH CỦA ĐƯƠNG ĐƠN CHÍNH VÀ VỢ/CHỒNG (Primary Applicanta & Spouse’s Financial Resources)
NGUỒN GỐC TIỀN ĐẦU TƯ THEO CHƯƠNG TRÌNH EB-5 (Source Of Funds For EB-5 Investment)
CHỈ ÁP DỤNG CHO ĐƯƠNG ĐƠN CHÍNH (Primary Applicant Only)
Dự kiến trong năm nay
Expected This Year Dưới 200 ngàn USD
Less than US $200,000 200 ngàn USD hoặc hơn
More than US $200,000
Năm ngoái
Last Year Dưới 200 ngàn USD
Less than US $200,000 200 ngàn USD hoặc hơn
More than US $200,000
Hai năm về trước
Two Years Ago Dưới 200 ngàn USD
Less than US $200,000 200 ngàn USD hoặc hơn
More than US $200,000
ÁP DỤNG CHO ĐƯƠNG ĐƠN CHÍNH VÀ VỢ/CHỒNG (Primary Applicant Plus Spouse)
Dự kiến trong năm nay
Expected This Year Dưới 300 ngàn USD
Less than US $300,000 300 ngàn USD hoặc hơn
More than US $300,000
Năm ngoái
Last Year Dưới 300 ngàn USD
Less than US $300,000 300 ngàn USD hoặc hơn
More than US $300,000
Hai năm về trước
Two Years Ago Dưới 300 ngàn USD
Less than US $300,000 300 ngàn USD hoặc hơn
More than US $300,000
Vui lòng cho biết giá trị tài sản ròng của đương đơn chính “Giá trị tài sản ròng” nghĩa là tổng tài sản trừ đi
tổng nợ, loại trừ giá trị ròng của ngôi nhà bạn đang cư ngụ
Please indicate the primary applicant’s net worth For this purpose, “net worth” means total assets minus total liabilities, exclusive of the net value
of your primary residence.
GIÁ TRỊ TÀI SẢN RÒNG CỦA ĐƯƠNG ĐƠN CHÍNH - BẰNG USD (Primary Applicant’s Net Worth - In $US)
Dưới 1 triệu USD 1 triệu USD hoặc hơn, nhưng dưới 2 triệu USD 2 triệu USD hoặc hơn
Less than $1,000,000 $1,000,000 or more, but less than $2,000,000 $2,000,000 or more
NGUỒN GỐC TIỀN ĐẦU TƯ
Description of Source of Funds
Tiền tiết kiệm (Savings)
Tiền quà tặng (Gift)
Vui lòng hoàn tất các câu hỏi ở trang 6 cho mỗi cá nhân liên quan đến việc tặng tiền cho quý vị
Please complete the questions on page 6 for each person involved in providing applicant gift funds.
Tiền vay (Loan)
Tên người cho vay và mối quan hệ với quý vị (nếu áp dụng)
Lender name and relationship to applicant (if applicable):
Tiền từ bán tài sản (Sale of Assets)
Tiền thừa kế (Inheritance)
Các khoản tiền khác (Other)
Tổng Nguồn Tiền Đầu Tư
(Total Sources of Funds) $500,000
Trang 6THÔNG TIN BỔ SUNG LIÊN QUAN ĐẾN TIỀN QUÀ TẶNG ĐỂ ĐẦU TƯ THEO CHƯƠNG TRÌNH EB-5
FURTHER INFORMATION REGARDING GIFT FUNDS FOR EB-5 INVESTMENT
Vui lòng hoàn tất phần này cho mỗi khoản tiền quà tặng trong tổng nguồn tiền đầu tư theo chương
trình EB-5 Nếu quý vị đã chuẩn bị bản cáo bạch cho khoản tiền quà tặng trong đơn thỉnh cầu I-526,
vui lòng đính kèm và gửi bản cáo bạch này cùng với bảng câu hỏi đã được hoàn chỉnh Nếu bạn không
sử dụng tiền quà tặng, vui lòng đánh dấu vào ô trống sau:
Complete this section for each gift included in your EB-5 investment source of funds If you have already prepared a gift statement for your
I-526 petition, please attach and return it with this completed questionnaire If you are not utilizing gift funds, please check this box:
SOURCE OF FUNDS Tiền quà tặng thứ nhất / GIFT #1 (nếu có) / GIFT #2 (if any)Tiền quà tặng thứ hai ba (nếu có) / GIFT #3 Tiền quà tặng thứ
(if any)
Số tiền quà tặng
Họ tên của người tặng
(Full Name of Giving Person)
Mối quan hệ với người nhận
(Relationship to Applicant)
Địa chỉ hiện tại của người tặng
(Giver’s Current Address) Quốc gia người tặng
có quyền công dân
(Giver’s Country of Citizenship)
Số hộ chiếu của người tặng
và quốc gia cấp hộ chiếu
(Giver’s Passport Number & Country of Issuance)
Tên công ty người
tặng đang công tác
(Giver’s Current Employer)
Chức danh công tác của người tặng
(Giver’s Current Job Title) Nguồn gốc số tiền quà tặng
(chọn tất cả những nguồn
được áp dụng) (Sources of Funds for Gift - check all that apply)
Tiền tiết kiệm (Savings)
Tiền từ bán tài sản (Sale of real estate)
Tiền vay (Loan) Tiền thừa kế (Inheritance)
Các khoản tiền khác
Vui lòng liệt kê (Other - Please describe)
Nếu bất cứ nguồn tiền quà tặng nào đến từ các nguồn khác cá nhân
(như là tín quỹ hay tổ chức), vui lòng đánh vào ô trống này
If any gift funds are from non-individual sources (such as a trust or entity), please check this box
Trang 7CÂU HỎI BỔ SUNG - LUẬT SƯ DI TRÚ (Additional Questions - Immigration Attorney)
CÂU HỎI BỔ SUNG - TỔNG QUÁT (Additional Questions - General)
Vui lòng trả lời mỗi câu hỏi sau đây:
Please answer each question below:
Quý vị có sử dụng luật sư di trú cho mục đích đầu tư này không? Có Yes Không No
Do you have an immigration attorney for this investment?
Nếu có, xin vui lòng cho biết tên của người tư vấn, tên công ty, điện thoại và địa chỉ email như sau:
If Yes, please identify your counsel’s name, firm, telephone, and email address:
Tên luật sư:
Attorney Name
Số điện thoại của luật sư: ( ) -
Attorney Telephone ( Mã số quốc gia / Country Code ) ( Mã vùng / Area Code ) ( Số / Number )
Địa chỉ email của luật sư:
Attorney Email Address
If No, would you like a referral?
1 QUÝ VỊ CÓ DỰ KIẾN TRỞ THÀNH THƯỜNG TRÚ NHÂN Ở HOA KỲ TRƯỚC Có Yes Không No
HOẶC TẠI THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN ĐẦU TƯ THEO CHƯƠNG TRÌNH EB-5?
Do you expect to be resident in the United Utates prior to or at the time of making an EB-5 investment?
2 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO ĐƯỢC LIỆT KÊ TRONG BẢNG CÂU HỎI NÀY Có Yes Không No
HIỆN LÀ THƯỜNG TRÚ NHÂN VĨNH VIỄN TẠI HOA KỲ (người có thẻ xanh)?
Is any applicant listed in this questionnaire currently a United States permanent resident (a “green card” holder)?
Nếu có, vui lòng cho biết tên đương đơn và ngày hết hạn của “thẻ xanh”:
If Yes, please identify the applicant(s) and current date on which the permanent residency or green card expires:
(Họ - Last/Family ) (Tên - First/Given ) (Tên lót - Middle Name ) ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
(Họ - Last/Family ) (Tên - First/Given ) (Tên lót - Middle Name ) ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
3 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO ĐƯỢC LIỆT KÊ TRONG BẢNG CÂU HỎI NÀY Có Yes Không No
HIỆN ĐANG NẮM NẮM GIỮ BẤT CỨ THỊ THỰC NÀO VÀO MỸ (ví dụ sinh viên, khách du lịch, doanh nghiệp)?
Does any applicant listed in this questionnaire hold any U.S Visa (examples: student, tourist, business)?
Nếu có, vui lòng liệt kê:
If Yes, please identify
Applicant Name(s) (Họ - Last/Family ) (Tên - First/Given ) (Tên lót - Middle Name )
Loại thị thực: Ngày hết hạn của thị thực / /
Type of Visa Current date on which ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
the visa expires
Ngày nhập cảnh vào Hoa Kỳ gần đây nhất: / /
Last date of entry to the United States ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
ĐÃ TỪNG BỊ TỪ CHỐI THỊ THỰC HAY THẺ XANH CỦA HOA KỲ?
Has any applicant listed in this questionnaire ever been denied a United States visa or green card?
Trang 8CÂU HỎI BỔ SUNG (tiếp tục) - ADDITIONAL QUESTIONS (continued)
Nếu có, vui lòng cho biết đia điểm tòa lãnh sự của đương đơn và lý do bị từ chối:
If Yes, please identify the applicant(s) consulate location and reason for the denial:
Đia điểm tòa lãnh sự:
Consulate Location
Lý do bị từ chối:
Reason for Denial
5 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO ĐANG SINH SỐNG Ở HOA KỲ BẤT HỢP PHÁP? Có Yes Không No
Have you or any applicant ever stayed in the U.S beyond authorization?
Nếu có, vui lòng trình bày tình huống:
If Yes, please explain the circumstances
6 Liệu có đương đơn nào đã từng giữ thị thực J-1? Có Yes Không No
Have you or any applicant ever held a J-1 visa?
Nếu có, vui lòng cung cấp ngày hết hạn của thị thực: / /
If Yes, please provide the date of expiration: ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
7 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO MẮC BẤT CỨ TÌNH TRẠNG Y KHOA NÀO Có Yes Không No
CÓ THỂ DẪN ĐẾN BỊ TỪ CHỐI NHẬP CẢNH VÀO HOA KỲ?
Do you know of any medical condition that may disqualify you, any applicant, or a dependent from admission to the U.S.?
Nếu có, vui lòng liệt kê:
If Yes, please describe
8 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO TỪNG LÀ THÀNH VIÊN CỦA ĐẢNG CỘNG SẢN? Có Yes Không No
Have you or any applicant ever been a member of the Communist Party?
Nếu có, vui lòng cho biết ngày gia nhập và ngày từ chức và bất cứ chức vụ
lãnh đạo đã từng nắm giữ trong Đảng Cộng Sản tại bất kỳ thời điểm nào
If Yes, please state the date joined and the date resigned, and whether any type of leadership position in the Communist Party was held at any time.
Ngày gia nhập đảng: / / Vị trí lãnh đạo trong đảng:
Date Joined ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY ) Leadership Position
9 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO ĐÃ TỪNG BỊ KẾT ÁN VỀ BẤT CỨ TỘI TRẠNG Có Yes Không No
NÀO BỞI BẤT KỲ CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN NÀO HAY KHÔNG?
Has any applicant ever been convicted of any crime in any jurisdiction?
Nếu có, vui lòng cho biết ngày, tội trạng và phán quyết:
If Yes, please provide the date, offense and resolution
10 LIỆU CÓ ĐƯƠNG ĐƠN NÀO ĐÃ TỪNG BỊ TỪ CHỐI NHẬP Có Yes Không No
CẢNH VÀO NƯỚC MỸ TẠI MỘT CỬA KHẨU NHẬP CẢNH?
Has any applicant ever been refused admission to the United States at a port-of-entry?
Nếu có, vui lòng giải thích chi tiết:
If Yes, please explain in detail
Is there any other information that could be relevant to your immigration process that you have not disclosed?
Nếu có, vui lòng tóm tắt dưới đây:
If Yes, please summarize
Trang 9CAM KẾT VÀ CHỮ KÝ CỦA ĐƯƠNG ĐƠN APPLICANT CERTIFICATION AND SIGNATURE
Tôi cam kết rằng những thông tin cung cấp trong văn bản này là hoàn toàn đúng sự thật và chính xác theo
như được biết
I certify that all the information provided in this document is true and correct to the best of my knowledge.
APPLICANT NAME ( Chữ ký Signature ) DATE ( Tháng MM ) ( Ngày DD ) ( Năm YYYY )
* Chữ ký đánh máy vào chỗ trống bên trên có giá trị tương đương như chữ ký gôc
A typed signature in the space above shall have the same force as an original
