covid-19-vaccines---gi-y-ng-ch-ng-ng-a-covid-19-consent-form-for-covid-19-vaccination_2

Consent form for COVID 19 Vaccination 0706021 Vietnamese Tên Số Medicare Giấy đồng ý chủng ngừa COVID 19 Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc xin quý vị sẽ được[.]

Trang 1

Giấy đồng ý chủng ngừa COVID-19

Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc-xin quý vị sẽ được tiêm, vắc-xin COVID-19 AstraZeneca hoặc Comirnaty (Pfizer)

Sơ lược về chủng ngừa COVID-19

Người đã được chủng ngừa COVID-19 ít có nguy cơ bị nhiễm COVID-19 hơn

Nước Úc hiện sử dụng hai nhãn hiệu vắc-xin Cả hai đều công hiệu và an toàn Đối với người lớn dưới 50 tuổi thì có thể tiêm một trong hai nhãn hiệu này Vắc-xin Comirnaty (Pfizer) phù hợp cho người trưởng thành dưới 50 tuổi so với vắc-xin COVID-19 AstraZeneca

Quý vị cần được chủng ngừa hai liều cùng một nhãn hiệu vắc-xin Người tiêm vắc-xin sẽ cho quý vị biết khi nào quý vị cần tiêm vắc-xin lần thứ nhì

Các chuyên gia y tế đã nghiên cứu các vắc-xin COVID-19 để bảo đảm chúng an toàn Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ Các tác dụng này có thể bắt đầu vào ngày chủng ngừa và kéo dài khoảng 1-2 ngày Tương tự mọi loại vắc-xin hoặc thuốc men, có thể có các tác dụng phụ hiếm xảy ra và/hoặc chưa biết

Một tác dụng phụ rất hiếm gặp về đông máu (huyết khối) với mức tiểu cầu trong máu thấp (giảm tiểu cầu) đã được báo cáo sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 AstraZeneca Tình trạng máu đông cục này không được nhìn thấy sau khi tiêm vắc-xin Comirnaty (Pfizer) Để biết thêm thông tin về nguy cơ của tình trạng hiếm gặp này, xin xem ‘Thông tin về Vắc-xin COVID-19 AstraZeneca’

Hãy báo cho cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết nếu quý vị bị bất kỳ tác dụng phụ nào sau khi tiêm vắc-xin khiến quý vị cảm thấy lo lắng Trong vòng tuần lễ sau khi tiêm vắc-xin, nhân viên có thể sẽ gửi tin nhắn SMS cho quý vị để hỏi xem quý vị cảm thấy thế nào sau khi chủng ngừa

Một số người vẫn có thể bị nhiễm COVID-19 sau khi chủng ngừa Quý vị vẫn phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa sức khỏe cộng đồng theo yêu cầu tại tiểu bang hoặc lãnh thổ nơi quý vị

cư ngụ để ngăn chặn COVID-19 lây lan bao gồm:

• duy trì khoảng cách – cách xa người khác ít nhất 1,5 mét

• thường xuyên rửa tay bằng xà-bông và nước hoặc sử dụng nước rửa tay khô

• mang khẩu trang

Trang 2

• ở nhà nếu không khỏe vì bị các triệu chứng giống như bị cảm

hoặc cúm và thu xếp để đi xét nghiệm COVID-19

Theo yêu cầu của luật pháp Úc, các cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa sẽ ghi lại tất cả các

lần chủng ngừa vào Sổ bộ Đăng ký Chủng ngừa của Úc Quý vị có thể xem hồ sơ chủng ngừa

của mình trên mạng (trực tuyến) tại:

• Tài khoản Medicare

• Tài khoản MyGov

• Tài khoản MyHealthRecord

Sẽ sử dụng thông tin quý vị cung cấp như thế nào

Muốn biết thông tin về cách thu thập, lưu trữ và sử dụng chi tiết cá nhân của quý vị như thế

nào, hãy truy cập www.health.gov.au/covid19-privacy

Vào ngày quý vị được tiêm vắc-xin

Trước khi được chủng ngừa, quý vị hãy nói cho người chủng ngừa biết nếu quý vị:

• Đã bị phản ứng dị ứng, đặc biệt là sốc phản vệ (phản ứng dị ứng trầm trọng) đối với

liều vắc-xin COVID-19, một thành phần trong vắc-xin COVID-19, hay các vắc-xin khác

hoặc thuốc men trước đây

• Nếu bị suy giảm miễn dịch Điều này có nghĩa là hệ thống miễn dịch của quý vị bị suy

yếu khiến quý vị khó đề kháng được các bệnh nhiễm trùng và các bệnh khác Quý vị

vẫn có thể được chủng ngừa COVID-19, nhưng có thể muốn xem xét thời điểm tốt nhất nào cho việc tiêm chủng vì điều này còn tùy thuộc vào tình trạng tiềm ẩn và/hoặc điều

trị của quý vị

Có Không

Quý vị có bị phản ứng dị ứng trầm trọng đối với liều vắc-xin COVID-19 trước đó hay không?

Quý vị có bị sốc phản vệ đối với vắc-xin hoặc thuốc men khác hay không?

Quý vị có bị rối loạn tế bào mast hay không?

Quý vị có từng bị COVID-19 trước đây hay không?

Quý vị có bị rối loạn chảy máu hay không?

Quý vị có uống bất kỳ loại thuốc nào để làm loãng máu (liệu pháp chống đông máu) hay không?

Hệ thống miễn dịch của quý vị có bị suy yếu (suy giảm miễn dịch) hay không?

Quý vị có đang cho con bú sữa mẹ hay không?

Quý vị có từng bị bệnh kèm bị ho, đau họng, sốt hoặc cảm thấy muốn bệnh vì

lý do nào khác hay không?

Quý vị có đã chủng ngừa COVID-19 trước đây hay không?

Quý vị có được tiêm vắc xin nào khác trong 7 ngày qua hay không?

Chỉ liên quan đến vắc-xin COVID-19 AstraZeneca*:

Quý vị từng bị huyết khối xoang tĩnh mạch não trước đây?*

Trang 3

Quý vị từng bị giảm tiểu cầu do heparin gây ra trước đây?*

Quý vị từng bị máu đông cục trong tĩnh mạch bụng trước đây?*

Quý vị từng bị hội chứng kháng phospholipid kèm máu đông cục trước đây?*

Quý vị dưới 50 tuổi?*

* Nếu không có Comirnaty, vắc-xin COVID-19 AstraZeneca có thể được cân nhắc cho những người

thuộc các nhóm này nếu lợi ích của việc tiêm chủng vượt quá rủi ro của chúng Muốn biết thêm thông

tin, hãy đọc: 'Tờ Thông tin cho Bệnh nhân về Huyết khối kèm Hội chứng Giảm Tiểu cầu (TTS)'

Trang 4

Thông tin về bệnh nhân

Tên:

Số Medicare:

Mã Định danh Sức khỏe

Cá nhân (IHI) nếu có:

Ngày sinh:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên lạc:

e-mail:

Giới tính:

Ngôn ngữ nói ở nhà:

Quốc gia nơi sinh:

Quý vị có phải là Thổ dân và/hoặc dân đảo Torres Strait hay không?

Có, Thổ dân

Có, dân đảo Torres Strait

Có, Thổ dân lẫn dân đảo Torres Strait

Không

Không muốn trả lời

Thân nhân trực hệ (trong trường

hợp khẩn cấp):

Tên:

Số điện thoại liên lạc:

Đồng ý chủng ngừa COVID-19

Tôi xác nhận rằng tôi đã nhận được thông tin về chủng ngừa COVID-19 và hiểu thông

tin đó

Tôi xác nhận rằng tôi không bị vấn đề sức khỏe nào nêu trên hoặc tôi đã thảo luận về

những điều này và/hoặc bất kỳ trường hợp đặc biệt nào khác với cơ sở cung cấp dịch

vụ chăm sóc sức khỏe thường lệ và/hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa

Tôi đồng ý chủng ngừa trọn đợt vắc-xin COVID-19 (hai liều vắc-xin giống nhau)

Trang 5

Tên bệnh nhân:

Chữ ký bệnh nhân:

Ngày:

Tôi là người giám hộ hợp pháp hoặc người thay mặt bệnh nhân quyết định hợp pháp

và đồng ý tiêm vắc-xin COVID-19 cho bệnh nhân có tên nêu trên

Tên người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh

nhân quyết định:

Chữ ký người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh

nhân quyết định:

Ngày:

Dành riêng cho cơ sở cung cấp dịch vụ:

Liều 1:

Ngày tiêm vắc-xin:

Giờ tiêm vắc-xin:

Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:

Số đợt vắc-xin:

Số sê-ri:

Địa điểm tiêm vắc-xin:

Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa:

Trang 6

Liều 2: