Untitled 714453326 California 2022 B違ng tóm l逢嬰c quy隠n l嬰i c栄a ch逢挨ng trình b違o hi吋m s泳c kh臼e đã đ逢嬰c áp d映ng t瑛 tr逢噂c N院u ch逢挨ng trình quý v鵜 mong mu嘘n 荏 bên ph違i ch逢挨ng tr[.]
Trang 1714453326 California 2022
N u ch ng trình quý v mong mu n bên ph i ch ng trình hi n t i c a quý v , quý v có th chuy n sang ch ng trình đó.*
Copayment 25 HMO Deductible HMO
20/500 Copayment 40 HMO Deductible HMO
25/1000 Copayment 50 HMO
c đi m
Ti n kh u tr hàng n m cho ch ng trình
Ti n kh u tr hàng n m dành cho ch ng
trình gia đình (cá nhân/gia đình) Không có/Không có $500/$1,000 Không có/Không có $1,000/$2,000 Không có/Không có
Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch ng
Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch ng
trình gia đình (cá nhân/gia đình) $2,500/$5,000 $2,500/$5,000 $3,000/$6,000 $3,000/$6,000 $3,500/$7,000
Quy n l i
Ch m sóc phòng ng a
Khám s c kh e đ nh k , phim ch p x quang
Các d ch v ngo i trú (cho m i l n khám
ho c làm th thu t)
H u h t các xét nghi m trong phòng thí
Ch m sóc t i b nh vi n n i trú
Phòng b nh và th c n, ph u thu t, gây mê,
ch p X quang, xét nghi m phòng thí
$100/ngày sau khi tr
ti n kh u tr $350 m t ngày $250/ngày sau khi tr ti n kh u tr $500 m t ngày
Thai s n
Khám ch m sóc ti n s n đ nh k , khám l n
Sinh con và ch m sóc phòng ng a n i trú
cho tr nh $200 m t ngày $100/ngày sau khi tr ti n kh u tr $350 m t ngày $250/ngày sau khi tr ti n kh u tr $500 m t ngày
Ch m sóc c p c u và kh n c p
Thu c theo toa
Nhà thu c c a ch ng trình (l ng thu c
dùng cho t i đa 30 ngày) Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35
Không đài th ngo i
tr thu c ng a thai dành cho n Thu c g c: $10
Bi t d c: $35
t mua qua b u đi n (l ng thu c dùng
cho t i đa 100 ngày) Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Không đài th
Các d ch v khác
Chi t kh u ChooseHealthy™ c ng nh các
ch ng trình ch m sóc s c kh e và t p
luy n khác
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
B ng tóm l c ch ng trình này nêu b t các câu h i th ng g p nh t v quy n l i, ti n đ ng tr , ti n đ ng b o hi m và ti n kh u tr Vui lòng tham
kh o H p ng H i Viên K t H p, Ch ng T B o Hi m và M u Ti t L Thông Tin (EOC) đ bi t thông tin chi ti t đ y đ v ch ng trình c a quý v
ho c các gi i h n và tr ng h p ngo i l c th yêu c u b n sao EOC, vui lòng truy c p kp.org/plandocuments (bằng tiếng Anh), g i cho chúng tôi theo s 1-800-464-4000, ho c liên h v i ng i môi gi i c a quý v
*Sau 30 ngày k t ngày ch ng trình đã đ c áp d ng t tr c m i có hi u l c, quý v s không th chuy n tr l i ch ng trình c
Trang 2714453326 California 2022
N u ch ng trình quý v mong mu n bên ph i ch ng trình hi n t i c a quý v , quý v có th chuy n sang ch ng trình đó.*
Deductible HMO 30/1500 Deductible HMO 40/2000 Deductible HMO 0/1500 with HSA Deductible HMO 0/2700 with HSA 30/2700 with HSA Deductible HMO
c đi m
Ti n kh u tr hàng n m cho ch ng trình cá
Ti n kh u tr hàng n m dành cho ch ng
trình gia đình (cá nhân/gia đình) $1,500/$3,000 $2,000/$4,000 $3,000/$3,000 $5,450/$5,450 $5,450/$5,450 Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch ng
Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch ng
trình gia đình (cá nhân/gia đình) $3,500/$7,000 $4,000/$8,000 $6,000/$6,000 $10,000/$10,000 $10,500/$10,500
Quy n l i
Ch m sóc phòng ng a
Khám s c kh e đ nh k , phim ch p x quang
Các d ch v ngo i trú (cho m i l n khám ho c làm th thu t)
Khám ch m sóc chính t i v n phòng $30 $40 Mi n phí sau khi kh u tr Mi n phí sau khi kh u tr $30 sau khi kh u tr
Khám ch m sóc chuyên khoa t i v n phòng $30 $40 Mi n phí sau khi kh u tr Mi n phí sau khi kh u tr $30 sau khi kh u tr
H u h t các lo i ch p X-quang $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr
H u h t các xét nghi m trong phòng thí
nghi m $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr $10 sau khi kh u tr
Ch p MRI, CT, PET $50 sau khi kh u tr $50 sau khi kh u tr $50 sau khi kh u tr $50 sau khi kh u tr $50 sau khi kh u tr
Gi i ph u ngo i ch n $250 sau khi kh u tr $250 sau khi kh u tr $150 sau khi kh u tr $200 sau khi kh u tr đ ng b o hi m sau 30% kho n ti n
khi kh u tr
Khám s c kh e tâm th n $30 $40 Mi n phí sau khi kh u tr Mi n phí sau khi kh u tr $30 sau khi kh u tr
Ch m sóc t i b nh vi n n i trú
Phòng b nh và th c n, ph u thu t, gây mê,
ch p X quang, xét nghi m phòng thí nghi m,
thu c men
$500/ngày sau khi tr
ti n kh u tr $500/ngày sau khi tr ti n kh u tr $300/ngày sau khi tr ti n kh u tr $400/ngày sau khi tr ti n kh u tr
30% kho n ti n
đ ng b o hi m sau khi kh u tr
Thai s n
Khám ch m sóc ti n s n đ nh k , khám l n
Sinh con và ch m sóc phòng ng a n i trú
cho tr nh $500/ngày sau khi tr ti n kh u tr $500/ngày sau khi tr ti n kh u tr $300/ngày sau khi tr ti n kh u tr $400/ngày sau khi tr ti n kh u tr
30% kho n ti n
đ ng b o hi m sau khi kh u tr
Ch m sóc c p c u và kh n c p
Khám t i Khoa C p c u $150 sau khi kh u tr $150 sau khi kh u tr $100 sau khi kh u tr $100 sau khi kh u tr 30% ti n đ ng b o hi m
sau khi kh u tr
Khám ch m sóc kh n c p $30 $40 Mi n phí sau khi kh u tr Mi n phí sau khi kh u tr $30 sau khi kh u tr
Thu c theo toa
Nhà thu c c a ch ng trình (l ng thu c
dùng cho t i đa 30 ngày) Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35
Thu c g c: $10
Bi t d c: $35 sau khi kh u tr
Thu c g c: $10
Bi t d c: $35 sau khi kh u tr
Không đài th ngo i
tr thu c ng a thai dành cho n Thu c g c: $10
Bi t d c: $35
t mua qua b u đi n (l ng thu c dùng
cho t i đa 100 ngày) Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70
Thu c g c: $20
Bi t d c: $70 sau khi kh u tr
Thu c g c: $20
Bi t d c: $70 sau khi kh u tr Không đài th
Các d ch v khác
Chi t kh u ChooseHealthy™ c ng nh các
ch ng trình ch m sóc s c kh e và t p
luy n khác
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
Có bao g m
kp.org/livehealthy
(b ng ti ng Anh)
B ng tóm l c ch ng trình này nêu b t các câu h i th ng g p nh t v quy n l i, ti n đ ng tr , ti n đ ng b o hi m và ti n kh u tr Vui lòng tham
kh o H p ng H i Viên K t H p, Ch ng T B o Hi m và M u Ti t L Thông Tin (EOC) đ bi t thông tin chi ti t đ y đ v ch ng trình c a quý v
ho c các gi i h n và tr ng h p ngo i l c th yêu c u b n sao EOC, vui lòng truy c p kp.org/plandocuments (bằng tiếng Anh), g i cho chúng tôi theo s 1-800-464-4000, ho c liên h v i ng i môi gi i c a quý v
*Sau 30 ngày k t ngày ch ng trình đã đ c áp d ng t tr c m i có hi u l c, quý v s không th chuy n tr l i ch ng trình c