Consent form for COVID 19 vaccination 06012022 Vietnamese Tên Số Medicare Giấy đồng ý chủng ngừa COVID 19 Trước khi điền giấy này, hãy chắc chắn quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc xin quý vị sẽ đư[.]
Trang 1Giấy đồng ý chủng ngừa COVID-19
Trước khi điền giấy này, hãy chắc chắn quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc-xin quý vị
sẽ được tiêm: Vaxzevria (AstraZeneca), Comirnaty (Pfizer) hay Spikevax (Moderna)
Cập nhật lần sau cùng: ngày 24 tháng 12 năm 2021
Sơ lược về chủng ngừa COVID-19
Người đã được chủng ngừa COVID-19 có nguy cơ bị COVID-19 thấp hơn rất nhiều
Nước Úc hiện sử dụng ba nhãn hiệu vắc-xin Tất cả đều công hiệu và an toàn
Quý vị có thể chủng ngừa với:
• AstraZeneca nếu quý vị từ 18 tuổi trở lên
• Moderna nếu quý vị từ 12 tuổi trở lên
• Pfizer nếu quý vị từ 5 tuổi trở lên*
*Có giấy đồng ý riêng dành cho trẻ em 5 đến 11 tuổi
So với AstraZeneca, Pfizer hay Moderna phù hợp cho người trưởng thành dưới 60 tuổi
Hầu hết mọi người cần hai liều tiêm chủng ban đầu Đây được gọi là trọn đợt chủng ngừa chính yếu
Những người bị suy giảm miễn dịch nặng có thể cần liều vắc-xin chính yếu thứ ba để giúp sự miễn dịch của họ đạt đến mức tối ưu
Người từ 18 tuổi trở lên, bao gồm người bị suy giảm miễn dịch trầm trọng và phụ nữ mang thai, có thể tiêm liều vắc-xin bổ sung Pfizer, Moderna (nửa liều) hoặc AstraZeneca sau đợt chích ngừa bàn đầu từ bốn tháng trở lên, để kéo dài sức đề kháng COVID-19
Muốn biết thêm thông tin, hãy truy cập trang mạng vắc-xin COVID-19 của Bộ Y tế:
www.health.gov.au/covid-19-vaccines
Các chuyên gia y tế đã nghiên cứu các vắc-xin COVID-19 để bảo đảm chúng an toàn Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ Các tác dụng này có thể bắt đầu vào ngày chủng ngừa và kéo dài khoảng 1 hay 2 ngày Tương tự mọi loại vắc-xin hoặc thuốc men, có thể có các tác dụng phụ hiếm xảy ra và/hoặc chưa biết
Trang 2Một tác dụng phụ rất hiếm gặp sau khi tiêm AstraZeneca gọi là huyết khối kèm hội chứng giảm
tiểu cầu, hoặc TTS Có nghĩa là đông máu (huyết khối) kèm lượng tiểu cầu trong máu thấp
(giảm tiểu cầu) TTS không xảy ra sau khi tiêm Pfizer hoặc Moderna
Đã có báo cáo về trường hợp bị viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim (viêm tim) sau khi tiêm
Pfizer và Moderna Hầu hết các trường hợp đều nhẹ và mọi người đều đã hồi phục nhanh
chóng
Hãy báo cho cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết nếu quý vị bị bất kỳ tác dụng phụ
nào sau khi chủng ngừa khiến quý vị cảm thấy lo lắng
Trong tuần lễ sau khi tiêm vắc-xin, quý vị có thể nhận được tin nhắn SMS hay email hỏi han
quý vị cảm thấy thế nào
Một số người có thể bị COVID-19 sau khi chủng ngừa Quý vị vẫn phải tuân thủ tất cả các lời
khuyên về sức khỏe cộng đồng theo yêu cầu tại tiểu bang hoặc lãnh thổ quý vị cư ngụ để ngăn chặn COVID-19 lây lan bao gồm:
• duy trì khoảng cách – cách xa người khác ít nhất 1,5 mét
• thường xuyên rửa tay bằng xà-bông và nước hoặc sử dụng thuốc nước sát trùng tay
• đeo khẩu trang
• ở nhà nếu không khỏe vì bị các triệu chứng giống như bị cảm hoặc cúm và thu xếp để đi
xét nghiệm COVID-19
Theo luật, người chủng ngừa cho quý vị phải ghi chi tiết lần chủng ngừa vào Sổ bộ Đăng ký
Chủng ngừa của Úc (Australian Immunisation Register) Quý vị có thể xem hồ sơ chủng ngừa
của mình trên mạng (trực tuyến) tại:
• Tài khoản Medicare
• Tài khoản MyGov
• Tài khoản My Health Record (quý vị có thể đăng ký tài khoản này với số Medicare hay với
Số Định danh Y tế Cá nhân)
Sẽ sử dụng thông tin về quý vị như thế nào
Muốn biết thông tin về cách thu thập, lưu trữ và sử dụng chi tiết cá nhân của quý vị như thế
nào, hãy truy cập
www.health.gov.au/using-our-websites/privacy/privacy-notice-for-covid-19-vaccinations
Nếu quý vị chủng ngừa tại nhà thuốc tây, thì nhà thuốc tây phải chia sẻ một số thông tin cá
nhân về quý vị với Nhân viên Điều hành Chương trình Nhà thuốc Tây Lý do là để nhà thuốc
tây có thể yêu cầu Chính phủ Úc trả chi phí Tại đường dẫn (link) ở trên có thêm thông tin về lý
do tại sao đây là điều cần thiết và sẽ chia sẻ thông tin nào
Vào ngày quý vị được tiêm vắc-xin
Trước khi được chủng ngừa, quý vị hãy nói cho người chủng ngừa biết nếu quý vị:
• đã bị phản ứng dị ứng, đặc biệt là phản ứng dị ứng trầm trọng (sốc phản vệ) với:
o liều vắc-xin COVID-19 lần trước
o một thành phần trong vắc-xin COVID-19
o các vắc-xin khác hoặc thuốc men
• bị suy giảm miễn dịch Điều này có nghĩa là hệ thống miễn dịch của quý vị bị suy yếu khiến quý vị khó đề kháng bệnh tật hơn Quý vị vẫn có thể được chủng ngừa COVID-19, nhưng
hãy nói chuyện với bác sĩ về lúc nào là thời điểm tốt nhất để chủng ngừa Điều này sẽ tùy
thuộc tình trạng và việc điều trị của quý vị
Trang 3Danh sách Kiểm tra Sự đồng ý
Có Không
Quý vị có bị phản ứng dị ứng trầm trọng đối với liều vắc-xin COVID-19 lần trước hay không?
Quý vị có bị sốc phản vệ đối với vắc-xin khác hoặc thuốc men hay không?
Quý vị có bị sự việc bất lợi trầm trọng nào xảy ra mà sau khi dịch vụ chủng ngừa giàu kinh nghiệm hay chuyên gia y tế xem xét đã cho là do liều vắc-xin COVID-19 lần trước gây ra và không xác định được nguyên nhân nào khác hay không?
Quý vị có bị bệnh tế bào mast (rối loạn tế bào mast) đã gây ra sốc phản vệ lặp lại hay không?
Quý vị có từng bị COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có bị rối loạn chảy máu hay không?
Quý vị có uống bất kỳ loại thuốc nào để làm loãng máu (liệu pháp chống đông máu) hay không?
Hệ thống miễn dịch của quý vị có bị suy yếu (suy giảm miễn dịch) hay không?
Quý vị có thai hay không? * Quý vị có từng bị bệnh kèm ho, đau họng, sốt hoặc cảm thấy muốn bệnh theo cách nào khác hay không?
Quý vị có đã chủng ngừa COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có được chủng ngừa gì khác trong 7 ngày qua hay không?
Chỉ liên quan đến người được tiêm AstraZeneca:
Quý vị có từng nhận được chẩn đoán bị hội chứng rò rỉ mao mạch hay không?
Quý vị có từng bị chứng huyết khối (máu đông cục) kèm giảm tiểu cầu (lượng tiểu cầu thấp) trong vòng 42 ngày sau khi tiêm AstraZeneca lần trước hay không?
Quý vị có từng bị huyết khối xoang tĩnh mạch não? * Quý vị có từng bị giảm tiểu cầu do heparin gây ra? * Quý vị có từng bị máu đông cục trong tĩnh mạch bụng (tĩnh mạch nội tạng)? * Quý vị có từng bị hội chứng kháng phospholipid kèm máu đông cục? *
Có phải quý vị dưới 60 tuổi? *
* Pfizer hay Moderna là các vắc-xin thích hợp hơn cho người thuộc những nhóm này Nếu không có các
vắc-xin này thì có thể cân nhắc AstraZeneca nếu việc chủng ngừa đem lại nhiều lợi ích hơn so với rủi ro Muốn biết thêm thông tin, hãy đọc tại
Nếu có thai, hãy đọc tại
Trang 4www.health.gov.au/resources/publications/covid-19-vaccination-shared-decision-Chỉ liên quan đến người được tiêm Pfizer hay Moderna:
Quý vị có từng nhận được chẩn đoán bị viêm cơ tim và/hay viêm ngoại tâm mạc mà nguyên nhân là do liều Pfizer hay Moderna tiêm lần trước?
Quý vị có bị viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim trong vòng ba tháng qua?
Hiện tại quý vị có bị sốt thấp khớp cấp tính hoặc bệnh thấp tim cấp tính hay
không?
Quý vị có bị suy tim trầm trọng hay không?
Nếu trả lời Có cho bất kỳ câu hỏi nào ở trên, quý vị vẫn có thể tiêm Pfizer hoặc Moderna được, tuy nhiên trước tiên quý vị nên nên hỏi ý kiến bác sĩ gia đình (GP), chuyên gia về chủng ngừa hoặc bác sĩ chuyên
khoa tim mạch về thời điểm chủng ngừa tốt nhất và liệu có cần đề phòng gì thêm hay không
Cập nhật lần sau cùng: ngày 24 tháng 12 năm 2021
Trang 5Thông tin về bệnh nhân
Tên:
Số Medicare:
Số Định danh Y tế Cá
nhân (IHI) nếu có:
Ngày sinh:
Địa chỉ:
Số điện thoại liên lạc:
Chi tiết email:
Giới tính:
Ngôn ngữ nói ở nhà:
Quốc gia sinh quán:
Quý vị có phải là Thổ dân và/hoặc dân đảo Torres Strait hay không?
Có, Thổ dân
Có, dân đảo Torres Strait
Có, Thổ dân lẫn dân đảo Torres Strait
Không
Không muốn trả lời
Đồng ý chủng ngừa COVID-19
Tôi xác nhận rằng tôi đã nhận được thông tin về chủng ngừa COVID-19 và hiểu thông
tin đó
Tôi xác nhận rằng tôi không bị vấn đề sức khỏe nào nêu trên, hoặc tôi đã thảo luận về
những điều này và bất kỳ trường hợp đặc biệt nào khác với cơ sở cung cấp dịch vụ
chăm sóc sức khỏe thường lệ và/hoặc đơn vị chủng ngừa
Tôi đồng ý chủng ngừa trọn đợt vắc-xin COVID-19 / Tôi đồng ý tiêm liều nhắc lại của
vắc-xin COVID-19
Tên bệnh nhân:
Chữ ký bệnh nhân:
Ngày:
Thân nhân trực hệ (trong trường
hợp khẩn cấp):
Tên:
Số điện thoại liên lạc:
Trang 6Tôi là cha/mẹ, người giám hộ hoặc người thay mặt bệnh nhân quyết định và đồng ý
chủng ngừa COVID-19 cho bệnh nhân có tên nêu trên
Tên cha/mẹ, người giám hộ/người thay mặt bệnh
nhân quyết định:
Chữ ký cha/mẹ, người giám hộ/người thay mặt bệnh
nhân quyết định:
Ngày:
Trang 7Dành riêng cho cơ sở cung cấp dịch vụ:
Liều 1:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa:
Liều 2:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa:
Liều 3 hoặc Liều nhắc lại*:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa:
* Hãy xem khuyến nghị của ATAGI về việc tiêm liều thứ ba chính yếu của vắc xin COVID-19 ở
những người bị suy giảm miễn dịch nghiêm | Australian Government Department of Health và
khuyến nghị của ATAGI về việc tiêm liều nhắc lại của vắc xin COVID-19 tại | Australian
Government Department of Health
Cập nhật lần sau cùng: ngày 24 tháng 12 năm 2021