Phiếu đánh giá và can thiệp dinh dưỡng cho thai phụ
Trang 110 Trần Huy Liệu, Q Phú Nhuận, Tp HCM
ĐT: (028) 3845 7777 Fax: (028) 3847 6734
Email: info@ansinh.com.vn
www.ansinh.com.vn
AN SINH
Ma ay
SỐ bệnh án:
t
PHIEU DANH GIA VA CAN THIEP DINH DUO'NG
Dung cho thai phu nhap vién
Chan doan:
CÁC CHỈ SÓ CƠ THẺ:
Phù/ Cổ trướng: kg Cân nặng hiện tại (đã hiệu chỉnh đối với phù): kg
SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG:
BMI trước mang thai 18.5 - < 25.0 kg/m O > 25.0 kg/m? A
Bênh đi kèm Suy tim, Suy thận
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG:
Trong 1 tuần qua (Theo Tăng quámức O
3 tháng cuôi thai kỳ) Sụt/ Đứng cân LÌ
Bênh đi kèm Suy tim, Suy thận
ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG:
1 Protein mau: g/dl Cac XN khac (néu can):
3 Lymphocyte: mm? Kết quả siêu âm thai:
KÉ HOẠCH CAN THIỆP DINH DƯỠNG:
Ché độ ăn (Mã sé)
Bác sĩ điều trị
(Ký ghi rõ họ tên)