Bai 16 Tho may benh nhan COVID-19

XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN COVID 19 Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 03/2020 Mục tiêu học tập • Trình bày nguyên tắc chung trong quản lý bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấ[.]

Trang 2

Mục tiêu học tập

• Trình bày nguyên tắc chung trong quản lý bệnh nhân nhiễm

khuẩn hô hấp cấp nặng (SARI)

• Xử trí cấp cứu bệnh nhân suy hô hấp

• Xử trí cấp cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn

• Lập kế hoạch, chuẩn bị cho các bước tiếp theo

Trang 3

SARS-CoV-2

Trang 4

SARS-CoV-2: đại dịch toàn cầu

Trang 5

Chăm sóc cấp cứu

Trang 6

COVID-19: Các bước xử trí lâm sàng

1 Tầm soát và phân loại

2 Duy trì nghiêm ngặt các quy trình kiểm soát và phòng chống

nhiễm khuẩn (IPC)

3 Chẩn đoán sớm và lấy mẫu bệnh phẩm

4 Chăm sóc ban đầu

5 Điều trị triệu chứng

6 Điều trị hỗ trợ suy hô hấp cấp nặng

7 Điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

8 Cân nhắc sử dụng kháng sinh và thuốc kháng virus sớm

9 Phòng ngừa biến chứng

Trang 7

Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

• Nghi ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng,

có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử

trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có)

• Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước

muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng

họng thông thường

• Giữ ấm

• Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải

Trang 8

Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

• Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng

• Hạ sốt nếu sốt ≥ 38,50C, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gram/ngày với

người lớn

• Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết

• Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có)

• Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh

Trang 9

5 Điều trị triệu chứng

6 Điều trị hỗ trợ suy hô hấp cấp nặng

Trang 10

• Thay đổi tần số thở: thở nhanh

hay chậm, ngưng thở

• Tăng công thở: co kéo cơ liên

sườn, trên ức, phập phồng cánh

mũi, ngực bụng nghịch thường

• Tím môi, đầu chi

• Thay đổi tri giác: kích thích hay

lơ mơ, hôn mê

• Mạch nhanh, huyết áp tăng, vã

mồ hôi

10

DẤU HIỆU SUY HÔ HẤP

https://www.medicalnewstoday.com/articles/324528

Trang 11

11

PULSE OXIMETRY

Suy hô hấp: SpO2 <90%

Trang 12

• KMĐM:

– pH

– SaO2 – PaO2 – PaCO2

– HCO3 – BE

– PaO2/FiO2

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

KMĐM cho ta biết gì?

Trang 13

PaO2 & SaO2

• Khí máu động mạch Giá trị bình thường

Trang 15

Độ nặng giảm oxy máu ?

• Bệnh nhân nào sau đây giảm oxy máu nặng nhất?

A PaO2 = 55mmHg / khí trời

B PaO2 = 55mmHg / FiO2 = 40% cannula

C PaO2 = 55mmHg / FiO2 = 80% mask

PaO2 phụ thuộc FiO2!

Trang 16

• Tỉ số oxy hóa máu

Trang 17

PaO2/FiO2 & độ nặng giảm oxy máu

Trang 18

LIỆU PHÁP OXY

Trang 19

Tầm quan trọng của liệu pháp oxy

• Hạ oxy máu là một tình trạng đe dọa tính mạng có thể điều trị

dễ dàng bằng liệu pháp oxy:

 liệu pháp oxy cứu sống bệnh nhân

• Liệu pháp oxy là một loại “thuốc” thiết yếu nên có sẵn tại tất

cả nhưng nơi có thể chăm sóc các bệnh nhân nhiễm khuẩn

hô hấp cấp

• Liệu pháp oxy có hiệu quả-nguy cơ

Trang 20

– Giảm oxy máu

• SpO2 < 90% (nếu bệnh nhân có huyết động ổn định)

• SpO2 < 94% (nếu bệnh nhân có bất cứ dấu hiệu cấp nào về đường thở, hô hấp hoặc tuần hoàn)

• SpO2< 92–95% (nếu phụ nữ có thai)

– Nhiễm khuẩn huyết có giảm tưới máu hoặc sốc

KHÔNG trì hoãn việc cung cấp oxy

Trang 21

– không thể uống hoặc ăn (khi bị suy hô hấp)

– thở rên với từng hơi thở

– thay đổi tình trạng tri giác (như li bì, lơ mơ)

– trong một số tình trạng nhất định (rút lõm lồng ngực nặng, nhịp thở

≥ 70 chu lỳ/ phút, đầu gật gù theo nhịp thở)

KHÔNG trì hoãn việc cung cấp oxy

Trang 22

Các dụng cụ cung cấp oxy

Cannula mũi Mặt nạ đơn giản Mặt nạ có túi dự trữ

O2 liều 1–5 L/min O2 liều 6–10L/phút O2 liều 10–15 L/min

FiO 2 ước tính 0.3-0.4 FiO 2 ước tính 0.4–0.6 FiO 2 ước tính 0.6–0.95

Chắc chắn túi đã đầy

Trang 23

• Ở người lớn và trẻ lớn, bắt đầu với 10–15 l/phút

qua mặt nạ có túi dự trữ

– Nếu bệnh nhân bệnh nhẹ hơn bắt đầu với 5l/phút qua

gọng (cannula) mũi

• Ở trẻ em < 5 tuổi, ưu tiên thở oxy qua cannula mũi

Nếu bệnh nhân nguy kịch, lập tức cho thở oxy lưu lượng cao!

Sơ sinh 0.5–1.0 L/phút gọng mũi

Nhũ nhi 1–2 L/phút gọng mũi

Trẻ chưa đến tuổi đi học 1–4 L/phút gọng mũi

Trẻ độ tuổi đi học 1–6 L/phút gọng mũi

Trang 24

Theo dõi mức độ oxy máu

• Dấu hiệu lâm sàng không phải là chỉ số tin cậy

của thiếu oxy máu

• Máy đo bão hòa oxy (Pulse oximetry) nên có sẵn

tại tất cả nơi có chăm sóc những bệnh nhân

nhiễm khuẩn hô hấp cấp và được sử dụng để đo

SpO2 trước viện, khu vực cấp cứu, khoa phòng,

và ICU

• Máy phân tích khí máu nên có sẵn tại ICU:

– đo pH, PO2, và PCO2 cho những bệnh nhân thở

máy, thiếu oxy máu nặng, nguy cơ tăng CO2 và

tình trạng sốc

Trang 25

Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu

• Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu:

– SpO2 ≥ 90% ở người lớn và trẻ em

– SpO2 ≥ 92–95% bệnh nhân có thai

– SpO2 ≥ 94% nếu trẻ em hoặc người lớn có dấu hiệu suy đa tạng, bao gồm: sốc, suy giảm ý thức, thiếu máu nặng cho đến khi hồi sức ổn định, sau đó tiếp tục mục tiêu ≥ 90%

• Điều chỉnh oxy tăng lên và giảm xuống để đạt mục tiêu

• Cai oxy khi bệnh nhân ổn định

Trang 26

Hỗ trợ hô hấp

• Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, hoặc/và gắng sức hô hấp:

– Chỉ định thở CPAP hoặc thở ôxy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP

Trang 27

• Cân nhắc sử dụng oxy lưu lượng cao nếu bệnh nhân:

– Tỉnh táo, hợp tác – Huyết động ổn định – Không có chỉ định đặt ống nội khí quản cấp cứu

• Gần 40% trường hợp vẫn đòi hỏi đặt nội khí quản

• Có thể tạo hạt aerosols nên phải áp dụng các phòng ngừa lây truyền qua không khí

Hệ thống oxy lưu lượng cao

Nếu thở lưu lượng cao không cải thiện, không trì hoãn đặt ống nôi khí quản

Trang 28

CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ

1 Ngưng tim hoặc ngưng thở

2 Thở nhanh (>35l/ph) hay thở chậm dần, suy kiệt cơ hô hấp, dọa ngưng

thở

3 Giảm O2 máu nặng (khi PaO2 không thể duy trì >60mmHg với

FiO2>90%) hay Pa02/Fi02 < 200

4 Toan hô hấp cấp (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7.35)

5 Shock với tình trạng tăng công thở

6 Thở không xâm lấn thất bại

7 Suy giảm ý thức, không có khả năng bảo vệ đường thở (GSC< 8)

8 Không khạc đàm nhớt được gây giảm thông khí hoặc tăng công thở

Medicine

Trang 29

Chỉ định đặt NKQ và thở máy

• Mục tiêu

– Bảo vệ đường thở

– Đảm bảo thông khí

– Đảm bảo oxy hóa máu

• Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm

• Áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua

không khí khi đặt ống nội khí quản

Trang 30

QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ

Trang 31

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Trang 35

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Trang 37

HỘI CHỨNG NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS)

Trang 38

ARDS: TIÊU CHUẨN BERLIN 2012

Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS)

Thời gian

Xuất hiện trong vòng 1 tuần với yếu tố gây tổn thương lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng đường hô hấp mới, trầm trọng hơn

Chẩn đoán hình ảnh Mờ 2 bên phổi- không giải thích được bằng tràn dịch, xẹp phổi

hoặc nốt ở phổi Nguồn gốc phù phổi

Suy hô hấp không thể giải thích hoàn toàn bằng tình trạng suy tim hoặc quá tải dịch

Cần đánh giá khách quan (ví dụ siêu âm tim) để loại trừ phù giảm áp lực thủy tĩnh nếu không có yếu tố nguy cơ khác

Mức độ oxy hóa máu

Trung bình 100 <PaO2/FiO2 ≤200 với PEEP ≥5 cmH2O

Trang 39

ARDS: TỔN THƯƠNG PHỔI

Wilson and Calfee Critical Care (2020) 24:102 https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_respiratory_distress_syndrome

Trang 40

ARDS: TỔN THƯƠNG PHỔI

Trang 41

GIẢM OXY MÁU

Trang 42

ARDS: ĐIỀU TRỊ

Trang 44

Cung cấp oxy cho mô (Oxygen delivered: DO2)

• Lượng oxy giao cho mô

DO2 = CO x (1.34 x Hb x SaO2 ) + ( PaO2 x 0.003)

Trang 45

Điều trị giảm oxy máu

• Tăng PaO2, SaO2

– Cung cấp oxy  tăng FiO2 khí hít vào  tăng PAO2

 tăng PaO2, SaO2 – Giảm shunt: thủ thuật mở phổi, nằm sấp

• Đảm bảo cung lượng tim (Q)

• Đảm bảo nồng độ hemoglobin trong máu

• Giảm tiêu thụ oxy: thở máy, an thần, giãn cơ, chống co giật…

Trang 46

7 Điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Trang 47

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết (sepsis-3)

SEPSIS là

tình trạng rối loạn chức năng

cơ quan đe dọa tính mạng

gây ra bởi

đáp ứng không được điều

phối của cơ thể đối với

nhiễm khuẩn

Trang 48

Rối loạn chức năng cơ quan trong NKH

Trang 49

Tiêu chuẩn lâm sàng NKH tại ICU

Trang 50

Tiêu chuẩn lâm sàng NKH ngoài ICU

Trang 51

Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis-3)

• Định nghĩa: Sốc nhiễm

khuẩn là NKH đi kèm với

những bất thường về

chuyển hóa/tế bào đủ để

làm gia tăng tử vong một

cách rõ rệt

• Tiêu chuẩn lâm sàng:

Trang 52

Điều trị NKH/Sốc nhiễm khuẩn

1 Đo lactate máu Đo lại nếu lactate ban

đầu tăng (> 2 mmol/L)

2 Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

3 Sử dụng kháng sinh phổ rộng

4 Bắt đầu truyền nhanh 30 ml/kg dịch tinh

thể khi có tụt huyết áp hoặc lactate ≥ 4 mmol/L

5 Sử dụng vận mạch khi huyết áp tụt trong

hoặc sau quá trình hồi sức dịch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥

65 mmHg

Trang 53

Điều trị nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn

Trang 54

2 Duy trì nghiêm ngặt các quy trình kiểm soát và phòng chống nhiễm

khuẩn (IPC)

8 Cân nhắc sử dụng kháng sinh và thuốc kháng virus sớm

Trang 55

Thuốc kháng vi rút

• Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho 2019-nCoV và bằng chứng về hiệu quả, tính an toàn của các thuốc kháng vi rút ức chế sao chép ngược (Antiretroviral hay ARV) và các thuốc kháng vi rút khác

• Bộ Y tế sẽ đưa ra khuyến cáo sau khi xem xét kết quả các

thử nghiệm lâm sàng của thế giới và Việt Nam

Trang 56

9 Phòng ngừa biến chứng

Trang 57

Khi thực hiện các thủ thuật/can thiệp

có tạo hạt khí dung

• Các thủ thuật có tạo hạt khí dung là: bóp bóng mask; hút đàm mũi miệng, đặt nội khí quản, xông khí dung, thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP, BiPAP) và cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn (CPR)

• Nếu có thể, tham vấn với chuyên gia y tế (kiểm soát nhiễm khuẩn

và bệnh truyền nhiễm) trước khi thực hiện thủ thuật

– Đeo mask N-95 hoặc khẩu trang có hiệu lọc cao

– Nên đặt ống NKQ đường miệng

– Bóp bóng mask/bóp bóng qua nội khí quản/thông khí áp lực dương đều phải sử dụng màng lọc HEPA lọc khí thải ra

Trang 58

PPE cho thủ thuật tạo aerosols

Trang 59

PPE cho thủ thuật tạo aerosols

Trang 60

Cảm ơn đã lắng nghe!

Tiêu đề	Xử Trí Cấp Cứu Bệnh Nhân COVID-19
Trường học	Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Hồi sức Cấp cứu Chống độc
Thể loại	Bài Giảng
Năm xuất bản	2020
Thành phố	TP. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	3,83 MB