Consent form for COVID 19 vaccination 1604021 Vietnamese Tên Số Medicare Giấy đồng ý chủng ngừa COVID 19 Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc xin quý vị sẽ được[.]
Trang 1Giấy đồng ý chủng ngừa COVID-19
Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc-xin quý vị sẽ được tiêm, vắc-xin COVID-19 AstraZeneca hoặc Comirnaty (Pfizer)
Sơ lược về chủng ngừa COVID-19
Người đã được chủng ngừa COVID-19 ít khi bị nhiễm bệnh gọi là COVID-19 hơn
Nước Úc hiện sử dụng hai nhãn hiệu vắc-xin Cả hai đều công hiệu và an toàn Đối với người lớn dưới 50 tuổi thì có thể tiêm một trong hai nhãn hiệu này, tuy nhiên, vắc-xin Comirnaty (Pfizer) được ưu tiên hơn vắc-xin AstraZeneca COVID-19
Quý vị cần được chủng ngừa hai liều cùng một nhãn hiệu vắc-xin Người tiêm vắc-xin sẽ cho quý vị biết khi nào quý vị cần tiêm vắc-xin lần thứ nhì
Các chuyên gia y tế đã nghiên cứu các vắc-xin COVID-19 để bảo đảm chúng an toàn Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ Các tác dụng này có thể bắt đầu vào ngày chủng ngừa và kéo dài khoảng 1-2 ngày Tương tự mọi loại vắc-xin hoặc thuốc men, có thể có các tác dụng phụ hiếm xảy ra và/hoặc chưa biết
Một tác dụng phụ rất hiếm gặp về đông máu đã được báo cáo trong 4-20 ngày sau liều vắc-xin COVID-19 AstraZeneca đầu tiên Điều này không thấy xảy ra sau liều vắc-xin COVID-19
AstraZeneca thứ nhì hoặc sau bất kỳ liều vắc-xin Comirnaty (Pfizer) nào Muốn biết thêm thông tin về nguy cơ của tình trạng hiếm gặp này, hãy đọc tờ thông tin ‘Thông tin về Vắc-xin
COVID-19 AstraZeneca’
Quý vị có thể cho cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết nếu quý vị bị bất kỳ tác dụng phụ nào chẳng hạn như đau cánh tay, nhức đầu, sốt hoặc bất kỳ tác dụng phụ nào khác khiến quý vị cảm thấy lo lắng Trong vòng tuần lễ sau khi tiêm vắc-xin, nhân viên có thể sẽ gửi tin nhắn SMS cho quý vị để hỏi xem quý vị cảm thấy thế nào sau khi chủng ngừa
Một số người vẫn có thể bị nhiễm COVID-19 sau khi chủng ngừa Vì vậy, quý vị vẫn phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa sức khỏe cộng đồng theo yêu cầu tại tiểu bang hoặc lãnh thổ nơi quý vị cư ngụ để ngăn chặn COVID-19 lây lan bao gồm:
duy trì khoảng cách – cách xa người khác ít nhất 1,5 mét
thường xuyên rửa tay bằng xà-bông và nước hoặc sử dụng thuốc nước sát trùng tay
đeo khẩu trang
ở nhà nếu không khỏe vì bị các triệu chứng giống như bị cảm
hoặc cúm và thu xếp để đi xét nghiệm COVID-19
Trang 2Theo yêu cầu của luật pháp Úc, các cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa sẽ ghi lại tất cả các lần chủng ngừa vào Sổ bộ Đăng ký Chủng ngừa của Úc Quý vị có thể xem hồ sơ chủng ngừa của mình trên mạng (trực tuyến) tại:
Tài khoản Medicare
Tài khoản MyGov
Tài khoản MyHealthRecord
Sẽ sử dụng thông tin quý vị cung cấp như thế nào
Muốn biết thông tin về cách thu thập, lưu trữ và sử dụng chi tiết cá nhân của quý vị như thế nào, hãy truy cập www.health.gov.au/covid19-privacy
Vào ngày quý vị được tiêm vắc-xin
Trước khi được chủng ngừa, quý vị hãy nói cho người chủng ngừa biết nếu quý vị:
Đã bị phản ứng dị ứng, đặc biệt là sốc phản vệ (phản ứng dị ứng trầm trọng) đối với liều vắc-xin COVID-19, một thành phần trong vắc-xin COVID-19, hay các vắc-xin khác hoặc thuốc men trước đây
Nếu quý vị bị suy giảm miễn dịch Điều này có nghĩa là hệ thống miễn dịch của quý vị bị suy yếu khiến quý vị khó đề kháng được các bệnh nhiễm trùng và các bệnh khác
Nếu quý vị từng bị huyết khối xoang tĩnh mạch não (loại máu đông cục trong não) hoặc giảm tiểu cầu do heparin gây ra (phản ứng hiếm gặp khi điều trị bằng heparin)
Có Không
Quý vị có bị bất kỳ dị ứng trầm trọng, đặc biệt là sốc phản vệ, với bất cứ thứ
gì hay không?
Quý vị có từng có phản ứng dị ứng sau khi chủng ngừa trước đây hay không?
Quý vị có bị rối loạn tế bào mast hay không?
Quý vị có từng bị COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có bị rối loạn chảy máu hay không?
Quý vị có uống bất kỳ loại thuốc nào để làm loãng máu (liệu pháp chống đông máu) hay không?
Hệ thống miễn dịch của quý vị có bị suy yếu (suy giảm miễn dịch) hay không?
Quý vị có đang cho con bú sữa mẹ hay không?
Quý vị có từng bị bệnh kèm bị ho, đau họng, sốt hoặc cảm thấy muốn bệnh vì
lý do nào khác hay không?
Quý vị có đã chủng ngừa COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có được chủng ngừa gì khác trong 14 ngày qua hay không?
Chỉ liên quan đến vắc-xin COVID-19 AstraZeneca*:
Quý vị từng bị huyết khối xoang tĩnh mạch não trước đây?
Trang 3Quý vị từng bị giảm tiểu cầu do heparin trước đây?
Quý vị dưới 50 tuổi?
* Vắc-xin COVID-19 AstraZeneca thích hợp cho những người thuộc ba diện này nếu họ đã đánh giá lợi ích và rủi ro của chúng Muốn biết thêm thông tin, hãy đọc: tờ thông tin 'Thông tin về vắc-xin COVID-19 AstraZeneca'
Thông tin về bệnh nhân
Tên:
Số Medicare:
Ngày sinh:
Địa chỉ:
Số điện thoại liên lạc:
e-mail:
Giới tính:
Quý vị có phải là Thổ dân và/hoặc dân đảo Torres Strait hay không?
Có, Thổ dân
Có, dân đảo Torres Strait
Có, Thổ dân lẫn dân đảo Torres Strait
Không
Không muốn trả lời
Thân nhân trực hệ (trong trường
hợp khẩn cấp):
Tên:
Số điện thoại liên lạc:
Đồng ý chủng ngừa COVID-19
Tôi xác nhận rằng tôi đã nhận được thông tin về chủng ngừa COVID-19 và hiểu thông tin đó
Tôi xác nhận rằng tôi không bị vấn đề sức khỏe nào nêu trên hoặc tôi đã thảo luận về những điều này và/hoặc bất kỳ trường hợp đặc biệt nào khác với cơ sở cung cấp dịch
vụ chăm sóc sức khỏe thường lệ và/hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa
Tôi đồng ý chủng ngừa trọn đợt vắc-xin COVID-19 (hai liều vắc-xin giống nhau)
Trang 4Tên bệnh nhân:
Chữ ký bệnh nhân:
Ngày:
Tôi là người giám hộ hợp pháp hoặc người thay mặt bệnh nhân quyết định hợp pháp
và đồng ý tiêm vắc-xin COVID-19 cho bệnh nhân có tên nêu trên
Tên người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh
nhân quyết định:
Chữ ký người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh
nhân quyết định:
Ngày:
Dành riêng cho cơ sở cung cấp dịch vụ:
Liều 1:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa:
Liều 2:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: